PEMERINTAH KABUPATEN BANYUWANGI

KECAMATAN WONGSOREJO
DESA WONGSOREJO
Jl. Raya Wongsorejo No. 124
Website: https://wongsorejo.id/ Email: pelayanan.wongsorejo@gmail.com
WONGSOREJO 68453

Lembar Ke :
Kode
No. :
Nomor :

SURAT PERJALANAN DINAS ( SPD )

I. Pejabat berwenang yang memberi perintah Kepala Desa Wongsorejo

Nama Pegawai yang diperintah/ NIP Musjayanah
a. Pangkat dan Golongan
b. Jabatan Kader
c. Gaji Pokok -
Tingkat menurut peraturan perjalanan
d. dinas -
Pertemuan Pemberdayaan Keluarga ODGJ
Maksud Perjalanan Dinas (Orang Dengan Gangguan Jiwa) dalam
Rehabilitasi Sosial
Alat angkut yang di gunakan Kendaraan Umum
a. Tempat Berangkat a. Desa Wongsorejo
b. Tempat Tujuan b. Puskesmas Wongsorejo

a. Lamanya Perjalanan Dinas a. 1 (satu) Hari

b. Tanggal Berangkat b. 31 Maret 2022
c. Tanggal Harus Kembali c. 31 Maret 2022

Pengikut Nama Tanggal Lahir Keterangan

Holilatur Rofiah Kader
Sariah Keluarga ODGJ
Holis Keluarga ODGJ
Ida Royani Keluarga ODGJ
Yuliatin Keluarga ODGJ
Pembebanan Anggaran

a. Instansi a. Dinas Kesehatan Kab. Banyuwangi

b. Akun b. 5.2.2.15.01
Keterangan Lain - lain :

Dikeluarkan
di : Wongsorejo
Pada
Tanggal : 28 Maret 2022

Pejabat yang berwenang

Kepala Desa Wongsorejo

ABDUL BAKAR
 I. SPD No.
Berangkat dari : Desa Wongsorejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 31 Maret 2022

Ke : Puskemas Wongsorejo

Kepala Desa Wongsorejo

ABDUL BAKAR

I. Tiba di : Puskesmas Wongsorejo Berangkat dari : Desa Wongsorejo

Pada
Tanggal : 31 Maret 2022 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 31 Maret 2022

___________________

II. Tiba di : Puskesmas Wongsorejo

(Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 31 Maret 2022

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Desa Wongsorejo

ABDUL BAKAR

III. CATATAN LAIN - LAIN

IV. PERHATIAN
PKK yang menerbitkan SPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas , para pejabat
yang menegaskan tanggal berangkat / tiba , serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan-kesalahannya.
 I. SPD No.
Berangkat dari : Desa Bengkak
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 31 Maret 2022

Ke : Puskesmas Wongsorejo

Kepala Desa Bengkak

MUSTAIN

I. Tiba di : Puskesmas Wongsorejo Berangkat dari : Desa Bengkak

Pada
Tanggal : 31 Maret 2022 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 31 Maret 2022

___________________

II. Tiba di : Puskesmas Wongsorejo

(Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 31 Maret 2022

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Desa Bengkak

MUSTAIN

III. CATATAN LAIN - LAIN

IV. PERHATIAN
PKK yang menerbitkan SPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas , para pejabat
yang menegaskan tanggal berangkat / tiba , serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan-kesalahannya.
 I. SPD No.
Berangkat dari : Desa Alasrejo
( Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 31 Maret 2022

Ke : Puskesmas Wongsorejo

Kepala Desa Alasrejo

ATMAWIYANTO

I. Tiba di : Puskesmas Wongsorejo Berangkat dari : Desa Alasrejo

Pada
Tanggal : 31 Maret 2022 Ke : Puskesmas Wongsorejo
Pada Tanggal : 31 Maret 2022

___________________

II. Tiba di : Puskesmas Wongsorejo

(Tempat Kedudukan )
Pada Tanggal : 31 Maret 2022

Telah diperiksa dengan keterangan bahwa perjalanan tersebut di atas, atas perintahnya dan
semata-mata untuk kepentingan jabatan dalam waktu yang sesingkat-singkatnya

Kepala Desa Alasrejo

ATMAWIYANTO

III. CATATAN LAIN - LAIN

IV. PERHATIAN
PKK yang menerbitkan SPD , pegawai yang melakukan perjalanan dinas , para pejabat
yang menegaskan tanggal berangkat / tiba , serta bendahara pengeluaran bertanggung jawab
berdasarkan peraturan - peraturan keuangan Negara apabila Negara menderita rugi akibat
kesalahan-kesalahannya.