LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL

KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : INDRAYANTI NO REGISTER 025/2021

UMUR : 30 Tahun
NIK : 7311024607910002
NO TELPON : 085255801864
NAMA SUAMI : A. RASDIANSYAH
ALAMAT : BENTENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G III P II A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : 2
JARAK KEHAMILAN : ± 3 Tahun

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL USIA DIINGINKAN
PINGAN KUNJUNGAN KEHAMILAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA TDK

1 10-Jan-22 32 Mgg 23,5 cm 11,5 g/dl 55 kg 152 cm 110/80 160 x/i √ √

2 9-Feb-22 36 Mgg 23,5 cm 11,5 g/dl 56 kg 152 cm 110/70 158 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL : INDRAYANTI
UMUR : 30 Tahun
025/2021
NIK : 7311024607910002
NO TLP : 085255801864
NAMA SUAMI : A. RASDIANSYAH
ALAMAT LENGKAP : BENTENG DESA BUARENG
KEC.KAJUARA
G/P/A : G III P II A 0
JUMLAH ANAK HIDUP :2
JARAK KEHAMILAN : ± 3 Tahun

TANDA TANGAN
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : RASMIAH NO REGISTER 026/2021

UMUR : 27 Tahun
NIK : 7371115901930004
NO TELPON :
NAMA SUAMI : SULKARNAIN
ALAMAT : SALOKAE DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G III P II A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : 2
JARAK KEHAMILAN : ± 9 Tahun

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL USIA DIINGINKAN
PINGAN KUNJUNGAN KEHAMILAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA TDK

1 10-Jan-22 32 Mgg 27 cm 11,2 g/dl 70 kg 158 cm 110/80 146 x/i √ √

2 9-Feb-22 36 Mgg 27 cm 11,7 g/dl 71 kg 158 cm 110/80 130 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL : RASMIAH
UMUR : 27 Tahun
026/2021
NIK : 7371115901930004
NO TLP :
NAMA SUAMI : SULKARNAIN
ALAMAT LENGKAP : BENTENG DESA BUARENG
KEC.KAJUARA
G/P/A : G III P II A 0
JUMLAH ANAK HIDUP :2
JARAK KEHAMILAN : ± 9 Tahun

TANDA TANGAN
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : ANDI HARDIANA .R NO REGISTER

UMUR : 22 Tahun
NIK : 7308036707990001
NO TELPON : 082253665100
NAMA SUAMI : RISAL
ALAMAT : LAPPAMANCELLING DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G II P I A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : -
JARAK KEHAMILAN : ± 7 BLN

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

1 10-Jan-22 19 Mgg 3 hari 30 cm 10,7 g/dl 64 kg 155 cm 100/70 Ball √ √

2 9-Feb-22 24 Mgg 30 cm 10,7 g/dl 65 kg 155 cm 100/70 147 x/i √ √

3 9-Mar-22 28 Mgg 30 cm 11,2 g/dl 68 kg 155 cm 100/70 128 x/i √ √

4 11-Apr-22 32 Mgg 2 hari 30 cm 11,2 g/dl 70 kg 155 cm 110/80 148 x/i √ √

5 10-May-22 36 Mgg 3 hari 30 cm 12 g/dl 73 kg 155 cm 120/80 138 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL : ANDI HARDIANA .R
UMUR : 22 Tahun
028/2021
NIK : 7308036707990001
NO TLP : 082253665100
NAMA SUAMI : RISAL
ALAMAT LENGKAP : LAPPAMANCELLING DESA
BUARENG KEC.KAJUARA
G/P/A : G II P I A 0
JUMLAH ANAK HIDUP :-
JARAK KEHAMILAN : ± 7 BLN

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : KHUSNUL KHOTIMAH NO REGISTER 029/2021

UMUR : 20 Tahun
NIK : 7308034501010001
NO TELPON :
NAMA SUAMI : ADITYA MAULANA
ALAMAT : BONTO BULAENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A :GIP0A0
JUMLAH ANAK HIDUP : -
JARAK KEHAMILAN : -

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL USIA DIINGINKAN
PINGAN KUNJUNGAN KEHAMILAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA TDK

1 10-Jan-22 36 Mgg 25,5 cm 11,5 g/dl 60 kg 158 cm 110/80 153 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL : KHUSNUL KHOTIMAH
UMUR : 20 Tahun
029/2021
NIK : 7308034501010001
NO TLP :
NAMA SUAMI : ADITYA MAULANA
ALAMAT LENGKAP : BONTOBULAENG DESA
BUARENG KEC. KAJUARA
G/P/A :GIP0A0
JUMLAH ANAK HIDUP :-
JARAK KEHAMILAN : -

TANDA TANGAN
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : RAHMANIA ARSYAD NO REGISTER 030/2021

UMUR : 40 Tahun
NIK : 7308035507820002
NO TELPON :
NAMA SUAMI : JUFRI
ALAMAT : BONTOBULAENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G IV P III A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : 3
JARAK KEHAMILAN : ± 11 Tahun

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL USIA DIINGINKAN
PINGAN KUNJUNGAN KEHAMILAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA TDK

1 10-Jan-22 20 Mgg 26 cm 12,6 g/dl 66 kg 156 cm 100/70 √ 153 x/i √ √

2 9-Feb-22 24 mgg 26 cm 12,6 g/dl 63 kg 156 cm 100/70 √ 148 x/i √ √

3 9-Mar-22 28 mgg 26 cm 12,6 g/dl 68 kg 156 cm 100/70 √ 142 x/i √ √

4 11-Apr-22 32 mgg 26 cm 11,8 g/dl 69 kg 156 cm 110/80 √ 150 x/i √ √

5 10-May-22 36 Mgg 26 cm 12,5 g/dl 70 kg 156 cm 110/80 √ 142 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL : RAHMANIA ARSYAD
UMUR : 40 Tahun
030/2021
NIK : 7308035507820002
NO TLP :
NAMA SUAMI : JUFRI
ALAMAT LENGKAP : BONTOBULAENG DESA
BUARENG KEC. KAJUARA
G/P/A : G IV P III A 0
JUMLAH ANAK HIDUP :3
JARAK KEHAMILAN : ± 11 Tahun

TANDA TANGAN
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : JUMRIANI NUR NO REGISTER 031/2021

UMUR : 22 Tahun
NIK : 7308034608990002
NO TELPON :
NAMA SUAMI : MUH. YUSUF
ALAMAT : SALOKAE DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G III P II A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : 1
JARAK KEHAMILAN : ± 7 Bulan

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL USIA DIINGINKAN
PINGAN KUNJUNGAN KEHAMILAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA TDK

1 10-Jan-22 24 Mgg 24 cm 10,8 g/dl 58 kg 157 cm 100/80 √ 154 x/i √ √

2 9-Feb-22 28 Mgg 24 cm 10,8 g/dl 60 kg 157 cm 100/70 √ 142 x/i √ √

3 9-Mar-22 32 mgg 24 cm 10,8 g/dl 60 kg 157 cm 100/70 √ 152 x/i √ √

4 11-Apr-22 36 mgg 24 cm 11,2 g/dl 62 kg 157 cm 110/80 √ 132 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL : JUMRIANI NUR
UMUR : 22 Tahun
031/2021
NIK : 7308034608990002
NO TLP :
NAMA SUAMI : MUH. YUSUF
ALAMAT LENGKAP : SALOKAE DESA BUARENG KEC.
KAJUARA
G/P/A : G III P II A 0
JUMLAH ANAK HIDUP :2
JARAK KEHAMILAN : ± 7 Bulan

TANDA TANGAN
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : IRMAYANTI ROBIN NO REGISTER

UMUR : 27 Tahun
NIK : 7308036903940001
NO TELPON :
NAMA SUAMI : ROBIN
ALAMAT : SALOKAE DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G III P II A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : 2
JARAK KEHAMILAN : ± 1 Tahun

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

1 10-Jan-22 12 Mgg 22,5 cm 11,6 g/dl 45 kg 156 cm 90/80 √ ─ √ √

2 9-Feb-22 16 Mgg 4 hari 22,5 cm 11,6 g/dl 43 kg 156 cm 90/80 √ 102 x/i √ √

3 9-Mar-22 20 Mgg 6 hari 22,5 cm 10,8 g/dl 47 kg 156 cm 90/80 √ 118 x/i √ √

4 11-Apr-22 25 Mgg 9 hari 22,5 cm 11,2 g/dl 50 kg 156 cm 120/80 √ 128 x/i √ √

5 10-May-22 28 Mgg 23 cm 11,2 g/dl 52 kg 156 cm 120/80 √ 130 x/i √ √

6 9-Jun-22 33 Mgg 8 hari 23 cm 11,4 g/dl 54 kg 156 cm 110/80 √ 154 x/i √ √

7 11-Jul-22 36 mgg 23 cm 11,8 g/dl 56 kg 156 cm 110/80 √ 124 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL : IRMAYANTI ROBIN
UMUR : 27 Tahun
032/2021
NIK : 7308036903940001
NO TLP :
NAMA SUAMI : ROBIN
ALAMAT LENGKAP : SALOKAE DESA BUARENG KEC.
KAJUARA
G/P/A : G III P II A 0
JUMLAH ANAK HIDUP :2
JARAK KEHAMILAN : ± 1 Tahun

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : RISKI AMELIA NO REGISTER

UMUR : 19 Tahun
NIK : 7308034809020001
NO TELPON :
NAMA SUAMI : MUH. TAKDIR
ALAMAT : SOLORENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A :G1P0A0
JUMLAH ANAK HIDUP : -
JARAK KEHAMILAN : -

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

1 10-Jan-22 16 Mgg 28 cm 12 g/dl 64 kg 158 cm 120/80 104 x/i √ √

2 9-Feb-22 20 Mgg 28 cm 12 g/dl 66 kg 158 cm 120/80 120 x/i √ √

3 9-Mar-22 24 Mgg 28 cm 12,2 g/dl 68 kg 158 cm 120/80 128 x/i √ √

4 11-Apr-22 28 Mgg 28 cm 11,5 g/dl 70 kg 158 cm 120/80 134 x/i √ √

5 10-May-22 32 Mgg 28 cm 11,2 g/dl 70 kg 158 cm 120/80 144 x/i √ √

6 9-Jun-22 36 mgg 28 cm 11 g/dl 72 kg 158 cm 110/80 148 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL : RISKI AMELIA
UMUR : 19 Tahun
033/2021
NIK : 7308034809020001
NO TLP :
NAMA SUAMI : MUH. TAKDIR
ALAMAT LENGKAP : SOLORENG DESA BUARENG KEC.
KAJUARA
G/P/A :GIP0A0
JUMLAH ANAK HIDUP :-
JARAK KEHAMILAN : -

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : HASBIANTI NO REGISTER

UMUR : 16 Tahun
NIK :
NO TELPON :
NAMA SUAMI : RAHIMUDDIN
ALAMAT : DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A :G1P0A0
JUMLAH ANAK HIDUP : -
JARAK KEHAMILAN : -

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

Belum
1 10-Jan-22 12 Mgg 23,5 cm 12,2 g/dl 48 kg 154 cm 90/70 √ √
Jelas
Belum
2 9-Feb-22 16 Mgg 3Hari 23,5 cm 12,2 g/dl 48 kg 154 cm 100/70 √ √
Jelas

3 18-Mar-22 21 Mgg 23,5 cm 12,2 g/dl 53 kg 154 cm 90/70 140 x/i √ √

4 11-Apr-22 25 Mgg 23,5 cm 11,8 g/dl 54 kg 154 cm 90/70 138 x/i √ √

5 10-May-22 29 Mgg 23,5 cm 11,2 g/dl 55 kg 154 cm 100/70 154 x/i √ √

6 9-Jun-22 33 Mgg 4 hari 23,5 cm 12 g/dl 58 kg 154 cm 90/70 145 x/i √ √

7 9-Jul-22 37 Mgg 23,5 cm 12 g/dl 59 kg 154 cm 100/70 142 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL : RISKI AMELIA
UMUR : 19 Tahun
10
NIK : 7308034809020001
NO TLP :
NAMA SUAMI : MUH. TAKDIR
ALAMAT LENGKAP : SOLORENG DESA BUARENG KEC.
KAJUARA
G/P/A :GIP0A0
JUMLAH ANAK HIDUP :-
JARAK KEHAMILAN : -

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : SEPTIANTI NO REGISTER

UMUR : 19 Tahun
NIK : 7308034609020001
NO TELPON :
NAMA SUAMI : FARHAN MAKMUR
ALAMAT : SALOKAE DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A :G1P0A0
JUMLAH ANAK HIDUP : -
JARAK KEHAMILAN : -

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

Belum
1 10-Jan-22 12 Mgg 24 cm 11,6 g/dl 46 kg 153 cm 100/80 √ √
Jelas
Belum
2 9-Feb-22 16 Mgg 24 cm 11,6 g/dl 48 kg 153 cm 100/80 √ √
Jelas

3 9-Mar-22 21 Mgg 24 cm 11,6 g/dl 49 kg 153 cm 110/70 120 x/i √ √

4 11-Apr-22 26 mgg 24 cm 11,5 g/dl 52 kg 153 cm 100/70 132 x/i √ √

5 10-May-22 30 Mgg 24 cm 11,2 g/dl 54 kg 153 cm 110/70 136 x/i √ √

6 9-Jun-22 34 Mgg 24 cm 11,8 g/dl 55 kg 153 cm 110/80 146 x/i √ √

7 11-Jul-22 38 Mgg 24 cm 12,2 g/dl 58 kg 153 cm 110/70 135 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL :
UMUR :
11
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : HERAWATI NO REGISTER

UMUR : 27 Tahun
NIK : 7308034107950111
NO TELPON : 085299016336
NAMA SUAMI : RIJAL
ALAMAT : LAPPAMANCELLING DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G II P I A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : 1
JARAK KEHAMILAN : ±4Tahun

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

Belum
1 10-Jan-22 12 Mgg 26 cm 12,4 g/dl 56 kg 157 cm 90/70 √ √
Jelas
Belum
2 9-Feb-22 16 Mgg 26 cm 12,4 g/dl 58 kg 157 cm 90/70 √ √
Jelas

3 9-Mar-22 20 Mgg 26 cm 11,6 g/dl 60 kg 157 cm 90/70 120 x/i √ √

4 11-Apr-22 24 Mgg 26 cm 11,5 g/dl 62 kg 157 cm 90/70 153 x/i √ √

5 10-May-22 28 Mgg 26 cm 12,4 g/dl 65 kg 157 cm 90/70 144 x/i √ √

6 9-Jun-22 32 Mgg 26 cm 11,8 g/dl 68 kg 157 cm 90/70 150 x/i √ √

7 11-Jul-22 36 Mgg 26 cm 12,2 g/dl 70 kg 157 cm 90/70 138 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL :
UMUR :
12
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : JULFIANI NO REGISTER

UMUR : 27 Tahun
NIK : 7308034107950180
NO TELPON :
NAMA SUAMI : SAFARUDDIN
ALAMAT : SOLORENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A :G1P0A0
JUMLAH ANAK HIDUP : -
JARAK KEHAMILAN : -

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

Belum
1 16-Mar-22 9 Mgg 24,5 cm 11 g/dl 50 kg 155 cm 90/70 √ √
Jelas
Belum
2 15-Apr-22 13 Mgg 4 hari 24,5 cm 11,6 g/dl 48 kg 155 cm 110/80 √ √
Jelas

3 14-May-22 17 Mgg 3 hari 24,5 cm 11,6 g/dl 50 kg 155 cm 100/70 128 x/i √ √

4 13-Jun-22 21 Mgg 4 hari 24,5 cm 11,6 g/dl 52 kg 155 cm 100/70 132 x/i √ √

5 13-Jul-22 25 Mgg 3 hari 24,5 cm 11,2 g/dl 53 kg 155 cm 110/70 138 x/i √ √

6 29 Mgg 2 hari 24,5 cm 11,8 g/dl 55 kg 155 cm 110/80 146 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL :
UMUR :
13
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : SATRIANI NO REGISTER

UMUR : 27 Tahun
NIK : 7308035003940001
NO TELPON :
NAMA SUAMI : SULTAN
ALAMAT : SOLORENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G II P I A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : 1
JARAK KEHAMILAN : ±4 Tahun

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

1 15-Jan-22 16 Mgg 26,5 cm 12,8 g/dl 59 kg 155 cm 100/70 120 x/i √ √

2 24-Feb-22 20 Mgg 26,5 cm 12,3 g/dl 59 kg 155 cm 100/60 128 x/i √ √

3 16-Mar-22 26 Mgg 26,5 cm 12,3 g/dl 62 kg 155 cm 110/70 138 x/i √ √

4 15-Apr-22 30 Mgg 26,5 cm 12,6 g/dl 60 kg 155 cm 110/70 145 x/i √ √

5 14-May-22 34 Mgg 3 hari 26,5 cm 12,3 g/dl 65 kg 155 cm 110/70 137 x/i √ √

6 13-Jun-22 38 Mgg 26,5 cm 12,5 g/dl 66 kg 155 cm 110/80 142 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL :
UMUR :
14
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : NESTI WULANSARI NO REGISTER

UMUR : 23 Tahun
NIK : 7308034701980002
NO TELPON :
NAMA SUAMI : ILHAM
ALAMAT : SOLORENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A :G1P0A0
JUMLAH ANAK HIDUP : -
JARAK KEHAMILAN : -

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

Belum
1 15-Jan-22 12 Mgg 7 hari 26 cm 11,6 g/dl 52 kg 157 cm 100/80 √ √
Jelas
Belum
2 12-Feb-22 16 Mgg 26 cm 11,6 g/dl 53 kg 157 cm 110/70 √ √
Jelas

3 16-Mar-22 21 Mgg 26 cm 11,6 g/dl 54 kg 157 cm 110/70 132 x/i √ √

4 15-Apr-22 25 Mgg 5 hari 26 cm 11,5 g/dl 51 kg 157 cm 100/70 137 x/i √ √

5 14-May-22 29 Mgg 26 cm 11,2 g/dl 55 kg 157 cm 110/70 140 x/i √ √

6 13-Jun-22 34 Mgg 26 cm 11,8 g/dl 56 kg 157 cm 110/80 136 x/i √ √

7 13-Jul-22 38 Mgg 26 cm 12,2 g/dl 58 kg 157 cm 110/70 138 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL :
UMUR :
14
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : DEFI MILAWATI NO REGISTER

UMUR : 33 Thn
NIK : 7308036504890002
NO TELPON : 085298368188
NAMA SUAMI : DIMONO
ALAMAT : BONTO BULAENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A :G1P0A0
JUMLAH ANAK HIDUP : -
JARAK KEHAMILAN : -

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

Belum
1 9-Feb-22 4 Mgg 23,5 cm 11,1 g/dl 50 Kg 160 cm 110/80 √ √
Jelas
Belum
2 9-Mar-22 8 Mgg 23,5 cm 11,4 g/dl 51 Kg 160 cm 100/80 √ √
Jelas
Belum
3 11-Apr-22 13 Mgg 23,5 cm 11,6 g/dl 52 kg 160 cm 110/70 √ √
Jelas

4 10-May-22 17 Mgg 23,5 cm 11,5 g/dl 51 kg 160 cm 120/70 Ball √ √

5 9-Jun-22 21 Mgg 2 Hari 23,5 cm 11,4 g/dl 54 kg 160 cm 110/70 128 x/i √ √

6 11-Jul-22 26 Mgg 23,5 cm 11,7 g/dl 55 kg 160 cm 90/70 148 x/i √ √

7 9-Aug-22 29 Mgg 5 HarI 23,5 cm 11,3 g/dl 58 kg 160 cm 90/70 148 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL :
UMUR :
15
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : YULIANA NO REGISTER

UMUR : 21 Thn
NIK : 7308034210000003
NO TELPON :
NAMA SUAMI : A. HAERIL AHYAR
ALAMAT : SOLORENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A :G1P0A0
JUMLAH ANAK HIDUP : -
JARAK KEHAMILAN : -

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

Belum
1 16-Mar-22 4 Mgg 22,5 cm 11 g/dl 43 Kg 155 Cm 90/70 √ √
Jelas
Belum
2 15-Apr-22 11 Mgg 22,5 cm 11 g/dl 46 kg 155 Cm 90/70 √ √
Jelas
Belum
3 14-May-22 15 Mgg 22,5 cm 11,2 g/dl 47 kg 155 Cm 90/70 √ √
Jelas

4 13-Jun-22 20 mgg 22,5 cm 11,4 g/dl 47 kg 155 Cm 90/70 124 x/i √ √

5 13-Jul-22 24 mgg 22,5 cm 11,2 g/dl 52 kg 155 Cm 100/70 132 x/i √ √

6 16-Aug-22 28 Mgg 22,5 cm 11,6 g/dl 55 kg 155 Cm 110/80 142 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL :
UMUR :
16
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : LILI APRILIA NO REGISTER

UMUR : 24 Thn
NIK : 7308034107980117
NO TELPON :
NAMA SUAMI : ABDUL RASYID
ALAMAT : BONTO BULAENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A :G1P0A0
JUMLAH ANAK HIDUP : -
JARAK KEHAMILAN : -

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

1 10-Jan-22 16 Mgg 38 cm 12, g/dl 94 kg 163 cm 120/80 Ball √ √

2 9-Feb-22 20 Mgg 38 cm 12, g/dl 95 kg 163 cm 120/80 128 x/i √ √

3 9-Mar-22 24 Mgg 38 cm 11 g/dl 97 kg 163 cm 110/70 130 x/i √ √

4 11-Apr-22 28 mgg 38 cm 11 g/dl 98 kg 163 cm 120/80 132 x/i √ √

5 10-May-22 32 Mgg 38 cm 11,3 g/dl 102 Kg 163 cm 130/70 137 x/i √ √

6 9-Jun-22 36 Mgg 38 cm 11,4 g/dl 102 Kg 163 cm 120/80 145 x/i √ √

7 11-Jul-22 38 Mgg 38 cm 11 g/dl 104 Kg 163 cm 120/80 138 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL :
UMUR :
15
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : HASMAWATI NO REGISTER

UMUR : 20 Thn
NIK : 7308031110210001
NO TELPON :
NAMA SUAMI : FIRMAN
ALAMAT : SOLORENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G II P I A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : 1
JARAK KEHAMILAN : ± 4Thn

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

1 12-Jan-22 18 Mgg 2 Hari 25 cm 10,8 g/dl 53 kg 160 cm 100/80 122 x/i √ √

2 15-Feb-22 23 Mgg 3 Hari 25 cm 10,8 g/dl 55 kg 160 cm 90/80 138 x/i √ √

3 17-Mar-22 27 Mgg 6 Hari 25 cm 10,8 g/dl 55 kg 160 cm 110/70 138 x/i √ √

4 16-Apr-22 32 mgg 25 cm 11,5 g/dl 56 kg 160 cm 100/70 142 x/i √ √

5 9-May-22 35 Mgg 2 Hari 25 cm 11,2 g/dl 58 kg 160 cm 120/80 132 x/i √ √

6 13-Jun-22 40 Mgg 25 cm 11,5 g/dl 60 kg 160 cm 110/80 128 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL :
UMUR :
18
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : ERNAWATI NO REGISTER

UMUR : 30 Thn
NIK : 730803450192000
NO TELPON : 081 242 032 605
NAMA SUAMI : KAHARUDDIN
ALAMAT : LAPPA MANCELLING DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G II P I A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : 1
JARAK KEHAMILAN : ± 4,5 Thn

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

Belum
1 9-Mar-22 5 Mgg 24,5 cm 11,8 g/dl 40 kg 145 cm 90/70 √ √
Jelas
Belum
2 11-Apr-22 9 Mgg 4 Hari 24,5 cm 11,8 g/dl 42 kg 145 cm 90/80 √ √
Jelas
Belum
3 10-May-22 13 Mgg 4 Hari 24,5 cm 11,8 g/dl 43 kg 145 cm 110/70 √ √
Jelas

4 9-Jun-22 18 Mgg 24,5 cm 11,5 g/dl 46 Kg 145 cm 90/70 122 x/i √ √

5 11-Jul-22 22 Mgg 24,5 cm 11,2 g/dl 47 kg 145 cm 110/80 128 x/i √ √

6 9-Aug-22 26 Mgg 3 Hari 24,5 cm 11,8 g/dl 48 kg 145 cm 90/70 132 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL :
UMUR :
19
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : MILAWATI NO REGISTER

UMUR : 26 Thn
NIK : 73080341002950001
NO TELPON : 085 396 808 616
NAMA SUAMI : TAJUDDIN
ALAMAT : BONTOBULAENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A :GIP0A0
JUMLAH ANAK HIDUP : -
JARAK KEHAMILAN :-

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

Belum
1 9-Feb-22 5 Mgg 26,5 cm 13 g/dl 58 kg 157 cm 90/60 √ √
Jelas
Belum
2 14-Mar-22 10 Mgg 26,5 cm 13 g/dl 60 kg 157 cm 90/80 √ √
Jelas
Belum
3 11-Apr-22 13 Mgg 4 Hari 26,5 cm 13 g/dl 62 kg 157 cm 120/80 √ √
Jelas

4 10-May-22 17 Mgg 2 Hari 26,5 cm 12 g/dl 63 kg 157 cm 100/70 122 x/i √ √

5 9-Jun-22 22 Mgg 26,5 cm 12 g/dl 65 kg 157 cm 120/80 130 x/i √ √

6 11-Jul-22 26 Mgg 3 hari 26,5 cm 12,8 g/dl 68 kg 157 cm 100/80 143 x/i √ √

7 9-Aug-22 32 Mgg 26,5 cm 13 g/dl 68 kg 157 cm 100/80 154 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL :
UMUR :
20
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : YULIA FARDANA P NO REGISTER

UMUR : 27 Thn
NIK : 1305085707950003
NO TELPON :
NAMA SUAMI :MUHAEMIN
ALAMAT : SOLORENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G II P I A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : 1
JARAK KEHAMILAN : ± 3,5Thn

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

Belum
1 12-Jan-22 9 Mgg 2 Hari 24,5 cm 10,6 g/dl 53 kg 147 cm 100/70 √ √
jelas
Belum
2 15-Feb-22 14 Mgg 3 Hari 24,5 cm 10,6 g/dl 54 kg 147 cm 100/70 √ √
jelas

3 17-Mar-22 18 Mgg 6 Hari 24,5 cm 11 g/dl 55 kg 147 cm 110/70 128 x/i √ √

4 16-Apr-22 23 Mgg 24,5 cm 11 g/dl 56 kg 147 cm 100/70 140 x/i √ √

5 14-May-22 27 Mgg 24,5 cm 11,4 g/dl 57 kg 147 cm 110/80 130 x/i √ √

6 13-Jun-22 31 Mgg 24,5 cm 11,8 g/dl 58 kg 147 cm 100/80 152 x/i √ √

7 13-Jul-22 35 Mgg 7 Hari 24,5 cm 11 g/dl 60 kg 147 cm 110/70 143 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL :
UMUR :
21
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : HARTIANA NO REGISTER

UMUR : 26 Thn
NIK : 7308034111960002
NO TELPON :
NAMA SUAMI : RIJAL
ALAMAT : SOLORENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A :GIP0A0
JUMLAH ANAK HIDUP : -
JARAK KEHAMILAN : -

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

Belum
1 12-Jan-22 13 Mgg 2 Hari 28 cm 10,8 g/dl 60 kg 150 cm 90/70 √ √
jelas
Belum
2 15-Feb-22 18 Mgg 2 Hari 28 cm 11 g/dl 62 kg 150 cm 90/70 √ √
jelas

3 14-Mar-22 22 Mgg 2 Hari 28 cm 11 g/dl 64 kg 150 cm 100/80 130 x/i √ √

4 16-Apr-22 27 Mgg 28 cm 11,2 g/dl 65 kg 150 cm 100/70 132 x/i √ √

5 14-May-22 31 Mgg 28 cm 11,4 g/dl 68 kg 150 cm 120/80 136 x/i √ √

6 13-Jun-22 35 Mgg 28 cm 11,2 g/dl 70 kg 150 cm 100/80 148 x/i √ √

7 13-Jul-22 40 Mgg 28 cm 11,6 g/dl 72 Kg 150 cm 90/70 151 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL :
UMUR :
22
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : NUR AZIZAH NO REGISTER 23

UMUR : 23 Thn
NIK : 7308034110980001
NO TELPON :
NAMA SUAMI : RANIANSYAH
ALAMAT : BONTOBULAENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G II P I A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : 1
JARAK KEHAMILAN : ± 6 Thn

HAMIL
PENDAM TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN TANDA TANGAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA TDK

1 11-Apr-22 5 Mgg 24 cm 12,6 g/dl 35 kg 150 cm 90/60 Belum √ √

jelas
Belum
2 10-May-22 9 Mgg 24 cm 12,6 g/dl 37 kg 150 cm 100/70 √ √
jelas
Belum
3 9-Jun-22 13 Mgg 2 Hari 24 cm 11,8 g/dl 38 kg 150 cm 110/70 √ √
jelas

4 11-Jul-22 17 Mgg 6 Hari 24 cm 11,8 g/dl 43 kg 150 cm 90/70 122 x/i √ √

5 9-Aug-22 22 Mgg 24 cm 12 g/dl 43 kg 150 cm 90/70 137 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : SABRINA NO REGISTER

UMUR : 25 Thn
NIK : 7308034908970001
NO TELPON : 085 342 350 240
NAMA SUAMI : HASFIN MASTER
ALAMAT : LAPPA MANCELLING DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A :GIP0A0
JUMLAH ANAK HIDUP : -
JARAK KEHAMILAN :-

HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO HAMIL

PENDAM TANGGAL DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA

Belum
1 9-Mar-22 6 Mgg 26 cm 12,6 g/dl 48 Kg 151 cm 120/70 √ √
jelas
Belum
2 11-Apr-22 10 Mgg 6 Hari 26 cm 12,6 g/dl 50 Kg 151 cm 120/70 √ √
jelas

3 10-May-22 16 Mgg 26 cm 12 g/dl 53 kg 151 cm 110/70 140 x/i √ √

4 9-Jun-22 20 Mgg 2 Hari 26 cm 12 g/dl 55 kg 151 cm 100/70 128 x/i √ √

5 11-Jul-22 24 Mgg 6 hari 26 cm 12,5 g/dl 56 kg 151 cm 100/70 132 x/i √ √

6 9-Aug-22 29 Mgg 26 cm 12,3 g/dl 58 kg 151 cm 110/80 140 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
 NAMA BUMIL :
UMUR :
24
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :

HAMIL
DIINGINKAN TANDA TANGAN
TDK
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : WARDANINGSIH NO REGISTER

UMUR : 26 Thn
NIK : 7308035911960001
NO TELPON :
NAMA SUAMI : GUSTIRANDI
ALAMAT : SOLORENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G III P II A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : 2
JARAK KEHAMILAN : ± 4 TAHUN

HAMIL
PENDAM TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO
USIA KEHAMILAN DIINGINKAN TANDA TANGAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA TDK

Belum
1 15-Jan-22 8 Mgg 24,5 cm 11,6 g/dl 58 Kg 158 cm 110/70 √ √
jelas
Belum
2 14-Feb-22 12 Mgg 24,5 cm 11,8 g/dl 60 Kg 158 cm 120/70 √ √
jelas

3 16-Mar-22 16 Mgg 24,5 cm 12 g/dl 61 kg 158 cm 110/70 142 x/i √ √

4 14-Apr-22 20 Mgg 24,5 cm 12 g/dl 62 kg 158 cm 100/70 130 x/i √ √

5 14-May-22 25 Mgg 24,5 cm 12,5 g/dl 63 kg 158 cm 100/70 132 x/i √ √

6 21-Jun-22 32 Mgg 24,5 cm 12,3 g/dl 64 kg 158 cm 110/80 138 x/i √ √

7 13-Jul-22 36 Mgg 24,5 cm 11,5 g/dl 65 Kg 158 cm 110/70 134 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
NAMA BUMIL :
UMUR :
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : NURAENI NO REGISTER

UMUR : 45 Thn
NIK : 7308035207770003
NO TELPON :-
NAMA SUAMI : Dg.GASSING
ALAMAT : DUSUN BENTENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G V PIV A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : 4
JARAK KEHAMILAN : ± 5 TAHUN

HAMIL
PENDAM TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN TANDA TANGAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA TDK

1 21-Mar-22 6 Mgg 27 cm 12,6 g/dl 53 Kg 153 cm 120/70 √ Belum √ √

jelas
Belum
2 11-Apr-22 9 Mgg 27 cm 12,6 g/dl 54 Kg 153 cm 120/70 √ √ √
jelas

3 17-May-22 14 Mgg 27 cm 12 g/dl 55 kg 153 cm 110/70 √ 128 x/i √ √

4 15-Jun-22 18 Mgg 27 cm 12 g/dl 56 kg 153 cm 100/70 √ 130 x/i √ √

5 20-Jul-22 23 Mgg 27 cm 12,5 g/dl 56 kg 153 cm 100/70 √ 132 x/i √ √

6 9-Aug-22 26 Mgg 27 cm 12,3 g/dl 58 kg 153 cm 110/80 √ 142 x/i √ √

7 9-Sep-22 30 Mgg 27 cm 12 g/dl 59 kg 153 cm 100/70 √ 138 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN) 1. Terlalu Banyak
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM) 2. Terlalu Tua
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
NAMA BUMIL :
UMUR :
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : RAHMI SURAINI NO REGISTER

UMUR : 33 Thn
NIK : 7308024107840021
NO TELPON :-
NAMA SUAMI : SAIPUL ANWAR
ALAMAT : DUSUN SALOKKAE DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G II P I A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : 1
JARAK KEHAMILAN : ±10 TAHUN

HAMIL
PENDAM TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN TANDA TANGAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA TDK

1 14-Mar-22 4 Mgg 26 cm 12,2 g/dl 47 Kg 154 cm 110/70 Belum √ √

jelas
Belum
2 11-Apr-22 8 Mgg 26 cm 11,8 g/dl 48 Kg 154 cm 110/70 √ √
jelas
Belum
3 12-May-22 12 Mgg 26 cm 11,7 g/dl 49 kg 154 cm 110/70 √ √
jelas

4 9-Jun-22 16 Mgg 26 cm 12,3g/dl 50 kg 154 cm 100/70 128 x/i √ √

5 11-Jul-22 21 Mgg 26 cm 12,5 g/dl 51 kg 154 cm 100/70 138 x/i √ √

6 9-Aug-22 25 Mgg 26 cm 14,2 g/dl 52 kg 154 cm 110/80 142 x/i √ √

7 9-Sep-22 29 Mgg 26 cm 13 g/dl 53 kg 154 cm 120/70 132 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN)
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)

BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA

TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
NAMA BUMIL :
UMUR :
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :
 LAPORAN VISUM PENDAMPINGAN IBU HAMIL
KABUPATEN BONE 2022

NAMA BUMIL : ASRIANI NO REGISTER

UMUR : 26 Thn
NIK : 7307054410980004
NO TELPON :-
NAMA SUAMI : JUMAING
ALAMAT : DUSUN SOLORENG DESA BUARENG KEC KAJUARA
G/P/A : G VI P V A 0
JUMLAH ANAK HIDUP : 5
JARAK KEHAMILAN : ±1 TAHUN

HAMIL
PENDAM TANGGAL HASIL PEMERIKSAAN BERISIKO DIINGINKAN
USIA KEHAMILAN TANDA TANGAN
PINGAN KUNJUNGAN
LILA HB BB TB TD 4T DJJ YA TDK YA TDK

1 27-Jun-22 6 Mgg 25,5 cm 12 g/dl 57 Kg 150 cm 120/70 Belum √ √

jelas
Belum
2 23-Jul-22 10 Mgg 25,5 cm 12,6 g/dl 58 Kg 150 cm 120/70 √ √
jelas
Belum
3 16-Aug-22 13 Mgg 25,5 cm 12 g/dl 59 kg 150 cm 110/70 √ √
jelas

4 9-Sep-22 17 Mgg 25,5 cm 12 g/dl 60 kg 150 cm 110/70 132 x/i √ √

KET :
G/P/A : GRAVID (HAMIL KEBERAPA) CATATAN KHUSUS TPK :
PARITAS/PARA (BERAPA KALI MELAHIRKAN)
ABORTUS ( JUMLAH KEGUGURAN) 1. TERLALU RAPAT
LILA : LINGKAR LENGAN ATAS ( NILAI NORMAL ≥ 23,5 CM)
HB : HEMOGLOBIN/SEL DARAH MERAH ( NILAI NORMAL UNTUK BUMIL ≥ 11 gr%)
2. TERLALU BANYAK
BB : BERAT BADAN 4T : TERLALU TUA
TB : TINGGI BADAN TERLALU MUDA
TD : TEKANA DARAH TERLALU RAPAT
DJJ : DENYUT JANTUNG JANIN TERLALU BANYAK

TIM PENDAMPING KELUARGA

Nama Tanda Tangan

1. KASMAWATI A.Md. Keb

2.

3.
NAMA BUMIL :
UMUR :
NIK :
NO TLP :
NAMA SUAMI :
ALAMAT LENGKAP :
G/P/A :
JUMLAH ANAK HIDUP :
JARAK KEHAMILAN :