DATA KASUS GIZI BURUK

DINAS KESEHATAN NIAS SELATAN

UPTD PUSKESMAS GOMO

I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Balita Josep Tri Tober Ndruru Tgl Penimbangan : 02-10-2022
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur Balita : 35 Bulan
c. Tanggal Lahir 18-10-2019
d. Anak Ke :3 Dari : 3 bersaudara
e. Berat Badan 8.7 Kg
f. Tinggi Badan : 82 cm
g. LiLA : 13.5 cm
h. Nama Ibu Murnidar Laia
Pendidikan Ibu : SD
Umur Ibu : Tahun
Pekerjaan Ibu : Tani
i. Nama Ayah Khawano Ndruru
Pendidikan Ayah : SD
Umur Ayah : Tahun
Pekerjaan Ayah : Tani
j. Alamat : Desa Orahili Sibohou

II. KONDISI ANTROPOMETRI, KLINIS III. KESIMPULAN

Hasil Konfirmasi
No Kriteria
Ya Tidak GIZI BURUK DENGAN KOMPLIKASI
1 INDIKASI FISIK - KLINIS :
- BB/TB atau BB/PB <-3SD 1 GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
- BB/TB atau BB/PB <-2SD S/D -3SD 1
- Terlihat Sangat Kurus 1 GIZI KURANG
- Adanya edema di seluruh tubuh 1
- Adanya edema di punggung kaki/ 1 NORMAL
tangan
- LiLA < 11,5 cm untuk anak 6-59 1
bulan
2 INDIKASI MEDIS :
- Anoreksia 1
- Pneumonia berat 1
- Anemia berat 1
- Dehidrasi berat 1
- Demam sangat tinggi 1
- Penurunan kesadaran 1
- Penyakit lainnya…………... 1
3 NILAI Z-SCORE
- BB/TB atau BB/PB : <-3 SD : Kurus
- BB/U : <-3 SD : Gizi Buruk
- TB/U atau PB/U : -3 SD : Sangat Pendek
- LiLA/U : < 11,5 : Normal

IV. DOKUMENTASI / FOTO

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gomo Pelaksana Gizi

Sahabat Jaya Buulolo KRISTIANI ZAGOTO

NIP. 198412102005021001 NIP:197901012005022005
 DATA KASUS GIZI BURUK
DINAS KESEHATAN NIAS SELATAN
UPTD PUSKESMAS GOMO

I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Balita Clara Carlis Sadawa Tgl Penimbangan : 02-10-2022
b. Jenis Kelamin : Perempuan Umur Balita : 9 bulan
c. Tanggal Lahir 1/4/2022
d. Anak Ke Dari : bersaudara
e. Berat Badan 5.3 Kg
f. Tinggi Badan : 60 cm
g. LiLA 10 cm
h. Nama Ibu Lisaria Taf
Pendidikan Ibu : SD
Umur Ibu : Tahun
Pekerjaan Ibu : Tani
i. Nama Ayah Kurniat sadawa
Pendidikan Ayah : SD
Umur Ayah : Tahun
Pekerjaan Ayah : Tani
j. Alamat : Tanonikoo

II. KONDISI ANTROPOMETRI, KLINIS III. KESIMPULAN

Hasil Konfirmasi
No Kriteria
Ya Tidak GIZI BURUK DENGAN KOMPLIKASI
1 INDIKASI FISIK - KLINIS :
- BB/TB atau BB/PB <-3SD 1 GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
- BB/TB atau BB/PB <-2SD S/D -3SD 1
- Terlihat Sangat Kurus 1 GIZI KURANG
- Adanya edema di seluruh tubuh 1
- Adanya edema di punggung kaki/ 1 NORMAL
tangan
LiLA < 11,5 cm untuk anak 6-59
- 1
bulan
2 INDIKASI MEDIS :
- Anoreksia 1
- Pneumonia berat 1
- Anemia berat 1
- Dehidrasi berat 1
- Demam sangat tinggi 1
- Penurunan kesadaran 1
- Penyakit lainnya…………... 1
3 NILAI Z-SCORE
- BB/TB atau BB/PB : <-3 SD : Normal
- BB/U : <-3 SD : Gizi Buruk
- TB/U atau PB/U : -3 SD : Sangat Pendek
- LiLA/U : < 11,5 : Kurus

IV. DOKUMENTASI / FOTO

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gomo Pelaksana Gizi

Sahabat Jaya Buulolo KRISTIANI ZAGOTO

NIP. 198412102005021001 NIP:197901012005022005
 DATA KASUS GIZI BURUK
DINAS KESEHATAN NIAS SELATAN
UPTD PUSKESMAS GOMO

I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Balita Syukur Kasih Taf Tgl Penimbangan : 23-10-2022
b. Jenis Kelamin Laki-Laki Umur Balita : 13 bulan
c. Tanggal Lahir 9/13/2021
d. Anak Ke Dari : bersaudara
e. Berat Badan 7 Kg
f. Tinggi Badan 66 cm
g. LiLA 12 cm
h. Nama Ibu Sabaria Lase
Pendidikan Ibu : SD
Umur Ibu : Tahun
Pekerjaan Ibu : Tani
i. Nama Ayah Tafaogo Taf
Pendidikan Ayah : SD
Umur Ayah : Tahun
Pekerjaan Ayah : Tani
j. Alamat Umbu Orahua

II. KONDISI ANTROPOMETRI, KLINIS III. KESIMPULAN

Hasil Konfirmasi
No Kriteria
Ya Tidak GIZI BURUK DENGAN KOMPLIKASI
1 INDIKASI FISIK - KLINIS :
- BB/TB atau BB/PB <-3SD 1 GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
- BB/TB atau BB/PB <-2SD S/D -3SD 1
- Terlihat Sangat Kurus 1 GIZI KURANG
- Adanya edema di seluruh tubuh 1
- Adanya edema di punggung kaki/ 1 NORMAL
tangan
LiLA < 11,5 cm untuk anak 6-59
- 1
bulan
2 INDIKASI MEDIS :
- Anoreksia 1
- Pneumonia berat 1
- Anemia berat 1
- Dehidrasi berat 1
- Demam sangat tinggi 1
- Penurunan kesadaran 1
- Penyakit lainnya…………... 1
3 NILAI Z-SCORE
- BB/TB atau BB/PB : <-3 SD : Normal
- BB/U : <-3 SD : Gizi Buruk
- TB/U atau PB/U : -3 SD : Sangat Pendek
- LiLA/U : < 11,5 : Normal

IV. DOKUMENTASI / FOTO

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gomo Pelaksana Gizi

Sahabat Jaya Buulolo KRISTIANI ZAGOTO

NIP. 198412102005021001 NIP:197901012005022005
 DATA KASUS GIZI BURUK
DINAS KESEHATAN NIAS SELATAN
UPTD PUSKESMAS GOMO

I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Balita Fordamai Ndruru Tgl Penimbangan :02-10-2022
b. Jenis Kelamin : Laki-Laki Umur Balita : 34 Bulan
c. Tanggal Lahir 04-12-2019
d. Anak Ke : Dari : bersaudara
e. Berat Badan 8.7 Kg
f. Tinggi Badan : 88 cm
g. LiLA : 13.5 cm
h. Nama Ibu yasmina
Pendidikan Ibu : SD
Umur Ibu : Tahun
Pekerjaan Ibu : Tani
i. Nama Ayah Marianus Ndraha
Pendidikan Ayah : SD
Umur Ayah : Tahun
Pekerjaan Ayah : Tani
j. Alamat : Desa Orahili Sibohou

II. KONDISI ANTROPOMETRI, KLINIS III. KESIMPULAN

Hasil Konfirmasi
No Kriteria
Ya Tidak GIZI BURUK DENGAN KOMPLIKASI
1 INDIKASI FISIK - KLINIS :
- BB/TB atau BB/PB <-3SD 1 GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
- BB/TB atau BB/PB <-2SD S/D -3SD 1
- Terlihat Sangat Kurus 1 GIZI KURANG
- Adanya edema di seluruh tubuh 1
- Adanya edema di punggung kaki/ 1 NORMAL
tangan
- LiLA < 11,5 cm untuk anak 6-59 1
bulan
2 INDIKASI MEDIS :
- Anoreksia 1
- Pneumonia berat 1
- Anemia berat 1
- Dehidrasi berat 1
- Demam sangat tinggi 1
- Penurunan kesadaran 1
- Penyakit lainnya…………... 1
3 NILAI Z-SCORE
- BB/TB atau BB/PB : <-3 SD : Sangat Kurus
- BB/U : <-3 SD : Gizi Buruk
- TB/U atau PB/U : -3 SD : Normal
- LiLA/U : < 11,5 : Normal

IV. DOKUMENTASI / FOTO

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gomo Pelaksana Gizi

Sahabat Jaya Buulolo KRISTIANI ZAGOTO

NIP. 198412102005021001 NIP:197901012005022005
 DATA KASUS GIZI BURUK
DINAS KESEHATAN NIAS SELATAN
UPTD PUSKESMAS GOMO

I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Balita Maycel Tel Tgl Penimbangan : 03-10-2022
b. Jenis Kelamin : laki-Laki Umur Balita : 35 bulan
c. Tanggal Lahir 11/5/2019
d. Anak Ke Dari : bersaudara
e. Berat Badan 9 Kg
f. Tinggi Badan : 90 cm
g. LiLA 10 cm
h. Nama Ibu #VALUE!
Pendidikan Ibu : SD
Umur Ibu : Tahun
Pekerjaan Ibu : Tani
i. Nama Ayah Faoziduhu Telaumbanua
Pendidikan Ayah : SD
Umur Ayah : Tahun
Pekerjaan Ayah : Tani
j. Alamat : Orahili Gomo

II. KONDISI ANTROPOMETRI, KLINIS III. KESIMPULAN

Hasil Konfirmasi
No Kriteria
Ya Tidak GIZI BURUK DENGAN KOMPLIKASI
1 INDIKASI FISIK - KLINIS :
- BB/TB atau BB/PB <-3SD 1 GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
- BB/TB atau BB/PB <-2SD S/D -3SD 1
- Terlihat Sangat Kurus 1 GIZI KURANG
- Adanya edema di seluruh tubuh 1
- Adanya edema di punggung kaki/ 1 NORMAL
tangan
LiLA < 11,5 cm untuk anak 6-59
- 1
bulan
2 INDIKASI MEDIS :
- Anoreksia 1
- Pneumonia berat 1
- Anemia berat 1
- Dehidrasi berat 1
- Demam sangat tinggi 1
- Penurunan kesadaran 1
- Penyakit lainnya…………... 1
3 NILAI Z-SCORE
- BB/TB atau BB/PB : <-3 SD : Sangat Kurus
- BB/U : <-3 SD : Gizi Buruk
- TB/U atau PB/U : -3 SD : Normal
- LiLA/U : < 11,5 : Kurus

IV. DOKUMENTASI / FOTO

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gomo Pelaksana Gizi

Sahabat Jaya Buulolo KRISTIANI ZAGOTO

NIP. 198412102005021001 NIP:197901012005022005
 DATA KASUS GIZI BURUK
DINAS KESEHATAN NIAS SELATAN
UPTD PUSKESMAS GOMO

I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Balita Zeson Jhon B Ndruru Tgl Penimbangan : 22-10-2022
b. Jenis Kelamin : laki-Laki Umur Balita : 17 bulan
c. Tanggal Lahir 15-05-2021
d. Anak Ke Dari : bersaudara
e. Berat Badan 7.4 Kg
f. Tinggi Badan : 73 cm
g. LiLA 12 cm
h. Nama Ibu Forilina Baene
Pendidikan Ibu : SD
Umur Ibu : Tahun
Pekerjaan Ibu : Tani
i. Nama Ayah asazaro ndruru
Pendidikan Ayah : SD
Umur Ayah : Tahun
Pekerjaan Ayah : Tani
j. Alamat : Lawa-Lawa Luo Gomo

II. KONDISI ANTROPOMETRI, KLINIS III. KESIMPULAN

Hasil Konfirmasi
No Kriteria
Ya Tidak GIZI BURUK DENGAN KOMPLIKASI
1 INDIKASI FISIK - KLINIS :
- BB/TB atau BB/PB <-3SD 1 GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
- BB/TB atau BB/PB <-2SD S/D -3SD 1
- Terlihat Sangat Kurus 1 GIZI KURANG
- Adanya edema di seluruh tubuh 1
- Adanya edema di punggung kaki/
tangan 1 NORMAL
- LiLA < 11,5 cm untuk anak 6-59 1
bulan
2 INDIKASI MEDIS :
- Anoreksia 1
- Pneumonia berat 1
- Anemia berat 1
- Dehidrasi berat 1
- Demam sangat tinggi 1
- Penurunan kesadaran 1
- Penyakit lainnya…………... 1
3 NILAI Z-SCORE
- BB/TB atau BB/PB : <-3 SD : Sangat Kurus
- BB/U : <-3 SD : Gizi Buruk
- TB/U atau PB/U : -3 SD : Sangat Pendek
- LiLA/U : < 11,5 : Normal

IV. DOKUMENTASI / FOTO

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gomo Pelaksana Gizi

Sahabat Jaya Buulolo KRISTIANI ZAGOTO

NIP. 198412102005021001 NIP:197901012005022005
 DATA KASUS GIZI BURUK
DINAS KESEHATAN NIAS SELATAN
UPTD PUSKESMAS GOMO

I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Balita Selviani Tel Tgl Penimbangan : 02-10-2022
b. Jenis Kelamin : Perempuan Umur Balita : 38 bulan
c. Tanggal Lahir : 27/07/2019
d. Anak Ke Dari : bersaudara
e. Berat Badan : 9,4 Kg
f. Tinggi Badan : 91 cm
g. LiLA 12 cm
h. Nama Ibu : yaniria hulu
Pendidikan Ibu : SD
Umur Ibu : Tahun
Pekerjaan Ibu : Tani
i. Nama Ayah : Yanuardin Tel
Pendidikan Ayah : SD
Umur Ayah : Tahun
Pekerjaan Ayah : Tani
j. Alamat : Suka Maju Mohili

II. KONDISI ANTROPOMETRI, KLINIS III. KESIMPULAN

Hasil Konfirmasi
No Kriteria
Ya Tidak GIZI BURUK DENGAN KOMPLIKASI
1 INDIKASI FISIK - KLINIS :
- BB/TB atau BB/PB <-3SD 1 GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
- BB/TB atau BB/PB <-2SD S/D -3SD 1
- Terlihat Sangat Kurus 1 GIZI KURANG
- Adanya edema di seluruh tubuh 1
- Adanya edema di punggung kaki/
tangan 1 NORMAL
- LiLA < 11,5 cm untuk anak 6-59 1
bulan
2 INDIKASI MEDIS :
- Anoreksia 1
- Pneumonia berat 1
- Anemia berat 1
- Dehidrasi berat 1
- Demam sangat tinggi 1
- Penurunan kesadaran 1
- Penyakit lainnya…………... 1
3 NILAI Z-SCORE
- BB/TB atau BB/PB : <-3 SD : Sangat Kurus
- BB/U : <-3 SD : Gizi Buruk
- TB/U atau PB/U : -3 SD : Normal
- LiLA/U : < 11,5 : Kurus

IV. DOKUMENTASI / FOTO

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gomo Pelaksana Gizi

Sahabat Jaya Buulolo KRISTIANI ZAGOTO

NIP. 198412102005021001 NIP:197901012005022005
 DATA KASUS GIZI BURUK
DINAS KESEHATAN NIAS SELATAN
UPTD PUSKESMAS GOMO

I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Balita Ardelius Tel Tgl Penimbangan : 10-10-2022
b. Jenis Kelamin : laki-Laki Umur Balita : 5 bulan
c. Tanggal Lahir 09-05-2022
d. Anak Ke :3 Dari : bersaudara
e. Berat Badan 5 Kg
f. Tinggi Badan : 65 cm
g. LiLA 12 cm
h. Nama Ibu : Feberlina lase
Pendidikan Ibu : SMA
Umur Ibu : Tahun
Pekerjaan Ibu : Tani
i. Nama Ayah : sokhinihaogo Tel
Pendidikan Ayah :
Umur Ayah : Tahun
Pekerjaan Ayah : Tani
j. Alamat : Hilianaa Gomo

II. KONDISI ANTROPOMETRI, KLINIS III. KESIMPULAN

Hasil Konfirmasi
No Kriteria
Ya Tidak GIZI BURUK DENGAN KOMPLIKASI
1 INDIKASI FISIK - KLINIS :
- BB/TB atau BB/PB <-3SD 1 GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
- BB/TB atau BB/PB <-2SD S/D -3SD 1
- Terlihat Sangat Kurus 1 GIZI KURANG
- Adanya edema di seluruh tubuh 1
- Adanya edema di punggung kaki/ 1 NORMAL
tangan
LiLA < 11,5 cm untuk anak 6-59
- 1
bulan
2 INDIKASI MEDIS :
- Anoreksia 1
- Pneumonia berat 1
- Anemia berat 1
- Dehidrasi berat 1
- Demam sangat tinggi 1
- Penurunan kesadaran 1
- Penyakit lainnya…………... 1
3 NILAI Z-SCORE
- BB/TB atau BB/PB : <-3 SD : Sangat Kurus
- BB/U : <-3 SD : Gizi Buruk
- TB/U atau PB/U : -3 SD : Normal
- LiLA/U : < 11,5 : Normal

IV. DOKUMENTASI / FOTO

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Gomo Pelaksana Gizi

Sahabat Jaya Buulolo KRISTIANI ZAGOTO

NIP. 198412102005021001 NIP:197901012005022005
 DATA KASUS GIZI BURUK
DINAS KESEHATAN NIAS SELATAN
UPTD PUSKESMAS GOMO

I. IDENTITAS UMUM
a. Nama Balita : Tgl Penimbangan :
b. Jenis Kelamin : Umur Balita :
c. Tanggal Lahir
d. Anak Ke : Dari : bersaudara
e. Berat Badan Kg
f. Tinggi Badan : cm
g. LiLA cm
h. Nama Ibu :
Pendidikan Ibu :
Umur Ibu : Tahun
Pekerjaan Ibu :
i. Nama Ayah :
Pendidikan Ayah :
Umur Ayah : Tahun
Pekerjaan Ayah :
j. Alamat :

II. KONDISI ANTROPOMETRI, KLINIS III. KESIMPULAN

Hasil Konfirmasi
No Kriteria
Ya Tidak GIZI BURUK DENGAN KOMPLIKASI
1 INDIKASI FISIK - KLINIS :
- BB/TB atau BB/PB <-3SD GIZI BURUK TANPA KOMPLIKASI
- BB/TB atau BB/PB <-2SD S/D -3SD
- Terlihat Sangat Kurus GIZI KURANG
- Adanya edema di seluruh tubuh
- Adanya edema di punggung kaki/ NORMAL
tangan
LiLA < 11,5 cm untuk anak 6-59
-
bulan
2 INDIKASI MEDIS :
- Anoreksia
- Pneumonia berat
- Anemia berat
- Dehidrasi berat
- Demam sangat tinggi
- Penurunan kesadaran
- Penyakit lainnya…………...
3 NILAI Z-SCORE
- BB/U : <-3 SD : Sangat Kurang
- BB/TB/ atau BB/PB : <-3 SD : Gizi Buruk
- TB/U atau PB/U : -3 SD : Normal
- LiLA/U : < 11,5 : Normal

IV. Keluarga Anak Usia 0-23 bulan :

a. Gizi buruk yang mendapatkan tatalaksana gizi buruk :
b. Infeksi Kronis yang mendapatkan tatalaksana gizi buruk :

V. Anak Usia 24-59 bulan :

a. Gizi buruk yang mendapatkan tatalaksana gizi buruk :
b. Infeksi Kronis yang mendapatkan tatalaksana gizi buruk :

VI. Foto/Dokumentasi

Mengetahui,
Kepala UPTD Puskesmas Pelaksana Gizi

Nama Nama
NIP NIP