LAPORAN AUDIT KEMATIAN PERINATAL 2022

DUSUN BERINGIN 12/5 DESA POHSANGIT LERES KEC SUMBERASIH

I. IDENTITAS ORANG TUA

NAMA IBU : Ny. Siti aisah

USIA :37 th
PEKERJAAN : IRT
PENDIDIKAN : SD
ALAMAT : Dsn beringin rt 5 rw 5 Desa pohsangit leres Kec Sumberasih

NAMA SUAMI : Tn. Moch ihwan

USIA : 38 TH
PEKERJAAN : swasta
PENDIDIKAN : SD

II. RIWAYAT PENYAKIT YANG DIDERITA

Ibu tidak memiliki riwayat penyakit yang serius , ada keturunan kembar dari pihak suami

III. RIWAYAT ALERGI

Ibu tidak memiliki alergi tertentu

IV. RIWAYAT KB
Ibu tidak pernah ikut KB

V. RIWAYAT KEHAMILAN DAHULU

NO GRAVID PENOLONG TMPT JNS KEAD ANAK KB

LAHIR KELAMIN
1 G1P0000 Bidan Pusk Perempuan Sehat Suntik
2 G2P1001 bidan pusk perempuan sehat suntik
3 Hamil ini

VI. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG( GIII P1001 Ab000 )

G1II P2002 Ab000

HPHT : 04/5/2022
TP : 11/02/2023
HAMIL KE : 3 ( TIGA )
STATUS TT : TT5
Lama Nikah : 7 bulan

TGL : 13/6/2022 di bpm

KELUHAN : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN : BB : 57,2 Kg
TB : 155 cm LILA : 28 cm
TENSI 113/70
TFU belum teraba
Pemeriksaan Laborat :
PP test positif
UMUR KEHAMILAN : 5 minggu
KSPR : 10
Diagnosa : G1II P2002 Ab000 UK 5 mnggu
TERAPI : Fe 1X1

PENYULUHAN : KIE untuk pemenuhan nutrisi

KIE ANCT
TGL : 16/4/2022 di POSY
KELUHAN : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN : BB : 58,4 Kg
TENSI 110/70
TFU belum teraba

UMUR KEHAMILAN : 11 minggu

KSPR : 10
TERAPI : Fe 1x1

DIAGNOSA : G1II P2002 Ab000 Uk 11 mg

PENYULUHAN : KIE untuk pro usg
KIE tentang ANCT

TGL : 14/9/2022 di POSY

KELUHAN : Ibu mengakatan tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN : BB : 58,7KG
TENSI 120/70
TFU 1 jr di bawah pusat,ball+ ,djj 147x/m

UMUR KEHAMILAN : 19 minggu

KSPR : 10
TERAPI fe 1X1
DIAGNOSA : G1II P2002 Ab000 UK 19 mnggu
PENYULUHAN : KIE pentingnya Kontrol Ulang ( ANC rutin )
Nutrisi seimbang

TGL : 6/10/2022 di BPM

KELUHAN : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN : BB : 59,1 KG
TENSI 110/70
TFU Setinggi pusat teraba ball +
DJJ (+) 148 x/mnt
KSPR : 10

UMUR KEHAMILAN : 22 Minggu

TERAPI : fe 1x1
DIAGNOSA : G1II P2002 Ab000 Uk 22 MGG

PENYULUHAN : control 1 bulan lagi

TGL : 16/11/2022 di BPM

KELUHAN : Ibu mengatakan tidak ada keluhan
PEMERIKSAAN : BB : 62,4 KG
TENSI 115/65
TFU 1 Jr atas pusat 20 cm teraba kepala
DJJ (+) 148 x/mnt
KSPR : 10

UMUR KEHAMILAN : 25 Minggu

TERAPI : fe 1x1
DIAGNOSA : G1II P2002 Ab000 Uk 25 MGG

PENYULUHAN : control 1 bulan lagi

 VII. RIWAYAT PERSALINAN

Di rumah pasien jam 9.00 tgl 12-12-2022

Ibu mengatakan tidak enak badan dan ibu diare.tapi ibu tidak memeriksakan ke nakes.karena ibu merasa
dengan istirahat sudah mendingan dan ibu berhubungan badan ( CO )1hari sebelum melahirkan

Di rumah pasien jam 18.00 tgl 12-12-2022

Ibu merasa perut nya mules dan seperti mau ada yg keluar dari kemaluan nya.ibu dan suami langsung ke
puskesmas sumberasih untuk periksa.setelah sampai di puskesmas,kepala bayi sudah kelihatan dan lahir
spontan.menangis kuat.
BB 1300 gram laki-laki PB 40cm AS 7-8
Setelah di lakukan pemeriksaan dan meminta persetujuan keluarga untuk di rujuk ke RSUD tongas.
Dan bayi di rujuk di RSUD tongas dengan diagnosa BBLSR, ADRS, EDS, GAGAL NAFAS

MENGETAHUI

BIDAN KOORDINATOR BIDAN

PUSKESMAS SUMBERASIH DESA POHSANGIT LERES

( Susilowati SST ) ( Nurul Imaniyah, Amd.Keb )

NIP. 196809231992032008 No.SK 814/09/426.202/2022

BIDAN DOKTER UMUM

DESA POHSANGIT LERES PUSKESMAS SUMBERASIH

(Ratna juwita, Amd Keb) ( dr. Latifatu choirunisa )

NIP.- NIP.19950727 2022032005

KEPALA
PUSKESMAS SUMBERASIH

( dr Imilda kusumaningrum )
NIP. 19830728 201411 2 001
 KUESIONER OTOPSI VERBAL KEMATIAN NEONATAL
DESA MUNENG KIDUL KECAMATAN SUMBERASIH

I. IDENTITAS
1. Nama Bayi : By.Ny Siti aisah
2. Umur Bayi : 5 hari
3. Alamat : Dusun beringin RT 015 / RW 05 Ds.pohsangit leres Kecamatan Sumberasih
4. Jenis Kelamin : a. Laki-laki [v] b. Perempuan [-]
5. Nomor urut kelahiran anak ini : 3
6. Umur bayi pada waktu meninggal :
a. Lahir mati [-] c. Umur 1mg-1bln [- ]
b. Umur 0-7 hr [√ ] d. Umur 1bln-1th [ - ]

II. RIWAYAT PENYAKIT

1. Berat lahir : a.1300 gram b. Tidak ditimbang [-]
2. Umur kehamilan ibu saat melahirkan bayi ini : 26-27 minggu
3. Keadaan bayi pada waktu lahir kurus, lebih kecil dari normal:
Ya [√ ] Tidak []
4. Sebelum meninggal, bayi pernah ditolong :
a. Tidak [-] e. Pustu / Polindes [-]
b. Dukun bayi [-] f. Puskesmas [-]
c. Bidan / Perawat [√ ] g. RSUD [√]
d. Dokter swasta [-] h. RS bersalin
5. Apakah ada tanda-tanda sebagai berikut :
a. Panas Ada [- ] Tidak [ ]
b. Sesak napas Ada [-] Tidak [- ]
c. Kebiruan Ada [-] Tidak [- ]
d. Kejang-kejang Ada [-] Tidak [ - ]
e. Mulut mecucu seperti ikan Ada [-] Tidak [ - ]
f. Tiba-tiba tak dapat menghisap Ada [-] Tidak [ - ]
g. Luka / memar / bengkak Ada [-] Tidak [-]
h. Cacat bawaan Ada [- ] Tidak [-]
Bila ada sebutkan:-

III. TANGGAL KEMATIAN

Tanggal menerima laporan kematian : 17/12/2022
Tanggal pelaksanaan otopsi verbal : 17/12/2022
 IV. KESIMPULAN
Sebab kematian bayi : BBLSR,ARDS,EDS,DAN GAGAL NAFAS

\
MENGETAHUI

BIDAN KOORDINATOR BIDAN

PUSKESMAS SUMBERASIH DESA POHSANGIT LERES

( Susilowati SST ) ( Nurul Imaniyah, Amd.Keb )

NIP. 196809231992032008 No.SK 814/09/426.202/2022

BIDAN DOKTER UMUM

DESA POHSANGIT LERES PUSKESMAS SUMBERASIH

(Ratna juwita, Amd Keb) ( dr. Latifatu choirunisa )

NIP.- NIP.19950727 2022032005

KEPALA
PUSKESMAS SUMBERASIH

( dr Imilda kusumaningrum )
NIP. 19830728 201411 2 001