LAPORAN KASUS GIZI KURANG + PENYAKIT

JANTUNG BAWAAN + TUBERKULOSIS PARU

Pembimbing :
dr. Suharia Hafid

Disusun Oleh :
dr. Amelia Hasanah

Program Internsip Dokter Indonesia

UPTD Puskesmas Nosarara
Palu
2023
Tanggal Pelaksanaan :

Sumber Data : Puskesmas

Narasumber : Dokter Pendamping

Peserta Hadir : Staf Medik Spesialis / Dokter Umum / Peserta Pidi

Nama Pendamping : dr. Suharia Hafid

Jenis Laporan : Sifat Pemaparan Laporan Kasus / Kegiatan Sebatas

Dipaparkan ke Pendamping / Kegiatan Dipaparkan Pada Forum
Ilmiah

Topik Kegiatan : Medik / Bedah / Kegawatdaruratan / Kebidanan-Perinatal /

Kejiwaan / Medikolegal

I. SUBJEKTIF (ceritakan terkait resume kasus, mulai dari identifikasi s.d

diagnosis/tindakan)

A. IDENTITAS PASIEN
- Nama : By. AA
- Jenis kelamin : Laki-Laki
- Lahir pada tanggal/umur : 13 Agustus 2022 / 6 bulan, diagnosis gizi buruk 4 bulan
- Kebangsaan : Indonesia
- Agama : Islam
- Nama ibu : Ny. R
- Usia ibu : 41 tahun
- Pekerjaan ibu : Padatkarya
- Pendidikan terakhir ibu : SMP
- Nama ayah : Tn. D
- Usia ayah : 45 tahun
- Pekerjaan ayah : Buruh
- Pendidikan terakhir ayah : SMP

B. ANAMNESIS
Pasien bayi laki-laki datang dengan keluhan sering batuk, keluhan kadang disertai sesak
napas dan demam yang mana keluhan ini sudah dirasakan sejak ia berusia 3 bulan. Pasien
dibawa ibunya ke Posyandu untuk imunisasi dan pemantaun pertumbuhan, namun berat
badan tidak bertambah, sehingga saat dilakukan pemeriksaan BB dan dimasukkan dalam
KMS, pasien berada di bawah garis merah (BGM). Jadwal imunisasi pasien sering ditunda
karena pasien sering sakit, saat ini imunisasi terakhir pasien ialah DPT-HB-Hib 3, Polio tetes
4 dan polio suntik. Selanjutnya ibu pasien diminta untuk membawa pasien melakakukan
pemeriksaan ke Puskesmas Nosarara, akhirnya pasien dirujuk ke spesialis anak untuk
dirawat. Pasien dirawat bersama oleh dokter spesialis jantung karena pasien dinyatakan
memiliki penyakit jantung bawaan dan dokter spesialis paru karena beresiko tinggi juga
mengalami infeksi paru.

Riwayat pengobatan
Pasien sedang dalam pengobatan untuk gizi buruk dan penyakit jantung bawaan

Riwayat kehamilan dan persalinan

Ibu pasien hamil selama 9 bulan dan ini merupakan kehamilan ke empat. Ibu pasien
pernah mengalami abortus ketika hamil pertama. Riwayat sakit berat selama hamil disangkal.
Riwayat minum obat obatan selama hamil disangkal, Lahir cukup bulan dengan berat lahir
2.800 gram. Lahir langsung menangis, riwayat biru setelah lahir (-), kuning setelah lahir (-).

Riwayat Imunisasi:

Ibu pasien mengatakan sampai saat ini pasien sudah mendapatkan imunisasi lengkap,
Saat ini ibu pasien rajin ikut serta dalam kegiatan posyandu.

Riwayat Nutrisi:

Pasien tidak mendapatkan ASI eksklusif hingga usia 6 bulan. Pada saat usia 1 bulan
pasien mulai minum susu formula, Pasien minum susu formula sebanyak 3x dalam sehari
semenjak umur 1 bulan.

Riwayat Keluarga:

Pasien merupakan anak ke 4 dari 4 bersaudara, semua saudaranya tidak ada yang
mengalami keluhan yang serupa, orang tua pasien juga menyangkal ada mengalami batuk
lama maupun pengobatan TB.
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
Keadaaan umum : Sedang
Kesadaran : Compos mentis
Frek. Nadi : 108 x/menit
Frek. Nafas : 38 x/menit
Suhu aksila : 36,7 º C
BB : 3,3 kg
PB : 57 cm
Status gizi : BB/U < -3 SD (gizi buruk), BB/PB <-3 SD (sangat kurus), PB/U < -3
SD (sangat pendek)

Status Lokalis
Kepala : mikrosefal, simian face (+) Pembesaran KGB tidak ditemukan
Rambut : Pirang, merata tipis
Mata : Bentuk: normal, Konjungtiva : anemia (-/-), Sklera: ikterus (-/-), Pupil
bulat, isokor
Telinga : Kesan normal
Hidung : Kesan normal
Bibir : sianosis (-), edema (-), stomatitis (-),

Thoraks-Cardiovasculer
Paru:
Inspeksi : Bentuk simetris
Pergerakan simetris
Iga dan sela iga : retraksi minimal di subcostae(+/+), prominent ribs (+)
Pernafasan : frekuensi 38x/menit,teratur
Palpasi : Pergerakan simetris
Auskultasi : Suara nafas bronkovesikuler +/+
Suara tambahan rhonki +/+
Suara tambahan wheezing -/-
Abdomen
Inspeksi : distensi (-), kulit hiperemis (-)
Auskultasi : BU (+) normal
 Palpasi :Supel (+), defans muscular (-) turgor : normal, tonus : normal
Perkusi : suara timpani

Ekstremitas superior dan inferior:

Akral hangat (+/+), CRT < 2 detik, kulit kering, edema tungkai (-/-), sianosis (-/-),
baggy pants (-)

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Tanggal : 19 November 2022
Darah Lengkap :
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Leukosit 5 103/mm3 4,8 – 10,8
Eritrosit 3,9 106/mm3 4,7 – 6,1
Hemoglobin 11,2 g/dl 14,0 – 18,0
Hematokrit 33,6 % 42,0 – 52,0
Trombosit 426 103/mm3 150 – 450
MCV 86,4 fL 80 – 100
MCH 28,8 pg 27,0 – 31,0
MCHC 33,3 g/dl 33,0 – 37,0

Tanggal : 19 November 2022

Kimia darah :
Parameter Hasil Satuan Nilai Rujukan
Kalium 3,37 mmol/L 3,48 – 5,50
Natrium 142,31 mmol/L 135,37 – 145,00
Klorida 99,18 mmol/L 96,00 – 106,00

Tanggal : 12 November 2022

Echocardiografi
Kesimpulan : Pulmunonal Stenosis tipe valvar mild

E. DIAGNOSIS
- Gizi buruk + Penyakit Jantung Bawaaan + TB Paru
 KONSEP MASALAH PASIEN

BIOLOGIS

Usia bayi dan balita merupakan golden period

pertumbuhan dan perkembangan sehingga asupan
makanan bergizi dan seimbang sangat diperlukan,
selain itu juga usia tersebuat sangat mudah terjadi
infeksi karena menderita penyakit jantung
bawaan .
PERILAKU
LINGKUNGAN

Tidak ASI eksklusif

Perilaku orang tua dalam Keadaan sosial dan ekonomi
pemberian MPASI yang rendah
Kurangnya pengetahuan Gizi Buruk + Pengetahuan dan pendidikan
ibu mengenai cara
merawat dan mengasuh
PJB + TB Paru orang tua rendah
bayi Keadaan lingkungan rumah
Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat orang tua yang
kurang,
II. OBJECTIVE (ceritakan terkait tinjauan pustaka)

1 Definisi
Gizi buruk adalah status gizi yang didasarkan pada indeks berat badan menurut umur
(BB/U) yang merupakan padanan istilah severely underweight (Kemenkes RI, 2011),
sedangkan menurut Depkes RI 2008, keadaan kurang gizi tingkat berat pada anak
berdasarkan indeks berat badan menurut tinggi badan (BB/TB) <-3 SD dan atau ditemukan
tanda-tanda klinis marasmus, kwashiorkor dan marasmus-kwashiorkor. 1,4 Klasifikasi status
gizi anak berdasarkan berat derajatnyadijelaskan pada tabel berikut ini :
Tabel 1. Klasifikasi Status Gizi
Indeks Simpangan Baku Status Gizi
≥ 2 SD Gizi Lebih
-2 SD sampai +2 SD Gizi Baik
BB / U
<-2 SD sampai -3SD Gizi Kurang
<-3 SD Gizi Buruk
-2 SD sampai +2 SD Normal
TB / U
< -2 SD Pendek
≥ 2 SD Gemuk
-2 SD sampai +2 SD Normal
BB / TB
< -2 SD sampai -3 SD Kurus
< -3 SD Sangat Kurus

2.3 Faktor-faktor yang Berhubungan dengan Gizi Buruk

a. Faktor Host

Anak sering tidak cukup mendapatkan makanan bergizi seimbang terutama dalam
segi protein dan karbohidratnya. Diet yang mengandung cukup energi tetapi kurang
protein akan menyebabkan anak menjadi penderita kwashiokor, sedangkan diet
kurang energi walaupun zat gizi esensialnya seimbang akan menyebabkan anak
menjadi penderita marasmus. Pola makan yang salah seperti pemberian makanan
yang tidak sesuai dengan usia akan menimbulkan masalah gizi pada anak. Contohnya
anak usia tertentu sudah diberikan makanan yang seharusnya belum dianjurkan untuk
usianya, sebaliknya anak telah melewati usia tertentu tetapi tetap diberikan makanan
yang seharusnya sudah tidak diberikan lagi pada usianya. Selain itu mitos atau
kepercayaan di masyarakat atau keluarga dalam pemberian makanan seperti
berpantang makanan tertentu akan memberikan andil terjadinya gizi buruk pada
anak.4,5

b. Faktor Agent
 Penyakit atau infeksi menjadi penyebab terbesar kedua setelah asupan makanan yang
tidak seimbang. Telah lama diketahui adanya hubungan yang erat antara malnutrisi
dan penyakit infeksi terutama di negara tertinggal maupun di negara berkembang
seperti Indonesia, dimana kesadaran akan kebersihan diri (personal hygiene) masih
kurang, dan adanya penyakit infeksi kronik seperti Tuberkulosis dan cacingan pada
anak-anak. Kaitan antara infeksi dan kurang gizi sangat sukar diputuskan, karena
keduanya saling terkait dan saling memperberat. Kondisi infeksi kronik akan
menyebabkan anak menjadi kurang gizi yang pada akhirnya memberikan dampak
buruk pada sistem pertahanan tubuh sehingga memudahkan terjadinya infeksi baru
pada anak.
c. Faktor Sosial Ekonomi

Tidak tersedianya makanan yang adekuat terkait langsung dengan masalah sosial
ekonomi, dan kemiskinan. Data di indonesia dan negara lain menunjukan adanya
hubungan timbal balik antara kurang gizi dengan masalah-masalah sosial yang terjadi
di masyarakat terutama masalah kemiskinan yang pada akhirnya mempengaruhi
ketersedian makanan serta keragaman makanan yang dikonsumsi. Banyak masyarakat
yang masih menganut sistem bahwa orang tua harus lebih mendapatkan porsi
makanan yang lebih banyak dan lebih bergizi daripada anak-anaknya karena mereka
harus bekerja keras untuk menghidupi keluarganya sedangkan anak-anak hanya
bermain dirumah sehingga tidak perlu mendapat asupan yang bergizi. Selain itu
adanya faktor-faktor lain seperti poligami, seorang suami dengan banyak istri dan
anak membuat pendapatan suami tersebut tidak dapat mencukupi makan istri-istri dan
anak-anaknya, serta tingginya tingkat perceraian, dimana sebelumnya suami dan istri
bersama-sama mencari nafkah untuk menghidupi anak-anaknya, kini hanya tinggal
istri yang menghidupi anaknya sebagai orang tua tunggal (single parrent).4,5

2.4 Klasifikasi
Terdapat 3 tipe gizi buruk adalah marasmus, kwashiorkor, dan marasmus-
kwashiorkor. Perbedaan tipe tersebut didasarkan pada ciri-ciri atau tanda klinis dari masing-
masing tipe yang berbeda-beda.

a. Marasmus
 Gambaran klinik marasmus berasal dari masukan kalori yang tidak cukup karena diet
yang tidak cukup, karena kebiasaan makan yang tidak tepat seperti mereka yang
hubungan orangtua-anak terganggu, atau karena kelainan metabolic atau malformasi
congenital. Gangguan berat setiap system tubuh dapat mengakibatkan malnutrisi.6
Marasmus adalah gangguan gizi karena kekurangan karbohidrat. Gejala yang timbul
diantaranya muka seperti orangtua (berkerut), tidak terlihat lemak dan otot di bawah kulit
(kelihatan tulang di bawah kulit), rambut mudah patah dan kemerahan, gangguan kulit,
gangguan pencernaan (sering diare), pembesaran hati dan sebagainya. Anak tampak
sering rewel dan banyak menangis meskipun setelah makan, karena masih merasa lapar.
Berikut adalah gejala pada marasmus adalah : 4
a. Anak tampak sangat kurus karena hilangnya sebagian besar lemak dan otot-ototnya,
tinggal tulang terbungkus kulit
b. Wajah seperti orang tua
c. Iga gambang dan perut cekung
d. Otot paha mengendor (baggy pant)
e. Cengeng dan rewel, setelah mendapat makan anak masih terasa lapar
b. Kwashiorkor

Penampilan tipe kwashiorkor seperti anak yang gemuk (suger baby), bilamana
dietnya mengandung cukup energi disamping kekurangan protein, walaupun dibagian
tubuh lainnya terutama dipantatnya terlihat adanya atrofi. Tampak sangat kurus dan atau
edema pada kedua punggung kaki sampai seluruh tubuh.
Walaupun defisiensi kalori dan nutrien lain mempersulit gambaran klinik dan kimia,
gejala utama malnutrisi protein disebabkan karena masukan protein tidak cukup bernilai
biologis baik. Dapat juga karena penyerapan protein terganggu, seperti pada keadaan
diare kronik, kehilangan protein abnormal pda proteinuria (nefrosis), infeksi, perdarahan
atau luka bakar, dan gagal mensintesis protein, seperti pada penyakit hati kronik .6
Kwashiorkor merupakan sindrom klinis akibat dari defisiensi protein berat dan
masukan kalori tidak cukup. Dari kekurangan masukan atau dari kehilangan yang
berlebihan atau kenaikan angka metabolik yang disebabkan oleh infeksi kronik, akibat
defisiensi vitamin dan mineral dapat turut menimbulkan tanda-tanda dan gejala-gejala
tersebut. Bentuk malnutrisi yang paling serius dan paling menonjol di dunia saat ini
terutama berada di daerah industri belum bekembang.6
 Bentuk klinik awal malnutrisi protein tidak jelas tetapi meliputi letargi, apatis atau
iritabilitas. Bila terus berlanjut, mengakibatkan pertumbuhan tidak cukup, kurang
stamuna, kehilangan jaringan muskuler, meningkatnya kerentanan terhadap infeksi, dan
udem. Imunodefisiensi sekunder merupakan salah satu dari manifestasi yang paling serius
dan konstan. Pada anak dapat terjadi anoreksia, kekenduran jaringan subkutan dan
kehilangan tonus otot. Hati membesar dapat terjadi awal atau lambat, sering terdapat
infiltrasi lemak. Udem biasanya terjadi awal, penurunan berat badan mungkin ditutupi
oleh udem, yang sering ada dalam organ dalam sebelum dapat dikenali pada muka dan
tungkai. Aliran plasma ginjal, laju filtrasi glomerulus, dan fungsi tubuler ginjal menurun.
Jantung mungkin kecil pada awal stadium penyakit tetapi biasanya kemudian membesar.
Pada kasus ini sering terdapat dermatitis. Penggelapan kulit tampak pada daerah yang
teriritasi tetapi tidak ada pada daerah yang terpapar sinar matahari. Dispigmentasi dapat
terjadi pada daerah ini sesudah deskuamasi atau dapat generalisata. Rambut sering jarang
dan tipis dan kehilangan sifat elastisnya. Pada anak yang berambut hitam, dispigmentasi
menghasilkan corak merah atau abu-abu pada warna rambut (hipokromotrichia).6
Infeksi dan infestasi parasit sering ada, sebagaimana halnya anoreksia, mual, muntah,
dan diare terus menerus. Otot menjadi lemah, tiois, dan atrofi, tetapi kadang-kadang
mungkin ada kelebihan lemak subkutan. Perubahan mental, terutama iritabilitas dan apati
sering ada. Stupor, koma dan meninggal dapat menyertai.6
Berikut ciri-ciri dari kwashiorkor secara garis besar adalah :
a. Perubahan status mental : cengeng, rewel, kadang apatis
b. Rambut tipis kemerahan seperti warna rambut jagung dan mudah dicabut, pada
penyakit kwashiorkor yang lanjut dapat terlihat rambut kepala kusam.
c. Wajah membulat dan sembab
d. Pandangan mata anak sayu
e. Pembesaran hati, hati yang membesar dengan mudah dapat diraba dan terasa kenyal
pada rabaan permukaan yang licin dan pinggir yang tajam.
f. Kelainan kulit berupa bercak merah muda yang meluas dan berubah menjadi coklat
kehitaman dan terkelupas
c. Marasmik-Kwashiorkor

Gambaran klinis merupakan campuran dari beberapa gejala klinik kwashiorkor dan
marasmus. Makanan sehari-hari tidak cukup mengandung protein dan juga energi untuk
pertumbuhan yang normal. Pada penderita demikian disamping menurunnya berat badan
 < 60% dari normal memperlihatkan tanda-tanda kwashiorkor, seperti edema, kelainan
rambut, kelainan kulit, sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula.4

2.5 Patofisiologi
Makanan yang tidak adekuat, akan menyebabkan mobilisasi berbagai cadangan
makanan untuk menghasilkan kalori demi penyelamatan hidup, dimulai dengan pembakaran
cadangan karbohidrat kemudian cadangan lemak serta protein dengan melalui proses
katabolik. Kalau terjadi stres katabolik (infeksi) maka kebutuhan akan protein akan
meningkat, sehingga dapat menyebabkan defisiensi protein yang relatif, kalau kondisi ini
terjadi pada saat status gizi masih diatas -3 SD (-2SD--3SD), maka terjadilah kwashiorkor
(malnutrisi akut/”decompensated malnutrition”). Pada kondisi ini penting peranan radikal
bebas dan anti oksidan. Bila stres katabolik ini terjadi pada saat status gizi dibawah -3 SD,
maka akan terjadilah marasmik-kwashiorkor. Kalau kondisi kekurangan ini terus dapat
teradaptasi sampai dibawah -3 SD maka akan terjadilah marasmik (malnutrisikronik/
compensated malnutrition). Dengan demikian pada KEP dapat terjadi: gangguan
pertumbuhan, atrofi otot, penurunan kadar albumin serum, penurunan hemoglobin,
penurunan sistem kekebalan tubuh, penurunan berbagai sintesa enzim.11

Penyakit marasmus-kwashiorkor memperlihatkan gejala campuran antara penyakit

marasmus dan kwashiorkor.Makanan sehari-harinya tidak cukup mengandung protein dan
juga energi untuk pertumbuhan yang normal. Pada penderita demikian, di samping
menurunnya berat badan di bawah 60% dari normal, memperlihatkan tanda-tanda
kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut, kelainan kulit, sedangkan kelainan biokimiawi
terlihat pula. Pada KEP terdapat perubahan nyata dari komposisi tubuhnya, seperti jumlah
dan distribusi cairan, lemak, mineral, dan protein, terutama protein otot.12,13

Kurangnya protein dalam diet akan menimbulkan kekurangan berbagai asam amino
essensial yang dibutuhkan untuk sintesis albumin, sehingga terjadi hipoalbuminemia dan
edema. Anak dengan marasmus kwashiorkor juga sering menderita infeksi multipel, seperti
tuberkulosis dan gastroenteritis. Infeksi akan mengalihakan penggunaan asam amino ke
sintesis protein fase akut, yang semakin memperparah berkurangnya sintesis albumin di
hepar. Penghancuran jaringan akan semakin lanjut untuk memenuhi kebutuhan energi,
memungkinkan sintesis glukosa dan metabolit essensial lainnya seperti asam amino.
Kurangnya kalori dalam diet akan meningkatkan kadar kortisol dan menurunkan kadar
insulin. Hal ini akan menyebabkan atrofi otot dan menghilangnya lemak di bawah kulit. Pada
awalnya, kelaina ini merupakan proses fisiologis. Untuk kelangsungan hidup, jaringan tubuh
memerlukan energi yang dapat dipenuhi oleh makanan yang diberikan, jika hal ini tidak
terpenuhi maka harus didapat dari tubuh sendiri sehingga cadangan protein digunakan juga
untuk memenuhi kebutuhan energi. Tubuh akan mengandung lebih banyak cairan sebagai
akibat menghilangnya lemak dan otot sehingga tampak edema.12,13

Bagan 2. Patogenesis Marasmik-Kwashiorkor

2.6 Manifestasi Klinis

Gambaran klinik merupakan campuran dari beberapa gejala klinik kwashiorkor dan
marasmus, dengan BB/U <60% baku median WHO-NCHS disertai edema yang tidak
mencolok. Makanan sehari-hari tidak cukup mengandung protein dan juga energi untuk
pertumbuhan yang normal.Pada penderita demikian disamping menurunnya berat badan
<60% dari normal memperlihatkan tanda-tanda kwashiorkor, seperti edema, kelainan rambut,
kelainan kulit, sedangkan kelainan biokimiawi terlihat pula.

Penampilan muka seorang penderita marasmus menunjukkan wajah seperti orang tua.
Anak terlihat sangat kurus (vel over been) karena hilangnya sebagian besar lemak dan otot-
ototnya, iga gambang, bokong baggy pant, perut cekung, wajah bulat sembab. Perubahan
mental adalah anak mudah menangis, walapun setelah mendapat makan karena anak masih
merasa lapar.Kesadaran yang menurun (apati) terdapat pada penderita marasmus yang
berat.Kelainan pada kulit tubuh yaitu kulit biasanya kering, dingin, dan mengendor
disebabkankehilangan banyak lemak di bawah kulit serta otot-ototnya. Kelainan pada rambut
kepala walaupun tidak sering seperti pada penderita kwashiorkor, adakalanya tampak rambut
yang kering, tipis dan mudah rontok. Lemak subkutan menghilang hingga turgor kulit
mengurang.Otot-otot atrofis, hingga tulang-tulang terlihat lebih jelas.Pada saluran
pencernaan, penderita marasmus lebih sering menderita diare atau konstipasi.Tidak jarang
terdapat bradikardi, dan pada umumnya tekanan darah penderita lebih rendah dibandingkan
dengan anak sehat seumur. Terdapat pula frekuensi pernafasan yang mengurang dan
ditemukan kadar hemoglobin yang agak rendah. Selain itu anak mudah terjangkit infeksi yang
umumnya kronis berulang akibat defisiensi imunologik.7

Gejala klinis kwashiorkor yaitu penampilannya seperti anak yang gemuk (sugar baby)
bilamana dietnya mengandung cukup energi disamping kekurangan protein, walaupun
dibagian tubuh lainnya, terutama di pantatnya terlihat adanya atrofi. Pertumbuhan terganggu,
berat badan dibawah 80% dari baku Harvard persentil 50 walaupun terdapat edema, begitu
pula tinggi badannya terutama jika KEP sudah berlangsung lama.Perubahan mental sangat
mencolok.Pada umumnya mereka banyak menangis, dan pada stadium lanjut bahkan sangat
apatis.Perbaikan kelainan mental tersebut menandakan suksesnya pengobatan.Edema baik
yang ringan maupun berat ditemukan pada sebagian besar penderita kwashiorkor.Walaupun
jarang, asites dapat mengiringi edema.Atrofi otot selalu ada hingga penderita tampak lemah
dan berbaring terus-menerus, walaupun sebelum menderita penyakit demikian sudah dapat
berjalan-jalan.Gejala saluran pencernaan merupakan gejala penting.Pada anoreksia yang berat
penderita menolak segala macam makanan, hingga adakalanya makanan hanya dapat
diberikan melalui sonde lambung. Diare tampak pada sebagian besar penderita, dengan feses
yang cair dan mengandung banyak asam laktat karena mengurangnya produksi laktase dan
enzim disacharidase lain. Adakalanya diare demikian disebabkan pula oleh cacing dan parasit
lain.Perubahan rambut sering dijumpai, baik mengenai bangunnya (texture) maupun
warnanya.Sangat khas bagi penderita kwashiorkor ialah rambut yang mudah dicabut.Misalnya
tarikan ringan di daerah temporal menghasilkan tercabutnya seberkas rambut tanpa reaksi si
penderita.Pada penyakit kwashiorkor yang lanjut dapat terlihat rambut kepala yang kusam,
kering, halus, jarang, dan berubah warnanya.Warna rambut yang hitam menjadi merah, coklat
kelabu, maupun putih. Rambut aslipun menunjukkan perubahan demikian, akan tetapi tidak
demikian dengan rambut matanya yang justru memanjang. Perubahan kulit yang oleh
Williams, dokter wanita pertama yang melaporkan adanya penyakit kwashiorkor, diberi
namacrazy pavement dermatosis merupakan kelainan kulit yang khas bagi penyakit
kwashiorkor.Kelainan kulit tersebut dimulai dengan titik-titik merah menyerupai petechie,
berpadu menjadi bercak yang lambat laun menghitam.Setelah bercak hitam mengelupas,
maka terdapat bagianbagian yang merah dikelilingi oleh batas-batas yang masih hitam.Bagian
tubuh yang sering membasah dikarenakan keringat atau air kencing, dan yang terus-menerus
mendapat tekanan merupakan predeleksi crazy pavement dermatosis, seperti di punggung,
pantat, sekitar vulva, dan sebagainya.Perubahan kulit lainpun dapat ditemui, seperti kulit yang
kering dengan garis kulit yang mendalam, luka yang mendalam tanpa tanda-tanda inflamasi.
Kadang-kadang pada kasus yang sangat lanjut ditemui petechie tanpa trombositopenia dengan
prognosis yang buruk bagi si penderita.7

Gambar 2.1 Crazy Pavement Dermatosis

Hati yang membesar merupakan gejala yang sering ditemukan. Kadang-kadangbatas

hati terdapat setinggi pusar. Hati yang membesar denganmudah dapat dirabah dan terasa
kenyal pada rabaan dengan permukaanyang licin dan pinggir yang tajam. Sediaan hati
demikian jika dilihat dibawah mikroskop menunjukkan, bahwa banyak sel hati terisi dengan
lemak. Pada kwashiorkor yang relatif ringan infiltrasi lemak itu terdapat terutama di segi tiga
Kirnan, lebih berat penyakitnya lebih banyak sel hatiyang terisi dengan lemak, sedangkan
pada yang sangat berat perlemakanterdapat pada hampir semua sel hati. Adakalanya terlihat
juga adanyafibrinosis dan nekrosis hati. Anemia ringan selalu ditemukan pada penderita
demikian. Bilamana kwashiorkor disertai oleh penyakit lain, terutama ankylostomiasis, maka
dapat dijumpai anemia yang berat. Jenis anemia pada kwashiorkor bermacam-macam, seperti
normositik normokrom, mikrositik hipokrom, makrositik hiperkrom, dan sebagainya.
Perbedaan macam anemia pada kwashiorkor dapat dijelaskan oleh kekurangan berbagai faktor
yang mengiringi kekurangan protein, seperti zat besi, asam folik, vitamin B12, vitamin C,
tembaga, insufisiensi hormon, dan sebagainya. Macam anemiayang terjadi menunjukkan
faktor mana yang lebih dominan. Pada pemeriksaan sumsum tulang sering-sering ditemukan
mengurangnya sel sistem eripoitik. Hipoplasia atau aplasia sumsum tulang demikian
disebabkan terutama oleh kekurangan protein dan infeksi menahun.7

Tabel 8. Manifestasi klinis pada Marasmus-kwashiorkor

Marasmus Kwshiorkor
 Pertumbuhan berkurang atau berhenti  Perubahan mental sampai apatis
 Terlihat sangat kurus  Anemia
 Penampilan wajah seperti orangtua  Perubahan warna dan tekstur rambut,
 Perubahan mental mudah dicabut / rontok
 Cengeng  Gangguan sistem gastrointestinal
 Kulit kering, dingin, mengendor, keriput  Pembesaran hati
 Lemak subkutan menghilang hingga  Perubahan kulit
turgor kulit berkurang  Atrofi otot
 Otot atrofi sehingga kontur tulang  Edema simetris pada kedua punggung
terlihat jelas kaki, dapat sampai seluruh tubuh.
 Vena superfisialis tampak jelas
 Ubun – ubun besar cekung
 tulang pipi dan dagu kelihatan menonjol
 mata tampak besar dan dalam
 Kadang terdapat bradikardi
 Tekanan darah lebih rendah
dibandingkan anak sebaya

*Manifestasi klinis dari marasmic-kwashiorkor merupakan campuran gejala

marasmus dan kwashiorkor
Marasmic-kwashiorkor

Penyebab marasmic – kwashiorkor dapat dibagi menjadi dua penyebab yaitu

malnutrisi primer dan malnutrisi sekunder. Malnutrisi primer adalah keadaan kurang
gizi yang disebabkan oleh asupan protein maupun energi yang tidak adekuat.
Malnutrisi sekunder adalah malnutrisi yang terjadi karena kebutuhan yang
meningkat, menurunnya absorbsi dan/atau peningkatan kehilangan protein maupun
energi dari tubuh.7

Gambar 2. Perbedaan marasmus dan kwarshiorkor

2.7 Diagnosis
Pada anamnesis sering didapatkan keluhan pertumbuhan dan perkembangan
terganggu, tubuh kurus, berat badan yang kurang atau sukar bertambah, serta anak sering
rewel. Pada anamnesis juga diperoleh informasi bahwa sering terjadi infeksi berulang atau
penyakit lain seperti diare atau konstipasi (WHO, 2009).
Pada pemeriksaan fisik, penting untuk melakukan penilaian status antropometri yang
meliputi pengukuran berat badan (BB), tinggi atau panjang badan (TB/PB), lingkar lengan
atas (LLA). LLA dapat digunakan untuk menentukan status gizi yang dapat memperkirakan
jumlah otot rangka dalam tubuh (lean body mass atau massa tubuh tidak berlemak). Perlu
dilakukan juga pengukuran ketebalan lipatan kulit di lengan atas bagian posterior (lipatan
trisep) yang ditarik menjauhi lengan, sehingga lapisan lemak subkutan dapat diukur
menggunakan jangka lengkung (kaliper). Lemak di bawah kulit banyaknya adalah 50% dari
lemak tubuh. Lipatan kulit normal sekitar 1,25 cm pada laki-laki dan 2,5 cm pada perempuan
(WHO, 2009).
Berikut Kriteria Anak Gizi Buruk menurut KEMENKES, 2011
1. Gizi Buruk Tanpa Komplikasi
a. BB/TB : < -3SD dan atau;
 b. Terlihat sangat Kurus dan atau;
c. Adanya edema dan atau;
d. LILA <11,5 cm untuk anak 6 – 59 bulan
2. Gizi Buruk dengan komplikasi
Gizi buruk dengan tanda-tanda tersebut di atas disertai salah satu atau lebih dari
tanda komplikasi medis berikut :
a. Anoreksia
b. Pneumonia berat
c. Anemia berat
d. Dehidrasi berat
e. Demam sangat tinggi
f. Penurunan kesadaran

2.8 Tatalaksana
Alur pemeriksaan anak gizi buruk, KEMENKES, 2020 (Direktorat jenderal gizi)
 Penanganan umum gizi buruk meliputi 10 langkah dan terbagi dalam 3 fase yaitu fase
stabilisasi, fase transisi, dan fase rehabilitasi seperti pada tabel berikut :
 Tabel 3. Alur Tatalaksana Gizi Buruk (Direktorat Bina Gizi – Direktorat Jenderal Bina
Gizi KIA, 2011)

Jika ditemukan ulkus kornea, beri vitamin A dan obat tetes mata
kloramfenikol/tetrasiklin dan atropin, tutup mata dengan kassa yang telah dibasahi dengan
larutan garam normal, dan balutlah (WHO, 2009).
Perhitungan kebutuhan gizi menurut fase PMT
Energi Protein Cairan
Stabilisasi 80 – 100 kkal/kg/hari 1 – 1,5 g/kg/hari 100 – 130 ml/kg/hari
Transisi 100 – 150 kkal/kg/hari 2 – 3 g/kg/hari 150 ml/kg/hari
Rehabilitasi 150 – 200 kkal/kg/hari 4 – 6 g/kg/hari 150 – 200 ml/kg/hari

Hipoglikemia
Semua anak dengan gizi buruk berisiko hipoglikemia (kadar gula darah < 3 mmol/L
atau < 54 mg/dl) yang sering kali menyebabkan kematian pada 2 hari pertama perawatan
(WHO, 2009). Tanda-tanda hipoglikemi pada anak tidak selalu diikuti dengan berkeringat
dan pucat. Anak dengan letargis, nadi lemah, dan kehilangan kesadaran merupakan tanda-
tanda yang harus diwaspadai terjadinya hipoglikemi, bahkan terkadang tanda-tanda
hipoglikemi pada anak hanya ditandai dengan mengantuk.
Tanda hipoglikemia pada anak menurut usia :
 Neonatus : Tremor, sianosis, hipotermia, kejang, apneu atau pernapasan tidak teratur,
letargi atau apatis, berkeringat, takipneau atau takikardia, tidak mau minum.
 Balita : Kejang, letargi, pucat, berkeringat dingin, hipotermia, takikardia, lemah,
gangguan bicara, dan koma
Diagnosis hipoglikemia pada anak :
1) Adanya gejala klinis hipoglikemia
2) Kadar gula plasma darah <50mg/dL
3) Respon klinis baik terhadap pemberian gula
Berikut tatalaksana anak gizi buruk dengan hipoglikemia:

Bila anak sadar dan dapat minum
 Bolus 50 ml larutan glukosa 10%
atau sukrosa 10% peroral atau
dengan pipa NGT kemudian mulai
pemberian F75 setiap 2 jam.
 Antibiotik spektrum luas
 Pemberian makan per 2 jam
Bila anak tidak sadar
 Glukosa 10% intra vena (5mg/ml)
diikuti 50 ml Glukosa 10% atau
sukrosa lewat pipa NGT. Kemudian
mulai pemberian F75 setiap 2 jam
 Antibiotik spektrum luas
 Pemberian makanan per 2 jam
 Tabel 3. Penanganan hipoglikemia pada anak dengan gizi buruk (WHO, 2009).

Pemantauan yang perlu dilakukan adalah setelah 2 jam ulangi pemeriksaan kadar gula
darah. Jika kadar gula darah di bawah 3 mmol/L (< 54 mg/dl), ulangi pemberian 50 ml
bolusglukosa 10% atau larutan sukrosa, lanjutkan pemberian makan F75 setiap 2 jam hingga
anak stabil. Jika suhu rektal < 35.5° C atau bila kesadaran memburuk, mungkin hipoglikemia
disebabkan oleh hipotermia, ulangi pengukuran kadar gula darah dan tangani sesuai keadaan
(hipotermia dan hipoglikemia).
Sebagai pencegahan, beri makanan awal (F-75) setiap 2 jam, mulai sesegera mungkin
atau jika perlu lakukan rehidrasi lebih dulu. Pemberian makan harus teratur setiap 2-3 jam
siang malam.

Koreksi Defisiensi Mikronutrien

Semua anak gizi buruk mengalami defisiensi vitamin dan mineral. Meskipunsering
ditemukan anemia, tidak boleh diberikan preparat besi pada periode awal (stabilisasi,
transisi), tetapi tunggusampai anak mempunyai nafsu makan yang baik dan mulai bertambah
berat badannya (biasanya pada minggu kedua, mulai fase rehabilitasi). Pemberian
preparatbesi dapat memperburuk keadaan infeksi serta terjadinya reaksi oksidatif oleh besi
bebas yang akan merusak membran sel dan berakibat fatal (IDAI, 2011).
Tatalaksana
Pemberian pada hari 1:
- Asam folat 5 mg, oral
- Vitamin A: diberikan secara oral pada hari ke 1 (kecuali bila telah diberikan sebelum
dirujuk) (IDAI, 2011), dengan dosis seperti di bawah ini :

Tabel 6. Dosis vitamin A sesuai dengan usia anak (IDAI, 2011)

Umur Dosis (IU)

< 6 bulan 50 000 (1/2 kapsul Biru)
6–12 bulan 100 000 (1 kapsul Biru)
1-5 tahun 200 000 (1 kapsul Merah)
Pemberian harian selama 2 minggu:
- Asam folat 1 mg/hari
- Suplemen multivitamin
- Zinc (2 mg Zn elemental/kgBB/hari)
- Tembaga (0.3 mg Cu/kgBB/hari)
- Ferosulfat 3 mg/kgBB/hari setelah berat badan naik (pada fase rehabilitasi)
Jika ada gejala defisiensi vitamin A, atau pernah sakit campak dalam 3 bulan terakhir, beri
vitamin A dengan dosis sesuai umur pada hari ke 1, 2, dan 15 (IDAI, 2011).

Pemberian Makan Awal

Pada fase stabilisasi, pemberian makan (formula) harus diberikan secara hati-hati
sebab keadaan fisiologis anak masih rapuh dan kapasitas homeostasisnya berkurang.
Pemberian makan sebaiknya dimulai sesegera mungkin setelah pasien masuk dan harus
dirancang untuk memenuhi kebutuhan energi dan protein secukupnya untuk mempertahankan
proses fisiologi dasar (IDAI, 2011).

Tatalaksana
Gambaran hal-hal penting dalam pemberian makan pada fase stabilisasi adalah sebagai
berikut:
- Makanan dalam jumlah sedikit tetapi sering dengan osmolaritasrendahdan rendah laktosa
(F-75)
- Pemberian makan secara oral atau melalui NGT, hindari penggunaan parenteral
- Energi: 80 –100 kkal/kgBB/hari
- Protein: 1-1.5 g/kgBB/hari
- Cairan: 130 ml/kgBB/hari (bila ada edema berat beri 100 ml/kgBB/hari)
- Jika anak masih mendapat ASI, lanjutkan, tetapi pastikan bahwa jumlahF-75yang
ditentukan harus dipenuhi (IDAI, 2011).
Tabel 7. Jadwal pemberian F-75 (WHO, 2009)
HARI
FREKUENSI VOLUME/KGBB/PEMBERIAN VOLUME/KGBB/HARI
KE
1-2 setiap 2 jam 11 ml 130 ml
 3-5 setiap 3 jam 16 ml 130 ml
6 dst setiap 4 jam 22 ml 130 ml

Formula awal F-75 sesuai resep (Tabel 8) dan jadwal makan (Tabel 7) dibuat untuk
mencukupi kebutuhan zat gizi pada fase stabilisasi. Pada F-75 yang berbahan serealia,
sebagian gula diganti dengan tepungberas atau maizena sehingga lebih menguntungkan
karena mempunyaiosmolaritas yang lebih rendah, tetapi perlu dimasak dulu. Formula ini
baikbagi anak gizi buruk dengan diare persisten (WHO, 2009).
Formula F-75 mengandung 75 kkal/100 ml dan 0,9 gram protein / 100 ml cukup memenuhi
kebutuhan bagi sebagian besar anak. Berikan dengan menggunakan cangkir atau sendok.
Anak yang sangat lemah, mungkin perlu diberikan dengan sendok atau secara drop atau
dengan spuit (IDAI, 2011).

Cara Membuat Formula WHO (F-75, F-100)

- Campurkan gula dan minyak sayur, aduk sampai rata dan masukkan susu bubuk sedikit
demi sedikit, aduk sampai kalis dan berbentuk gel.Tambahkan air hangat dan larutan
mineral-mix sedikit demi sedikit sambil diaduk sampai homogen dan volumenya menjadi
1000 ml.Larutan ini bisa langsung diminum atau dimasak selama 4 menit.
- Untuk F-75 yang menggunakan campuran tepung beras atau maizena,larutan harus
dididihkan (5-7 menit) dan mineral-mix ditambahkansetelah larutan mendingin.
- Apabila tersedia blender, semua bahan dapat dicampur sekaligusdengan air hangat
secukupnya. Setelah tercampur homogen baruditambahkan air hingga volume menjadi
1000 ml. Apabila tidaktersedia blender, gula dan minyak sayur (dianjurkan minyak
kelapa)harus diaduk dahulu sampai rata, baru tambahkan bahan lain dan air hangat
(WHO, 2009).
Jika jumlah petugas terbatas, beri prioritas untuk pemberian makan setiap2 jam hanya
pada kasus yang keadaan klinisnya paling berat, dan bilaterpaksa upayakan paling tidak tiap 3
jam pada fase permulaan. Libatkan danajari orang tua atau penunggu pasien.Pemberian
makan sepanjang malam hari sangat penting agar anak tidakterlalu lama tanpa pemberian
makan (puasa dapat meningkatkan risiko kematian) (WHO, 2009).
Apabila pemberian makanan per oral pada fase awal tidak mencapaikebutuhan minimal
(80 kkal/kgBB/hari), berikan sisanya melalui NGT. Janganmelebihi 100 kkal/kgBB/hari pada
fase awal ini. Pada cuaca yang sangat panas dan anak berkeringat banyak maka anakperlu
mendapat ekstra air/cairan.
Pemantauan
- Pantau dan catat setiap hari:
- Jumlah makanan yang diberikan dan dihabiskan
- Muntah
- Frekuensi defekasi dan konsistensi feses
- Berat badan (WHO, 2009).

Kriteria sembuh
Bila BB/TB atau BB/PB >-2 SD dan tidak ada gejala klinis dan memenuhi kriteria
pulang sebagai berikut (KEMENKES RI, 2011) Direktorat Bina Gizi 2011
a) Edema sdah berkurang atau hilang, anak sadar, dan aktif
b) BB/PB atau BB/TB >-3 SD
c) Komplikasi sudah teratasi
d) ibu telah mendapat konseling gizi
e) ada kenaikan BB sekitar 50 g/kgBB/minggu selama 2 minggu berturut-turut
f) selera makan sudah membak, makanan yang diberikan dapat dhabiskan

III. ASSESSMENT (ceritakan terkait hasil assessment atau diskusi yang telah dilakukan)
1. Konsul dokter spesialis anak untuk penanganan gizi buruk (bayi usia 6 bulan, Z Score
BB/PB <-3 SD, Berat badan tidak naik) sehingga pasien dirawat selama 26 hari yang
berarti pada fase rehabilitasi dalam penanganan gizi buruk, konsul dokter spesialis
jantung mengenai Penyakit jantung bawaan, konsul dokter spesialis paru mengenai
infeksi tuberculosis pada pasien
2. Intervensi gizi dilakukan dengan cara pemantauan dan evaluasi mengenai
pertumbuhan pasien, pemberian makanan tambahan serta edukasi mengenai jumlah
pemberian makanan, frekuensi pemberian makanan dan cara membuatnya
3. Kunjungan rumah secara berkala meliputi kegiatan :
- 22 desember 2022 : pengukuran status gizi (Berat badan 3,1 kg, panjang badan
53,5 cm, lingkar kepala 36,5 cm) dan pemeriksaan kesehatan pasien sehingga
dilakukan rujukan ke rumah sakit untuk dirawat selama seminggu karena pasien
ditemukan pernapasan sesak dan retraksi
- 12 januari 2023 : pengukuran status gizi (Berat badan 3,3 kg, panjang badan 55,7
cm, lingkar kepala 36,6 cm), pemeriksaan kesehatan pasien dan edukasi
pembuatan F75 sebagai tambahan susu formula SGM 100
 - 25 februari 2023 : pengukuran status gizi (Berat badan 3,9 kg, panjang badan
57,5 cm, lingkar kepala 36,6 cm), pemeriksaan kesehatan pasien, edukasi
perkembangan gizi pasien dan melakukan pemeriksaan TB paru terhadap keluarga
4. Pemeriksaan TB paru kepada keluarga pasien

IV. PLAN (ceritakan terkait tata kelola yang telah dilakukan)

Dalam menangani dan mengatasi kasus gizi buruk dengan PJB pada balita diperlukan
adanya kerjasama dari berbagai pihak kesehatan seperti gizi, pengendalian penyakit menular,
promosi kesehatan dan kesehatan lingkungan. Dalam hal ini ialah

1. Meningkatkan upaya promotif dan preventif dengan meningkatkan kegiatan penyuluhan

di kalangan masyarakat agar semakin banyak masyarakat yang mengetahui tentang
masalah gizi pada ibu hamil dan balita, penyakit TB Paru dan cara pencegahannya.
2. Bagi pasien, upaya preventif yang sebaiknya dilakukan adalah upaya preventif sekunder
berupa terapi terhadap gizi buruk agar tidak terjadi komplikasi lebih lanjut.