OSLER

SLIDESMANIA.CO

DPJP : dr. Teguh, Sp.A

 IDENTITAS PASIEN
• Nama : By. M
• Usia : 6 hari
• Jenis Kelamin : Laki-laki
• TTL : Malang, 14/12/2021
• No. RM : 0016***
• Alamat : Dsn. Bulak RT 08 RW 01, Sidodadi, Ngantang, Kab. Malang
• Tanggal MRS : 20 Desember 2021
• Tanggal keluar RS :
SLIDESMANIA.CO
 IDENTITAS ORANG TUA
IBU
1. Nama : Ny. A
2. Usia : 22 tahun
3. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
4. Alamat : Dsn. Bulak RT 08 RW 01, Sidodadi, Ngantang, Kab. Malang

AYAH
5. Nama : Tn. P
6. Usia : 32 tahun
7. Pekerjaan : Swasta
8. Alamat : Dsn. Bulak RT 08 RW 01, Sidodadi, Ngantang, Kab. Malang
SLIDESMANIA.CO
 ANAMNESIS
Keluhan Utama :
Riwayat penyakit Sekarang :
 Sejak lahir hingga dua hari setelah lahir (15-16/12/2021), pasien sulit menyusu karena ASI
keluar sedikit dan puting susu yang pendek, sehingga bayi sering rewel dan hanya minum
sedikit, kemudian dilepas setelah menyusu sebentar
 Saat hari ke tiga setelah lahir (17/12/2021), ASI mulai lancar dan keluar banyak, pasien juga
mulai tidak rewel saat menyusu, hari ke empat setelah lahir (18/12/2021) anak tampak lemas
dan sulit dibangunkan untuk minum susu. Menurut penuturan ayah pasien, pasien nampak
lemas sejak 2 hari SMRS (19/12/2021), dimana pasien tampak tidak aktif bergerak dan hanya
memandang sekitar saat membuka mata. Pasien juga tidak terlalu respon ketika diganggu
ayah pasien, seperti saat di colek pipinya.
 Pasien dibawa kontrol ke puskesmas Ngantang pada tanggal 20/12/2021 pukul 10.00 WIB,
berdasarkan pemeriksaan bidan, didapatkan bahwa bayi tampak kuning, malas minum, tidur
terus, dan tampak lemas dari pemeriksaan juga didapatkan bahwa anak mengalami penurunan
SLIDESMANIA.CO

berat badan, akhirnya diputuskan untuk dirujuk karena takut terjadi perburukan kondisi.
 ANAMNESIS
 BAB 5x/hari dengan konsistensi lembek warna kuning, sebanyak seperempat gelas aqua,
lendir & datah disangkal
 BAK >10x/hari
 Gumoh setelah minum disangkal, kejang disangkal
SLIDESMANIA.CO
 ANAMNESIS
Riwayat Alergi :
Riwayat alergi obat, makanan disangkal
Riwayat Penyakit Dahulu :
 Riwayat batuk pilek disangkal
 Riwayat diare sebelumnya disangkal
 Riwayat sesak nafas disangkal
Riwayat Penyakit Keluarga
 Riwayat diare dalam keluarga disangkal
 Riwayat kejang pada keluarga disangkal
 Riwayat sesak nafas dalam keluarga disangkal
 Riwayat asma dalam keluarga disangkal
 Riwayat hepatitis dalam keluarga disangkal
 Riwayat alergi dalam keluarga disangkal
SLIDESMANIA.CO

 Riwayat penyakit kuning dalam keluarga disangkal

 ANAMNESIS
Riwayat Sosial dan Lingkungan:
 Pasien tinggal dengan ibu, ayah, dua budhe, sepupu, kakek, nenek, dan kakek buyut
 Pasien tinggal di lingkungan yang dikatakan cukup bersih. Genangan air (-), sampah menumpuk (-),
jarak antar rumah berdekatan
 Sumber air dari PDAM
 Keluarga merokok  Kakek
Riwayat Pengobatan:
Tidak ada
Riwayat Kehamilan
Kehamilan ke-1
 Selama kehamilan ibu rutin kontrol ke bidan setiap bulan 1-2x dengan total 14x, selama kehamilan ibu
mengeluhkan mual pada 3 bulan pertama kehamilan dan sudah tidak ada krluhan memasuki bulan
keempat
SLIDESMANIA.CO

 Selama kehamilan ibu mengonsumsi Asam folat, Multivitamin dan Fe dari bidan
 Awal kehamilan berat badan ibu 40 kg, dan saat trimester ke-3 berat badan ibu 55 kg
 Selama hamil ibu makan 3x sehari drngan porsi sedikit, dan paling sering dengan lauk tahu tempe,
 ANAMNESIS
Riwayat Persalinan
Pasien lahir normal pervaginan ditolong bidan dengan Berat badan lahir 2500 gram, dan Panjang Badan
lahir 49 cm pada tanggal 14/12/2021 pukul 23.15 WIB. Pasien langsung menangis keras setelah lahir,
tidak ada penyulit selama persalinan
Riwayat Imunisasi
 Pasien telah diberikan imunisasi Hepatitis B dosis ke 0, dan Inj. Vit K serta saleb mata setelah lahir
SLIDESMANIA.CO
 ANAMNESIS
Riwayat Tumbuh Kembang:
Riwayat Pertumbuhan : BBL 2500 gram, PBL 49 cm BB sekarang 2445 g. PB sekarang 49 cm.
Riwayat Perkembangan :
 Pasien mulai tersenyum spontan sejak 1 hari setelah lahir
SLIDESMANIA.CO
 ANAMNESIS
Riwayat Nutrisi
 Pasien diberikan ASI sejak lahir setiap 3-4 jam sekali, tidak diukur untuk jumlah ASI yang keluar
SLIDESMANIA.CO
 PEMERIKSAAN
Status General
FISIK
Status Antropometri
Keadaan Umum Cukup  BB : 2445 gram
Kesadaran Compos Mentis (GCS 456)  PB : 49 cm
Tanda-Tanda Vital  IMT : 19,8
 TD :-  BB/U : 2 SD - 3 SD Overweight
 HR : 155 x/menit reguler  PB/U : 0 SD – 2 SD  normal
 RR : 49x/menit reguler  BB/PB : 2 SD – 3 SD  Overweight
 Tax : 37 °C  IMT/U : 2 SD – 3 SD  Overweight
 SpO2 : 97 % on air room
SLIDESMANIA.CO
 PEMERIKSAAN
KEPALA/LEHER:
FISIK
Kepala
 Mata: edema(-), hiperemis (-), anemis (-), ikterus (-), mata cowong (-)
 Telinga: serumen (-/-), inflamasi (-/-)
 Hidung: napas cuping hidung (-), sekret (-/-), perdarahan (-/-)
 Mulut: sianosis (-), edema (-), lesi (-), inflamasi (-), mukosa lembab, lidah, tonsil dan faring sulit
dievaluasi
 Bibir: lembab
Leher
 Tidak didapatkan pembesaran kelenjar getah bening
SLIDESMANIA.CO
 PEMERIKSAAN
THORAX FISIK
Auskultasi :
Inspeksi :  Cor: S1S2 tunggal, Murmur (-), Gallop (-)
Bentuk normal, ukuran simetris  Pulmo:
Pergerakan dinding dada simetris Dextra Sinistra
Retraksi (-), scar (-) Vesikuler Vesikuler
Palpasi :
Pergerakan dinding dada simetris Vesikuler Vesikuler
Perkusi : Vesikuler Vesikuler
Cor: Batas jantung dbn, Iktus kordis teraba di ICS 5
MCL sinistra
Ronkhi (-/-), Wheezing (-/-)
Paru: Dextra Sinistra

Sonor Sonor

Sonor Sonor

Sonor Sonor
SLIDESMANIA.CO
 PEMERIKSAAN
ABDOMEN FISIK
EKSTREMITAS
Inspeksi :  Inflamasi (-), edema (-)
 Soefl  Clubbing finger (-)
 Sikatriks (-), inflamasi (-), massa (-), hernia  Panjang dan bentuk simetris
umbilikal (-)
 Akral hangat
Auskultasi :
 CRT < 3 detik
 Bising usus (+) 20x /menit
INTEGUMEN
Palpasi :  Turgor kulit 3 detik
 Soefl  Ikterus (-)
 Nyeri tekan sulit dievaluasi  Ptekie (-)
 Massa (-)  Purpura (-)
 Hepar dan lien tidak ada pembesaran  Sikatriks (-)
Perkusi :
 Timpani
SLIDESMANIA.CO
 ASSESSMENT I

Diare akut ec infeksi virus dd bakteri dengan dehidrasi ringan-sedang

SLIDESMANIA.CO
 PLANNING
 DL
DIAGNOSIS
 Feses Lengkap
SLIDESMANIA.CO
 Hasil Pemeriksaan
Hematologi Penunjang Hitung Jenis

HGB 12.6 g/dL EO% 4.7%

RBC 4.85 x 10^6 /uL BASO% 0.2%

HCT 35.5% NEUT% 30.7%

MCV 73.2 fL LYMPH% 51.6%

MCH 26.0 pg MONO% 12.8%

MCHC 35.5 g/dL PLT 459 x 10^3/uL

RDW-SD 33.1 fL PCT 0.42%

RDW-CV 12.6 % Kimia Darah

WBC 11.86 x 10^3/ uL GDS 77 mg/dL

SLIDESMANIA.CO

Swab Ag COVID Negatif

 ASSESSMENT II

Diare akut ec infeksi virus dengan dehidrasi ringan-sedang

SLIDESMANIA.CO
 PLANNING
TERAPI
 Oralit 75x14 kg = 1050
 Po. Zinc syrup 1x5 ml (usia >6 bulan 1x20 mg, sediaan 20mg/5 ml)
 Po. Probiotik 1x1 sach
SLIDESMANIA.CO
 PLANNING
MONITORING
 TTV
 Keluhan pasien
SLIDESMANIA.CO
 PLANNING EDUKASI
 MengKIE keluarga pasien agar membiasakan untuk mencuci tangan anak sebelum dan sesudah
makan, juga setelah memegang benda kotor.
 MengKIE keluarga pasien agar asupan nutrisi harus diteruskan untuk mencegah atau meminimalkan
gangguan gizi yang terjadi
 MengKIE keluarga pasien agar menjaga kebersihan lingkungan, terutama sumber air minum.
Pastikan air dan makanan yang dikonsumsi bersih dan matang
SLIDESMANIA.CO