BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal masuk : 06 februari 2019 Jam masuk : 09.00

Ruangan : IGD NICU Kamar : R. mawar

Tanggal Pengkajian : 11 februari 2019 Jam Pengkajian: 10.00

A. PENGKAJIAN
1. IDENTITAS PASIEN
Nama : By. Ny. S
Tanggal lahir : 05 februari 2019
Umur : 5hr
Jenis kelamin : Laki – laki
Diagnose medis : NP/BBLR/SMK
Nama Ibu : Ny. S
Umur : 17 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Nama Ayah : Tn. R
Umur : 18 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta
Suku/Kebangsaan : Indonesia
Agama : Islam
Alamat : Surabaya

2. RIWAYAT KEPEREWATAN SEKARANG

By. S lahir premature dengan usia kehamilan 33-34 minggu dengan BBL
1600 gram. By. S lahir secara normal di rumah sakit IBI. Karena bayi lahir
dengan berat badan rendah maka bayi di rujuk ke RS dr. Soetomo surabaya.

3. PRENATAL
Ibu mengatakan ini kehamilan pertama, selama kehamilan ibu rutin kontrol ke
puskesmas. Selama kehamilan ibu tidak mengalami masalah kesehatan.

4. NATAL
Ibu melahirkan secara normal dengan usia gestasi 33-34 minggu.
A-S : 8 – 9, BB : 1600 gram, PB : 43 cm, LK : 29 cm, LD : 24 cm
5. POST NATAL
Bayi lahir pada tanggal 05 februari 2019 jam 09.30 . bayi lahir secara spontan
di RS IBI dengan BB 1600 Gr. Bayi lahir langsung menangis. Kemudian
bayi di rujuk ke Rs Soetomo surabaya dengan diagnosa BBLR.

6. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Ibu By. S mengatakan keluarga tidak ada yang menderita penyakit menular
ataupun keturunan.

7. PEMERIKSAAN FISIK
7.1 Keadaan Umum
By. Ny. S lemah, tangis lemah, tidak ada sianosis, tidak ada retraksi, sesak
terpasang O2 nasal 0,5 lpm, terpasang infus dan OGT no. 6 minum
ASI/PASI personde tiap 2 jam.

7.2 Tanda-tanda vital

HR : 160 x/mnt
Suhu : 37,9 ◦C
RR : 46 x/mnt
SpO2 : 96 %

7.3 Breathing
- Bayi terpasang O2 nasal 0,5 lpm
- Tidak ada pernafasan cuping hidung
- Tidak ada retraksi
- Vesikuler, tidak ada ronchi
- RR : 46 x/mnt

7.4 Blood
- HR : 160 x/mnt
- CRT < 3 dtk
- Akral hangat
- Suara jantung S1, S2 tunggal, tidak ada murmur
- Tidak sianosis

7.5 Brain
- Tidak ada chepal hematoma, fontanel tidak menonjol, sutura belum
menutup sempurna.
- Tidak ada kejang
- Reflek hisap lemah
- Reflek cahaya pada mata, ada
 - Pupil isokor

7.6 Bladder
- By. Ny.S dari jam 05.00 – 08.00 BAK sebanyak ± 40 ml bercampur
dengan BAB
- Testis sudah turun, rugae tidak jelas
- Genetalia tampak bersih, tidak ada ruam-ruam merah

7.7 Bowel
- By. Ny. S BAB warna kuning, tidak bau, frekuensi tiap kali ganti diapers
ada BAB konsistensi lembek
- Bising usus normal
- Perut supel
- Terpasang OGT dan minum ASI/PASI 12x5ml
- Mukosa bibir kering
- BB :1600 gram

7.8 Bone and Skin

- Kulit tipis kemerahan, turgor kulit elastis
- Gerak kurang
- Tidak ada kelainan tulang
- Garis pada telapak tangan dan kaki minimal
- Rambut halus / Lanugo

8. PEMERIKSAAN PENUNJANG
8.1 Laboratorium
Tanggal 10 – 01 – 2019
Leucosit 8400
Hb 15,1
Pvc 46
Trombosit 193.000
Bil direct 0,4
Bil total 11

8.2 Terapi (tanggal, 11 – 02 – 2019)

Inj. Ampicillin 85 mg / 12 jam
Inj. Gentamicin 10 mg / 24 jam
 ANALISA DATA

NO. DATA ETOLOGI MASALAH

1. DS : Bayi lahir Pola nafas tidak
DO : premature (BBLR) efektif
Tgl - Keadaan umum
11/02/2019 lemah Prematuritas
Jam 10.00 - RR : 46 x/menit
- HR : 160 Fungsi organ belum
x/menit matang
- Suhu : 37,9 ◦C
- SpO2 : 96 % Pertumbuhan
- Terpasang O2 dinding dada belum
nasal 0,5 lpm sempurna
- Usia gestasi 33- Vaskuler paru
34 minggu imatur

Penyakit membrane
hialin

Insuf. Pernafasan

Pola nafas tidak

efektif
2 DS : Bayi lahir Resiko
DO : premature ketidakseimbangan
Tgl - BB lahir : (BBLR) nutrisi kurang dari
11/02/2019 1600gr kebutuhan tubuh
Jam 10.00 - BB sekarang : Premature
1600gr
- Lingkar dada : Fungsi organ belum
24cm matang
- Lingkar kepala :
29cm Imaturitas sentrum
- Panjang : 43 cm central
- Lab albumin :
2,6 Reflek
- Lab HB : 15.1 menelan/hisap
- Keadaan umum belum sempurna
lemah
- Reflek hisap Ketidakseimbangan
lemah nutrisi kurang dari
- Tidak ada kebutuhan tubuh
kembung
- BAK ±
40cc/3jam
- Bising usus (+)
- Terpasang infus
TPN
 - Terpasang OGT
minum personde
12x20cc

NO DATA ETIOLOGI MASALAH

3 DS : Bayi lahir Resiko infeksi
DO : premature
Tgl - Keadaan umum lemah (BBLR)
11/02/2019 - Tangis dan gerak
Jam 10.00 lemah Premature
- Usia gestasi 33-34
minggu Penurunan daya
- BBS : 1600 gram tahan tubuh
- Terpasang iv line di
tangan kanan Resiko infeksi
- Terpasang OGT
- Bayi dirawat di dalam
incubator
- Leukosit : 8.400
- CRP : 1,38
- Suhu : 37,9 ◦C

INTERVENSI KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

KEPERAWATAN HASIL
1 Pola nafas tidak efektif Setelah dilakukan tindakan
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam
prematuritas diharapkan pasien dapat
bernafas secara adekuat.
Kriteria hasil :
KEPERAWATAN
1. Monitor vital sign
2. Monitor SpO2
3. Auskultasi suara pernafasan
4. Catat pergerakan dada dan
retraksi dada
 -
Tidak ada retraksi dada 5. Posisikan bayi pada abdomen
-
Tidak ada pernafasan atau posisi terlentang dengan
cuping hidung gulungan popok dibawah
- Tidak ada bahu untuk menghasilkan
ronchi/wheezing posisi menghidu.
- RR normal 40-60 6. Berikan oksigen sesuai
x/menit indikasi dan dosis dokter.
- SpO2 normal 88-92 % 7. Berikan obat-obatan yang
sesuai indikasi atas advis
dokter
2 Resiko Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi intake dan output
ketidakseimbangan keperawatan selama 2. Monitoring reflek hisal dan
kebutuhan nutrisi tubuh perawatan diharapkan menelan
berhubungan dengan kebutuhan nutrisi pasien 3. Beri nutrisi enteral dan
reflek hisap belum terpenuhi secara adekuat. parenteral sesuai progam
smpurna Kriteris hasil : 4. Timbang BB tiap hari
- Bayi mendapat kalori 5. Kolaborasi dalam
dan nutrient esensial perhitungan kebutuhan kalori
yang adekuat 150ml – bayi
200ml/kgBB 6. Kolaborasi pemasangan OGT
- Mempertahankan berat 7. Monitor tingkat hidrasi,
badan tetap sedikitnya turgor kulit, mukosa bibir
20-30 gram/hari
- Reflek hisap/telan
adekuat
- Mukosan bibir lembab
- Hb normal 13,3 – 16,6
g/dl
- Albumin normal 3,4 –
5,0 g/dl
- Turgor kulit cukup
- Muntah (-)
- BAB lancar

DIAGNOSA TUJUAN DAN KRITERIA INTERVENSI

NO
KEPERAWATAN HASIL KEPERAWATAN
3 Resiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan cuci tangan five
berhubungan dengan keperawatan selama 3x24 jam moment
imaturitas system imun. diharapkan pasien mampu 2. Gunakan APD dalam
terhindar dari resiko infeksi. melakukan tindakan
Kriteria hasil : 3. Pertahankan lingkungan
- Gerak dan tangis aktif aseptic selama pemasangan
- Vital sign normal alat
Suhu : 36,5 – 37,5 ◦C 4. Kaji tanda infeksi
HR : 120 – 160 x/menit 5. Observasi vital sign
RR : 40 – 60 x/menit 6. Kolaborasi pemberian
- Kultur darah steril antibiotic
- CRP normal 0,0 – 1,0
mg/l
- Leukosit normal 3.370 –
10.000
- Hygiene adekuat
- Tidak ada tanda infeksi
- IV line dan OGT lepas
 IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

No.
Tgl/Jam Implementasi Jam Evaluasi Paraf
Dx
12 –02– 2019 1 1. Mengukur vital sign 14.00 S:
Jam 08.00 2. Suara pernafasan vesikuler O:
3. Mengobservasi adanya retraksi dinding dada - Keadaan umum lemah
dan pernafasan cuping hidung - Tidak ada retraksi
4. Memposisikan bayi supinasi sedikit ekstensi. - Tidak ada pernafasan cuping hidung
5. Memberikan O2 nasal 0,2 lpm - RR : 44 x/menit
6. Memberikan obat oral flumucyl 20 mg - HR : 148 x/menit
- Suhu : 36,7 ◦C
- SpO2 : 98 %
- Terpasang O2 nasal 0,2 lpm
A : Pola nafas belum efektif
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7,8)
2 1. Mengobservasi intake dan output 14.00 S:
2. Memonitoring reflek hisap dan menelan O:
3. Menghitung kebutuhan kalori bayi - Keadaan umum lemah
4. Memasangan OGT - Reflek hisap lemah
5. Mengobservasi turgor kulit, mukosa bibir - Terpasang OGT
6. Menimbang BB - Minum ASI per sonde 12x7 ml
- Mukosa bibir kering
- BBL : 1600 gram
- BBS : 1600 gram
- Turgor kurang elastis
- Intake minum 7 ml tiap 2 jam
Output BAK ± 40 ml bercampur BAB
A : Resiko ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi
tubuh
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7,8)
3 1. Cuci tangan 14.00 S:
2. Menggunakan APD dalam melakukan O:
tindakan - Keadaan umum lemah
3. Mempertahankan lingkungan aseptic selama - Tangis dan gerak lemah
pemasangan alat - BBS : 1600 gram
4. Mengkaji tanda infeksi - Terpasang iv line di tangan kanan
5. Mengkaji vital sign - Terpasang OGT
6. Berkolaborasi pemberian antibiotic - Bayi dirawat di dalam incubator
- Leukosit : 10.000
- CRP : 1,38
- Suhu : 37,1 ◦C
A : Resiko infeksi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam No. Dx Catatan Perkembangan Paraf

12 – 02 – 2019 1 S:
Jam 08.00 O:
- Keadaan umum lemah
- Retraksi (-)
- Pernafasan cuping hidung (-)
- RR : 45 x/menit
- HR : 136 x/menit
- Suhu : 36,8 ◦C
- SpO2 : 96 %
- Terpasang O2 nasal 0,2 lpm
A : Pola nafas belum efektif
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7,8)
2 S:
O:
- Keadaan umum lemah
- Reflek hisap lemah
- Terpasang OGT
- Minum ASI per sonde 12x20 ml
- Mukosa bibir kering
- BBL : 1600 gram
- BBS : 1731 gram
- Turgor kurang elastis
- Intake minum 20 ml tiap 2 jam
Output BAK ± 45 ml bercampur BAB
- Kebutuhan kalori 150 ml/kgBB
A : Resiko ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi tubuh
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7,8)
3 S:
O:
- Keadaan umum lemah
- Tangis dan gerak lemah
- BBS : 1731 gram
- Terpasang iv line di tangan kanan
- Terpasang OGT
- Bayi dirawat di dalam incubator
- Leukosit : 20.570
- CRP : 0,8
- Suhu : 36,8 ◦C
A : Resiko infeksi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6)
CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam No. Dx Catatan Perkembangan Paraf

13 – 02 – 2019 1 S:
Jam 08.00 O:
- Keadaan umum lemah
- Retraksi (-)
- Pernafasan cuping hidung (-)
- RR : 46 x/menit
- HR : 144 x/menit
- Suhu : 36,9 ◦C
- SpO2 : 96 %
- Terpasang O2 nasal 0,2 lpm
A : Pola nafas belum efektif
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7,8)
2 S:
O:
- Keadaan umum lemah
- Reflek hisap lemah
- Terpasang OGT
- Minum ASI per sonde 12x20 ml
- Mukosa bibir kering
- BBL : 1600 gram
- BBS : 1600 gram
- Turgor kurang elastis
- Intake minum 10 ml tiap 2 jam
Output BAK ± 50 ml bercampur BAB
A : Resiko ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi tubuh
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7,8)
3 S:
O:
- Keadaan umum lemah
- Tangis dan gerak lemah
- BBS : 1600 gram
- Terpasang iv line di tangan kanan
- Terpasang OGT
- Bayi dirawat di dalam incubator
- Leukosit : 10.000
- CRP :1,,38
- suhu 36,9 ◦C
A : Resiko infeksi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6)
 CATATAN PERKEMBANGAN

Tgl/Jam No. Dx Catatan Perkembangan Paraf

14 – 02 – 2019 1 S:
Jam 08.00 O:
- Keadaan umum lemah
- Retraksi (-)
- Pernafasan cuping hidung (-)
- RR : 40 x/menit
- HR : 148 x/menit
- Suhu : 37 ◦C
- SpO2 : 97 %
- Terpasang O2 nasal 0,2 lpm
A : Pola nafas belum efektif
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7,8)
2 S:
O:
- Keadaan umum lemah
- Reflek hisap lemah
- Terpasang OGT
- Minum ASI per sonde 12x10 ml
- Mukosa bibir kering
- BBL : 1600 gram
- BBS : 1600 gram
- Turgor kurang elastis
- Intake minum 10 ml tiap 2 jam
Output BAK ± 55 ml bercampur BAB
A : Resiko ketidakseimbangan kebutuhan nutrisi tubuh
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6,7,8)
3 S:
O:
- Keadaan umum lemah
- Tangis dan gerak lemah
- BBS : 1600 gram
- Terpasang iv line di tangan kanan
- Terpasang OGT
- Bayi dirawat di dalam incubator
- Leukosit : 10.000
- CRP : 1,
- Suhu : 37 ◦C
A : Resiko infeksi
P : Lanjutkan intervensi (1,2,3,4,5,6)