TUGAS 

MAKALAH KEPERAWATAN MATERNITAS

“ASUHAN KEPERAWATAN PADA BAYI BARU LAHIR ”
 

 
Dosen Pengajar : Dr. Nur Elly, S.Kp.,M.Kes

Disusun Oleh Kelompok 6 

1. Dwi Murti Warantika (P05120221068)

 
 
POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES BENGKULUPRODI
DIPLOMA III KEPERAWATAN BENGKULU
TAHUN 2022/ 2023
 KATA PENGANTAR
 
Puji syukur kami ucapkan kepada Tuhan Yang Maha Esa, karena atas rahmat dan
karunia-Nya kami dapat menyusun makalah ini yang berjudul “asuhan keperawatan
pada bayi baru lahir ”.
Dalam proses penyusunan makalah ini, tim penyusun mengalami banyak
permasalahan. Namun berkat arahan dan dukungan dari berbagai pihak akhirnya
makalah ini dapat diselesaikan tepat pada waktunya. Pada kesempatan ini, dengan
segala kerendahan hati, penyusun mengucapkan terima kasih kepada seluruh pihak
yang telah membantu kami dalam penyusunan makalah ini.
Penyusun menyadari makalah ini masih belum sempurna, baik dari isi maupun
sistematika penulisannya, maka dari itu penyusun berterima kasih apabila ada kritik
dan saran yang membangun demi kesempurnaan makalah ini.
Akhir kata, semoga makalah ini dapat bermanfaat bagi pembaca dan rekan-
rekanseperjuangan, khususnya rekan-rekan Program Studi DIII Keperawatan .
 
 
Bengkulu, 25  Maret 2023
 
 
Penyusun
 
DAFTAR ISI
A. Definisi
Bayi baru lahir (BBL) adalah bayi yang lahir selama satu jam pertama kelahiran
bayi sampai usia 4 minggu. Bayi Baru Lahir normal memiliki berat lahir antara 2500 –
4000 gram, cukup bulan dan lahir langsung menangis (Donna, 2014). Bayi lahir prematur
dan bayi dengan berat badan lahir rendah punya risiko lebih besar mengalami infeksi tali
pusat infeksi ini juga berperan dalam terjadinya angka kesakitan dan angka kematian bayi
baru lahir (BBL) di Indonesia (Hurlock, 2015).
Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37 minggu sampai
42 minggu dengan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan 4000 gram, menangis
spontan kurang dari 30 detik setelah lahir dengan nilai APGAR antara 7-10 (Wagio,
2016).
Bayi baru lahir (BBL) normal adalah bayi yang lahir dari kehamilan 37 minggu
sampai 42 minggu dan berat badan lahir 2500 gram sampai dengan 4000 gram
(Wahyuni, 2011).

B. Etiologi
1. His (kontraksi otot rahim)
2. Kontraksi otot dinding perut
3. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan
4. Ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum

C. Patofisiologi
1. Kardovaskuler
Setelah bayi lahir, system kardiovaskuler mengalami perubahan yang mencolok, di
mana voramen ovale, duktus arterious dan duktus venosus menutup. Arteri
umbilikalis, vena umbilikalis, dan arteri hepatika menjadi ligamen. Nafas pertama
yang di lakukan bayi baru lahir membuat paru-paru berkembang dan menurunkan
resistensi vascular pulmoner, sehingga darah paru mengalir. Sebagian kecil darah dari
atrium kanan yang mengalir ke ventrikel kanan di pompa ke paru-paru.
2. Sistem pernapasan
 Saat dalam kandungan janin sudah mengadakan gerakan napas, tetapi liquor amni
tidak sampai masuk kedalam alveoli fetus. Keseimbangan saturasi oksigen
dipengaruhi oleh konsentrasi oksigen dan karbondioksida. Keseimbangan saturasi
oksigen sangat penting bagi janin di dalam rahim, bila terjadi kenaikan saturasi
oksigen melebihi 50% akan terjadi apnoe, sebaliknya bila menurun lebih dari 25%
akan mempengaruhi sensitifitas pusat pernapasan.Tekanan pada rongga dada bayi
pada saat melalui jalan lahir pervaginam mengakibatkan kelahiran kehilangan cairan
paru 1/3 dari jumlahnya (jumlah pada byi normal 80-100 ml). Sehingga cairan ini
diganti dengan udara. Pola pernapasan tertentu menjadi karateristik bayi baru lahir
normal yang cukup bulan. Setelah pernapasan mulai berfungsi, nafas bayi menjadi
dangkal dan tidak teratur, bervariasi 30-60 kali/menit.
3. Sistem Hematopoiesis
Volume darah bayi baru lahir bervariasi dari 80-110 ml/kg selama hari pertama dan
meningkat dua kali lipat pada akhir tahun pertama. Nilai rata-rata hemoglobin dan sel
darah merah lebih tinggi dari nilai normal orang dewasa. Hemoglobin bayi baru lahir
berkisaran antara 14,5-22,5 gr/dl, hematokrit bervariasi dari 44% sampai 72% dan
SDM berkisar antara 5-7,5 juta/mm3. Leukosit janin dengan nilai hitung sel darah
putih sekitar 18.000/mm3, merupakan nilai normal saat bayi lahir
4. Metabolisme
Sistem metabolisme neonatus, pada jam pertama energi didapatkan dari pembakaran
karbohidrat, pada hari kedua berasal dari pembakaran lemak. Setelah mendapatakan
susu kurang lebih hari ke-6 energi dari lemak 60% dan dari karbohidrat 40%. Dalam
waktu 2 jam setelah lahir akan terjadi penurunan kadar gula darah, untuk menambah
energi jamjam pertama setelah lahir di ambil dari hasil metabolism asam lemak,
sehingga kadar gula dapat mencapai 120 mg/100ml.
5. Suhu tubuh
Suhu tubuh neonatus normal sekitar 36,5-370C. Terdapat empat mekanisme
kemungkinan hilangnya panas tubuh dari bayi baru lahir ke lingkungan. 1) Konduksi
Panas di hantarkan dari tubuh bayi ke benda sekitarnya yang kontak langsung dengan
tubuh bayi. 2) Konveksi Panas hilang dari tubuh bayi keudara di sekitarnya yang
sedang bergerak (contoh : membiarkan dan meletakan bayi di pinggir jendela) 3)
 Radiasi Panas yang keluar dari tubuh bayi baru lahir kelingkungan yang lebih dingin
(contoh : bayi yang baru lahir di letakan di ruangan yang ber AC). 4) Evaporasi Panas
hilang melalui proses penguapan tergantung kepada kecepatan dan kelembapan udara.
6. Sistem Traktus Digestivus
Pada bayi baru lahir cukup bulan sudah mempunyai kemampuan menelan, mencerna,
mengabsorpsi protein dan karbohidrat sederhana. Pada saat bayi lahir, di dalam
saluran cernanya tidak terdapat bakteri. Setelah lahir, orifisium oral dan orifisium
anal memungkinkan bakteri dan udara sehingga bising usus dapat kita dengarkan satu
jam setelah lahir.
7. Traktus Urinarius
Pada bulan ke 4 kehidupan janin ginjal terbentuk di dalam rahim, urine sudah
terbentuk dan di ekskresikan kedalam cairan amnion. Pada kehamilan cukup bulan,
ginjal menempati sebagian besar dinding abdomen posteriopor. Neonatus harus miski
dalam waktu 24 jam setelah lahir dengan jumlah urine sekitar 20-30 ml/hari dan
meningkat menjadi 100-200 ml/hari pada waktu akhir minggu pertama
8. Sistem neuromuscular
Beberapa aktifitas reflek yang terdapat pada neunatus antara lain:
 Reflek (eyeblink) : yaitu reflek ini dapat dilakukan dengan memberikan cahaya
(penlight) kemata maka mata bayi akan berkedip.
 Rooting Reflek : Reflek mencari saat ada jari yang menyentuh pipinya reflek ini
akan menghilang saat usia 3-12 bulan.
 Suckling reflek : yaitu reflek menghisap
 Moro reflek :Reflek yang timbul di luar kesadran bayi
 Grasping reflek : Gerakan menggegam tangan
 Tonik neek reflek : gerakan menoleh kekanan atau kekiri
 Babysky reflek : Gerakan jari sepanjang telapak tangan (Wagiyo, 2016)
D. Pathway

E. Tanda dan Gejala

1. Lahir Aterm antara 37-42 minggu
2. Berat badan 2500- 4000 gram
3. Panjang badan 48- 52 cm
4. Lingkar dada 30- 38 cm
5. Lingkar kepala 33-35 cm
6. Lingkar lengan 11- 12 cm
7. Frekuensi denyut jantung 120-140 x/menit
8. Pernapasan ± 40-60 x /menit
9. Kulit kemerah-merahan dan licin karena jaringan subkutan yang cukup
10. Rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya telah muncul
11. Kuku agak panjang dan lemas
12. Gerak aktif
13. Bayi lahir langsung menangis kuat
14. Reflek rooting (mencari putting susu dengan rangsangan taktil pada pipi dandaerah
mulut) sudah terbentuk dengan baik
15. Reflek sucking (isap dan menelan ) sudah terbentuk dengan baik
 16. Reflek moro (gerakan memeluk bila dikagetkan) sudah terbentuk dengan baik. Reflek
grasping (menggenggam) sudah baik
17. Genitalia Pada perempuan kematangan ditandai dengan vagina dan uretra yang
berlubang, serta adanya labia minora dan mayora. Eliminasi baik yang ditandai
dengan keluarnya mekonium dalam 24 jam pertama dan berwarna hitam kecoklatan
(Wagio,2016).

F. Pemeriksaan Diagnostik
1. pH tali pusat, tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukan status praasidosis, tingkat rendah
menunjukan gangguan asfiksia bermakna.
2. Hemoglobin mencapai 15-20 g. hemaktokrit berkisar antara 43% - 61%.
3. Tes Coombs langsung pada daerah tali pusat menentuksn adanya kompleks antigen-
antibodi pada membrane sel darah merah yang menunjukan kondisi hemolitik.
4. Bilirubin total sebanyak 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1-2 hari dan
12 mg/dl pada 3-5 hari.

G. Komplikasi
1. Pernafasan sulit atau nadi lebih dari 60 x permenit
2. Terlalu panas( > 380C ) atau telalu dingin (< 360C )
3. Kulit bayi kering (terutama 24 jam pertama) biru, pucat atau memar
4. Hisapan saat menyusui lemah, rewel, sering muntah, mengantuk berlebihan
5. Talipusat merah, bengkak, keluar cairan, berbau busuk, berdarah
6. Tanda – tanda infeksi seperti suhu tubuh meningkat, merah bengkak, bau busuk,
keluar cairan, pernafasan sulit
7. Tidak BAB dalam 3 hari, tidak BAK dalam 24 jam, tinja lembek/encer, sering
berwarna hijau tua, ada lendir atau darah
8. Mengigil, rewel, lemas mengantuk, kejang, tidak bisa tenang, menangis terus
menerus. (KIA,2017).
H. Penatalaksanaan
 Perawatan 1 jam pertama
1) Menjaga keadaan bayi tetap hangat Yaitu dengan cara mengeringkan tubuh bayi
dan meletakan pada perut ibu. Kemudian keringkan kepala bayi dan tubuh bayi
menggunakan handuk atau kain bersih.
2) Melakukan pengekleman tali pusat dan pemotongan tali pusat.
3) Tidak memandikan bayi setidaknya hingga 6 jam setelah persalinan.
4) Membersihkan jalan napas dengan cara mengusap mukanya dengan
menggunakan kain atau kasa yang bersih,
5) Melakukan perawatan tali pusat dengan cara dibungkus menggunakan kassa
steril dan pastikan tetap kering.
6) Memberikan salep mata tujuannya untuk pencegahan infeksi.
7) Memberika vitamin k 1 mg secara IM di paha anterolateral kanan bayi
Tujuannya untuk pencegahan perdarahan pada bayi baru lahir (Wagiyo, 2016)
8) Memberikan imunisasai Hb0 pad bayi 0,5 ml pada paha anterolateral kiri (Jan
M. Kriebs, 2010).

 Perawatan 24 jam pertama

1) Memberitahu pada ibu tanda-tanda bahaya bayi baru lahir.
2) Mengajarkan kepada ibu cara menyusui dan pemberian asi pada bayi.
3) Mengajarkan ibu cara perawatan tali pusat (Wagiyo, 2016).

I. Pencegahan
1. Memandikan Bayi
Neonatus harus selalu dijaga kebersihannya agar tetap bersih,hangat, dan kering.
Beberapa cara untuk menjaga agar kulit neonatus bersih dengan salah satu cara
memandikan neonatus, mengganti popok atau pakaian neonatus sesuai dengan
keperluan. Memandikan neonatus, sebaiknya ditunda sampai 6 jam kelahiran, hal ini
dimaksut agar neonatus tidak hipotermi. Prinsip yang perlu diperhatikan pada saat
memandikan neonatus adalah: 1) Menjaga neonatus agar tetap hangat 2) Menjaga
 neonatus agar tetap aman dan selamat 3) Suhu air tidak boleh terlalu panas atau
terlalu dingin ( Armini, 2017).
2. Perawatan Tali Pusat
Perawatan tali pusat adalah kegiatan merawat tali pusat bayi setelah talipusat
dipotong sampai sebelum lepas. Teknik perawatan yang salah dapat mempengaruhi
lama pelepasan tali pusat. Perawatan tali pusat harus dilakukan secara bersih agar
tidak terinfeksi perawatan tali pusat hanya menggunakan kassa kering yang di
bungkus di tali pusat tampak menambahkan apapun. Proses pelepasan tali pusat perlu
difasilitasi oleh udara terbuka agar tidak lembab dan mudah terinfeksi sehingga dapat
memperlambat puputnya tali pusat. Tali pusat harus dibersikan 2 kali sehari atau
ketika terkena urine atau feses. Perawatan tali pusat terbuka akan membantu
mengeringkan talin pusat lebih cepat karena pada tali pusat terdapat jeli Wharton
yang banyak mengandung air yang jika terkena udara akan berubah strukturnya dan
secara fisiologis berubah fungsi menjadi padat dan mengklem tali pusat secara
otomatis sehingga menyebabkan aliran darah pada pembulu darah di dalam sisa tali
pusat terhambat atau bahkan tidak mengalir lagi yang membuat tali pusat kering.
(Jurnal ilmiah kesehatan dan Aplikasinya, 2018).
3. Memberikan minum ASI pada neonates
Memastikan segera bayi diberikan minum setelah lahir, bayi baru lahir normal dapat
segera disusui hanya dalam waktu 1-2 menit pada setiap payudara. Bayi baru lahir
segera mungkin dilakukan IMD proses ini berlangsung minimal 1 jam pertama
setelah neonatus lahir. Manfaat pemberian ASI segera setelah melahirkan adalah:
a. Pencernaan dan penyerapan ASI dalam lambung dan usus bayi berlangsung
dengan cepat dan baik
b. Mengurangi gangguan pencernaan karena mengurangi pemberian makanan
pralakteal
c. Menghentikan perdarahan ibu
d. Memberikan sentuhan emosional yang mempengaruhi hubungan batin antara ibu
dan bayi serta perkembangan jiwa anak dan membantu menjarakan kehamilan
(Amalia,Yovsyah, 2009). IMD berfungsi untuk mempererat hubungan batin
antara ibu dan anak, selain itu IMD juga memiliki fungsi untuk mempercepat
keluarnya kolostrum. Kolostrum adalah asi yang keluar pertama kali, yang
berwarna kekuningan dan kental yang mengandung tissue debris dan residual
material. Fungsi dari kolostrum yaitu:
1) Kolostrum berisi immunoglobulin A yang berfungsi melindungi neonatus
dari infeksi tenggorokan, hati dan usus.
2) Kolostrum berisi protective white cell yang mebantu memusnahkan
penyakit yang disebabkan karena bakteri dan virus.
3) Kolostrum berisi banyak antibodi dan growth factor. Growth factor ini
meningkatkan perkembangan system pencernaan neonatus dan antibody
untuk meningkatkan sistem imun neonatus.
4) Kolostrum memiliki antioksidan dan anti inflammatory.

Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi pemberian ASI pertama yaitu:

a) Petugas kesehatan

b) Psikologi ibu yaitu kepribadian dan pengalaman ibu, sosio budaya

c) Pengetahuan ibu tentang proses laktasi

d) Lingkungan keluarga

e) Peraturan pemasaran pengganti ASI dan jumlah anak (Amalia, Yovsyah,

2009).

Tanda-tanda bayi menyusui dengan benar yaitu:

1) Bayi tampak tenang

2) Badan bayi menepel pada perut ibu

3) Mulut bayi terbuka lebar

4) Dagu bayi menempel pada payudara ibu

5) Sebagian areola masuk kedalam mulut bayi

 6) Bayi tampak menghisap kuat dengan irama perlahan

7) Putting susu tidak terasa nyeri

8) Kepala bayi agak menengadah

4. Menyendawakan Bayi
Menyendawakan neonatus penting dilakukan dan berfungsi untuk mengeluarkan
udara yang ada di perut neonatus, semakinbanyak udara yang masuk semakin
kembung perut neonatus dan membuat tidak nyaman dan rewel. Berikut ini teknik
menyendawakan neonatus:
a. Menaruh dipundak
Nenatus digendong dipundak dengan wajah menghadap kebelakang, lalu pegang
bagian pantatnya dengan satu tangan, sedangkan tangan yang satunya meegang
leher dan menepuk-nepuk punggungnya sampai mulut bayi mengeluarkan suara
khas sendawa.
b. Posisi terlungkup
Telungkupkan neonatus di pangkuan ibu, lalu tepuk-tepuk bagian punggungnya
ketika ibu melakukannya usahakan posisi dada neonatus lebih tinggi dari perutnya
(Armini, 2017).
5. Memijat Neonatus
Manfaat memijat neonatus yang terutama yaitu bayi akan merasakan kasih sayang
dan kelembutan dari orang tua saat di pijit. Selain itu manfaat dari memijat neonatus:
a. Meningkatkan bounding and attachment antara ibu dan bayi
b. Meningkatkan berat badan
c. Serta meningkatkan kualitas tidur pada bayi
d. Meningkatkan perkembangan psikomotor
e. Membantu pertumbuhan
J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
b. Pengkajian terhadap factor resiko
1) Maternal : Usia, riwayat kesehatan yang lalu, perkembangan social dan riwayat
pekerjaan.
2) Obsetrik : Parity, periode, kondisi kehamilan terakhir
3) Perinatal : Antenatal, informasi prenatal maternal health (DM,jantung)
4) Intra Partum event :
a) Usia gestasi : Lebih dari 34 minggu sampai dengan 42 minggu.
b) Lama dan karakteristik persalinan : Persalinan lama pada kala I dan II KPD
24 jam.
c) Kondisi ibu : Hipo/Hiper tensi progsif perdarahan, infeksi.
d) Keadaan yang mengidentifikasi fetal disstres HR lebih dari 120 x sampai
dengan 140 x / menit.
e) Penggunaan analgesic
f) Metode meahirkan : Sectio Caesaria, Forsep, Vakum
c. Pengkajian Fisik
1) Eksternal : Perhatikan warna, bercak warna , kuku, lipatan pada telapak kaki,
periksa potensi hidung dengan menutup sebelah lubang hidung sambil
mengobservasi pernafasan dan perubahan kulit.
2) Dada
Palpasi untuk mencari detak jantung yang terkencang, auskultasi untuk
menghitung denyut jantung, perhatikan bunyi nafas pada setiap dada.
a) Abdomen : Verifikasi adanya abdomen yang berbentuk seperti kubam atau
tidak ada anomaly, perhatikan jumlah pembuluh darah pada tali pusat.
b) Neurologis : Periksa tonus otot dan reaksi reflex.
d. Pemeriksaan Penunjang
e. Nilai APGAR
f. Pengkajian
1) Aktivitas/Istirahat
 Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama, bayi tampak
semi koma saat tidur ; meringis atau tersenyum adalah bukti tidur dengan
gerakan mata cepat, tidur sehari rata-rata 20 jam.
2) Pernapasan dan Peredaran Darah
Bayi normal mulai bernapas 30 detik sesudah lahir, untuk menilai
status kesehatan bayi dalam kaitannya dengan pernapasan dan peredaran
darah dapat digunakan metode APGAR Score. Namun secara praktis dapat
dilihat dari frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta wajah, ekstremitas
dan seluruh tubuh, frekwensi denyut jantung bayi normal berkisar antara 120-
140 kali/menit (12 jam pertama setelah kelahiran), dapat berfluktuasi dari 70-
100 kali/menit (tidur) sampai 180 kali/menit (menangis).
Pernapasan bayi normal berkisar antara 30-60 kali/menit warna
ekstremitas, wajah dan seluruh tubuh bayi adalah kemerahan.Tekanan darah
sistolik bayi baru lahir 78 dan tekanan diastolik rata-rata 42, tekanan darah
berbeda dari hari ke hari selama bulan pertama kelahiran. Tekanan darah
sistolik bayi sering menurun (sekitar 15 mmHg) selama satu jam pertama
setelah lahir. Menangis dan bergerak biasanya menyebabkan peningkatan
tekanan darah sistolik.
3) Suhu Tubuh
Suhu inti tubuh bayi biasanya berkisar antara 36,50C-370C.Pengukuran
suhu tubuh dapat dilakukan pada aksila atau pada rektal.
4) Kulit
Kulit neonatus yang cukup bulan biasanya halus, lembut dan padat
dengan sedikit pengelupasan, terutama pada telapak tangan, kaki dan
selangkangan.Kulit biasanya dilapisi dengan zat lemak berwarna putih
kekuningan terutama di daerah lipatan dan bahu yang disebut verniks
kaseosa.
5) Keadaan dan Kelengkapan Ekstremitas
Dilihat apakah ada cacat bawaan berupa kelainan bentuk, kelainan
jumlah atau tidak sama sekali pada semua anggota tubuh dari ujung rambut
sampai ujung kaki juga lubang anus (rektal) dan jenis kelamin.
6) Tali Pusat
Pada tali pusat terdapat dua arteri dan satu vena umbilikalis.Keadaan
tali pusat harus kering, tidak ada perdarahan, tidak ada kemerahan di
sekitarnya.
7) Refleks
Beberapa refleks yang terdapat pada bayi :
a) Refleks moro (refleks terkejut). Bila diberi rangsangan yang mengagetkan
akan terjadi refleks lengan dan tangan terbuka.
b) Refleks menggenggam (palmer graps). Bila telapak tangan dirangsang
akan memberi reaksi seperti menggenggam. Plantar graps, bila telapak
kaki dirangsang akan memberi reaksi.
c) Refleks berjalan (stepping). Bila kakinya ditekankan pada bidang datang
atau diangkat akan bergerak seperti berjalan.
d) Refleks mencari (rooting). Bila pipi bayi disentuh akan menoleh kepalanya
ke sisi yang disentuh itu mencari puting susu.
e) Refleks menghisap (sucking). Bila memasukan sesuatu ke dalam mulut
bayi akan membuat gerakan menghisap.
8) Berat Badan
Pada hari kedua dan ketiga bayi mengalami berat badan
fisiologis.Namun harus waspada jangan sampai melampaui 10% dari berat
badan lahir.Berat badan lahir normal adalah 2500 sampai 4000 gram.
9) Mekonium
Mekonium adalah feces bayi yang berupa pasta kental berwarna gelap
hitam kehijauan dan lengket. Mekonium akan mulai keluar dalam 24 jam
pertama.
10) Antropometri
Dilakukan pengukuran lingkar kepala, lingkar dada, lingkar lengan
atas dan panjang badan dengan menggunakan pita pengukur. Lingkar kepala
fronto-occipitalis 34cm, suboksipito-bregmantika 32cm, mento occipitalis
35cm. Lingkar dada normal 32-34 cm. Lingkar lengan atas normal 10-11 cm.
Panjang badan normal 48-50 cm.
 11) Seksualitas
Genetalia wanita ; Labia vagina agak kemerahan atau edema, tanda
vagina/himen dapat terlihat, rabas mukosa putih (smegma) atau rabas
berdarah sedikit mungkin ada. Genetalia pria ; Testis turun, skrotum tertutup
dengan rugae, fimosis biasa terjadi.

2. Diagnosa Keperawatan

a. Pola nafas tidak efektif b.d Hambatan upaya napas

b. Bersihan Jalan Napas Tidak Efektif b.d Sekresi yang bertahan
c. Hipertermia b.d Respon trauma
d. Hipotermia b.d Terpapar suhu lingkugan rendah

3. Intervensi

a. Pola nafas tidak Gejala dan Tanda Mayor

efektif b.d Subjektif Objektif
Hambatan a. Dispnea a. Penggunaan otot bantu
upaya napas pernapasan
b. Fase ekspirasi memanjang
c. Pola napas abnormal (mis.
Takipnea, bradipnea,
hiperventilasi, kussmaul,
cheyne-stokes)
Gejala dan Tanda Minor
Subjektif Objektif
a. Ortopnea a. Pernapasan pursed-lip
b. Pernapasan cuping hidung
c. Diameter thoraks anterior-
posterior meningkat
d. Ventilasi semenit menurun
e. Kapasitas vital menurun
 f. Tekanan ekspirasi menurun
g. Tekanan inspirasi menurun
h. Ekskursi dada berubah
b. Bersihan jalan - Gejala dan tanda mayor Objektif:
Subjektif: 1. Batuk tidak efektif
nafas tidak
(tida tersediaa) 2. Tidak mampu batuk
efektif b.d
3. Sputum berlebih
sekresi yang
4. Mengi, wheezing atau ronkhi
tertajan
kering
Mekonium di jalan napas (pada
neonatus)

Objektif:
- Gejala dan tanda minor
1. Gelisah
Subjektif:
2. Sianosis
(tidak tersedia)
3. Bunyi napas menurun
4. Frekuensi napas menurun
Pola napas berubah

c. Hipertermia b.d - Gejala dan tanda mayor Objektif:

Respon trauma Subjektif: Suhu tubuh diatas nilai norml
(tida tersedia)
- Gejala dan tanda minor Objektif
Subjektif: 1. Kulit merah
(tidak tersedia) 2. Kejang
3. Takikardi
4. Takipnea
5. Kulit terasa hangat
d. Hipotermia b.d - Gejala dan tanda mayor Objektif
Terpapar suhu Subjektif: 1. Kulit teraba dingin
lingkugan rendah 2. Menggigil
(tida tersedia) 3. Suhu tubuh dibawah nilai
- Gejala dan tanda minor normal
Subjektif:
Objektif
(tidak tersedia) 1. Akrosianosis
- 2. Bradikardi
3. Dasar kuku sianotik
4. Hipoglikemia
5. Hipoksia
 6. Pengisiaan kapiler >3detik
7. Konsumsi oksigen meningkat
8. Ventilasi menurun
9. Piloereksi
10. Takikardi
11. Vasokonstriksi perifer
Kutis memorata (tanda
neonatus)

Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan/Kriteria Hasil Intervensi

Keperawatan
1. Pola nafas tidak SLKI SIKI
efektif b.d
Hambatan upaya Luaran utama : pola napas Manajemen jalan napas
napas Kriteria hasil : Observasi :
a. Ventilasi semenit a. Monitor pola napas
meningkat (frekuensi, kedalaman,
b. Kapasitas vital usaha napas)
meningkat b. Monitor bunyi napas
c. Diameter thoraks c. Monitor sputum
anterior-posterior (jumlah, warna, aroma)
meningkat Terapeutik
d. Tekanan ekspiasi a. Pertahankan kepatenan
meningkat jalan napas dengan
e. Tekanan inspirasi
 meningkat
f. Dispnea menurun
g. Penggunaan otot bantu
napas menurun
h. Pemanjangan fase
ekspirasi menurun
i. Ortopnea menurun
j. Pernapasan pursed-lip
menurun
k. Pernapasan cuping
hidung menurun
l. Frekuensi napas
membaik
m. Kedalaman napas
membaik
n. Ekskursi dada membaik
Luaran tambahan : Status
neurologis Edukasi
Kriteria hasil :
a. Pola napas membaik
b. Frekuensi napas
membaik
Kolaborasi
2.Bersihan Jalan SLKI SIKI
head-tilt dan chin-lift
b. Posisikan semi-fowler
atau fowler
c. Berikan minum hangat
d. Lakukan fisioterapi
dada, jika perlu
e. Lakukan penghisapan
lendir kurang dari 15
detik
f. Lakukan
hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal
g. Keluarkan sumbatan
benda padat dengan
forsep mcgill
h. Berikan oksigen, jika
perlu
a. Anjurkan asupan cairan
2000 ml/hari, jika tidak
kontaindikasi
b. Ajarkan teknik batuk
efektif
a. Kolaborasi pemberian
bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik,
jika perlu

Napas Tidak Efektif Luaran Utama: Manajemen jalan napas

b.d Sekresi yang Bersihan jalan napas Observasi
bertahan Kriteria hasil :
a. Monitor pola napas (frekuensi,
a. Batuk efektif
kedalaman, usaha napas)
b. Produksi sputum
b. Monitor bunyi napas
c. Mengi
bertambah (mis. Gurgling,
d. Mekonium (pada neonatus)
mengi, wheezing, ronkhi
e. Dispnea
kering)
f. Ortopnea
g. Sulit bicara c. Monitor sputum (jumlah,
h. Sianosis warna, aroma)
i. Gelisah
Terapeutik
j. Frekuensi napas
a. Pertahankan kepatenan jalan
k. Pola napas
napas dengan head-tilt chin-
Luaran Tambahan :
lift (jaw-thrust jika curiga
a. Kontrol gejala
trauma servikal)
b. Pertukaran gas
c. Respons alergi lokal b. Posisikan semi fowler atau
d. Respons alergi sismtemik fowler
e. Respons ventilasi mekanik
c. Berikan minum hangat
Tingkat infeksi
d. Lakukan fisioterafi dada

e. Lakukan penghisapan lendir

kurang dari 15 detik

f. Lakukan hiperoksigenasi
sebelum penghisapan
endotrakeal

g. Keluarkan sumbatan benda

dapat dengan forsep McGill

h. Berikan oksigen, jika perlu

Edukasi

a. Anjurkan asupan cairan 2000

ml/hari, jika tidak
kontraindikasi

b. Ajarkan teknik batuk efektif

 Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

3.Hipertermib.d SLKI SIKI

Respon trauma
Luaran Utama: Manajemen Hipertermia

Termoregulasi Observasi
Kriteria hasil : d. Identifikasi penyebab
l. Mengigil meningkat hipertermia (mis.
m. Kejang meningkat Dehidrasi, terpapar
n. Akrosianosis meningkat lingkungan panas,
o. Konsumsi oksigen penggunaa inkubator)
meningkat
e. Monitor suhu tubuh
p. Piloereksi meningkat
q. Vaksokonstriksi f. Monitor kadar elektrolit

meningkat g. Monitor haluaran urine

r. Kutis memorata
h. Monitor komplikasi
meningkat
Terapeutik
s. Pucat meningkat
t. Takikardi meningkat a. Sediakan lingkungan
u. Takipnea meningkat yang dingin
v. Bradikardi meningkat b. Longarkan atau
w. Dasar kuku sianolik lepasakan pakaian
meningkat
c. basahi dan kipasi
x. Hipoksia meningkat
permukaan tubuh
Luaran Tambahan :
a. Ferpusi perifer d. berikan cairan oral

b. Status cairan e. ganti linen setiap hari

c. Status knyamanan atau lebih sering jika
mengalami hiperhidrasis
 d. Status neurologis (keringet berlebihan)
e. Status nutrisi
f. lakukan pendinginan
Termoregulasi neonatus
eksternal (mis. Selimut
hipotermia atau kompres
dingin pada dahi, leher,
dada, abdomen, aksila).

g. Hindari pemberian
antipiretik atau aspirin

h. Berikan oksigen, jika

perlu

Edukasi

a. Anjurkan tirah baring

Kolaborasi

a. Kolaborasi pemberian
cairan elektrolit
intravena, jika diperlukan

4.Hipotermia SLKI SIKI

b.d terpapar suhu Luaran Utama : Termoregulasi
Kriteria hasil :
lingkungan
1. Menggigil menurun
rebdah 2. Kulit merah menurun
3. Kejang menurun
4. Akrisianosis menurun
5. Kosumsi oksigen
menurun
6. Piloereksi menurun
7. Vasokontriksi perifer 3. Monitor tanda dan gejala
menurun
8. Kutis memorata menurun
9. Pucat menurun
10. Takikardi menurun
11. Takipnea menurun
12. Bradikardi menurun
13. Dasar kuku sianolik
menurun
Observasi
1. Monitor suhu tubuh
2. Identifikasi penyebab
hipotermia (mis. Terpapar
suhu lingkungan rendah,
pakaian tipis, kerusakan
hipotalamus, penurunan
lajunmetabolisme,
kekurangan lemak subkutan)
akibat hipotermia
( hipotermia ringan:
takipnea, disartria,
menggigil, hipertensi,
diuresis. Hipotermia sedang:
arutmia, hipotensi, apatis,
koagulopati, reflex menurun,
hipotermi berat: oliguria,
 14. Hipoksia menurun refleks menghilang, edema
15. Suhu tubuh membaik paru, asam-basa abnormal)
16. Suhu kulit membaik Terapeutik
Luara tambahan : termoregulasi 1. Sediakan lingkungan yang
neonatus hangat (mis: atur suhu
1. Mengigil meningkat ruangan incubator)
2. Anoreksia meningkat 2. Ganti pakaian dan/atau linen
3. Piloereksi meningkat yang basah
4. Kosumsi oksigen 3. Lakukan penghangatan pasif
meningkat (mis:selimut, penutup
5. Kutismemorata kepala, pakaian tebal)
meningkat 4. Lakukan penghangatan aktif
6. Dasar kuku sianolik (mis: kompres hangat, botol
meningkat hangat, selimut hangat,
perawatan metode kangguru)
5. Lakukan perawatan aktif
internal (mis: infus cairan
hangat, oksigen hangat,
lavase peritoneal, dengan
cairan hangat)
Edukasi
1. Anjurkan makan dan
minum hanngat

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Impelementasi disesuaikan dengan intervensi yang telah dibuat

 
EVALUASI KEPERAWATAN
Evaluasi dalam keperawatan merupakan kegiatan dalam menilai tindakan
keperawatan yang telah ditentukan, untuk mengetahui pemenuhan kebutuhan
pasien secara optimal dan mengukur hasil dari proses keperawatan yang
dilakukan dengan format SOAP.
 
 DAFTAR PUSTAKA

 
Doenges,M. E.,
Moorhouse, F., Murr, A. C. Dkk. 2015.Manual diagnosis keperawatan : rencana,
intervensi & dokumentasi asuhan keperawatan . editor edisi bahasaindonesia,
Karyuni, P. E. dkk edisi 3. Jakarta : EGC.
Herdman & Kamitsuru. (2015). Diagnosis keperawatan :definisi keperawatan
& klasifikasi 2015-2017. Jakarta:EGC.
Muttaqin, A. (2008). Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan Gangguan Sistem
Pernapasan. Jakarta : SalembaMedika.
PPNI. (2017). Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:Definisi dan Indikator
Diagnostik, Edisi 1 Cetakan III (Revisi). Jakarta: PPNI.
PPNI. (2018). Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan Tindakan
Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
PPNI. (2019). Standar Luaran Keperawatan Indonesia: Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan, Edisi 1 Cetakan II. Jakarta: PPNI.
Priscilla, L., Karen, M. B., Gerene, B. (2016). Buku Ajar Keperawatan
Medikal Bedah. Jakarta : EGC.
Putri, H. & Soemarno, S. (2013). Perbedaan Postural Drainage Dan Latihan
Batuk Efektif Pada Intervensi Nabulizer Terhadap Penurunan Frekuensi
Batuk Pada Asma Bronchiale Anak Usia 3-5 Tahun. Jurnal
Fisioterapi Volume 13 Nomor 1,
(online), (http://digilib.esaunggul.ac.id/public/UEU-Journal- 3896-
soemarno.pdf , diakses tanggal 29 Januari 2018).
Wijaya, A. S., & Putri, Y. S. (2013). Keperawatan
Medikal Bedah : keperawatan dewasa teori dan contoh
askep.Yogyakarta : Nuha Medika.