Tela di setujui / diterima pembimbing Tela di setujui / diterima pembimbing

Akademik Lahan
Hari / tanggal : Hari / tanggal :
Tanda Tangan: Tanda Tangan:

PRAKTEK PROFESI KEPERAWATAN MATERNITAS (PPKM)

PROGRAM PROFESI NERS
DI RSUD HASANUDIN DAMRAH MANNA

LAPORAN KASUS

BAYI BARU LAHIR (NEONATUS)

DI RUANG BANGZAL KEBIDANAN

Disusun Oleh:
Afentri Pornomo
Npm : 23260046

PENDIDIKAN PROFESI NERS

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN (FIKES)

1
UNIVERSITAS DEHASEN BENGKULU

TAHUN 2023
 LAPORAN PENDAHULUAN
BAYI BARU LAHIR (NEONATUS)

A. DEFENISI
Bayi baru lahir atau neonatus adalah manusia yang memiliki rentang
umur 0 – 28 hari. Bayi yang baru keluar dari Rahim seorang ibu, memiliki
resiko yang tinggi terhadap paparan lingkungan yang baru di
rasakannya.Fungsi fisiologis dari bayi perlu waktu untuk dapat beradaptasi
dengan lingkungan baru tersebut.Banyak kasus kematian bayi terjadi pada
umur ini karena kegagalan dari bayi untuk beradaptasi dengan lingkungan.
Adaptasi lingkungan bayi dipengaruhi oleh banyak factor.Kesehatan
ibu, perawatan saat ibu hamil, perawatan saat bayi baru lahir mempengaruhi
keadaan selanjutnya dari bayi.
Untuk itu, seorang perawat hendaknya dapat mengerti tentang bayi
baru lahir.Sehingga dapat merawat bayi dengan baik dan menurunkan angka
kematian dan kecacatan pada bayi.
Bayi baru lahir adalah bayi yang pada usia kehamilan 37-42 minggu
dan berat badan 2.500-4.000 gram (Vivian, N. L. D, 2010).
Bayi baru lahir normal adalah bayi yang lahir dengan umur kehamilan 37
minggu sampai 42 minggu dan berat lahir 2500 gram sampai 4000 gram
(Depkes RI, 2005).
Neonatus (bayi baru lahir) adalah bayi yang baru lahir sampai usia 4
minggu lahir biasanya dengan usia gestasi 38-42 minggu (Wong, D,L, 2003).
Jadi asuhan keperawatan pada bayi baru lahir adalah asuhan keperawatan
yang diberikan pada bayi yang baru mengalami proses kelahiran dan harus
menyesuaikan diri dari kehidupan intra uteri kekehidupan ekstra uteri hingga
mencapai usia 37-42 minggu dan dengan berat 2.500-4.000 gram.

A. ETIOLOGI
1. His(Kontraksi otot rahim)
2. Kontraksi otot dinding perut
3. Kontraksi diafragma pelvis atau kekuatan mengejan.

2
 4. Ketegangan dan kontraksi ligamentum retundum.

B. TANDA DAN GEJALA

1. Lahir aterm antara 37-42 minggu

2. Berat badan 2500 – 4000 gram

3. Panjang lahir 48 – 52 cm

4. Lingkar dada 30 – 38 cm

5. Lingkar kepala 33 – 35 cm

6. Lingkar lengan 11-12

7. Frekuensi denyut jantung 120-160x/menit

8. Kulit kemerah- merahan dan licin karena jaringan subkutan yang cukup.

9. Rambut lanugo tidak terlihat dan rambut kepala biasanya telah sempurna

10. Kuku agak panjang dan lemas

11. Nilai APGAR >7

12. Gerakan aktif

13. Bayi lahir langsung menangis kuat

14. Genetalia :

a. Pada laki-laki kematangan ditandai dengan testis yang berada pada

skrotum dan penis yang berlubang.

b. Pada perempuan kematangan ditandai dengan vagina dan uterus

yang berlubang ,serta labia mayora menutupi labia minora.

15. Refleks rooting ( mencari putting susu dengan rangsangan taktil pada pipi
dan daerah mulut)sudah terbentuk dengan baik.

16. Refleks sucking sudah terbentuk dengan baik.

3
 17. Refleks grasping sudah baik

18. Refleks morro

19. Eliminasi baik, urine dan mekonium keluar dalam 24 jam pertama

C. PATOFISIOLOGI
Adaptasi Fisiologis
Baru lahir terjadi perubahan fungsi organ yang meliputi:
1. Sistem pernapasan
Selama dalam uterus janin mendapat oksigen dari pertukaran melalui
plasenta.Setelah bayi lahir pertukaran gas terjadi pada paru-paru (setelah tali
pusat dipotong).Rangsangan untuk gerakan pernapasan pertama ialah akibat
adanya tekanan mekanis pada toraks sewaktu melalui jalan lahir, penurunan
tekanan oksigen dan peningkatan karbondioksida merangsang kemoreseptor
pada sinus karotis.Usaha bayi pertama kali untuk mempertahankan tekanan
alveoli adanya surfaktan adalah menarik nafas, mengeluarkan dengan
menjerit sehingga oksigen tertahan di dalam.Fungsi surfaktan untuk
mempertahankan ketegangan alveoli.
Masa alveoli akan kolaps dan paru-paru kaku. Pernapasan pada
neonatus biasanya pernapasan diafragma dan abdominal.Sedangkan
respirasi setelah beberapa saat kelahiran yaitu 30 – 60 x / menit.
2. Jantung dan Sirkulasi Darah
Di dalam rahim darah yang kaya akan oksigen dan nutrisi berasal dari
plasenta masuk ke dalam tubuh janin melalui vena umbilikalis, sebagian
besar masuk ke vena kava inferior melalui duktus dan vena sasaranti, darah
dari sel-sel tubuh yang miskin oksigen serta penuh dengan sisa-sisa
pembakaran dan sebagian akan dialirkan ke plasenta melalui umbilikalis,
demikian seterusnya.
Ketika janin dilahirkan segera, bayi menghirup dan menangis kuat,
dengan demikian paru-paru akan berkembang, tekanan paru-paru mengecil
dan darah mengalir ke paru-paru, dengan demikian duktus botali tidak

4
 berfungsi lagi, foramen ovale akan tertutup. Penutupan foramen ovale
terjadi karena pemotongan tali pusat.
3. Saluran Pencernaan
Pada kehamilan 4 bulan, pencernaan telah cukup terbentuk dan janin
telah dapat menelan air ketuban dalam jumlah yang cukup banyak.Absorpsi
air ketuban terjadi melalui mukosa seluruh saluran pencernaan, janin minum
air ketuban dapat dibuktikan dengan adanya mekonium (zat yang berwarna
hitam kehijauan). Mekonium merupakan tinja pertama yang biasanya
dikeluarkan dalam 24 jam pertama.
4. Hepar
Hepar janin pada kehamilan 4 bulan mempunyai peranan dalam
metabolisme hidrat arang, dan glikogen mulai disimpan di dalam hepar,
setelah bayi lahir simpanan glikogen cepat terpakai, vitamin A dan D juga
sudah disimpan dalam hepar.
Fungsi hepar janin dalam kandungan segera setelah lahir dalam
keadaan imatur (belum matang).Hal ini dibuktikan dengan
ketidakseimbangan hepar untuk meniadakan bekas penghancuran darah dari
peredaran darah. Enzim hepar belum aktif benar pada neonatus, misalnya
enzim UDPGT (Uridin Disfosfat Glukoronide Transferase) dan enzim
GGFD (Glukosa 6 Fosfat Dehidrogerase) yang berfungsi dalam sintesis
bilirubin sering kurang sehingga neonatus memperlihatkan gejala ikterus
fisiologis.
5. Metabolisme
Pada jam-jam pertama energi didapat dari pembakaran karbohidrat dan
pada hari kedua energi berasal dari pembakaran lemak. Energi tambahan
yang diperlukan neonatus pada jam-jam pertama sesudah lahir diambil dari
hasil metabolisme lemak sehingga kadar gula darah dapat mencapai 120
mg/100 ml.
6. Produksi Panas
Pada neonatus apabila mengalami hipotermi, bayi mengadakan
penyesuaian suhu terutama dengan NST (Non Sheviring Thermogenesis)
yaitu dengan pembakaran “Brown Fat” (lemak coklat) yang memberikan

5
 lebih banyak energi daripada lemak biasa.Cara penghilangan tubuh dapat
melalui konveksi aliran panas mengalir dari permukaan tubuh ke udara
sekeliling yang lebih dingin.Radiasi yaitu kehilangan panas dari permukaan
tubuh ke permukaan benda yang lebih dingin tanpa kontak secara
langsung.Evaporasi yaitu perubahan cairan menjadi uap seperti yang terjadi
jika air keluar dari paru-paru dan kulit sebagai uap dan konduksi yaitu
kehilangan panas dari permukaan tubuh ke permukaan benda yang lebih
dingin dengan kontak secara langsung.
7. Kelenjar Endoktrin
Selama dalam uterus fetus mendapatkan hormon dari ibu, pada waktu
bayi baru lahir kadang-kadang hormon tersebut masih berfungsi misalkan
pengeluaran darah dari vagina yang menyerupai haid perempuan.Kelenjar
tiroid sudah terbentuk sempurna sewaktu lahir dan mulai berfungsi sejak
beberapa bulan sebelum lahir.
8. Keseimbangan Air dan Ginjal
Tubuh bayi baru lahir mengandung relatif banyak air dan kadar
natrium relatif lebih besar daripada kalium. Hal ini menandakan bahwa
ruangan ekstraseluler luas.Fungsi ginjal belum sempurna karena jumlah
nefron matur belum sebanyak orang dewasa dan ada ketidakseimbangan
antara luas permukaan glomerulus dan volume tubulus proksimal, renal
blood flow (aliran darah ginjal) pada neonatus relatif kurang bila
dibandingkan dengan orang dewasa.
9. Susunan Saraf
Jika janin pada kehamilan sepuluh minggu dilahirkan hidup maka
dapat dilihat bahwa janin tersebut dapat mengadakan gerakan
spontan.Gerakan menelan pada janin baru terjadi pada kehamilan empat
bulan.Sedangkan gerakan menghisap baru terjadi pada kehamilan enam
bulan.
Pada triwulan terakhir hubungan antara saraf dan fungsi otot-otot
menjadi lebih sempurna.Sehingga janin yang dilahirkan diatas 32 minggu
dapat hidup diluar kandungan.Pada kehamilan 7 bulan maka janin amat
sensitif terhadap cahaya.

6
10. Imunologi
Pada sistem imunologi Ig gamma A telah dapat dibentuk pada
kehamilan 2 bulan dan baru banyak ditemukan segera sesudah bayi
dilahirkan. Khususnya pada traktus respiratoris kelenjar liur sesuai dengan
bakteri dapat alat pencernaan, imunoglobolin G dibentuk banyak dalam
bulan kedua setelah bayi dilahirkan. Ig A, Ig D dan Ig E diproduksi secara
lebih bertahap dan kadar maksimum tidak dicapai sampai pada masa kanak-
kanak dini. Bayi yang menyusui mendapat kekebalan pasif dari kolostrum
dan ASI.
11. Sistem Integumen
Kulit bayi baru lahir sangat sensitif dan mudah mengelupas, semua
struktur kulit ada pada saat lahir tetapi tidak matur.Epidermis dan dermis
tidak terikat dengan erat dan sangat tipis, vernik keseosa juga bersatu
dengan epidermis dan bertindak sebagai tutup pelindung dan warna kulit
bayi berwarna merah muda.
12. Sistem Hematopoiesis.
Saat bayi lahir nilai rata-rata Hb, Ht, SDM dan Leukosit lebih tinggi
dari nilai normal orang dewasa. Hb bayi baru lahir 14,5 – 22,5 gr/dl, Ht 44
– 72%, SDM 5 – 7,5 juta/mm3 dan Leukosit sekitar 18000/mm3. Darah
bayi baru lahir mengandung sekitar 80% Hb janin.Presentasi Hb janin
menurun sampai 55% pada minggu kelima dan 5% pada minggu ke 20.
13. Sistem Skelet
Arah pertumbuhan sefalokaudal terbukti pada pertumbuhan tubuh
secara keseluruhan.Kepala bayi cukup bulan berukuran seperempat
panjang tubuh.Lengan sedikit lebih panjang daripada tungkai.Wajah relatif
kecil terhadap ukuran tengkorak yang jika dibandingkan lebih besar dan
berat.Ukuran dan bentuk kranium dapat mengalami distorsi akibat molase.
Pada bayi baru lahir lutut saling berjauhan saat kaki diluruskan dan
tumit disatukan sehingga tungkai bawah terlihat agak melengkung.Saat
baru lahir tidak terlihat lengkungan pada telapak kaki.Ekstremitas harys
simetris, terdapat kuku jari tangan dan kaki, garis-garis telapak tangan dan
sudah terlihat pada bayi cukup bulan.

7
 D. KOMPLIKASI
1. Sebore
2. Ruam
3. Moniliasis
4. Ikterusfisiologi
5. gangguan sistem saraf pusat: koma,menurunnya reflex mata(seperti
mengdip)
6. Cardiovascular: penurunan tekanan darah secara berangsur,
menghilangnya tekanan darah sistolik
7. Pernafasan: menurunnya konsumsi oksigen
8. Saraf dan otot: tidak adanya gerakan, menghilangnya reflex perifer

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
1. Sel Darah Putih 18000/mm, Neutropil meningkat sampai 23.000-
24.000/mm hari pertama setelah lahir (menurun bila ada sepsis)
2. Hemoglobin 15-20g/dl (kadar lebih rendah berhubungan dengan anemia)
3. Hematokrit 43%-61% (peningkatan 65% atau lebih menandakan
polisitemia, penurunan kadar gula menunjukan anemia/hemoraghi prenatal)
4. Essai Inhibisi guthriel tes untuk adanya metabolit fenillalanin, menandakan
fenil ketonuria
5. Bilirubin total 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan 8 mg/dl 1-2 hari dan 12
mg/dl pada 3-5 hari
6. Detrosik:Tetes glukosa selama 4-6 jam pertama setelah kelahiran rata-rata
40-50 mg/dl,meningkat 60-70 mg/dl pada hari ke 3

F. TINJAUAN TEORITIS KEPERAWATAN

1. Pengkajian
a. Aktifitas
Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama. Bayi tampak semi-
koma,saat tidur dalam meringis atau tersenyum adalah bukti tidur
dengan gerakan mata cepat (REM) tidur sehari rata-rata 20 jam.

8
b. Sirkulasi
Rata-rata nadi apical 120-160 dpm (115 dpm pada 4-6 jam, meningkat
sampai 120 dpm pada 12-24 jam setelah kelahiran). Nadi perifer
mungkin melemah,murmur jantung sering ada selama periode transisi,
TD berentang dari 60-80 mmHg (sistolik)/40-45 mmHg (diastolik)Tali
pusat diklem dengan aman tanpa rembesan darah,menunjukan tanda-
tanda pengeringan dalam 1-2 jam kelahiran mengerut dan menghitam
pada hari ke 2 atau ke 3.
c. Eliminasi
Abdomen lunak tanpa distensi,bising usus aktif pada beberapa jam
setelah kelahiran. Urin tidak berwarna atau kuning pucat,dengan 6-10
popok basah per 24 jam.Pergerakan feses mekonium dalam 24 sampai 48
jam kelahiran.
d. Makanan atau Cairan
Berat badan rata-rata 2500-4000 gram. Penurunan berat badan di awal
5%-10% Mulut: saliva banyak,mutiara Epstein(kista epithelial)dan lepuh
cekung adalah normal palatum keras/margin gusi,gigi prekosius mungkin
ada.
e. Neurosensori
Lingkar kepala 32-37 cm,fontanel anterior dan posterior lunak dan datar,
Kaput suksedaneum dan molding mungkin ada Selama 3-4 hari, Mata
dan kelopak mata mungkin edema, Strabismus dan fenomena mata
boneka sering ada.Bagian telinga atas sejajar dengan bagian dalam dan
luar kantus mata(telinga tersusun rendah menunjukan abnormalitas ginjal
atau genetik). Pemeriksaan neurologis : adanya reflek
moro,plantar,genggaman palmar dan babinski, respon reflex di
bilateral/sama (reflex moro unilateral menandakan fraktur klavikula atau
cedera pleksus brakialis),gerakan bergulung sementara mungkin
terlihat.Tidak adanya kegugupan,letargi,hipotonia dan parese.
f. Pernapasan
Takipnea khususnya setelah kelahiran sesaria atau presentasi bokong.Pola
pernapasan diafragmatik dan abdominal dengan gerakan sinkron dari dada

9
 dan abdomen(inspirasi yang lambat atau perubahan gerakan dada dan
abdomen menunjukan distress pernapasan)pernapasan dangkal atau cuping
hidung ringan,ekspirasi sulit atau retraksi interkostal.(ronki pada inspirasi
atau ekspirasi dapat menandakan aspirasi)
g. Keamanan
Warna kulit:akrosianosis mungkin ada, kemerahan atau area ekomotik
dapat tampak di atas pipi atau di rahang bawah atau area parietal sebagai
akibat dari penggunaan forsep pada kelahiran Sefalohematoma tampak
sehari setelah kelahiran. Ekstremitas: gerakan rentang sendi normal
kesegala arah, gerakan menunduk ringan atau rotasi medial dari
ekstremitas bawah,tonus otot baik.
h. Seksualitas
Genitalia wanita : Labia vagina agak kemerahan atau edema,tanda
vagina/hymen dapat terlihat, rabas mukosa putih (smegma)atau rabas
berdarah sedikit (pseudo menstruasi) mungkin ada. Genitalia pria :Testis
turun, skrotum tertutup dengan rugae, fimosis biasa terjadi(lubang
prepusium sempit, mencegah retraksi foreksim ke glan).

2. Diagnosa Keperawatan
a. Resiko Tinggi infeksi berhubungan dengan terputusnya kontinuitas
jaringan akibat pemotongan tali pusat.
b. kurang pengetahuan cara merawat bayi.
c. Resiko tinggi hipotermi berhubungan dengan adaptasi lingkungan dari
intra ke exstra uteri.

3. Penatalaksanaan Keperawatan
Pelaksanaan tindakan keperawatan disini merupakan realisasi yang
telah ditetapkan dalam perencanaan keperawatan. Pada klien dengan bayi
baru lahir idealnya harus diletakkan didalam incubator untuk mengurangi
hipotermi pada bayi baru lahir dan merawat tali pusat dengan steril
menggunakan betadine. Bila tidak mendapatkan perawatan bayi baru lahir

10
dapat menyebabkan terjadinya hipotermi dan infeksi bahkan sampai
sepsis.

11
G. PATHWAY

Bayi baru lahir

Perubahan Fisiologis

Sistem respirsai S.kardiovaskular S.Gastrointestinal Termoregulasi Pemotongan Tali Pusat

Sistem respirasi alveolus terisi O2 Asam lambung adaptasi hangat ke port de entry bacteri

dingin
Hipoksia, tekanan resistensi vascular kolik meningkatkan panas resikoInfeksi
Resiko
infeksi
Rongga dada paru
Kegagalan peningkatan
Peningkatan
Merangsang saraf tekanan pylmonalis distress antara aktivitas otot suhu tubuh panas
pernafasan waktu makan
menangis, Hipotermi
pegeluaran cariran aliran darah paru resiko nutrisi menggigil Hipertermi

paru masuk jantung kurang dari

12
 kebutuhan tubuh
Gangguan Perfusi jaringan Resiko
Ketidakefektifan
ketidakefektifan gangguan perfusi Cedera
bersihan jalan
napas

13
H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. pH tali pusat, tingkat 7,20 sampai 7,24 menunjukkan status praasidosis,
tingkat rendah menunjukkan gangguan asfiksia bermakna.
2. Hemoglobin mencapai 15 sampai 20 g. hematokrit berkisar antara 43%
sampai 61%.
3. Tes Coombs langsung pada daerah tali pusat menentukan adanya
kompleks antigen-antibodi pada membran sel darah merah yang
menunjukkan kondisi hemolitik.
4. Bilirubin Total sebanyak 6 mg/dl pada hari pertama kehidupan, 8 mg/dl 1
sampai 2 hari dan 12 mg/dl pada 3 sampai 5 hari.
I. PENATALAKSANAAN
Menurut Prawirohardjo, (2005) tujuan utama perawatan bayi segera
sesudah lahir, adalah:
1. Membersihkan jalan nafas Bayi normal akan menangis spontan segera
setelah lahir, apabila bayi tidak langsung menangis, penolong segera
membersihkan jalan nafas dengan cara sebagai berikut :
a. Letakkan bayi pada posisi terlentang di tempat yang keras dan hangat.
b. Posisi kepala diatur lurus sedikit tengadah ke belakang Bersihkan
hidung, rongga mulut dan tenggorokan bayi dengan jari tangan yang
dibungkus kassa steril.
c. Tepuk kedua telapak kaki bayi sebanyak 2-3 kali atau gosok kulit bayi
dengan kain.
2. Memotong dan Merawat Tali Pusat Tali pusat dipotong sebelum atau
sesudah plasenta lahir tidak begitu menentukan dan tidak akan mempengaruhi
bayi, kecuali pada bayi kurang bulan. Tali pusat dipotong 5 cm dari dinding
perut bayi dengan gunting steril dan diikat dengan pengikat steril. Apabila masih
terjadi perdarahan dapat dibuat ikatan baru. Luka tali pusat dibersihkan dan dirawat
dengan alkohol 70% atau povidon iodin 10% serta dibalut kasa steril.
Pembalut tersebut diganti setiap hari dan atau setiap tali basah / kotor. Sebelum
memotong tali pusat, pastikan bahwa tali pusat telah diklem dengan baik, untuk
mencegah terjadinya perdarahan.

14
3. Mempertahankan Suhu Tubuh Bayi Pada waktu baru lahir, bayi belum mampu
mengatur tetap suhu badannya dan membutuhkan pengaturan dari luar untuk
membuatnya tetap hangat. Bayi baru lahir harus dibungkus hangat.
4. Memberi Vitamin K Untuk mencegah terjadinya perdarahan, semua bayi baru
lahir normal dan cukup bulan perlu diberi vitamin K peroral 1 mg/hari
selama 3 hari, sedangkan bayi resiko tinggi diberi vitamin K parenteral
dengan dosis 0,5 1 mg I.M
5. Memberi Obat Tetes / Salep Mata Di beberapa negara perawatan mata bayi baru
lahir secara hukum diharuskan untuk mencegah terjadinya oplitalmic
neonatorum. Di daerah dimana prevalensi gonorhoe tinggi, setiap bayi baru lahir
perlu diberi salep mata sesudah 5 jam bayi lahir. Pemberian obat mata
eritromisin 0,5% atau tetrasiklin 1% dianjurkan untuk pencegahan penyakit mata
karena klamidia (penyakit menular seksual).
6. Identifikasi Bayi
a. Peralatan identifikasi bayi baru lahir harus selalu tersedia di tempat penerimaan
pasien, di kamar bersalin dan di ruang rawat bayi.
b. Alat yang digunakan hendaknya kebal air, dengan tepi yang halus tidak mudah
melukai, tidak mudah sobek dan tidak mudah lepas.
c. Pada alat/gelang identifikasi harus tercantum : nama (bayi, nyonya)
tanggal lahir, nomor bayi, jenis kelamin, unit, nama lengkap ibu. d. Di
setiap tempat tidur harus diberi tanda dengan mencantumkan nama,
tanggal lahir, nomor identifikasi.
7. Pemantauan Bayi Baru Lahir Tujuan pemantauan bayi baru lahir adalah untuk
mengetahui aktivitas bayi normal atau tidak dan identifikasi masalah
kesehatan bayi baru lahir yang memerlukan perhatian keluarga dan
penolong persalinan serta tindak lanjut petugas kesehatan. Pemantauan 2
jam pertama sesudah lahir meliputi :
a. Kemampuan menghisap kuat atau lemah
b. Bayi tampak aktif atau lunglai
c. Bayi kemerahan atau biru

15
 J. ASUHAN KEPERAWATAN
1. Pengkajian
a. Identitas
b. Pengkajian terhadap factor resiko
1) Maternal : Usia, riwayat kesehatan yang lalu, perkembangan social
dan riwayat pekerjaan.
2) Obsetrik : Parity, periode, kondisi kehamilan terakhir
3) Perinatal : Antenatal, informasi prenatal maternal health
(DM,jantung)
4) Intra Partum event :
a) Usia gestasi : Lebih dari 34 minggu sampai dengan 42 minggu.
b) Lama dan karakteristik persalinan : Persalinan lama pada kala
I dan II KPD 24 jam.
c) Kondisi ibu : Hipo/Hiper tensi progsif perdarahan, infeksi.
d) Keadaan yang mengidentifikasi fetal disstres HR lebih dari
120 x sampai dengan 140 x / menit.
e) Penggunaan analgesic
f) Metode meahirkan : Sectio Caesaria, Forsep, Vakum
c. Pengkajian Fisik
1) Eksternal : Perhatikan warna, bercak warna , kuku, lipatan pada
telapak kaki, periksa potensi hidung dengan menutup sebelah
lubang hidung sambil mengobservasi pernafasan dan perubahan
kulit.
2) Dada
Palpasi untuk mencari detak jantung yang terkencang, auskultasi
untuk menghitung denyut jantung, perhatikan bunyi nafas pada
setiap dada.
a) Abdomen : Verifikasi adanya abdomen yang berbentuk seperti
kubam atau tidak ada anomaly, perhatikan jumlah pembuluh
darah pada tali pusat.
b) Neurologis : Periksa tonus otot dan reaksi reflex.
d. Pemeriksaan Penunjang

16
e. Nilai APGAR
f. Pengkajian

1) Aktivitas/Istirahat

Status sadar mungkin 2-3 jam beberapa hari pertama,

bayi tampak semi koma saat tidur ; meringis atau tersenyum
adalah bukti tidur dengan gerakan mata cepat, tidur sehari rata-
rata 20 jam.
2) Pernapasan dan Peredaran Darah

Bayi normal mulai bernapas 30 detik sesudah lahir,

untuk menilai status kesehatan bayi dalam kaitannya dengan
pernapasan dan peredaran darah dapat digunakan metode
APGAR Score. Namun secara praktis dapat dilihat dari
frekuensi denyut jantung dan pernapasan serta wajah,
ekstremitas dan seluruh tubuh, frekwensi denyut jantung bayi
normal berkisar antara 120-140 kali/menit (12 jam pertama
setelah kelahiran), dapat berfluktuasi dari 70-100 kali/menit
(tidur) sampai 180 kali/menit (menangis).
Pernapasan bayi normal berkisar antara 30-60
kali/menit warna ekstremitas, wajah dan seluruh tubuh bayi
adalah kemerahan.Tekanan darah sistolik bayi baru lahir 78
dan tekanan diastolik rata-rata 42, tekanan darah berbeda dari
hari ke hari selama bulan pertama kelahiran. Tekanan darah
sistolik bayi sering menurun (sekitar 15 mmHg) selama satu
jam pertama setelah lahir. Menangis dan bergerak biasanya
menyebabkan peningkatan tekanan darah sistolik.
3) Suhu Tubuh

Suhu inti tubuh bayi biasanya berkisar antara 36,50C-

370C.Pengukuran suhu tubuh dapat dilakukan pada aksila atau
pada rektal.
4) Kulit

17
 Kulit neonatus yang cukup bulan biasanya halus,
lembut dan padat dengan sedikit pengelupasan, terutama pada
telapak tangan, kaki dan selangkangan.Kulit biasanya dilapisi
dengan zat lemak berwarna putih kekuningan terutama di
daerah lipatan dan bahu yang disebut verniks kaseosa.
5) Keadaan dan Kelengkapan Ekstremitas

Dilihat apakah ada cacat bawaan berupa kelainan

bentuk, kelainan jumlah atau tidak sama sekali pada semua
anggota tubuh dari ujung rambut sampai ujung kaki juga
lubang anus (rektal) dan jenis kelamin.
6) Tali Pusat

Pada tali pusat terdapat dua arteri dan satu vena

umbilikalis.Keadaan tali pusat harus kering, tidak ada
perdarahan, tidak ada kemerahan di sekitarnya.
7) Refleks

Beberapa refleks yang terdapat pada bayi :

a) Refleks moro (refleks terkejut). Bila diberi rangsangan yang
mengagetkan akan terjadi refleks lengan dan tangan
terbuka.

b) Refleks menggenggam (palmer graps). Bila telapak tangan

dirangsang akan memberi reaksi seperti menggenggam.
Plantar graps, bila telapak kaki dirangsang akan memberi
reaksi.

c) Refleks berjalan (stepping). Bila kakinya ditekankan pada

bidang datang atau diangkat akan bergerak seperti berjalan.

d) Refleks mencari (rooting). Bila pipi bayi disentuh akan

menoleh kepalanya ke sisi yang disentuh itu mencari puting
susu.

18
 e) Refleks menghisap (sucking). Bila memasukan sesuatu ke
dalam mulut bayi akan membuat gerakan menghisap.

8) Berat Badan

Pada hari kedua dan ketiga bayi mengalami berat badan

fisiologis.Namun harus waspada jangan sampai melampaui
10% dari berat badan lahir.Berat badan lahir normal adalah
2500 sampai 4000 gram.
9) Mekonium

Mekonium adalah feces bayi yang berupa pasta kental

berwarna gelap hitam kehijauan dan lengket. Mekonium akan
mulai keluar dalam 24 jam pertama.
10) Antropometri

Dilakukan pengukuran lingkar kepala, lingkar dada,

lingkar lengan atas dan panjang badan dengan menggunakan
pita pengukur. Lingkar kepala fronto-occipitalis 34cm,
suboksipito-bregmantika 32cm, mento occipitalis 35cm.
Lingkar dada normal 32-34 cm. Lingkar lengan atas normal
10-11 cm. Panjang badan normal 48-50 cm.
11) Seksualitas

Genetalia wanita ; Labia vagina agak kemerahan atau

edema, tanda vagina/himen dapat terlihat, rabas mukosa putih
(smegma) atau rabas berdarah sedikit mungkin ada. Genetalia
pria ; Testis turun, skrotum tertutup dengan rugae, fimosis
biasa terjadi.

2. Diagnosa Keperawatan
a. Ketidakefektifan pola nafas
b. Ketidakefektifan bersihan jalan nafas

19
c. Hipertermia
d. Hipotermia
e. Resiko infeksi
f. Resiko Cedera
g. Resiko nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

20
 3. Rencana Keperawatan
No DIAGNOSA SLKI SIKI (INTERVENSI)
KEPERAWATAN
1. Ketidakefektifan Tujuan : Dalam waktu 1x24 jam setelah Intervensi
pola nafas dilakukan intervensi keperawatan pola nafas 1) Observasi adanya pucat dan sianosis Sianosis
BBL kembali efektif menunjukkan adanya gangguan pada
Kriteria hasil: pernafasan BBL
1) Kemudahan bernafas dan kedalaman 2) Pantau kecepatan, irama, kedalaman dan
inspirasi usaha respirasi Mengetahui perkembangan
2) Ekspansi dada simetris kondisi BBL
3) Tidak ada penggunaan otot bantu 3) Auskultasi bunyi nafas, perhatikan area
pernafasan penurunan/tidak adanya ventilasi dan adanya
4) Tidak ada bunyi nafas tambahan bunyi nafas tambahan Mengetahui adanya
5) Nafas pendek tidak ada kelainan dalam pernafasan BBL
4) Lakukan pengisapan sesuai dengan
kebutuhan untuk membersihkan sekresi
Secret yang menumpuk dapat mengakibatkan
ketidakefektifan pola nafas Kolaborasi:
Berikan Non re-breathing mask dengan

21

2. Ketidakefektifan Tujuan : Setelah dilakukan intervensi
bersihan jalan nafas keperawatan selama 1x24 jam BBL
menunjukkan keefektifan jalan nafas
Kriteria hasil
1) BBL mudah untuk bernafas
2) Kegelisahan, sianosis, dan dispnea
tidak ada
3) RR dalam batas normal
3. Hipertermia Tujuan: Dalam waktu 1x24 jam setelah
22
oksigen Memenuhi kebutuhan oksigen BBL.
Intervensi
1) Kaji keefektifan pemberian oksigen dan
perawatan yang lain
2) Auskultasi bagian dada anterior dan posterior
untuk mengetahui adanya penurunan atau
tidak adanya ventilasi dan adanya bunyi
tambahan
3) Pantau status oksigen BBL Jika SaO < 80%
mengindikasikan adanya ketidakefektifan
jalan nafas
4) Jelaskan pada BBL dan keluarga tentang
penggunaan peralatan: O2, suction, inhalasi
5) Lakukan fisioterapi dada sesuai kebutuhan
Kolaborasi: Berikan udara/oksigen yang
telah dihumidifikasi
Intervensi :
 dilakukan intervensi keperawatan
hipertermia tidak terjadi
Kriteria hasil :
1) Suhu tubuh dalam rentang normal
2) Nadi dan RR dalam rentang normal
3) Tidak ada perubahan warna kulit dan
tidak ada pusing, merasa nyaman
1) Pantau suhu paling sedikit setiap 2 jam,
sesuai kebutuhan Suhu tubuh bayi baru lahir
mudah mengalami penurunan
2) Monitor warna dan suhu kulit
3) Monitor tekanan darah, nadi dan RR
4) Monitor penurunan tingkat kesadaran
5) Monitor WBC, Hb, dan Hct
6) Monitor intake dan output
7) Berikan anti piretik
8) Lakukan tapid sponge
9) Selimuti pasien untuk mencegah hilangnya
kehangatan tubuh
10) Kompres pasien pada lipat paha dan aksila
11) Tingkatkan sirkulasi udara

4. Resiko infeksi Tujuan: Setelah dilakukan intervensi Intervensi :

berhubungan dengan keperawatan selama 1x24 jam resiko 1) Pantau tanda/gejala infeksi (missal.suhu
adanya luka pada tali infeksi tidak menjadi aktual tubuh, denyut jantung, pembuangan,
pusat Kriteria hasil : penampilan luka, sekresi, penampilan urin,

23
1) BBL bebas dari tanda dan gejala suhu kulit, lesi kulit, keletihan, malaise)
infeksi 2) Mengetahui tanda infeksi secara dini
2) Jumlah leukosit dalam batas normal memungkinkan pencegahan terhadap infeksi
3) Status imun, gastrointestinal, dan mengurangi keparahan infeksi yg
genitourinaria dalam batas normal mungkin sudah terjadi
3) Kaji faktor yg meningkatkan serangan
infeksi (missal.usia lanjut, tanggap imun
rendah, dan malnutrisi)
4) Faktor pemberat dapat mengakibatkan
infeksi berkembang leboh cepat
5) Pantau hasil laboratorium (DPL, hitung
granulosit absolut, hasil-hasil yg berbeda,
protein serum, dan albumin)
6) Perubahan hasil laboratorium
mengidentifikasikan adanya infeksi
7) Ajarkan keluarga BBL teknik mencuci
tangan yg benar
8) Cuci tangan dengan benar dapat mencegah
transmisi organism

24
 9) Ajarkan kepada keluarga BBL tanda/gejala
infeksi dan kapan harus melaporkannya ke
pusat kesehatan
10) Perubahan hasil laboratorium dapat
mengindikasikan adanya infeks
11) Berikan terapi antibiotic bila diperlukan

25
4. Implementasi
Komponen pada tahap implementasi adalah :
a. Tindakan keperawatan mandiri
Tindakan keperawatan mandiri dilakukan tanpa pesanan dokter. Tindakan
keperawatan mandiri ini ditetapkan dengan standar praktek American Nurses
Associatioin (1973) dan kebijakan institusi perawatan kesehatan.
b. Tindakan keperawatan kolaboratif
Tindakan keperawatan kolaborasi diimpelementasikan bila perawat bekerja dengan
anggota tim perawat kesehatan yang lain dalam membuat keputusan bersama yang
bertujuan untuk mengatasi masalah klien.
c. Dokumentasi tindakan keperawatan dan respon klien terhadap tindakan
keperawatan. Dokumentasi merupakan pernyataan dari kejadian/identitas yang
otentik dengan mempertahankan catatan-catatan yang tertulis. Dokumentasi
merupakan wahana untuk komunikasi dan suatu profesional ke profesional lainnya
tentang kasus klien. Dokumen klien merupakan bukti tindakan keperawatan
mandiri dan kolaborasi yang diimplementasikan oleh perawat dan perubahan-
perubahan pada kondisi klien. Frekuensi dokumentasi tergantung pada kondisi
klien dan terapi yang diberikan idealnya therapi dilakukan setiap shift. Rekam
medis klien merupakan dokumentasi yang legal, rekam medis tersebut diterima di
pengadilan. Pada tuntutan mal praktik, catatan perawatan memberikan bukti
tindakan perawat. Perawat harus melindungi catatan tersebut dari pembaca yang
tidak berhak seperti pengunjung. Tanda tangan perawat di akhiri catatan perawat
merupakan akuntabilitas terhadap isi catatan. Mengubah dokumen legal tersebut
merupakan suatu kejahatan adalah tidak bisa di teruma untuk menghapus tulisan
pada catatan menggunakan tipe x, penghapusan tinta atau lainnya.

5. Evaluasi
Tahap evaluasi adalah perbandingan hasil-hasil yang diamati dengan kriteria hasil yang
dibuat pada tahap perencanaan. Kemampuan yang harus dimiliki perawat pada tahap
ini adalah memahami respon terhadap intervensi keperawatan. Kemampuan
mengembalikan kesimpulan tentang tujuan yang dicapai serta kemampuan dalam

26
menghubungkan tindakan-tindakan keperawatan pada kriteria hasil. Pada tahap
evaluasi ini terdiri 2 kegiatan yaitu:
a. Evaluasi formasi menyatakan evaluasi yang dilakukan pada saat memberikan
intervensi dengan respon segera.
b. Evaluasi sumatif merupakan rekapitulasi dari hasil observasi dan analisis status
klien pada waktu tertentu berdasarkan tujuan yang direncanakan pada tahap
perencanaan. Disamping itu, evaluasi juga sebagai alat ukur suatu tujuan yang
mempunyai kriteria tettentu yang membuktikan apakah tujuan tercapai, tidak
tercapai atau tercapai sebagian.
1) Tujuan Tercapai
Tujuan dikatakan teracapai bila klien telah menunjukkan perubahan kemajuan
yang sesuai dengan keiteria yang telah ditetapkan
2) Tujuan tercapai sebagian
Tujuan ini dikatakan tercapai sebagian apabila tujuan tidak
tercapai secara keseluruhan sehingga masih perlu dicari
berbagai

masalah atau penyebabnya, seperti klien dapat makan sendiri tetapi masih
merasa mual, setelah makan bahkan kadang-kadang muntah.
3) Tujuan tidak tercapai
Dikatakan tidak tercapai apabila tidak menunjukkan adanya perubahan kearah
kemajuan sebagaimana kriteria yang diharapkan.
Evaluasi sumatif masing-masing diagnosa keperawatan secara teori adalah :
a. Pola nafas efektif
b. Bersihan jalan nafas efektif
c. Hipertermi tidak terjadi
d. Hipotermia tidak terjadi
e. Bayi aman
f. Infeksi tidak terjadi
g. Nutrisi seimbang

27
.

28
 DAFTAR PUSTAKA

Bobak, Lowdermilk, Jansen. 2005. Buku Ajar Keperawatan Maternitas. Edisi 4.Jakarta : EGC.
MNH, JNPK-KR dan DepKes.2003. Buku Acuan Persalinan Normal.Jakarta : DepKes
NANDA.2012. Diagnosa Keperawatan Definisi dan Klasifikasi.Jakarta : EGC
Prawirohardjo, Sarwono. 2005. Buku Acuan Nasional Pelayanan Kesehatan Maternal dan
Neonatal.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka
RI DepKes.2005. Pelayanan Kesehatan Neonatal Esensial.Jakarta : DepKes.
Saifuddin, abdul bari. 2002. Buku Panduan Praktis Pelayanan Kesehatan Maternal Dan
Neonatal.Jakarta : Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo.

29