ASUHAN KEPERAWATAN JIWA

Tanggal MRS : 5 Oktober 2020

Tanggal Pengkajian : 6 Oktober 2020
Ruang : Seroja
A. Identitas Klien
Nama Lengkap : Nn.A
Usia : 21 tahun
Jenis Kelamin : perempuan
Status Pernikahan : belum menikah
Alamat : kombos timur
Pekerjaan : mahasiswa

B. Alasan Masuk
Klien dibawah ke rumah sakit karena sering menyendiri dan tidak mau melakukan
aktifitas sejak 3 bulan yang lalu.

C. Faktor Predisposisi
Klien mengatakan bahwa telah mengalami korban pemerkosaan, malu karena tidak
perawan lagi dan merasa tidak ada yang mau menjadi suaminya. Tidak ada yang
anggota keluarga yang mengalami gangguan jiwa
Masalah Keperawatan: harga diri rendah

D. Faktor Prespitasi
Klien mengatakan lebih baik mengakhiri hidupnya sendiri
Masalah Keperawatan : resiko perilaku kekerasan

E. Pemeriksaan Fisik
1. Tanda vital : TD :110/70 mmHg. N : 82x/mnt S : 36℃ RR :
22x/mnt
2. Ukur : TB : 160 BB : 60

1
 3. Keluhan fisik : Ya  Tidak

Jelaskan : dari hasil pemeriksaan fisik klien tidak mengalami gangguan

seperti sakit kepala, gatal-gatal, tidak ada riwayat jantung
Masalah keperawatan : tidak ada masalah keperawatan

F. Psikososial
1. Genogram :

2. Konsep diri
1) Gambaran diri : klien merasa tidak ada yang ia sukai lagi dari dirinya
2) Identitas : klien adalah perempuan berusia 21 tahun belum menikah
3) Peran : klien adalah seorang mahasiswa
4) Ideal diri : klien berharap ingin sembuh
5) Harga diri : klien tampak murung, menolak berinteraksi dengan orang
lain, pandangan kosong. Masalah Keperawatan : isolasi sosial
3. Hubungan Sosial
Menurut klien orang yang paling dekat dengannya adala Nn.M yang mana
merupakan teman sekamar yang satu agama. Klien adalah orang yang kurang
peduli dengan lingkungannya, klien sering diam, menyendiri, murung dan tak
bergairah, jarang berkomunikasi dan selalu bermusuhan dengan teman yang,
sangat sensitive.
4. Spiritual
1) Nilai dan keyakinan : px percaya akan adanya Tuhan tetapi dia sering
mempersalahkan Tuhan atas hal yang menimpanya
2) Kegiatan beribadah : klien mengatakan jika jarang beribadah dan
mendekatkan diri kepada Tuhan

G. STATUS MENTAL
1. Penampilan
Pada penampilan fisik klien terlihat tidak rapi, mandi dan berpakaian harus di
suruh, rambut tidak pernah tersisir rapi

2
 2. Pembicaraan
Klien hanya mau bicara bila ditanya oleh perawat, jawaban yang diberikan pedek,
afek datar, lamban dengan suara yang pelan, tanpa kontak mata dengan lawan
bicara terkadang terjadi blocking
3. Aktivitas Motorik:
Klien lebih banyak murung dan tak bergairah, serta malas melakukan aktivitas
4. lnteraksi selama wawancara
Kontak mata kurang, afek datar, klien jarang memandang lawan bicara saat
berkomunikasi
5. memori
Klien kesulitan dalam berfikir rasional, adanya penurunan kognitif

H. Mekanisme Koping
Mal adaptif : kehilangan batas realita, menarik mengisolasikan diri, tidak
menggunakan support system, melihat diri sebagai yang secara total tidak berdaya,
klien tidak mau melakukan aktifitas.

3
 ANALISA DATA

NO Data Penyebab Masalah

1. DS: Terpapar situasi yang traumatis Harga diri rendah
situasional (D.0087)
- Klien mengatakan telah
mengalami korban
pemerkosaan
- Klien malu karena tidak
perawan lagi dan merasa
tidak ada yang mau menjadi
suaminya.
- Klien mengatakan tidak ada
lagi yang dia sukai dari
dirinya
DO:
Klien tampak sering diam,
menyendiri, murung dan tak
bergairah, jarang
berkomunikasi, kontak mata
yang berkurang
2. DS: Ancaman terhadap diri Risiko perilaku
- Klien mengatakan hidupnya sendiri dan orang lain kekerasan (D.0146)
tidak berguna lagi
- Klien mengatakan ingin mati gangguan perilaku
- Klien mengatakan sudah
bosan hidup
DO:
Klien terlihat murung, tak
bergairah, bermusuhan

4
3. DS : klien mengatakan jarang Perubahan status mental Isolasi sosial
mengikuti kegiatan di (D.0121)
masyarakat dan lingkungannya
karena merasa malu
DO: klien tampak murung,
menolak berinteraksi dengan
orang lain, pandangan kosong.

I. Pohon Masalah

Resiko mencederai diri sendiri, orang lain dan lingkungan

Harga diri rendah situasional

Isolasi sosial

J. Diagnisa Keperawatan

1. Harga diri rendah situasional b.d perubahan peran social d.d menolak berinteraksi
dengan orang lain, kontak mata kurang, murung, tidak bergairah (D.0087)
2. Risiko perilaku kekerasan d.d berencana bunuh diri, alam perasaan depresi,
implusif, ancaman kekerasan terhadap diri sendiri dan orang lain (D.0146)
3. Isolasi social b.d perubahan status mental d.d ingin sendiri, menarik diri, tidak ada
kontak mata (D.0121)

5
K. Intervensi

NO DIAGNOSA KEPERAWATAN SLKI SIKI

1. Harga diri rendah situasional b.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Perilaku (I.12463)
perubahan peran social d.d selama 1x24jam diharapkan harga diri Observasi :
menolak berinteraksi dengan orang (L.09069) meningkat dengan kriteria 1. Identifikasi dan mengelola perilaku negative
lain, kontak mata kurang, murung, hasil: Terapeutik :
tidak bergairah (D.0087) 1. Penilaian diri positif (meningkat) 1. Diskusikan tanggung jawab terhadap perilaku
2. Penerimaan penilaian positif terhadap 2. Jadwalkan kegiatan terstruktur
diri sendiri (meningkat) 3. Tingkatkan aktifitas fisik
3. Kontak mata (meningkat) 4. Bicara dengan nada rendah dan tenang
4. Gairah aktifitas (meningkat) 5. Cegah perilaku pasif dan agresif
5. Perasaan tidak mampu melakukan 6. Beri penguatan positif
apapun (menurun) 7. Hindari sikap mengancam dan berdebat
Edukasi :
1. Informasikan keluarga bahwa keluarga sebagai
dasar pembentukan kognitif
2 Risiko perilaku kekerasan d.d Setelah dilakukan tindakan keperawatan Pencegahan perilaku kekerasan (I.145444)
berencana bunuh diri, alam selama 1x24jam diharapkan kontrol diri Observasi :
perasaan depresi, implusif, (L.09076) meningkat dengan kriteria 1. Monitor adanya benda yang berpotensi

6
 ancaman kekerasan terhadap diri hasil: membahayakan
sendiri dan orang lain (D.0146) 1. Perilaku melukai diri sendiri/orang 2. Monitor keamanan barang yang dibawa oleh
lain (menurun) pengunjung
2. Perilaku agresif (menurun) 3. Monitor selama penggunaan barang yang dapat
3. Verbalisasi keinginan bunuh diri membahayakan
(menurun) Terapeutik :
4. Verbalisasi rencana bunuh diri 1. Pertahankan lingkungan bebas dari bahaya secara
(menurun) rutin
5. Alam perasaan depresi (menurun) 2. Libatkan keluarga dalam perawatan
Edukasi :
1. Anjurkan pengunjung dan keluarga untuk
mendukung keselamatan px
2. Latih cara pengungkapan secara asertif
3. Latih mengurangi kemarahan secara verbal dan
nonverbal
3. Isolasi social b.d perubahan status Setelah dilakukan tindakan keperawatan Terapi aktivitas (I.05186)
mental d.d ingin sendiri, menarik selama 1x24jam diharapkan keterlibatan Observasi :
diri, tidak ada kontak mata social (L.13115) meningkat dengan 1. Identifikasi deficit tingkat aktivitas
(D.0121) kriteria hasil: 2. Identifikasi kemampuan berpartisipasi dalam
1. Minat interaksi (meningkat) aktivitas tertentu

7
2. Minta terhadap aktivitas (meningkat)
3. Verbalisasi isolasi (menurun)
4. Menarik diri (menurun)
5. Kontak mata (membaik)
8
3. Monitor respon emosional, fisik, social, dan spiritua
Terapeutik :
1. Libatkan dalam permainan berkelompok
2. Libatkan keluarga dalam aktfitas
3. Berikan penguatan positif atas partisipasi dalam
atifitas
4. Jadwalan aktivitas dalam rutinitas sehari-hari
Edukasi :
1. Ajaran cara melakukan aktifitas yang dipilih
2. Anjuran terlibat dalam aktivitas elompok atau
terapi
Eduasi :
1. Kolaborasi dengan terapis oupasi
2. Rujuk pada pusat atau program aktivitas omunitas,
jika perlu
 IMPLEMENTASI
Diagnosa
No Tanggal Tindakan Keperawatan
Keperawatan
1. 7 oktober 2020 Harga diri rendah 1) Mengidentifikasi dan mengelola perilaku
situasional b.d negative
perubahan peran 2) Mendiskusikan tanggung jawab terhadap
social d.d menolak perilaku
berinteraksi dengan 3) Menjadwalkan kegiatan terstruktur
orang lain, kontak 4) Meningkatkan aktifitas fisik
mata kurang, 5) Berbicara dengan nada rendah dan
murung, tidak tenang
bergairah (D.0087) 6) Mencegah perilaku pasif dan agresif
7) Memberi penguatan positif
8) Menghindari sikap mengancam dan
berdebat
9) Menginformasikan keluarga bahwa
keluarga sebagai dasar pembentukan
kognitif
2. 7 oktober 2020 Risiko perilaku 1) Memonitor adanya benda yang
kekerasan d.d berpotensi membahayakan
berencana bunuh 2) Memonitor keamanan barang yang
diri, alam perasaan dibawa oleh pengunjung
depresi, implusif, 3) Memonitor selama penggunaan barang
ancaman kekerasan yang dapat membahayakan
terhadap diri sendiri 4) Mempertahankan lingkungan bebas dari
dan orang lain bahaya secara rutin
(D.0146) 5) Melibatkan keluarga dalam perawatan
6) Menganjurkan pengunjung dan keluarga
untuk mendukung keselamatan px
7) Melatih cara pengungkapan secara
asertif

9
 8) Melatih mengurangi kemarahan secara
verbal dan nonverbal
3 7 oktober 2020 Isolasi social b.d 1) Mengidentifikasi deficit tingkat aktivitas
perubahan status 2) Mengidentifikasi kemampuan
mental d.d ingin berpartisipasi dalam aktivitas tertentu
sendiri, menarik 3) Memonitor respon emosional, fisik,
diri, tidak ada social, dan spiritual
kontak mata 4) Melibatkan dalam permainan
(D.0121) berkelompok
5) Melibatkan keluarga dalam aktfitas
6) Memberikan penguatan positif atas
partisipasi dalam atifitas
7) Menjadwalan aktivitas dalam rutinitas
sehari-hari
8) Mengajarkan cara melakukan aktifitas
yang dipilih
9) Menganjurkan terlibat dalam aktivitas
kelompok atau terapi
10) Mengkolaborasi dengan terapis okupasi
11) Merujuk pada pusat atau program
aktivitas omunitas, jika perlu

10
 EVALUASI

No Tanggal Diagnosa Keperawatan Catatan Perkembangan

1 8 oktober 2020 Harga diri rendah situasional S: Klien mengatakan masih masih
b.d perubahan peran social malu mengenai kondisinya
d.d menolak berinteraksi O: Klien tampak diam,
dengan orang lain, kontak menyendiri, murung, jarang
mata kurang, murung, tidak berkomunikasi dan kontak mata
bergairah (D.0087) berkurang
A: harga diri rendah belum
teratasi
P: lanjutkan intervensi
1) Mengidentifikasi dan
mengelola perilaku negative
2) Menjadwalkan kegiatan
terstruktur
3) Meningkatkan aktifitas fisik
4) Berbicara dengan nada rendah
dan tenang
5) Mencegah perilaku pasif dan
agresif
6) Memberi penguatan positif
7) Menghindari sikap
mengancam dan berdebat
8) Menginformasikan keluarga
bahwa keluarga sebagai dasar
pembentukan kognitif
1. 8 oktober 2020 Risiko perilaku kekerasan d.d S: Klien mengatakan masih
berencana bunuh diri, alam mempunyai rencana untuk bunuh
perasaan depresi, implusif, diri
ancaman kekerasan terhadap O: Klien tampak masih agresif,
diri sendiri dan orang lain bermusuhan, implusif, dan

11
 (D.0146) depresi
A: resiko perilaku kekerasan
belum teratasi
P : lanjutkan intervensi
1) Memonitor adanya benda
yang berpotensi
membahayakan
2) Memonitor keamanan barang
yang dibawa oleh pengunjung
3) Memonitor selama
penggunaan barang yang
dapat membahayakan
4) Mempertahankan lingkungan
bebas dari bahaya secara rutin
5) Melibatkan keluarga dalam
perawatan
6) Menganjurkan pengunjung
dan keluarga untuk
mendukung keselamatan px
7) Melatih cara pengungkapan
secara asertif
8) Melatih mengurangi
kemarahan secara verbal dan
nonverbal
3. 8 oktober 2020 Isolasi social b.d perubahan S: Klien mengatakan jarang
status mental d.d ingin melakukan interaksi dengan
sendiri, menarik diri, tidak orang lain
ada kontak mata (D.0121) O: klien tampak murung,
menolak berinteraksi dengan
orang lain, pandangan kosong.
A: isolasi sosial

12
 P : lanjutkan intervensi
1) Melibatkan dalam permainan
berkelompok
2) Melibatkan keluarga dalam
aktfitas
3) Memberikan penguatan positif
atas partisipasi dalam atifitas
4) Mengajarkan cara melakukan
aktifitas yang dipilih
5) Menganjurkan terlibat dalam
aktivitas kelompok atau terapi
6) Mengkolaborasi dengan terapis
okupasi
7) Merujuk pada pusat atau
program aktivitas omunitas,
jika perlu

13