PEMERINTAH KABUPATEN PARIGI MOUTONG

DINAS KESEHATAN
UPTD PUSKESMAS SIGENTI
Jl.Poros Sigenti-Sigega. No. 72 Sigenti.
Email: pkmsigenti6@gmail.com

No. RM :
Nama Pasien :
Jenis Kelamin :
LEMBAR TRIASE PASIEN
Tanggal Lahir :
Alamat :

Pasien datang dan kontak pertama kali Keluhan Utama :

dengan petugas Triase
Tanggal : Jam :
INDIKATOR HIJAU KUNING MERAH
Airway (Jalan Napas) Bebas/Tidak ada Bebas/Tidak ada Ada Sumbatan/Suara Napas
Lihat dan sumbatan sumbatan Tambahan
dengarkan suara
napas
Breathing Dewasa :12 – 20 Dewasa > 20 x/m Dewasa > 30 x/m
(pernapasan) x/m Anak > 34 x/m Anak > 40 x/m
Hitung Frek. Napas Anak : 22 – 34 x/m Bayi > 60 x/m Bayi > 70 x/m
Bayi : 30 – 60 x/m
Cirkulasi Dewasa : 60 – 100 – 200 x/m >200 x/m
Hitung Nadi 100x/m
Anak : 70 – 120 x/m
Bayi : 100 – 160
x/m

CRT CRT < 2 detik CRT > 2 detik CRT > 2 detik
Disability GCS 15 GCS 13 - 15 < 13
(Kesadaran) Nilai
Kesadaran
Skala Nyeri Nyeri Ringan Nyeri Sedang Nyeri Berat
Masuk Ruang Tindakan Masuk Ruang Tindakan
Keputusan Sesuai Antrian
Prioritas 1 Prioritas 2
PASIEN DATANG SUDAH MENINGGAL
Petugas Triase
Keputusan Triase Jam :
 Tindakan di Ruang Tindakan
 Rujuk ke ........................................ ................................................
Tanda Tangan & Nama Lengkap