ASUHAN KEPERAWATAN DI INSTALASI GAWAT DARURAT

PENGKAJIAN
1. Identitas
a. Pasien
Nama : Tn. A
Umur : 69 th
Kelamin : Laki-laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Wiraswasta
Agama : Katolik
Alamat : Jl. Ampasit II, Gambir, Jakarta Pusat
Tanggal/ Jam masuk RS : 30 Mei 2021/ 14.05
Tanggal/ Jam pengkajian : 30 Mei 2021/ 14.08
Diagnosa medis : …….
b. Penanggungjawab
Nama : Supriyatna
Age : 35 th
Kelamin : Laki-laki
Religion : Katolik
Alamat : Jl. Ampasit II, Gambir, Jakarta Pusat
Hub. Dengan pasien: Anak kandung

2. Keluhan Utama

Digigit anjing tetangga, luka terbuka pada tengkuk kaki kanan, luka terbuka dengan panjang 3
cm, lebar 3 cm, dan kedalaman 0,5 cm

3. Riwayat Penyakit
a. Riwayat Penyakit Sekarang
DM, Hipertensi

b. Riwayat Penyakit Dahulu

DM, Hipertensi

c. Riwayat Penyakit Keluarga

DM

4. Primary Survey
a. Airway
jalan nafas paten, tidak ada sumbatan di jalan nafas pasien

b. Breathing
Tidak ada suara nafas tambahan, RR 23 x/menit, SpO2 99%, pengembangan dinding
dada simetris,

c. Circulation
Terdapat perdarahan di luka terbuka gigitan anjingnya, TD 149/101 mmHg, nadi 98
x/menit, CRT < 2 detik, luka terbuka dengan panjang 3 cm, lebar 3 cm, dan kedalaman
0,5 cm

d. Disability

e. Exposure
Suhu 37°C

5. Secondary Survey
a. SAMPLE (MIVT)
 S=
A=
M=
P=
E=
L=

b. Head To Hoe Assessment

Head and  Tidak ada masalah
Face
Neck  Tidak ada masalah

Chest  Tidak ada masalah

Abdomen  Tidak ada masalah

and Flanks
Pelvis and  Tidak ada masalah
Perineum
Extremities  Luka terbuka pada tengkuk kaki kanan
 Perdarahan kering pada luka terbukanya
 Luka terbuka dengan panjang 3 cm, lebar 3 cm, dan kedalaman 0,5 cm

6. Examination Support
Tidak dilakukan pemeriksaan penunjang
(Laboratory test, X-Ray, BGA etc)

7. Therapy

(Drug, Diet etc)

Data Analysis
Day/
No Date/ Data Etiologi Problem Simple Pathway
Time
DS:
 Pasien
mengatakan nyeri
di bagian luka
 Pasien
mengatakan
sebelum datang
ke IGD RSUD
Tarakan, sudah ke
klinik dan sudah
sempat ditutup
lukanya
 Pasien
mengatakan tidak
mengetahui
apakah anjing
tersebut sudah
disuntik rabies
atau belum
 Pasien
mengatakan
anjing tersebut
anjing rumahan
 DO:
 Luka terbuka
dengan panjang 3
cm, lebar 3 cm, dan
kedalaman 0,5 cm
 Luka terbuka pada
tengkuk kaki kanan
 Perdarahan kering
pada luka
terbukanya
 TTV: TD 149/101
mmHg, nadi 98
x/menit, CRT < 2
detik, RR 23 x/menit,
SpO2 99%, Suhu
37°C

Nursing Diagnoses
1. Nyeri akut berhubungan dengan

Intervention
Day/
No Nursing Outcomes Nursing Interventions Classification Signature
Date/
Dx Classification (NOC) (NIC) / Name
Time
Implementation
Day/
Signature/
Date/ Implementation No. Dx Response
Name
Time
S:

O:

Evaluation
Signature/
No Dx Day/ Date/ Time Evaluation
Name

Discharge Summary

………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………