ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S
DENGAN FRAKTUR CALCANEUS DI RUANG DAHLIA
RSUD BANYUMAS

DISUSUN OLEH
NAMA : TIARA BELA KRISNANINGSIH
NIM : P1337420216030
2A

KEMENTRIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLTEKKES KEMENKES SEMARANG
PRODI DIII KEPERAWATAN PURWOKERTO
2018
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn. T DENGAN FRAKTUR CALCANEUS
DI RUANG EDELWEIS
RSUD BANYUMAS

A. PENGKAJIAN
Identitas Penyaji
Nama : Tiara Bela Krisnaningsih
NIM : P1337420216030
Tanggal : 17 juli 2018
Tempat : ruang Edelweis

1. Identitas Pasien
No RM : 759235
Nama : Tn T
Umur : 63 tahuun
Jenis Kelamin : laki - laki
Tanggal lahir : 15 nop 1957
Status : Menikah
Pekerjaan : buruh harian lepas
Agama : islam
Alamat : Kalibagor, banyumas
Suku bangsa : jawa/ Indonesia
Tanggal masuk : 17 Juli 2018
Diagnosa medis : fraktur calcaneus
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. N
Hubungan : istri
Alamat : Kalibagor
 Pekerjaan : ibu rumah tangga
Suku bangsa : jawa/indonesia
Agama : islam
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
P : pasien mengatakan nyeri karena kecelakaan

Q : nyerinya seperti ada yang patah

R : pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri

S:3

T : ketika pasien bergerak

b. Keluhan tambahan
Pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri karena jatuh dari atap

c. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD dengan keluhan jatuh dari atap dalam keadaan berdiri,
kemudian jatuh kebelakang. Pada hari senin dibawa kerumah sakit untuk
dirontgen, kemudian pada hari selasa diketahui hasilnya bahwa kaki kirinya patah
dan pada hari itu juga selasa tanggal 17 Juli 2018 di bawakeruang edelweiss. Hari
Rabu 18 Juli dilakukan operasi Gips pada kaki kiri , lalu pasien mengalami luka
lebam di kaki kanan.

d. Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serus dan tidak pernah di bawa di RS

e. Riwayat Penyakit Keluarga

Pasien tidak pernah memiliki penyakit hereditas
4. Pola Fungsional Gordon
a. Pola Persepsi Kesehatan
DS : pasien mengatakan bahwa pasien bisa yakin sembuh
DO: pasien terlihat semangat untuk sembuh
b. Pola Nutrisi
DS : pasien mengatakan tidak memiliki alergi terhadap makanan apapun dan
pasien mengatakan bawa makanannya selalu habis
DO: pasien memakan makanannya dan habis
c. Pola Eliminasi
DS : pasien mengatakan bahwa pasien bisa bab dan bak
DO: pasien terlihat bak dibantu keluarga
d. Pola latihan dan aktifitas
DS : pasien mengatakan bahwa pasien bisa melakukan kegiatannya sendiri
dan bisa mobilisasi sendiri
DO: pasien terlihat bisa duduk dan miring kanan kiri
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Mandi 
Minum 
Toileting 
Ambulasi 
Berpindah 
Mobilisasi di tempat tidur 

Keterangan :
0 : Mandiri
1 : Dibantu alat
2 : Dibantu orang lain
3 : Dibantu alat dan orang lain
4 : Tergantung total
e. Pola Istirahat Tidur
DS : pasien mengatakan bahwa tidurnya sedikit terganggu karena nyeri
DO: pasien terlihat susah tidur
 f. Pola Sex dan Reproduksi
DS : pasien mengatakan bahwa pasien laki - laki dan sudah memiliki anak
dan isteri
DO: pasien berjenis kelamin laki - laki
g. Pola Peran dan Hubungan
DS : pasien mengatakan hubungan dengan keluarganya baik baik saja
DO: istri pasien terlihat menunggu paien ketika pasien dirawat
h. Pola Nilai dan Keyakinan
DS : pasien mengatakan bahwa pasien beragama islam
DO: pasien beragama islam

5. Pemeriksaan Fisik
a. Kesadaran Umum
b. Kesadaran
c. Tanda Tanda Vital
d. Pemeriksaan Kepala
e. Pemeriksaan Leher
limfe(-)
f. Pemeriksaan dada
g. Pemeriksaan Abdomen
: composmentis
: GCS : 15 E:4 V:5 M:6
: TD : 120/80, N:85, S:36º, RR: 22 x/mnt
:
- Mata : tidak anemis
- Telinga : simetris
- Mulut dan gigi : rapi , lidah sedikit
kotor
: simetris, benjolan (-), pembesaran kelenjar
: Paru : pernafasan meningkat tidak ada wezzing
Jantung : tidak ada murmur
: tidak ada pembesaran hepar
 6. Pemeriksaan Penunjang
Nama : Tn. T No RM : 759235
Alamat : Kalibagor Tanggal : 17 Juli 2018
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
HEMATOLOGI
Darah Lengkap Otomatis
Hemoglobin 12.1 /µL 13.2 – 17.3
Hematrokrit 36.5 % 39.6 – 51.9
Eritrosit 4.36 10ˆ6/uL 4.50 – 6.50
Leukosit 14.61 10ˆ3/uL 3.70 – 10.10
Trombosit 177 fL 150 – 450
MCV 83.7 pg 81.0 – 96.0
MCH 27.9 % 27.0 – 31.2
MCHC 33.3 % 31.8 – 35.4
RDW 10.5 % 11.5 – 14.5
Neutrofil 77.93 % 39.30 – 73.70
Limfosit 14.09 % 18.00 – 48.30
Monosit 7.172 % 4.400 – 12.700
Eosinofil 0.431 % 0.600 – 7.300
Basofil 0.371 % 0.0 – 1.7
KIMIA
BUN 10.0 mgdL 7 – 18
SGOT (AST) 11 U/L 0 – 50
SGPT (ALT) 20 U/L 0 – 50
Kreatin 0.81 mg/dL 0.60 – 1.30
 7. Program Terapi
- ketrolac 1 Ampul
- ranitidin 1 Ampul

B. ANALISA DATA
No Data Fokus Etiologi Problem
1. Ds : Agen cederafisik Nyeri akut
P : pasien mengatakan nyeri karena
jatuh dari atap
Q : nyerinya seperti ada yang patah
R : pasien mengatakan nyeri pada
kaki kiri dan kanan
S:3
T : ketika pasien bergerak
Do : pasien terlihat menahan rasa
nyeri
2. Ds : pasien mengatakan nyerinya Gejala terkait Gangguan rasa
membuat pasien susah tidur penyakit nyama
Do : pasien terlihat lemas

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b.d agen cedera fisik
2. Gangguan rasa nyaman b.d gejala terkait penyakit
D. INTERVENSI
Hari/Tanggal Dx NOC NIC
17 juli 2018 1 Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri 1400
keperawatan selama 3x24 jam 1. Lakukan
diharapkan nyeri pada pasien pengkajian nyeri
berkurang/hilang dengan criteria hasil : komprehensif
Indikator Awal Tujuan yang meliputi
Mengenlai 4 2 lokasi,karakteristik
kapan nyeri ,frekuensi,intensita
terjadi s, beratnya nyeri
Menggambarkan 4 2 dan faktor
faktor penyebab pencetus
Melaporkan 4 2 2. Gunakan strategi
nyeri terkontrol komunikasi
Keterangan terapeutik untuk
1 : tidak pernah menunjukan mengetahui
2 : jarang menunjukan pengalaman nyeri
3 : kadang – kadang menunjukan 3. Dorong pasien
4: sering menunjukan untuk memonitor
5 : secara konsisten menunjukan nyeri dan
menangani
nyerinya dengan
tepat
4. Dukung
istirahat/tidur yang
adekuat untuk
membantu
penurunan nyeri
5. Kolaborasi dengan
tim medis
 2 Setelah dilakukan tindakan 1. Ciptakan
keperawatan selama 3x24 jam lingkungan yang
diharapkan pasien merasakan nyerinya aman bagi psien
berkurang/hilang dengan criteria hasil : 2. Letakan benda
Indikator Awal Tujuan yang sering
Kontrol terhadap 3 5 digunakan dalam
gejala jangkauan pasien
Mampu 3. singkirkan bahaya
mengkomunikasikan 3 5 lingkungan
kebutuhan

E. IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal Dx Implementasi Catatan Perkembangan Paraf
17/7-18 S :pasien mengatakan nyeri
08.00 1,2 Cek TTV pada luka kaki kanan
Td: 120/80,n:78 O : TTV - TD : 120/80
S: 36,5 rr:21 - S : 36,5
09.00 1,2 Pemberian obat melalui - N : 78
IV - R : 22
Ketrolac 1 ampul A : nyeri akut
P : manajemen nyeri
pemberian analgesik sesuai
anjuran dokter
18/7-18 1,2 Pemberian obat melalui S :pasien mengatakan nyeri
09.00 IV pada luka kaki kiri
Keterolac O : TTV - TD : 120/80
Ranitidin - S : 37
Kalnec - N : 72
Persiapan operasi - R : 20
Transfer IBS A : nyeri akut
P : manajemen nyeri
pemberian analgesi sesuai
anjuran dokter

19/7-18 1,2 Pengukuran TTV S :pasien mengatakan nyeri

pada luka kaki kiri
O : TTV - TD 110/70 mmhg
- S : 36
Pemberian injeksi pagi - N : 101 x/m
Keterolac - R : 22
Ranitidin A : nyeri akut
Kalnec P : manajemen nyeri
pemberian analgesi sesuai
Persiapan pulang anjuran dokter
F. EVALUASI
Hari/Tanggal Dx Catatan Perkembangan Paraf
18 juli 2018 1 S : pasien mengatakan nyeri pada kaki kiri
O : TTV - TD : 110/70 mmhg
- S : 36’C
- N : 101 x/mnt
- R : 22 x/mnt
A : belum teratasi
Indikator Awal Hasil
Mengenali kapan nyeri terjadi 4 4
Menggambarkan faktor 4 4
penyebab
Melaporkan nyeri terkontrol 4 4

P : Manajemen nyeri (1400)

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi,karakteristik
,frekuensi,intensitas, beratnya nyeri dan faktor
pencetus
2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
3. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat
4. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
5. Kolaborasi dengan tim medis
2 S : pasien mengatakan susah tidur karena nyeri di kaki
kiri
O : TTV - TD : 110/70 mmhg
- S : 36’C
- N : 101 x/mnt
- R : 22x/mnt
A : masalah belum teratasi
Indikator Awal Hasil
Kontrol terhadap gejala 3 3
Mampu
mengkomunikasikan 3 3
kebutuhan

P : lanjutkan intervensi
1. Ciptakan lingkungan yang aman bagi psien
2. Letakan benda yang sering digunakan dalam
jangkauan pasien
3. singkirkan bahaya lingkungan pasien
18 juli 2018 1 S : pasien mengatakan nyeri di kaki kanan
O :TD : 110/70
- S : 36
- N : 101
- R : 22
A : teratasi sebagian
Indikator Awal Hasil
Mengenlai 4 3
kapan nyeri
terjadi
Menggambarkan 4 3
faktor penyebab
Melaporkan 4 3
nyeri terkontrol

P : Manajemen nyeri 1400

1. Lakukan pengkajian nyeri komprehensif yang
meliputi lokasi, karakteristik
,frekuensi,intensitas, beratnya nyeri dan faktor
pencetus
2. Gunakan strategi komunikasi terapeutik untuk
mengetahui pengalaman nyeri
3. Dorong pasien untuk memonitor nyeri dan
menangani nyerinya dengan tepat
4. Dukung istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
5. Kolaborasi dengan tim medis
2 S : Pasien mengatakan bisa tidur dengan nyenyak
O : TD : 120/80
- S : 36
- N : 101
- R : 22
A : masalah teratasi
Indikator Awal Hasil
Kontrol terhadap 3 5
gejala
Mampu
mengkomunikasikan 3 5
kebutuhan

P : hentikan intervensi
19 juli 2018 1 S : Pasien mengatakan sudah tidak merasa nyeri lagi
O : TD 120/80 :
- S : 36
- N : 72
- R : 20
A : masalah teratasi
Indikator Awal Hasil
Mengenlai kapan nyeri 4 2
terjadi
Menggambarkan faktor 4 2
penyebab
Melaporkan nyeri terkontrol 4 2

P hentikan intervensi