LAPORAN PENDAHULUAN

"HIPOTENSI ”
DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

OLEH:
MIFTAHUL ILA SYADIAH
201910300511016

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2022
LEMBAR PENGESAHAN

LAPORAN PENDAHULUAN
“HIPOTENSI ”
 DI RUANG ICU
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

KELOMPOK 1

NAMA : MIFTAHUL ILA SYADIAH

NIM : 201910300511016
TGL PRAKTEK : 24 JANUARI - 5 FEBRUARI 2022

Malang, 2 Februari 2022

Mahasiswa,

(Miftahul ila syadiah)

Pembimbing Lahan,

Pembimbing Institusi,
( )

( )

Definisi
Hipotensi atau tekanan darah rendah adalah suatu keadaan
dimana tekanan darah lebih rendah dari nilai 90/ 60 mmHg atau
tekanan darah cukup rendah, sehingga menyebabkan gejala – gejala
seperti pusing dan pingsan (A.J. Ramadhan, 2010).
Hipotensi atau tekanan darh rendah ,terjadi jika terdapat
ketidakseimbangan antara kapasitas vaskuler darah dan volume darah
atau jika jantung terlalu lemah untuk menghasilkan tekanan darah
yang dapat mendorong darah (Sherwood,2002).
Hipotensi merupakan suatu keadaan dimana tekanan darah
rendah dari 90/60 mmhg sehingga menyebabkan keluhan.Namun jika
tidak terjadi keluhan dapat dikategorikan kondisi yang
normal.Sedangkan Tekanan darah adalah tekanan yang ditimbulkan
pada dinding arteri.Tekanan puncak terjadi saat ventrikel berkontraksi
dan disebut tekanan sistolik.Tekanan diastolik adalah tekanan terendah
yang terjadi saat ventricle beristirahat dan mengisi
ruangannya.Tekanan darah biasanya digambarkan sebagai rasio
tekanan sistolik terhadap tekanan diastolik(Oxford,2003).
Hipotensi adalah tekanan darah rendah sehingga tidak
mencukupi untuk perfusi dan oksigenasi jaringan adekuat. Hipotensi
dapat primer atau sekunder (misal:penurunan curah jantung,syok
hipovolemik,penyakit addison) atau postural (ortostatik). Kelenjar
adrenal (insufisiensi adrenal), Syok (Chris Brooker,2005). Pada
tekanan darah yang terlampau rendah akan menyebabkan masalah
yang dapat mengancam jiwa karena akan terjadi penurunan aliran
darah yang mengangkut nutrisi dan oksigen pada organ vital seperti
jantung daan otak (Lintang,2000).
A. Etiologi
Banyak orang memiliki tekanan darah sistolik di bawah 100, tetapi
beberapa orang mengalami gejala dengan tekanan yang rendah. Gejala
tekanan darah rendah terjadi karena satu atau lebih dari organ tubuh tidak
mendapatkan pasokan darah yang cukup. (Benjamin C. Wedro, MD, FAAEM
2015).
Jika tekanan darah rendah menyebabkan gejala klinis, penyebabnya
akan berada di salah satu dari tiga kategori umum. Entah jantung tidak
memompa dengan tekanan yang cukup, dinding arteri terlalu melebar, atau
tidak ada cukup cairan intravaskular (pembuluh intra = dalam + vaskular =
darah) dalam sistem (Benjamin C. Wedro, MD, FAAEM 2015).
1. Jantung
Jantung adalah pompa listrik. Masalah dengan baik pompa atau
listrik dapat menyebabkan masalah dengan tekanan darah rendah.
Jika jantung berdetak terlalu cepat, tekanan darah bisa turun karena
tidak ada cukup waktu bagi jantung untuk mengisi di antara setiap
denyut (diastole). Jika jantung berdetak terlalu lambat, mungkin ada
terlalu banyak waktu yang dihabiskan di diastol ketika darah tidak
mengalir.
Jika otot jantung telah rusak, mungkin tidak ada cukup kekuatan
memompa untuk mempertahankan tekanan darah. Dalam serangan
jantung (infark miokard), otot jantung cukup mungkin akan terkejut
sehingga jantung terlalu lemah untuk memompa secara efektif.
Katup jantung memungkinkan darah mengalir hanya satu arah. Jika
katup gagal, darah dapat memuntahkan mundur, meminimalkan
jumlah yang akan mengalir ke tubuh. Jika katup menjadi menyempit
(stenosis), maka aliran darah dapat menurun. Kedua situasi dapat
menyebabkan hipotensi.
 2. Cairan intravascular
Ruang cairan di dalam pembuluh darah terdiri dari sel-sel darah
dan serum.
a. Dehidrasi , hilangnya air , mengurangi total volume dalam ruang
intravaskular ( dalam pembuluh darah ) . Hal ini dapat dilihat
pada penyakit dengan peningkatan kehilangan air . Muntah dan
diare adalah tanda-tanda kehilangan air .
1) Pasien dengan pneumonia atau infeksi saluran kemih, terutama
orang tua , rentan terhadap dehidrasi .
2) korban Kebakaran bisa kehilangan sejumlah besar cairan dari
luka bakar mereka .
b. Perdarahan mengurangi jumlah sel darah merah dalam aliran
darah dan menyebabkan penurunan jumlah cairan di ruang
intravaskular dan tekanan darah rendah.

B. Patofisiologi
Tekanan Pada perubahan posisi tubuh misalnya dari tidur ke berdiri
maka tekanan darah bagian atas tubuh akan menurun karena pengaruh
gravitasi. Pada orang dewasa normal, tekanan darah arteri rata-rata pada
kaki adalah 180-200 mmHg. Tekanan darah arteri setinggi kepala adalah
60-75 mmHg dan tekanan venanya 0. Pada dasarnya, darah akan
mengumpul pada pembuluh kapasitas vena ekstremitas inferior 650 hingga
750 ml darah akan terlokalisir pada satu tempat. Pengisian atrium kanan
jantung akan berkurang, dengan sendirinya curah jantung juga berkurang
sehingga pada posisi berdiri akan terjadi penurunan sementara tekanan
darah sistolik hingga 25mmHg, sedang tekanan diastolic tidak berubah
atau meningkat ringan hingga 10mmHg (Andhini Alfiani Putri F, 2012).
Penurunan curah jantung akibat pengumpulan darah pada anggota
tubuh bagian bawah akan cenderung mengurangi darah ke otak. Tekanan
arteri kepala akan turun mencapai 20-30mmHg. Penurunan tekanan ini
 akan diikuti kenaikan tekanan persial CO2 (pCO2) dan penurunan tekanan
persial O2 (pCO2) serta pH jaringan otak (Andhini Alfiani Putri F, 2012).
Secara reflektoris, hal ini akan merangsang baroreseptor yang
terdapat didalam dinding dan hampir setiap arteri besar didaerah dada dan
leher, namun dalam jumlah banyak didapatkan dalam diding arteri karotis
interna, sedikit di atas bifurcation carotis, daerah yang dikenal sebagai
sinus karotikus dan dinding arkus aorta. Respon yang ditimbulkan
baroreseptor berupa peningkatan tahanan pembuluh darah perifer,
peningkatan tekanan jaringan pada otot kaki dan abdomen, peningkatan
frekuensi respirasi, kenaikan frekuensi denyut jantung serta sekresi zat-zat
vasoaktif. Sekresi zat vasoaktif berupa katekolamin, pengaktifan system
Renin-Angiostensin Aldosteron, pelepasan ADH dan neurohipofisis.
Kegagalan fungsi reflex autonomy inilah yang menjadi penyebab
timbulnya hipotensi ortostatik, selain oleh factor penurunan curah jantung
akibat berbagai sebab dan kontraksi volume intravascular baik yang
relative maupun absolute. Tingginya kasus hipotensi ortostatik pada usia
lanjut berkaitan dengan :(Andhini Alfiani Putri F, 2012).
a. Penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh proses
atheroskleosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta, hal iniakan
menyebabkan tak berfungsinya reflex vasokontriksi dan peningkatan
frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan kegagalan
pemeliharaan tekanan arteri sistemik saat berdiri.
b. Menurunnya daya elastisitas serta kekuatan otot eksremitas inferior.

C. Manifestasi Klinis
Terhadat beberapa manifestasi dari beberapa Hipotensi :
1. Hipotensi, (Alo, 2014)
Jantung berdebar kencang dan tidak teratur, pusing, lemas, mual,
pinsan, pandangan buram dan kehilangan keseimbangan
2. Hipotensi Interadialisis, asympomatik hingga syok (Burton Etal, 2009)
 Perasaan tidak nyaman pada perut, mual, muntah, menguap, otot
terasa kram, gelisah, pusing kecemasan.
3. Hipotensi Ortostatik, (Jeffrey B. Lanier,dkk,
2014) Pusing hingga pingsan.

D. komplikasi
1. Pingsan : hipotensi yang menyebabkan tidak cukupnya darah yang
mengalir ke otak, sel-sel otak tidak menerima cukup oksigen dan
nutrisi-nutrisi. Sehingga mengakibatkan pening bahkan pingsan.
2. Stroke : hipotensi yang menyebabkan berkurangnya aliran darah dan
oksigen yang menuju otak sehingga mengakibatkan kerusakan otak.
Sehingga menimbulkan kematian pada jaringan otak karena arteri otak
tersumbat (infark serebral) atau arteri pecah (pendarahan).
3. Anemia : hipotensi pada tekanan darah 90/80 menyebabkan produksi
sel darah merah yang minimal atau produksi sel darah merah yang
rendah sehingga mengakibatkan anemia.
4. Serangan jantung : hipotensi yang mengakibatkan kurangnya tekanan
darah yang tidak cukup untuk menyerahkan dara ke arter-arteri koroner
(arteri yang menyuplai darah ke otot jantung) seingga menyebabkan
nyeri dada yang mengakibatkan serangan jantung.
5. Gangguan ginjal : ketika darah yang tidak cukup dialirkan ke ginjal-
ginjal, ginjal-ginjal akan gagal untuk mengeliminasi pembuangan-
pembuangan dari tubuh yaitu urea, dan creatin, dan peningkatan pada
tingkat-tingkat hasil eliminasi didarah terjadi (contohnya : kenaikan
dari blood urea nitrogen atau BUN,dan serum keratin.
6. Shock : tekanan darah yang rendah memacu jantung untuk memompa
darah lebih banyak, kondisi tersebut yang mengancam nyawa dimana
tekanan darah yang gigih menyebabkan organ-organ seperti ginjal ,
hati, jantung, dan otak untuk secara cepat. Tanda-tanda shock:
kecepatan denyut jantung meningkat, haluaran urine menurun, kulit
pada bagian ekstermitas pucat, gelisah.
E. Penatalaksanan
Perawatan untuk penderita hipotensi tergantung penyebabnya yaitu :
1. Hipotensi kronik
Hipotensi kronik jarang terdeteksi dari gejala. Hipotensi yang tak
bergejala pada orang-orang sehat biasanya tak memerlukan perawatan.
Dalam mengatasi hipotensi berdasarkan penyebabnya yaitu dengan
mengurangi atau menghilangkan gejalanya.
a. Jika keluhan dirasakan klien saat keadaan diare terjadi, maka klien
dianjurkan untuk pemulihan kepada kebutuhan cairannya, yang
mempengaruhi atau mengurangi volume darah, mengakibatkan
menurunnya tekanan darah.
b. Kecelakaan atau luka yang menyebabkan pendarahan, akan
mengakibatkan kurangnya volume daran dan menurunkan aliran
darah, untuk itu yang dibutuhkan oleh penderita adalah transfusi
darah sesuai dengan yang dibutuhkan.
c. Adanya kelainan jantung bawaan seperti kelainan katup, maka
penderita harusmenjalani operasi jantung sesuai indikasi dokter,
ataupun menjalani pengobatan yang intensif untuk tidak
memperburuk keadaan penderitanya.
2. hipotensi ringan
Cara lain untuk mengatasi hipotensi, yaitu Menambahkan
elektrolit. Penambahan elektrolit untuk diet dapat meringankan gejala
dari hipotensi ringan.
a. Minum kopi. Dosis kafein dipagi dapat memberikan efek karena
kafein dapat memacu jantung untuk bekerja lebih cepat
b. Pemberian posisi trendelenburg. Pada kasus hipotensi rendah
dimana pasien masih merespon dengan meletakkan posisi kaki
lebih tinggi dari pada punggung ( posisi trendelenburg.) posisi itu
akan meningkatkan aliran balik vena, sehingga membuat banyak
 darah memenuhi organ-organ yang membutuhkan seperti bagian
dada dan kepala.
c. Klien yang sedang mengalami hipotensi, diharuskan banyak
istirahat, dan membatasi aktifitas fisiknya selama keadaan ini.
d. Klien dengan hipotensi harus membiasakan diri untuk mempunyai
pola makan yang teratur dan mempunyai makanan pelengkap ,
seperti susu untuk meningkatkan stamina. Karena pada umumnya
penderita hipotensi cukup lemah dan mudah lelah.
e. Jika diperlukan misalnya pada klien dengan anemia maka klien
harus mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi ataupun
suplemen zat besi untuk meningkatkan sel-sel darah merah darah
yang menambah volume darah sehingga dapat meningkatkan
tekanan darah penderita.
f. Penderita hipotensi dianjurkan untuk rajin berolahraga ringan,
misal jogging, untuk melatih kerja jantung secara teratur, dan
melancarkan aliran darah keseluruh tubuh.
3. hipotensi simtomatik :
Hipotensi postural simtomatik dapat ditangani dengan mengatur
posisi tidur pasien dengan kepala lebih tinggi. Fludrokortison, suatu
mineralokortilkoid dapat juga berguna tapi banyak pasien tidak
mempunyai respon yang baik terhadap obat ini dan obat obatan yang
lain yang telah dicoba seperti indometasin Penanganan hipotensi yang
dilakukan sendiri (lionel ginsberg,2005).
a. Perbanyak asupan cairan terutama air minum.
b. Tambahkan lebih banyak garam pada makanan, kecuali sudah
konsisi lain yang tidak memperbolehkannya.
c. Terarur berolahraga untuk membuat kondisi jantung dan pembulu
darah menjadi lebih sehat .
d. Berhenti merokok dan jauhi asap rokok orang lain ( Dr.Indra
k.Muhtadi,2013)
 ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian Fokus
Menurut Doenges (2000) Dan Engram (1998) :
1. Aktifitas dan Istirahat
Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan, perubahan
kesadaran, letarghi, hemiparesis, quadreplagia, ataksia, cara berjalan
tak tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (trauma) ortopedi,
kehilangan tonus otot dan spastik otot.
2. Sirkulasi
Gejala: Perubahan tekanan darah (hipertensi), perubahan frekuensi
jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi dan
distritmia).
3. Integritas Ego
Gejala: Perubahan tingkah laku / kepribadian (demam). Tanda.:
Cemas, mudah tersinggung, delrium, agitasi, bingung, depresi dan
impulsif.
4. Eliminasi
Gejala: Inkontinensia kandung kemih.
5. Makanan / Cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami penurunan selera. makan.
Tanda.: Muntah (mimgkin proyektif), gangguan menelan (batuk, air
liur keluar, dan disfagia).
6. Neurosensorik
Gejala: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,
vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, rasa baal dan
ekstremitas. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamamiya,
displopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofotobia, gangguan
pengecapan dan penciuman. Tanda. Perubahan kesadaran bisa sampai
koma, perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi tingkah laku dan
 emosi). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya., simetri) deviasi
pada. mata, ketidakmampuan mengikuti cahaya, kehilangan
pengindraan seperti: pengecapan, penciuman dan pendengaran, wajah
tidak simetris, lemah dan tidak seimbang. Reflek tendon dalam tidak
ada / lemah, apiaksia, hemiparesis, quadreplagia, postur (dekortikasi
deselerasi), kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan,
kehilangan sensasi sebagian tubuh dan kesulitan menentukan posisi
tubuh.
7. Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda dan
biasanya lama. Tanda : wajah menyeringai, respon menarik ada
rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat dan
merintih.
8. Pernafasan
Tanda : perubahan pola nafas (apneu yang diselingi oleh
hiperventilasi), nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronchi, menghi
positif (kemungkinan karena aspirasi).
9. Keamanan
Gejala : trauma karena kecelakaan. Tanda : fraktur / dislokasi dan
gangguan penglihatan gangguan rentang gerak, kekuatan secara umum
mengalami paralisis.
10. Interaksi sosial
Tanda : bicara tanpa arti, disorientasi, amnesia / lupa sesaat.
 B. Pathway

Jantung Cairan
Terpapar panas terlalu
lama, dehidrasi

Kerusakan
otot
jantung Curah jantung

Menyetimulus jantung Suplai darah Suplai darah ke otak

bekerja lebih keras tidak adekuat tidak adekuat

Palpitasi Keadaan fisik metabolisme

Darah
menuju
ekstrimitas Intoleransi Mata berkunang -
aktifitas anoreksia
s kunag

syncope
Akral dingin
Menganggu aktifitas sehari Jatuh
- hari
Pucat

Rasti Cedera

Gangguan pemenuhan nutrisi

C. Nursing Care Plan (rencana asuhan keperawatan)
Diagnosa KeperawatanI
a. Perubahan perfusi jaringan serebral berhubungan dengan hipoksia dan
edema serebral ditandai dengan perubahan tingkat kesadaran,
perubahan respon motorik atau sensorik, gelisah, perubahan tanda-
tanda vital. (Doenges, 1999).
b. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan tingkat kesadaran
membaik.
c. Kriteria Hasil : Mempertahankan tingkat kesadaran biasa atau
perbiakan, tanda-tanda vital (TTV) kembali normal dan tanda-tanda
peningkatan tekanan intra kranial (TIK).
d. Intervensi:
1) Tentukan faktor-faktor yang menyebabkan koma atau penurunan
perfusi jaringan otak dan potensial peningkatan TIK. Untuk
mengetahui penyebab cedera, untuk memantau tekanan TIK dan
atau pembedahan.
2) Pantau status neurologik secara teratur dan bandingkan dengan
nilai standar. Untuk mengetahui perubahan nilai GCS, mengkaji
adanya kecenderungan pada tingkat kesadaran dan potensial
peningkatan TIK dan bermanfaat dalam menentukan lokasi.
3) Pantau TTV. Ketidakstabilan TTV mempengaruhi tingkat
kesadaran.
4) Pertahankan kepala pada posisi tengah atau pada posisi netral
Kepala yang miring pada salah satu sisi menekan vena jogularis
dan menghambat aliran darah venaPerhatikan adanya gelisah
yang meningkat.Petunjuk nonverbal ini mengidentifikasi adanya
peningkatan TIK atau menandakan adanya nyeri.
5) Kolaborasi pemberian cairan sesuai indikasi. Pembatasan cairan
dapat menurunkan edema cerebral.
6) Berikan obat sesuai indikasi. Dapat menurunkan komplikasi.
Diagnosa Keperawatan II
a. Pola nafas tidak efektif berhubungan dengan kerusakan neurovaskuler,
kerusakan persepsi dan obstruksi trakeobronkial ditandai dengan
kelemahan atau paralisis otot pernafasan. (Doenges, 1999).
b. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan pola nafas kembali
normal.
c. Kriteria Hasil : Mempertahankan pola pernafasan efektif, bebas
sanasis, Nafas normal (16-24 x / mnt), irama regular, bunyi nafas
normal, GDA normal, PH darah normal (7,35-7,45). Pa02 (80-100
mmHg), PaCO2 (35-40 mmHg), HCO2 (22-26). Saturasi oksigen (95-
98%).
d. Intervensi:
1) Pantau frekuensi pernafasan, irama dan kedalaman pernafasan.
Perubahan dapat menandakan awitan komplikasi, pulmonal atau
menandakan lokasi / luasnya keterlibatan otak.
2) Angkat kepala tempat tidur sesuai aturan, posisi miring sesuai
indikasi. Untuk memudahkan ekspansi pans dan menurunkan
adanya kemungkinan lidah jatuh dan menyumbat jalan nafas
3) Lakukan penghisapan dengan ekstra hati-hati, jangan lebih dari
10-15 detik. Untuk membersihkan jalan nafas, penghisapan
dibutuhkan jika pasien koma atau dalam keadaan imobilisasi, dan
tidak dapat membersihkan jalan nafas sendiri.
4) Auskultasi bunyi nafas, perhatikan daerah hipoventilasi dan
adanya suara tambahan yang tidak normal.. Untuk
mengidentifikasi adanya masalah pans seperti atelektasis kongesti
atau obstruksi jalan nafas.
5) Kolaborasi pemberian oksigen.Menentukan kecukupan
pernafasan, memaksimalkan oksigen pada darah arteri dan
membantu dalam pencegahan hipoksia.
Diagnosa Keperawatan III
a. Perubahan nutrisi kebutuhan kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan peningkatan asam lambung, mual, muntah dan
anoreksia ditandai dengan penurunan BB, penurunan masa otot, tonus
otot buruk. (Carpenito, 2006).
b. Tujuan : Kebutuhan akan nutrisi tidak terganggu.
c. Kriteria Hasil : BB meningkat, tidak mengalami tanda-tanda mal
nutrisi, nilai laboratorium dalam batas normal.
d. Intervensi:
1) Kaji kemampuan klien untuk mengunyah, menelan, batuk dan
mengatasi sekresi.Faktor ini dapat menentukan pemilihan
terhadap jenis makanan.
2) Auskultasi bising usus. Fungsi saluran pencernaan biasanya baik
pada kasus cedera kepala.
3) Jaga keamanan saat memberikan makan pada pasien lewat NGT.
Menurunkan resiko regurgitasi / terjadi aspirasi.
4) Tingkatkan kenyamanan. Lingkungan yang nyaman dapat
meningkatkan nafsu makan.
5) Kolaborasi pemberian makan lewat NGT. Makan lewat NGT
diperlukan pada awal pemberian.

Diagnosa Keperawatan IV
a. Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan penekanan
vaskuler serebral dan edema otak ditandai dengan tengangan
maskuler, wajah menahan nyeri dan perubahan TTV. (Engram, 1998).
b. Tujuan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan nyeri dapat
berkurang atau hilang.
c. Kriteria Hasil : Nyeri berkurang atau hilang, TTV dalam batas normal.
d. Intervensi:
1) Kaji karakteristik nyeri (P, Q, R, S, T). Untuk mengetahui letak
dan cara mengatasinya.
 2) Buat posisi senyaman mungkinMenurunkan tingkat nyeri
3) Pertahankan tirah baring. Tirah baring dapat mengurangi
pemakaian oksigen jaringan dan menurunkan resiko
meningkatnya TIK.
4) Kurangi stimulus yang dapat merangsang nyeri. Stress dapat
menyebabkan sakit kepala dan menyebabkan kejang.
5) Kolaborasi pemberian obat analgetik. Untuk menurunkan rasa
nyeri.

Diagnosa Keperawatan V
a. Resiko tinggi infeksi berhubungan dengan perdarahan serebral
ditandai dengan respon inflamasi tertekan, hipertemia. (Doenges,
1999).
b. Tujuan :Setelah dilakukan tindakan keperawatan tidak ada tanda-tanda
infeksi.
c. Kriteria Hasil :Tidak terdapat tanda-tanda infeksi dan mencapai
penyembuhan luka tepat waktu
d. Intervensi
1) Lakukan cuci tangan sebelum dan sesudah melakukan tindakan
keperawatan. Untuk menurunkan terjadinya infeksi nosokomial
2) Observasi daerah yang mengalami luka/kerusakan, daerah yang
terpasang alat invasi. Deteksi dini terjadinya perkembangan
infeksi, kemungkinan untuk melakukan tindakan dengan segera
dan mencegah komplikasi.
3) Monitor suhu tubuh dan penurunan kesadaran. suhu yang tinggi
dapat mengidentifikasi terjadinya infeksi yang selanjutnya
memerlukan tindakan dengan segera.
4) Kolaborasi pemberian obat antibiotik. Menurunkan terjadinya
infeksi nasokomial
5) Kolaborasi pemeriksaan laboraturium. Untuk mengetahui adanya
resiko infeksi melalui hasil laboraturium darah
Diagnosa Keperawatan VI
a. Gangguan mobilitas fisik berhubungan dengan nyeri kepala ditandai
dengan ketidakmampuan bergerak, kerusakan koordinasi, keterbatasan
rentang gerak, penurunan kekuatan atau kontrol otak
b. Tujuan : Mempertahankan posisi yang optimal
c. Kriteria hasil :
1) Mempertahankan kekuatan dan fungsi bagian tubuh yang sakit
2) Mendemonstrasikan teknik yang mungkin dilakukan aktifitas
d. Intervensi
1) Kaji derajat imobilisasi pasien dengan menggunakan skala
ketergantungan (0-4). Untuk mengetahui tingkat imobilisasi
pasien.
2) Ubah posisi pasien secara teratur dan buat sedikit perubahan
posisi. Perubahan posisi dapat meningkatkan sirkulasi pada
seluruh tubuh.
3) Bantu pasien untuk melakukan latihan rentang gerak.
Mempertahankan mobilisasi dan fungsi sendi / posisi normal
ekstrimitas dan menurunkan terjadinya vena yang statis
4) Sokong kepala dan badan, tangan dan lengan, kaki dan paha
ketika berada pada kursi roda. Mempertahankan kenyamanan,
keamanan dan postur tubuh yang normal
 DAFTAR PUSTAKA

Pearce,C Evelyn.2010.ANATOMI DAN FISIOLOGI

UNTUKPARAMEDIS.Jakarta:PT.Gramedia Pustaka Utama

Brunner & Suddarth. 2002. Buku Ajar Keperawatan Medikal Bedah, volume 3.
Jakarta : EGC

Carpenito LD.1995.Diagnosa Keperawatan Aplikasi pada Praktek Klinik. Jakarta

: EGC
Doengoes, M.E.,2000. Penerapan Proses Kperawatan dan
Diagnosa Keperawatan, Jakarta : EGC.
Donna, D.Et Al.1991. Medical Surgical Nursing : A. Nursing Prosess
Approch. St. Louis : The
C.V. Mosby Co.
NANDA, 2007. Nursing Diagnoses : Definition and Clssification 2007 – 2008,
NANDA
International, Philadephia.
Mansjoer, Arif. Dkk. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Jakarata : Media
Aesculapius Fakultas Kedokteran UI
Muttaqin, Arif. 2008. Buku Ajar Asuhan Keperawatan Klien dengan
Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta : Salemba Medika
 ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN
DI RUANG ICU
PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA MEDIS GAGAL NAFAS
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

OLEH:
MIFTAHUL ILA SYADIAH
201910300511016

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG
2022
 LEMBAR PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN KEGAWATDARURATAN

DI RUANG ICU
PADA NY. S DENGAN DIAGNOSA GAGAL NAFAS
RUMAH SAKIT UMUM UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MALANG

KELOMPOK 1

NAMA : MIFTAHUL ILA SYADIAH

NIM : 201910300511016
TGL PRAKTEK : 24 JANUARI - 5 FEBRUARI 2022

Malang, 2 Februari 2022

Mahasiswa,

(Miftahul ila syadiah)

Pembimbing Lahan,

Pembimbing Institusi,
( )

( )
 FORMAT PENGKAJIAN
(Intensive Care Unit)
DATA UMUM
Nama : TN S Tanggal MRS : 3/2/2021
Umur : 67Tahun Tanggal pengkajian : 3/2/2021
Jenis Kelamin : L No. Registrasi : 1719****
Pendidikan : SD
Alamat : Dukuh karangan rt 15 karangploso malang
Dx. Medis : CKR + Hipotensi

DATA KHUSUS
1) Subyektif:
Riwayat penyakit sekarang keluhan saat mrs kepala luka, badan lemas
● Keluhan utama saat MRS keluhan saat pengkajian : jatuh saat ke
● Keluhan utama saat pengkajian kamar mandi , luka dii pelipis kiri ,
PQRST (bila keluhannya nyeri) pusing+ , greges + lemas sebelah kanan
- Provoke p : nyeri pada bagian kepala kanan
- Quality q : nyeri terasa hilang timbul rasanya
- Regio seperti di tusuk
- Severity R : pada bagian kepala kanan saja tidak
- Time menjalar
S : skala 3
T : muncul setiap 5 menit
Riwayat kesehatan sebelum sakit
● Penyakit yang pernah diderita tidak ada riwayat sakit sebelumnya
● Obat-obatan yang biasa dikonsumsi tidak ada obat2 an yang dikonsumsi
● Kebiasaan berobat sebelumnya
● Riwayat alergi
● Lain lain
Riwayat kesehatan keluarga

2) Obyektif
Keadaan umum
Tanda-tanda vital BP: 90/60 mmHg N: 90 x/menit
RR: 24 x/menit T: 36,2 ºC
PP: 30 mmHg
Body system
B1 (breathing/pernapasan) ● Pergerakan dada: simetris
● Penggunaan otot bantu napas: ada nasal kanul 5 lpm
spo2 100% rr 24x/mnt
● Suara nafas: vesikuler
● Batuk: produktif
● Warna sputum: -
● Alat bantu nafas: nasal kanul 4 lpm
B2 (bleeding/cardiovascular) Td : 90/60 N :100 S :36 c
● Irama jantung: regular
● CRT: 3? detik
● JVP: normal
 ● Edema: ada/
B3 (brain/persyarafan) ● GCS:4/5/6 composmentis
● Reaksi cahaya pupil: kanan
● Diameter pupil: isookor
B4 (bladder/perkemihan) ● Urine: terpasang D.C 400 cc/ 12 jam warna kuming
teh
● BC :1812
● Gangguan BAK: tidak
B5 (bowel) ● Mukosa bibir: kering
● Lidah: koto
● Nyeri telan: tidak
● Abdomen:tidak
● Peristaltic usus: normal
● Mual: tidak
● Muntah: tidak
● Hematemesis: tidak
● Melena : tidak
● Terpasang NGT: tidak
● Diare/konstipasi: tidak
● DIIT BH BAB (-) mual (-) muntah(-)
B6 (bone/musculoskeletal) ● Turgor: baik/m
● Perdarahan eksternal: tidak
● Icterus: tidak
● Akral: hangat
● Pergerakan sendi: terhambat
● Fraktur tidak ada
● Luka terbuka: tidak ada
bes rest akral hangat
Pemeriksaan Penunjang
● Laboratorium terlampir
● EKG terlampir
● CT SCAN TERLAMPIR
●
Terapi Advise dr risma Sp,S
IVFD NS 16 TPM
inj dihpenhidramin 3x1
inj piracetam 3x3 gr
Drip NE. 0,05 -0,3mcq /kgbb/min
P.O
atorvastin 0-0-20
citicolin 3x1
santagesik 2x1
Salep dekubal

advice dr isbabdiyah Sp,PD

INFUS NS LOADING 500 cc selanjutnya 20 tpm
NE TAPPERING OFF JAM 23.00
prorenal 2x1 tab
Lain-lain
Tanda tangan

Nama terang MIFTAHUL ILA SYADIAH

 :

ANALISA DATA PASIEN TN S

No DATA ETIOLOGI MASALAH
(Tanda Mayor & Minor) KEPERAWATAN
DS : pasien mengatakan nyeri habis agen pencedera fisik Nyeri
jatuh dari kamar mandi ( trauma )
1 ebelah kanan
p : nyeri pada bagian kepala kanan
q : nyeri terasa hilang timbul rasanya
seperti di tusuk
R : pada bagian kepala kanan saja tidak
menjalar
2 S : skala 3 Resiko perfusi perifer tidak
T : muncul setiap 5 menit Trauma efektif
DO : pasien nampak meringis wajah
kemerahan dan memegang kepala

DS : pasien mengatakan tensi

cenderung rendah jadi sering pusing
DO : td menunjukan 98/60
Spo2 :98
N : 100
S :36.2

3) DS : pasien mengatakan luka pada perubahan sirkulasi Gangguan integritas kulit dan
bagian kepala jaringan
Do : terdapat luka laserasi ( sobek an
) dijahit 3 kali jahitan
Prioritas Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri b.d agen pencedera fisik trauma d.d pasien terjatuh dari kamar mandi

2.
Resiko perfusi perifer tidak efektif b.d trauma d.d pasien terjatuh dari kamar mandi

3. Gangguan integritas kulit dan jaringan b.d perubahan sirkulasi dd tekanan darah rendah
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN
No Diagnosa Luaran Intervensi Hari/ Implementas
Keperawatan Tgl
1 Nyeri b.d agen setelah dilakukan menejemen nyeri  3/2 / Mengkaji ttv 
pencedera fisik intervensi selama 22
observasi  TD :140/86
trauma d.d pasien 1x24 jam ditemukan
terjatuh dari kamar dengan kriteria hasil  S : 36,2 
mandi identifikasi lokasi karateristik
meringis menurun  frekuensi , dan kualitas nyeri  n : 80 

perasaan takut identifikasi skala nyeri  re :20 

menurun 
identifikasi pengaruh nyeri pada 08.00 kolaborasi pemberia
kualitas hidup  ( santagesik )
keluhan nyeri
menurun terapeutik  09.00 menganjurkan pasien
tidak cemas dengan teknik n
farmakologi relaksasi nafas
beri terapi nonfarmakologis tatik
2 Resiko perfusi nafas dalam  3/2/2 pemberian posisi yang nyam
perifer tidak efektif 2
b.d trauma d.d pertimbangkan jenis dansumber melakukan perawatan luka
pasien terjatuh dari nyeri  rahang bawah (mandibula) 
kamar mandi
Perfusi Perifer kolaborasi pemberian obat
strategi meredakan nyeri 
(L.02011)
kolaborasi pemberian analgesik melakukan perawata
a.  Definisi pada area pelipis kan

Ketidakadekuatan
aliran darah observasi ttv
pembuluh darah td :140/86
distal untuk S :36,2
menunjang fungsi N : 80
jaringan . tr 20
09.00 mengecek kad
Ekspektasi : A. PERAWATAN kolestrol 250
Meningkat SIRKULASI (I.02079)  memberikan obat sed
berupa drip Ne untu
b. Kriteria hasil  Observasi menaikan tekanan da
 Periksa sirkulasi pemberian obat pirac
Kekuata perifer(mis. Nadi, untuk mencegah terja
Mening penurunan kognitif u
n nadi  Identifikasi faktor resiko
kat berpikir
perifer gangguan sirkulasi (mis.
Penyembu Mening Diabetes, perokok, orang dan pemberian citico
han luka kat tua, hipertensi dan kadar obat injeksi untuk
kolesterol tinggi) mencegah gangguan
Mening
Sensasi  Monitor panas, memori yang diberik
kat kemerahan, nyeri, atau
  untuk pasien yang te
bengkak pada ekstremitas
trauma pada kepala
Warna Menuru mengajak ngobrol pa
Terapeutik
kulit n lakukan posisi yang
nyaman
 pucat
 Hindari
pemasangan infus atau
pengambilan darah di
area keterbatasan
perfusi
 Hindari
pengukuran tekanan
darah pada
ekstremitas pada
keterbatasan perfusi
 Hindari
penekanan dan
pemasangan torniquet
pada area yang cidera
Gangguan integritas  Lakukan
pencegahan infeksi
kulit dan jaringan
b.d perubahan
edukasi
sirkulasi dd tekanan
darah rendah Anjurkan minum obat
pengontrol tekakan
darah secara teratur
Monitor ttv pasien : 1
Ajurkan melahkukan S :36,2
perawatan kulit yang N :80
rr :20
tepat
perawatan luka pada
yang luka
( dengan pemberian
Perawatan integritas kulit 20/12/2 betadine sebagai anti
( 1.11353) 1 dan salep decubal )
pemberian kolaboras
Observasi   injeksi dipenhidrami
ceftriaxone
identifikasi  penyebab  
gangguan integritas kulit
memposisikan pasien
 
Terapeutik
 
ubah posisi tirah baring tiap 2
jam  

membersihkan area kulit  

menggunakan air hangat
 
gunakan produk berbahan
ringan / alami pada kulit sensitif
 
Edukasi
 
ajarkan menggunakan
pelembab decubal  

ajurkan meningkatkan asupan  

nutrisi
 ajurkan meningkatkan makan  
setelah dilakukan intervensi
1x24 jam  ditemukan  kriteria ajarkan mandi menggunakan  
hasil sabun secukupnya
 
1) kemerahan menurun
 
2) pigmentasi abnormal
menurun
 

3) nyeri Cukup menurun