ASUHAN KEPERAWATAN

PADA KLIEN DENGAN DIAGNOSA MEDIS HIPOTENSI

OLEH :
NAMA : FRANSISKA ROMANA MARAWALI
KELAS : KPN 19A
NIM : 1420119034R

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN NUSANTARA KUPANG
2022/2023

1
 KATA PENGANTAR

Puji syukur kami panjatkan kehadirat Tuhan Yang Maha Esa yang telah
memberikan hikmat dan rahmatnya atas teselesaikannya makalah ini yang
berjudul ‘’Asuhan Keperawatan Pada Klien dengan Diagnosa Medis Hipotensi’’
dalam menyelesaikan makalah ini kami menemui banyak kendala namun atas
kerja sama dan bantuan dari beberapa pihak akhirnya kendala tersebut dapat
teratasi.

Kami menyadari bahwa dalam penyusunan makalah ini masih jauh dari
kesempurnaan oleh karena itu kritik dan saran yang bersifat membangun dari
semua pihak sangat diharapkan demi penyempurnaan makalah. Semoga makalah
ini dapat bermanfaat bagi kita semua.

Kupang, 23 Desember 2022

Fransiska Romana Marawali

2
DAFTAR ISI

3
 BAB I
PENDAHULUAN
A. Latar belakang
Kesehatan di Indonesia masih buruk, buktinya Indonesia menjadi salah
satu negara terburuk dalam bidang kesehatan di Asia. Tidak hanya dipandang dari
keadaan jasmaninya saja tetapi juga dilihat dari keadaan yang lain seperti keadaan
rohani,ekonomi dan sosial dan itulah definisi kesehatan menurut WHO bahwa
kesehatan adalah keadaan sejahtera seseorang baik jasmani, rohani, ekonomi
maupun sosial. Semua hal itu harus seimbang, artinya semuanya terkontrol
dengan baik. jika salah satu nya timpang (tidak dalam keadaan baik/sejahtera),
maka kondisinya tidak sehat (sakit). Lihat kondisi Indonesia sekarang, selain
jasmani rakyatnya lemah, iman mereka lemah, pergaulan remaja pun semakin
jauh dari kategori generasi negeri yang berpendidikan. Tidak hanya itu,
pendapatan Pegawai Negeri Sipil (PNS) berada dibawah rata-rata. Kemudian
keharmonisan sesama penduduk Negara Indonesia pun masih jauh dari kategori
baik. Banyaknya demo, tawuran antar pelajar, perang saudara itu menunjukkan
bahwa keadaan penduduk Indonesia tidak sehat. Kita kesulitan mendeteksi
sumber penyakit yang telah menular kemana-mana sehingga sudah dirasa sebagai
kebiasaan.
Hal yang paling menonjol adalah bebasnya pola hidup masyarakat yang
akhirnya mengakibatkan masyarakat itu sendiri menjadi sakit. Penyakit yang
tersebar di Negara kita di jaman kekinian, mayoritasnya diakibatkan pola hidup
mereka sendiri yang tidak sehat. ternyata dibalik zaman yang semakin modern,
mencari info tentang segala hal pun mudah, masih saja mereka belum berperilaku
sehat.
Seringkali masyarakat mengetahui dirinya sakit setelah tubuh mereka
terjangkit dan terasa gejalanya. Seperti hal nya penyakit hipotensi. Biasanya,
orang yang terkena hipotensi tidak merasa dan tidak menyadari kalau dia terkena

4
penyakit. Hal itu terjadi dikarenakan kurangnya pengetahuan akan ruang lingkup
penyakit itu.

B. Rumusan masalah
Setelah dilakukan pembelajaran mengenai Asuhan Keperawatan tentang
hipotensi, diharapkan mahasiswa mampu:
1. Memahami tentang pengertian dari hipotensi
2. Memahami tentang klasifikasi dari hipotensi
3. Memahami tentang etiologi dari hipotensi
4. Memahami tentang manifestasi klinis dari hipotensi
5. Memahami tentang patofisiologi/pathway dari hipotensi
6. Memahami tentang pemeriksaan penunjang dari hipotensi
7. Memahami tentang penatalaksanaan medis dari hipotensi
8. Memahami tentang komplikasi dari hipotensi
9. Memahami tentang pengkajian keperawatan hipotensi
10. Memahami tentang diagnosa keperawatan pada hipotensi
11. Memahami tentang intervensi keperawatan dan rasionalnya hipotensi

C. Tujuan makalah
Sejalan dengan rumusan masalah yang telah dibuat, makalah ini ditulis
dengan tujuan untuk mengetahui :
1. Untuk mengetahu bahaya hipotensi terhadap tubuh manusia;
2. Untuk mengetahui cara menangani penyakit hipotensi.

5
 BAB II
LAPORAN PENDAHULUAN
A. Definisi
Hipotensi atau tekanan darah rendah adalah suatu keaadan dimana
tekanan darah lebih rendah dari nilai 90/60 mmHg atau tekanan darah cukup
rendah, sehingga menyebabkan gejala-gejala seperti pusing dan pingsan, (A.J
Ramadahan, 2010). Hipotensi atau tekanan darah rendah terjadi jika terdapat
ketidakseimbangan antara kapasitas vaskuler darah dan volume darah atau jika
jantung terlalu lemah untuk menghasilkan tekanan darah yang dapat mendorong
darah (Sherwod. 2002)
Hipotensi merupakan suatu keadaan dimana tekanan darah rendah dari
90/60 mmHg sehingga menyebabkan keluhan. Namun, jika tidak terjadi keluhan
dapat dikategorikan kondisi yang normal. Sedangkan tekanan darah adalah
tekanan yang ditimbulkan pada dinding arteri. Tekanan puncak terjadi saat
ventrikel berkontraksi dan disebut tekanan sistolik. Tekanan diastolic adalah
tekanan terendah yang terjadi saat ventrikel beristirahat dan mengisi ruangannya.
Tekanan darah biasanya digambarkan sebagai rasio tekanan sistolik terhadap
tekanan diastolic .
Hipotensi adalah tekanan darah rendah sehingga tidak mencukupi untuk
perfusi dan oksigenasi jaringan adekuat. Hipotensi dapat primer atau sekunder
(misalnya penurunan curah jantung, syok hipovolemik, penyakit Addison) atau
postural (ortostatik).

6
B. Klasifikasi
1. Hipotensi postural
Pada jenis hipotensi ini, tekanan darah mungkin turun mendadak karena
perubahan posisi tubuh, biasanya saat sedang berdiri dari posisi duduk atau
dari posisi berbaring. Orang yang mengalami perasaan seperti mau
pingsan, pusing dan pandangan kabur setiap kali ia berdiri dari posisi
duduk atau posisi berbaring, mungkin mengalami hipotensi postural.
Biasanya tubuh mengkompensasi penarikan darah kea rah bawah karena
gaya gravitasi dengan cara meningkatkan laju detak jantung untuk
memastikan distribusi darah ke otak dalam jumlah cukup. Pada hipotensi
postural, tekanan darah turun karena jantung tidak memompa cukup darah
sehingga terjadi kekurangan oksigen diotak, yang menyebabkan timbulnya
gejala pusing bahkan pingsan.
2. Hipotensi postprandial
Hipotensi postprandial adalah turunnya tekanan darah secara mendadak
setelah mengkonsumsi makanan. Setelah makan darah mengalir cepat ke
saluran pencernaan, dan untuk mengkompensasi penurunan mendadak
dalam pembuluh darah, laju detka jantung meningkat dan beberapa
pembuluh darah menyempit. Ini merupakan respon yang otomatis, namun
dengan sebagian orang orang dengan kelainan syaraf tertentu seperti pada
penderita Parkinson, tubuhnya tidak dapat segera mengatasi aliran darah
mendadak ke perut. Akibatnya orang tersebut akan mengalami pusing dan
kadang-kadang pingsan.
3. Hipotensi karena syaraf
Dalam mondisi normal, jika anda berdiri dan berjalan selama jangka waktu
tertentu, gaya gravitasi menarik darah keujung-ujung bagian tubuh yang
menyebabkan tekanan darah turun. Tubuh mengkompensasinya dengan
meningkatkan laju detak jantung dan memompa lebih banyak darah untuk
mensuplai otak dan organ-organ lainnya. Pada sebagian orang suplai darah
tidak terpenuhi karena adanya masalah komunikasi pada sistem syaraf
yang menyampaikan perintah dari otak ke jantung, sehingga jantung tidak

7
 segera meningkatkan laju detaknya, dan terjadilah ketidakseimbangan
sirkulasi darah yang menyebabkan pusing bahkan pingsan.

C. Etiologi
Banyak orang memiliki tekanan darah sistolik dibawah 100, tetapi
beberapa orang mengalami gejala dengan tekanan darah rendah. Gejala tekanan
darah rendah terjadi karena satu atau lebih organ tubuh tidak mendapat pasokan
darah yang cukup.
Jika tekanan darah rendah menyebabkan gejala klinis, penyebabnya akan
berada disalah satu dari tiga kategori umum. Entah jantung tidak memompa
dengan tekanan yang cukup, dinding arteri terlalu melebar, atau tidak ada cukup
cairan intravaskuler .
1. Jantung
Jantung adalah pompa listrik. Masalah dengan baik pompa atau listrik
dapat menyebabkan masalah dengan tekanan darah rendah.
Jika jantung berdetak terlalu cepat, tekanan darah bisa turun karena tidak
ada cukup waktu bagi jantung untuk mengisi diantara setiap denyut. Jika
jantung berdetak terlalu lambat, mungkin ada terlalu banyak waktu yang
dihabiskan didiastol ketika darah tidak mengalir.
Jika otot jantung telah rusak atau jengkel, mungkin tidak ada cukup
kekuatan memompa untuk mempertahankan tekanan darah. Dalam
serangan jantung (infark miokard) otot jantung cukup mungkin akan
terkejut sehingga jantung terlalu lemah untuk memompa secara efektif.
Katup jantung memungkinkan darah mengalir hanya satu arah. Jika katup
gagal, darah akan memutar mundur, meminimalkan jumlah yang akan
mengalir ketubuh. Jika katup menjadi menyempit maka aliran darah dapat
menurun. kedua situasi ini akan menyebabkan hipotensi.
2. Cairan intravascular Ruang cairan di dalam pembuluh darah terdiri dari
sel-sel darah dan serum ( air , faktor pembekuan , bahan kimia , dan
elektrolit ) a.
a. Dehidrasi, hilangnya air, mengurangi total volume dalam ruang
intravaskular (dalam pembuluh darah). Hal ini dapat dilihat pada

8
 penyakit dengan peningkatan kehilangan air. Muntah dan diare adalah
tanda-tanda kehilangan air.
1) Pasien dengan pneumonia atau infeksi saluran kemih, terutama orang
tua, rentan terhadap dehidrasi .
2) Korban kebakaranbisa kehilangan sejumlah besar cairan dari luka
bakar mereka.
b. Perdarahan mengurangi jumlah sel darah merah dalam aliran darah dan
menyebabkan penurunan jumlah cairan di ruang intravaskular dan
tekanan darah rendah.

D. Manifestasi
Seseorang yang mengalami tekanan darah rendah umumnya akan
mengeluhkan keadaan sering pusing, sering menguap, penglihatan terkadang
dirasakan kurang jelas (kunang-kunang) terutama sehabis duduk lama lalu
berjalan, keringat dingin, merasa cepat lelah tak bertenaga, bahkan mengalami
pingsan yang berulang.
Pada pemeriksaan secara umum detak/denyut nadi teraba lemah,
penderita tampak pucat, hal ini disebabkan suplai darah yang tidak maksimum
keseluruh jaringan tubuh.

E. Patofisiologi
Patofisiologi tekanan pada perubahan posisi tubuh misalnya dari tidur ke
berdiri maka tekanan darah bagian atas tubuh akan menurun karena pengaruh
gravitasi. Pada orang dewasa normal, tekanan darah arteri rata-rata pada kaki
adalah 180-200 mmHg. Tekanan darah arterisetinggi kepala adalah 60-75 mmHg
dan tekanan venanya 0. Pada dasarnya, darah akan mengumpul pada pembuluh
kapasitas vena ekstremitas inferior 650 hingga 750 ml darah akan terlokalisir pada
satu tempat. Pengisian atrium kanan jantun gakan berkurang, dengan sendirinya
curah jantung juga berkurang sehingga pada posisi berdiri akan terjadi penurunan
sementara tekanan darah sistolik hingga 25mmHg, sedang tekanan diastolic tidak
berubah atau meningkat ringan hingga 10mmHg (Andhini Alfiani Putri F, 2012).

9
 Penurunan curah jantung akibat pengumpulan darah pada anggota tubuh
bagian bawah akan cenderung mengurangi darah ke otak. Tekanan arteri kepala
akan turun mencapai 20-30mmHg. Penurunan tekanan ini akan diikuti kenaikan
tekanan persial CO2 (pCO2) dan penurunan tekanan persial O2 (pCO2) serta pH
jaringan otak (Andhini Alfiani Putri F, 2012). Secara reflektoris, hal ini akan
merangsang baroreseptor yang terdapat didalam dinding dan hamper setiap arteri
besar didaerah dada dan leher, namun dalam jumlah banyak didapatkan dalam
diding arteri karotis interna, sedikit di atas bifurcation carotis, daerah yang dikenal
sebagai sinus karotikus dan dinding arkus aorta. Respon yang ditimbulkan
baroreseptor berupa peningkatan tahanan pembuluh darah perifer, peningkatan
tekanan jaringan pada otot kaki dan abdomen, peningkatan frekuensi respirasi,
kenaikan frekuensi denyut jantung serta sekresi zat-zat vasoaktif. Sekresi zat
vasoaktif berupa katekolamin, pengaktifan system Renin-Angiostensin
Aldosteron, pelepasan ADH dan neurohipofisis. Kegagalan fungsi reflex
autonomy inilah yang menjadi penyebab timbulnya hipotensi ortostatik, selain
oleh factor penurunan curah jantung akibat berbagai sebab dan kontraksi volume
intravascular baik yang relative maupun absolute.
Tingginya kasus hipotensi ortostatik pada usia lanjut berkaitan dengan:
(Andhini Alfiani Putri F, 2012).
1. Penurunan sensitivitas baroreseptor yang diakibatkan oleh proses
atheroskleosis sekitar sinus karotikus dan arkus aorta, hal iniakan
menyebabkan tak berfungsinya reflex vasokontriksi dan peningkatan
frekuensi denyut jantung sehingga mengakibatkan kegagalan pemeliharaan
tekanan arteri sistemik saat berdiri.
2. Menurunnya daya elastisitas serta kekuatan otot eksremitas inferior

F. Penatalaksanan
Perawatan untuk penderita hipotensi tergantung penyebabnya yaitu :
1. Hipotensi kronik
Hipotensi kronik jarang terdeteksi dari gejala. Hipotensi yang tak bergejala
pada orang-orang sehat biasanya tak memerlukan perawatan. Dalam

10
 mengatasi hipotensi berdasarkan penyebabnya yaitu dengan mengurangi
atau menghilangkan gejalanya.
a. Jika keluhan dirasakan klien saat keadaan diare terjadi, maka klien
dianjurkan untuk pemulihan kepada kebutuhan cairannya, yang
mempengaruhi atau mengurangi volume darah, mengakibatkan
menurunnya tekanan darah.
b. Kecelakaan atau luka yang menyebabkan pendarahan, akan
mengakibatkan kurangnya volume daran dan menurunkan aliran darah,
untuk itu yang dibutuhkan oleh penderita adalah transfusi darah sesuai
dengan yang dibutuhkan.
c. Adanya kelainan jantung bawaan seperti kelainan katup, maka
penderita harusmenjalani operasi jantung sesuai indikasi dokter,
ataupun menjalani pengobatan yang intensif untuk tidak memperburuk
keadaan penderitanya.
2. Hipotensi ringan
Cara lain untuk mengatasi hipotensi, yaitu menambahkan elektrolit.
Penambahan elektrolit untuk diet dapat meringankan gejala dari hipotensi
ringan.
a. Minum kopi. Dosis kafein dipagi dapat memberikan efek karena kafein
dapat memacu jantung untuk bekerja lebih cepat.
b. Pemberian posisi trendelenburg. Pada kasus hipotensi rendah dimana
pasien masih merespon dengan meletakkan posisi kaki lebih tinggi dari
pada punggung ( posisi trendelenburg.) posisi itu akan meningkatkan
aliran balik vena, sehingga membuat banyak darah memenuhi organ-
organ yang membutuhkan seperti bagian dada dan kepala.
c. Klien yang sedang mengalami hipotensi, diharuskan banyak istirahat,
dan membatasi aktifitas fisiknya selama keadaan ini.
d. Klien dengan hipotensi harus membiasakan diri untuk mempunyai pola
makan yang teratur dan mempunyai makanan pelengkap, seperti susu
untuk meningkatkan stamina. Karena pada umumnya penderita
hipotensi cukup lemah dan mudah lelah.

11
 e. Jika diperlukan misalnya pada klien dengan anemia maka klien harus
mengkonsumsi makanan yang mengandung zat besi ataupun suplemen
zat besi untuk meningkatkan sel-sel darah merah darah yang menambah
volume darah sehingga dapat meningkatkan tekanan darah penderita.
f. Penderita hipotensi dianjurkan untuk rajin berolahraga ringan, misal
jogging, untuk melatih kerja jantung secara teratur, dan melancarkan
aliran darah keseluruh tubuh.
3. Hipotensi simtomatik
Hipotensi postural simtomatik dapat ditangani dengan mengatur posisi
tidur pasien dengan kepala lebih tinggi. Fludrokortison, suatu
mineralokortilkoid dapat juga berguna tapi banyak pasien tidak
mempunyai respon yang baik terhadap obat ini dan obat obatan yang lain
yang telah dicoba seperti indometasin Penanganan hipotensi yang
dilakukan sendiri (lionel ginsberg, 2005).
a. Perbanyak asupan cairan terutama air minum.
b. Tambahkan lebih banyak garam pada makanan, kecuali sudah konsisi
lain yang tidak memperbolehkannya.
c. Terarur berolahraga untuk membuat kondisi jantung dan pembulu darah
menjadi lebih sehat.
d. Berhenti merokok dan jauhi asap rokok orang lain ( Dr.Indra
k.Muhtadi,2013)

G. Pemeriksaan penujang
Pemeriksaan penunjang dapat dilakukan jika gejala-gejala hipotensi terus
menerus berulang namun sulit untuk mendokumentasikan kelainan-kelainan
dalam pembacaan tekanan darah. Tes mungkin berguna dalam membedakan
hipotensi ortostatik dari gangguan lain yang hadir dengan gejala
orthostasis,seperti sinkop neurocardiogenic dan juga mengevaluasi bagaiman
tubuh bereaksi terhadap perubahan posisi.
Langkah-langkah yang dilakukan saat dilakukan pemeriksaan :
1. Tes ini dilakukan diruangan yang tenang dengan suhu 680F hingga
750F(200C sampai 240C).

12
 2. Pasien harus beristirahat sementara terlentang selama lima menit sebelum
tes dimulai.
3. Sewaktu tes pasien diikat diatas meja yang rata,kemudian meja secara
berangsur-angsur dimiringkan kesudut 70/80 derajat,pembacaan tekanan
darah dan denyut jantung terus menerus diambil.
4. Pasien dibiarkan diatas meja selama lebih dari 10 menit untuk mencari
perubahan-perubahan orthostatic tachycardia syndrome.
Tes ini dianggap positif jika tekanan darah sistolik turun 20mmHg bawah
dasar atau jika tekanan darah diastolik turun 10mmHg bawah baseline.Jika gejala
terjadi selama pengujian,pasien harus dikembalikan ke posisi terlentang segera

H. Komplikasi
1. Pingsan : hipotensi yang menyebabkan tidak cukupnya darah yang
mengalir ke otak, sel-sel otak tidak meneri,a cukup oksigen dan nutrisi-
nutrisi. Sehingga mengakibatkan pening bahkan pingsan.
2. Stroke : hipotensi yang menyebabkan berkurangnya aliran darah dan
oksigen yang menuju otak sehingga mengakibatkan kerusakan otak.
Sehingga menimbulkan kematiain pada jaringan otak karena arteri otak
tersumbat (infark serebral) atau arteri pecah (pendarahan).
3. Anemia : hipotensi pada tekanan darah 90/80 menyebabkan produksi sel
darah merah yang minimal atau produksi sel darah merah yang rendah
sehingga mengakibatkan anemia.
4. Serangan jantung : hipotensi yang mengakbatkan kurangnya tekanan darah
yang tidak cukup untuk menyerahkan dara ke arter-arteri koroner (arteri
yang menyuplai darah ke otot jantung) seingga menyebabkan nyeri dada
yang mengakibatkan serangan jantung.
5. Gangguan ginjal : ketika darah yang tidak cukup dialirkan ke ginjal- ginjal,
ginjal-ginjal akan gagal untuk mengeliminasi pembuangan- pembuangan
dari tubuh yaitu urea, dan creatin, dan peningkatan pada tingkat-tingkat
hasil eliminasi didarah terjadi (contohnya : kenaikan dari blood urea
nitrogen atau BUN,dan serum keratin.

13
 6. Shock : tekanan darah yang rendah memacu jantung untuk memompa
darah lebihbanyak, kondisi tersebut yang mengancam nyawa dimana
tekanan darah yang gigih menyebabkan organ-organ seperti ginjal , hati,
jantung, dan otak untuk secara cepat.

BAB III
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN
A. Pengkajian
1. Aktifitas dan Istirahat

14
 Gejala : merasa lemah, lelah, kaku, hilang keseimbangan, perubahan
kesadaran, letarghi, hemiparesis, quadreplagia, ataksia, cara berjalan tak
tegap, masalah dalam keseimbangan, cedera (trauma) ortopedi,
kehilangan tonus otot dan spastik otot.
2. Sirkulasi
Gejala: Perubahan tekanan darah (hipertensi), perubahan frekuensi
jantung (bradikardi, takikardi yang diselingi dengan bradikardi dan
distritmia).
3. Integritas Ego
Gejala: Perubahan tingkah laku / kepribadian (demam). Tanda.: Cemas,
mudah tersinggung, delrium, agitasi, bingung, depresi dan impulsif.
4. Eliminasi
Gejala: Inkontinensia kandung kemih.
5. Makanan / Cairan
Gejala : Mual, muntah dan mengalami penurunan selera. makan. Tanda.:
Muntah (mimgkin proyektif), gangguan menelan (batuk, air liur keluar,
dan disfagia).
6. Neurosensorik
Gejala: Kehilangan kesadaran sementara, amnesia seputar kejadian,
vertigo, sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, rasa baal dan
ekstremitas. Perubahan dalam penglihatan seperti ketajamamiya,
displopia, kehilangan sebagian lapang pandang, fotofotobia, gangguan
pengecapan dan penciuman. Tanda. Perubahan kesadaran bisa sampai
koma, perubahan status mental (orientasi, kewaspadaan, perhatian,
konsentrasi, pemecahan masalah, pengaruh emosi tingkah laku dan
emosi). Perubahan pupil (respon terhadap cahaya., simetri) deviasi pada.
mata, ketidakmampuan mengikuti cahaya, kehilangan pengindraan
seperti: pengecapan, penciuman dan pendengaran, wajah tidak simetris,
lemah dan tidak seimbang. Reflek tendon dalam tidak ada / lemah,
apiaksia, hemiparesis, quadreplagia, postur (dekortikasi deselerasi),
kejang, sangat sensitif terhadap sentuhan dan gerakan, kehilangan sensasi
sebagian tubuh dan kesulitan menentukan posisi tubuh.

15
 7. Nyeri / kenyamanan
Gejala : sakit kepala dengan intensitas dan lokasi yang berbeda dan
biasanya lama. Tanda : wajah menyeringai, respon menarik ada
rangsangan nyeri yang hebat, gelisah, tidak bisa beristirahat dan merintih.
8. Pernafasan
Tanda : perubahan pola nafas (apneu yang diselingi oleh hiperventilasi),
nafas berbunyi, stridor, tersedak, ronchi, menghi positif (kemungkinan
karena aspirasi).
9. Keamanan
Gejala : trauma karena kecelakaan. Tanda : fraktur / dislokasi dan
gangguan penglihatan gangguan rentang gerak, kekuatan secara umum
mengalami paralisis.
10. Interaksi sosial
Tanda : bicara tanpa arti, disorientasi, amnesia / lupa sesaat

B. Diagnosa keperawatan
1. Penurunan curah jantung
2. Ketidakefektifan perfusi jaringan perifer
3. Intoleran aktivitas
4. Resiko cidera

16
C. Intervensi keperawatan
No. Tujuan NOC NIC
1 Penurunan curah NOC: NIC:
jantung (00029)  Cardiac pump effect Cardiac Care
Domain: 4 aktivitas dan tiveness 1. Evaluasi adanya nyeri dada 1.
istirahat  Circulation status (intensitas, lokasi, durasi)
Kelas: 4 respon  Vital sign status
kardiovascular/pulmonal Setelah dilakukan 2. Catat adanya disritmia jantung 2.
Definisi: tindakan keperawatan
Ketidak adekuatan darah selama…x24 jam 3. Catat adanya tanda dan gejala 3.
yang dipompa oleh diharapkan masalah penurunan cardiac output
jantung untuk memenuhi teratasi
kebutuhan metabolic Kriteria hasil: 4. Monitor status 4.
tubuh  Tanda vital dalam kardiovaskuler
Batasan rentan normal
Karaktekristik: (tekanan darah, nadi,
1. Perubahan frekuensi respirasi) 5. Monitor status pernafasan yang 5.
irama jantung  Dapat mentoleransi menandakan gagal jantung
 Bradikardia aktivitas, tidak ada
 Palpitasi jantung kelelahan 6. Monitor abdomen sebagai 6.

 Perubahan indicator penurunan perfusi

 Tidak ada edema
elektrokardiogram 7. Monitor balance cairan 7.
paru, perifer dan
(EKG) (mis, tidak ada asites
aritmia,abnormalita  Tidak ada penurunan
s konduksi, 8. Monitor adanya perubahan tekanan 8.
kesadaran
iskemia) darah

 Takikardia
2. Perubahan preload: 9. Monitor respon pasien terhadap 9.

 Distensi vena efek pengobatan antiaritmia

jugular 10. Atur periode latihan dan istirahat 10.

untuk menghindari kelelahan
 Edema
11. Monitor toleransi aktivitas pasien 11.
 Keletihan
 Murmur jantung

17
  Peningkatan berat
badan 12. Monitor adanya dyspneu, fatigue, 12.
 Peningkatan CVP takipneu, dan ortopneu
 Peningkatan PAWP
 Penurunan
pulmonary artery 13. Anjurkan untuk menurunkan stress 13.

wedge pressure
(PAWP)
 Penurunan tekanan Vital Sign Monitoring Vita

vena sentral 1. Monitor TD, nadi, suhu, dan RR 1. u

(central venous t

pressure, CVP) p

3. Perubahan afterload: 2. Catat adanya fluktuasi tekanan 2. u

darah k
 Dispnea
d
 Kulit lembab
3. Monitor VS saat pasien berbaring, 3. u
 Oliguria
duduk, atau berdiri p
 Pengisian kapiler
l
memanjang
4. Auskultasi TD pada kedua lengan 4. u
 Peningkatan PVR
dan bandingkan p
 Peningkatan SVR
s
 Penurunan nadi
b
perifer
5. Monitor TD, nadi, RR, sebelum, 5. u
 Penurunan selama, dan setelah aktivitas k
resistansi vascular 6. Monitor kualitas dari nadi 6. u
paru (pulmonary t
vascular resistance, 7. Monitor adanya pulsus paradokus 7. u
PVR) a
 Penurunan n
resistansi vascular 8. Monitor adanya pulsus alterans 8. u
sistemik (systemic s
vascular resistance, 9. Monitor jumlah dan irama jantung 9. u
SVR) w
 Perubahan tekanan b
18
 darah 10.identifikasi penyebab dari 10.
 Perubahan warna perubahan vital sign p
kulit (mis: pucat,
abu-abu, sianosis)
4. Perubahan
kontraktilitas
 Batuk
 Bunyi nafas
tambahan
 Bunyi S3
 Bunyi S4
 Dispnea
paroksismal
nocturnal
 Ortopnea
 Penurunan fraksi
ejeksi
 Penurunan indeks
jantun
 Penurunan left
ventricular stroke
work index
(LVSWI)
 Penurunan stroke
volume index (SVI)
5. Perilaku/emosi
 Ansietas
 Gelisa
Faktor yang
berhubungan:
 Perubahan
afterload
 Perubahan

19
 frekuensi jantung
 Perubahan irama
jantung
 Perubahan
kontraktilitas
 Perubahan preload
 Perubahan volume
sekuncup
2 Resiko 1. Perfusi jaringan: Manajemen Edema Serebral Ma
Observasi: Obs
ketidakefektifan selebral
1. Monitor status Neurologi 1. D
perfusi jaringan otak 2. Koagulasi darah dengan ketat dan bandingkan n
(00201) 3. Status sirkulasi dengan nilai normal a
s
Domain 4 Aktivitas / Tujuan & kriteria hasil
m
Istirahat Setelah dilakukan b
Kelas 4 Respons tindakan keperawatan k
Kardiovaskular / selama…x24 jam resiko s
k
Pulmonal ketidakefektifan perfusi
t
Definisi: Rentan jaringan otak teratasi (
mengalami penurunan dengan 2. Monitor CVP, PAWP, dan PAP 2. D
sesuai kebutuhan (
sirkulasi jaringan otak Indicator
P
yang dapat mengganggu 1. Perfusi jaringan: P
kesehatan selebral p
f
DS: - - Tekanan
j
DO: intracranial (4) b
 Kesadaran - Tekanan darah h
sistolik (4) p
composmentis
3. T
 Saat dilakukan - Tekanan darah 3. Monitor TTV b
penilaian diastolic (4) s
Catatan: b
kekuatan otot
t
didapatkan 1= devisiasi berat dari
c
ekstremitas kisaran normal p
kanan bisa 2= devisiasi yang cukup d
4. N
diangkat tetatpi besar dari kisaran nirmal 4. Monitor TIK klien dan respon
m
neurologi akibat aktivitas

20
langsung 3= devisiasi sedang dari perawatan t
terjatuh, kisaran normal t
i
sedangkan 4= devisiasi ringan dari
y
ekstremitas kiri kisaran normal n
mampu 5= tidak ada devisiasi m
n
diangkata dengan dari kisaran normal
m
kekuatan otot (3) p
Man
Mandiri:
1.
1. Lakukan latihan ROM pasif

2. K
2. Berikan metode alternatif b
komunikasi m
d
m
k
g
d
b
s
3. Berikan sedasi, sesuai 3. D
l
kebutuhan
n
m
r
4. Hindari fleksi leher, atau fleksi 4. F
ekstrem pada lutut/panggul b
m
k
b
a
d
5. B
5. Berikan aroma terapi I
B
K
U

21
 p
b
d
l
L
a
p
(
HE: HE
1. Berikan informasi kepada 1. K
keluarga tentang penyakit yang di p
derita klien m
s
d
d
p
h
m
a
Kola
Kolaborasi: 1.
1. Kolaborasi dengan dokter dan
tim kesehatan lain untuk
tindakan selanjutnya bila
keadaan klien belum membaik

Mo
Monitor TIK (Tekanan Intr
Obs
Intrakranial) 1.
Observasi:
1. Monitor kualitas dan
karakteristik gelombang TIK

Man
Mandiri:
1. Pertahankan sterilisasi sistem 1.
pemantauan

2. Jaga tekanan arteri sistemik 2.

dalam jangkuan tertentu

22
3. Sesuaikan kepala tempat tidur 3.
untuk mengoptimalkan perfusi
serebral
HE:
1.
HE:
1. Berikan informasi kepada
pasien dan keluarga tentang
prosedur yang akan dilakukan

Kola
1.
Kolaborasi
1. Beritahukan dokter untuk
peningkatan TIK yang tidak
bereaksi sesuai perawatan Per
Obs
Perawatan Jantung 1.
Observasi :
1. Monitor distritmia jantung,
termasuk gangguan ritme dan
konduksi jantung 2.

2. Monitor toleransi aktivitas pasien

Man
1.
Mandiri :
1. Pastikan aktivitas klien yang tidak 2.
berpengaruh terhadap kenaikan
darah
2. Lindungi klien dari kecemasan
dan depresi

3.

3. Susun waktu latihan dan istirahat

23
 HE:
1.

HE:
1. Intruksikan kepada keluarga agar
sesalu didekat klien
Kola
3.

Kolaborasi:
2. Kolaborasikan dengan dokter bila,
tekanan darah klien tidak kembali
normal setelah dilakukan tindakan
3 Intoleran aktivitas NOC NIC:
(0092)  Energy Activity Therapy
Domain: 4 conservation 1. Kolaborasikan dengan tenaga 1. M
aktivitas/istrirahat  Activity tolerance rehabilitasi Medik dalam l
Kelas: 4 respons Setelah dilakukan merencanakan program terapi
kardiovaskular/pulmonal tindakan keperawatan yang tepat
Definisi: selama…x24 jam 2. Bantu klien untuk 2, 3
Ketidakcukupan energy diharapkan masalah mengidentifikasi aktivitas yang y
psikologis atau fisiologis teratasi mampu dilakukan d
untuk mempertahankan Kriteria hasil: 3. Bantu untuk memilih aktivitas l
atau menyelesaikan  Berpartisipasi dalam konsisten yang sesuai dengan y
aktivitas kehidupan aktivitas fisik tanpa kemampuan fisik, psikologi dan m
sehari-hari yang harus disertai peningkatan social y
atau yang ingin tekanan darah,nadi, 4. Bantu untuk mengidentifikasi dan
dilakukan. RR mendapatka sumber yang
Batasan  Mampu melakukan diperlukan untuk aktivitas yang
Karaktekristik: aktivitas sehari-hari diinginkan
 Dispnea setelah secara mandiri 5. Bantu untuk mendapatkan alat 5.
beraktivitas  Tanda-tanda vital bantuan aktivitas seperti kursi c
 Keletihan normal roda, krek. m
 Ketidaknyamanan  Energy psikomotor t
setelah beraktivitas m
 Level kelemahan
 Perubahan 6. Bantu untuk mengidentifikasi 6. M
 Status
elektrokardiogram aktivitas yang disukai m

24
 (EKG) (mis., kardiopolmunai 7. Bantu klien untuk membuat 7.
aritmia., adekuat jadwal latihan diwaktu luang j
abnormalitas.,  Status 8. Bantu pasien/keluarga untuk 8. M
konduksi., iskemia) respirasi(pertukaran mengidentifikasi kekuranga dalam k
 Respons frekuensi gas) beraktivitas u
jantung abnormal 9. Sediakan penguatan positif bagi 9
terhadap aktivitas yang aktif beraktivitas m
 Respons tekanan 10. Bantu pasien untuk k
darah abnormal mengembangkan motivasi diri dari d
terhadap aktivitas dan penguatan b
Factor yang t
berhubungan : 11. Monitor respon fisik, emosi, social 11.
 Gaya hidup kurang dan spiritual latih
gerak apa

 Imobilitas ken

 Ketidakseimbangan inte

antara suplai dan

kebutuhan oksigen
 Tirah baring
4 Resika cedera (00035) 1. Fungsi sensori Observasi Obs
Domain : 11, penglihatan 1. Identifikasi kebutuhan keamanan 1.
Keamanan/Perlindungan pasien berdasarkan fungsi fisik
Kelas : 2, Cedera fisik Setelah dilakukan dan kognitif serta riwayat perilaku
Definisi : Rentan rentan tindakan selama…X24 di masa lalu.
mengalami cedera fisik jam resiko cedera
akibat kondisi teratasi dengan
lingkunagn yang Kriteria hasil: 2. Monitor lingkungan terhadap 2.
berinteraksi dengan Fungsi sensori terjadinya perubahan status
sumber adaptif dan penglihatan keselamatan.
sumber definsif individu, 1. Ketajaman
yang dapat menggangu pandangan di garis Mandiri Ma
kesehatan. tengah (kiri) (4) 3. Sediakan alat untuk beradaptasi 3.
Batasan karakteristik: 2. Ketajaman (misalnya, kursi untuk pijakan dan

25
Eksternal pandangan digaris pegangan tangan).
1. Ganguan fungsi tengah (kanan) (4)
kognitif 3. Lapang pandang
internal pusat (kiri) (4)
2. Disfungsi efektor 4. Lapang pandang 4. Letakkan benda-benda dalam 4.
3. Disfungsi integritas pusat (kanan) (4) jangkauan yang mudah bagi
sensori 5. Respon terhadap pasien.
stimulus pandangan
(4)
6. Pandangan kabur (4)
7. Penglihatan tergangu
(4)
8. Sakit kepala (4)
9. Pusing (4)
Catatan :
4 = sedikit terganggu
5. Sediakan pegangan pada tangga 5.
dan pegangan tangan yang dapat
dilihat pasien.

6. Bantu klien menata lingkungan 6.

7. Orientasi klien pada ruangan 7.

8. Tidak memberikan tekanan pada 8.

mata yang terkena trauma.

9. Gunakan prosedur yang memadai 9.

ketika memberikan obat mata
Health Education Hea
10. Ajarkan anggota keluarga 10.
mengenai faktor-faktor yang
berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaiman
26
 keluarga bisa menurunkan risiko
ini
11. Bahas perlunya penggunaan 11.
perisai metal atau kacamata bila
diperintahkan

27
 STIKES NUSANTARA

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Nusantara

PENGKAJIAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

Tanggal MRS : Jam Masuk :

Tanggal Pengkajian : No. RM :
Jam Pengkajian : Diagnosa Masuk :

IDENTITAS
Identitas Pasien
Nama :
Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Tanggal MRS :
Agama :
Suku/Bangsa :
Alamat :

Sumber Informasi :

Riwayat Sakit Dan Kesehatan

Keluhan Utama : kepala sering sakit, leher belakang sering tegang, kelelahan, sulit
berkonsentrasi atau kebingungan, mual muntah

Riwayat Penyakit Saat Ini : pusing, mual muntah, sakit kepala

Riwayat Kesehatan Sebelumnya : -

Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

 Penyakit yang pernah diderita :
 Operasi :
 Jenis :
 Alergi :

Riwayat Kesehatan Keluarga :

 Penyakit yang pernah diderita keluarga : Ibu klien juga memiliki riwayat hipotensi

28
 Lingkungan rumah dan komunitas : baik

 Perilaku yang mempengaruhi kesehatan : -

 Persepsi keluarga terhadap penyakit: Keluar belum begitu paham dengan hipotensi dan
cara pengobatan maupun pencegahan hipotensi

Riwayat Nutrisi :
 Nafsu makan : Menurun
 Pola makan : 2× sehari porsi sedikit
 Minum : air putih jenis: Jumlah : 400 cc/hari
 Pantangan makanan : Buah ketimun, Tomat, Buncis, ubi
 Menu makanan : Tidak menentu
Riwayat pertumbuhan :
 BB saat ini = kg, TB = cm, LK = cm, LD = cm, LLA = cm
 BB sebelum sakit = kg

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

1. Tanda-tanda vital :
S : 35C N: x/mnt T : 80/60 mmHg RR : 20x/mnt
Kesadaran : Compos Mentis Apatis Somnolen Sopor Koma
Masalah keperawatan :

2. Sistem pernapasan :
a. Keluhan : Sesak nyeri waktu napas
Batuk produktif tidak produktif
Sekret : Konsistensi : cair
Warna : Bau : bau
b. Irama napas teratur tidak teratur
c. Jenis dispnoe kusmaul Cheyne Stokes
d. Suara napas vesikuler bronko vesikuler
Ronki wheezing
e. Alat bantu napas ya tidak
Jenis : ............ Flow : .......lpm
Lain-lain :
Masalah keperawatan :

3. Sistem kardiovaskuler
a. Keluhan nyeri dada ada tidak
29
 b. Irama jantung reguler ireguler
S1/S2 tunggal ya tidak
c. Suara jantung normal murmur
gallop lain-lain .......
d. CRT : detik
e. Akral hangat panas dingin kering
basah
f. JVP normal meningkat menurun
Lain-lain :
Masalah keperawatan :

4. Sistem persyarafan
a. GCS :
b. Refleks fisiologis patella triceps biceps
c. Refleks patologis babinsky budzinsky kernig
d. Keluhan pusing ya tidak
e. Pupil isokor anisokor Diameter : ......
f. Sclera/konjungtiva anemis ikterus normal
g. Gangguan pandangan ya tidak Jelaskan : ....
h. Gangguan pendengaran ya tidak Jelaskan : ....
i. Gangguan penciuman ya tidak Jelaskan : ....
j. Istirahat/tidur : jam/hari gangguan tidur :
Masalah Keperawatan :

5. Sistem perkemihan
a. Kebersihan bersih kotor
b. Keluhan kencing nokturi inkontinensia
Gross hematuri poliuria
Disuria oliguria
Retensi hesistensi
Anuria
c. Produksi urine : ml/hari Warna: Bau:
d. Kandung kemih Membesar ya tidak
Nyeri tekan ya tidak
e. Intake cairan oral : cc/hr parenteral : cc/hr
f. Alat bantu kateter ya tidak
Jenis : ....... sejak tanggal : .........
Lain-lain :
Masalah keperawatan :

30
6. Sistem pencernaan
a. Mulut bersih kotor berbau
b. Mukosa lembab kering stomatitis
c. Tenggorokan sakit menelan sulit menelan
Pembesaran tonsil nyeri tekan

d. Abdomen tegang kembung ascites

Nyeri tekan ya tidak

Luka operasi ada tidak Tgl operasi : ........

Jenis operasi : lokasi :
Keadaan Drain ada tidak
Jumlah : ........... Warna : ............
Kondisi area sekitar insersi : ............
e. Peristaltik : x/menit
f. BAB : x/hari Terakhir tanggal :
Konsistensi keras lunak cair lendir/darah
g. Diet padat lunak cair
h. Nafsu makan baik menurun frekuensi : x/hr
i. Porsi makan habis tidak keterangan :
Lain-lain :
Masalah keperawatan :

7. Sistem muskuloskeletal dan integumen

a. Pergerakan sendi bebas terbatas
b. Kekuatan otot

c. Kelainan ekstremitas ya tidak

d. Kelainan tulang belakang ya tidak
e. Fraktur ya tidak
f. Traksi/spalk/gips ya tidak
g. Kompartemen syndrome ya tidak
h. Kulit ikterik sianosis kemerahan hiperpigmentasi
i. Turgor baik kurang jelek
j. Luka jenis : . luas : bersih kotor
Lain-lain :
Masalah Keperawatan :

31
8. Sistem endokrin
Pembesaran kelenjar tyroid ya tidak
Pembesaran kelenjar getah bening ya tidak
Hipoglikemia ya tidak
Hiperglikemia ya tidak
Luka gangren ya tidak
Lain-lain :
Masalah keperawatan : .

PENGKAJIAN PSIKOSOSIALSPIRITUAL
a. Ekspresi klien terhadap penyakitnya
Murung/diam gelisah tegang marah/menangis
b. Reaksi saat interaksi kooperatif tidak kooperatif curiga
c. Gangguan konsep diri ya tidak
Lain-lain :
Masalah keperawatan :

PERSONAL HYGIENE DAN KEBIASAAN

a. Mandi : x/hari
b. Keramas : x/hari
c. Memotong kuku :
d. Merokok : ya tidak
e. Alkohol : ya tidak
f. Ganti pakaian : x/hari
g. Sikat gigi : x/hari
Masalah keperawatan :

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Jenis pemeriksaan Jumlah Hasil

OBAT YANG DITERIMA

Nama Obat Dosis Nama Obat Dosis

DATA TAMBAHAN LAIN

32
33
DAFTAR MASALAH KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.

Kupang, 3 okteber 2022

( Marlince dendo)

34
 ANALISA DATA

N
DATA ETIOLOGI MASALAH PARAF
O

1.

35
 RENCANA KEPERAWATAN

Nama Klien : No Rekam Medis :

Rawat Ke : Hari :
N DIAGNOSA TUJUAN RENCANA INTERVENSI
O KEPERAWATAN (NOC) (NIC)

36
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Nama Klien : No Rekam Medis :
Rawat Ke : Hari :
NO IMPLEMENTASI EVALUASI
TGL JAM
DIAGNOSA KEPERAWATAN (SOAP)

37
38
39