ANALISA DATA

NAMA KLIEN : Tn. K

NO Reg :

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Hari Data subyektif Trauma langsung Nyeri akut b/d agen injuri fisik
1 Pasien mengatakan setelah operasi (post operasi)
pagi tangannya terasa nyeri ketika di
gerakan, nyeri hilang timbul terus- fraktur
menerus seperti di tusuk-tusuk, skala
7 (1-10)
Data obyektif Diskontinuitas tulang
Tanda-tanda vital
Tekanan darah :90/70 mmhg
Suhu :38.7ºc Pergeseran frakmen tulang
Nadi : 147x/menit
SPO2 : 86 %
 Pasien tampak meringis nyeri
 Pasien tampak menahan
nyeri
 Terdapat rembesan darah
pada sekitar tansocrap
 Terdapat pembengkakan
pada sekitar sisi bidai
 hasi rontgen:
tampak fraktur 1/3 tengah os
radius dan ulna dengan
fragment fraktur
displacement ke
arahdorsoradial di sertai sofe
tissue swelling dan rupture
disuperficiannya
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSE KEPERAWATAN : Nyeri Akut b/d Agen Injuri Fisik ( Post Operasi)
TUJUAN : Setelah Di Lakukan Tindakan Keperawatan 3x24 Jam Di Harapkan Nyeri Berkurang/Hilang

KRITERIA HASIL NOC (hari 1 pagi )

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat Cukup berat sedang ringan Tidak ada
( pemulihan setelah pembedahan)

1 Nyeri 5
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 5
3 Pembengkakan pada sisi balutan 5

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
tidak pernah jarang kadang sering menunjukan konsisten
( kontrol nyeri ) menunjukan menunjukan menunjukan menunjukan

1 Mengenali kapan nyeri terjadi 1

2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesic 1
3 Menggunakan analgesic yang direkomendasikan 1
4 Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada 1
profesional kesehatan

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat cukup sedang ringan Tidak ada
( Tingkat Nyeri )

1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 5

2 Frekwensi nyeri berkurang 5
3 Lamanya nyeri berlangsung 5
4 Ekspresi wajah saat nyeri 5

NIC
manajemen nyeri
a. Observasi adanya petunjuk non-verbal mengenai ketidaknyamanan
b. ( tindakan )
 Lakukan pengkajian nyeri secara komphensif
 Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau memperberat nyeri
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
c. Ajarkan tekhnik non-farmakologi untik menurunkan nyeri
d. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat, dan tenaga profesional kesehatan.

Pemberian analgesik
a. observasi pemberian analgesik dan strategi non farmakologi sebelum di lakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
b. tindakan
 berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesic
 berikan obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan presipitasi, namun (perhatikan mengenai sadasi)
c. ajarkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika memungkinkan
d. kolaborasi dengan tim dokter untuk menggunakan analgesic yang tepat
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn . K Tanggal Pengkajian : 5/08/19
No Reg : Diagnosa Medis : fraktur radius dan ulna

Tgl Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Ttd

keperawatan &
Nama Terang

5/08/19 Nyeri akut Dinas Manajemen nyeri

Hari 1 pagi  Mengobservasi adanya petunjuk non- Pasien tampak menahan nyeri
pagi Hari verbal mengenai ketidaknyamanan
1  ( tindakan )
 Melakukan pengkajian nyeri Pasien tampak sering neringis
secara komphensif
 Menggali bersama pasien faktor- Pasien sering menarik nasfas panjang
faktor yang dapat menurunkan
nyeri atau memperberat nyeri
 Mengendalikan faktor lingkungan Klien sering memejamkan mata
yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan
 Mengajarkan tekhnik non-farmakologi Klien tampak melakukan tindakan yang
untik menurunkan nyeri ( relaksasi ) di ajarkan perawat
 Berkolaborasi dengan pasien, orang
terdekat, dan tenaga profesional Pasien kooperatif
kesehatan.
Pemberian analgesic
 mengobservasi pemberian analgesik dan
strategi non farmakologi sebelum di
lakukan prosedur yang menimbulkan
nyeri Pasien kooperatif dengan pertannyan
 tindakan perawat
  memberikan individu penurun
nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesic
antrain 3x1000mg Pasien kooperatif dengan prosedur yang
 memberikan obat sebelum di lakukan tim medis di ruangan
melakukan aktivitas untuk
meningkatkan presipitasi, namun
(perhatikan mengenai sadasi) Kesadaran pasien kompos mentis
 mengajarkan keluarga dalam modalitas
penurun nyeri, jika memungkinkan
 berkolaborasi dengan tim dokter untuk
menggunakan analgesic yang tepat Keluarga mengerti dengan yang di
antrain 3x1000mg ajarkan perawat

Pasien kooperatif dengan tim kesehatan

 EVALUASI

Hari/tanggal Diagnose evaluasi TTD

jam keperawatan
05/08/19 Nyeri Akut b/d Subyektif : pasien mengatakan nyerinya tidak berkurang
13.00 Agen Injuri fisik Obyektif :
Hari 1(pagi) (post operasi) NO INDIKATOR: 1 2 3 4 5
(pemulihan setelah pembedahan ) brt cbrt rngn sdng Tdk
ada
1 Nyeri 1
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 1
3 Pembengkakan pada sisi balutan 1
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : Lanjutkan Intervensi

Subyektif : pasien mengatakan dirinya tidak dapat berkurang

Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
( Kontrol Nyeri ) tidak pernah jarang kadang sering konsiste
menunjukan menunj menunj menunj n
ukan ukan ukan menunj
ukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 2
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri 2
tanpa analgesic
3 Menggunakan analgesic yang 2
direkomendasikan
Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri
4 pada profesional kesehatan 2
Assessment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
Subyektif : pasien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk
Obyektif :
 NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat cukup sedang ringan Tidak ada
( tingkat nyeri)
1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 1
2 Frekwensi nyeri berkurang 1
3 Lamanya nyeri berlangsung 1
4 Ekspresi wajah saat nyeri 1
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
 ANALISA DATA
NAMA KLIEN : Tn. K
NO Reg :

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Hari Data subyektif Trauma langsung Nyeri akut b/d agen injuri fisik
1 Pasien mengatakan setelah operasi (post operasi)
siang tangannya terasa nyeri ketika di
gerakan, nyeri hilang timbul terus- fraktur
menerus seperti di tusuk-tusuk,
skala 7 (1-10)
Data obyektif Diskontinuitas tulang
Tanda-tanda vital
Tekanan darah :95/70 mmhg
Suhu :38.7ºc Pergeseran frakmen tulang
Nadi : 147x/menit
SPO2 : 86 %
 Pasien tampak meringis nyeri
 Pasien tampak menahan
nyeri
 Terdapat rembesan darah
pada sekitar tansocrap
 Terdapat pembengkakan
pada sekitar sisi bidai
 hasi rontgen:
tampak fraktur 1/3 tengah os
radius dan ulna dengan
fragment fraktur
displacement ke
arahdorsoradial di sertai sofe
tissue swelling dan rupture
disuperficiannya
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSE KEPERAWATAN : Nyeri Akut b/d Agen Injuri Fisik ( Post Operasi)
TUJUAN : Setelah Di Lakukan Tindakan Keperawatan 3x24 Jam Di Harapkan Nyeri Berkurang/Hilang

KRITERIA HASIL
NOC hari 1 (siang)

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat Cukup berat sedang ringan Tidak ada
( pemulihan setelah pembedahan)
1 Nyeri 5
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 5
3 Pembengkakan pada sisi balutan 5

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
tidak pernah jarang kadang sering menunjukan konsisten
( kontrol nyeri ) menunjukan menunjukan menunjukan menunjukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 5
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesic 5
3 Menggunakan analgesic yang direkomendasikan 5
4 Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada profesional 5
kesehatan

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat cukup sedang ringan Tidak ada
( Tingkat Nyeri )

1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 5

2 Frekwensi nyeri berkurang 5
3 Lamanya nyeri berlangsung 5
4 Ekspresi wajah saat nyeri 5
NIC
manajemen nyeri
a. Observasi adanya petunjuk non-verbal mengenai ketidaknyamanan
b. ( tindakan )
 Lakukan pengkajian nyeri secara komphensif
 Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau memperberat nyeri
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
c. Ajarkan tekhnik non-farmakologi untik menurunkan nyeri
d. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat, dan tenaga profesional kesehatan.

Pemberian analgesik
a. observasi pemberian analgesik dan strategi non farmakologi sebelum di lakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
b. tindakan
 berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesic
 berikan obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan presipitasi, namun (perhatikan mengenai sadasi)
c. ajarkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika memungkinkan
d. kolaborasi dengan tim dokter untuk menggunakan analgesic yang tepat
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn . K Tanggal Pengkajian : 5/08/19
No Reg : Diagnosa Medis : fraktur radius dan ulna

Tgl Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Ttd

keperawatan &
Nama Terang

5/08/19 Nyeri akut Dinas Manajemen nyeri

siang Hari  Mengobservasi adanya petunjuk non- Pasien tampak menahan nyeri
1 verbal mengenai ketidaknyamanan
 ( tindakan )
 Melakukan pengkajian nyeri Pasien tampak sering neringis
secara komphensif
 Menggali bersama pasien faktor- Pasien sering menarik nasfas panjang
faktor yang dapat menurunkan
nyeri atau memperberat nyeri
 Mengendalikan faktor lingkungan Klien sering memejamkan mata
yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan
 Mengajarkan tekhnik non-farmakologi Klien tampak melakukan tindakan yang
untik menurunkan nyeri ( relaksasi ) di ajarkan perawat
 Berkolaborasi dengan pasien, orang
terdekat, dan tenaga profesional Pasien kooperatif
kesehatan.
Pemberian analgesic
 mengobservasi pemberian analgesik dan
strategi non farmakologi sebelum di
lakukan prosedur yang menimbulkan
 nyeri
 tindakan Pasien kooperatif dengan pertannyan
 memberikan individu penurun perawat
nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesic
antrain 3x1000 mg
 memberikan obat sebelum Pasien kooperatif dengan prosedur yang
melakukan aktivitas untuk di lakukan tim medis di ruangan
meningkatkan presipitasi, namun
(perhatikan mengenai sadasi)
 mengajarkan keluarga dalam modalitas Kesadaran pasien kompos mentis
penurun nyeri, jika memungkinkan
 berkolaborasi dengan tim dokter untuk
menggunakan analgesic yang tepat
antrain 3x1000 mg Keluarga mengerti dengan yang di
ajarkan perawat

Pasien kooperatif dengan tim kesehatan

 EVALUASI

Hari/tanggal Diagnose evaluasi TTD

jam keperawatan
05/08/19 Nyeri Akut b/d Subyektif : pasien mengatakan nyerinya tidak berkurang
19.30 Agen Injuri fisik Obyektif :
Hari 1 (post operasi) NO INDIKATOR: 1 2 3 4 5
siang (pemulihan setelah pembedahan ) brt cbrt rngn sdng Tdk
ada
1 Nyeri 1
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 1
3 Pembengkakan pada sisi balutan 1
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : Lanjutkan Intervensi

Subyektif : pasien mengatakan dirinya tidak dapat berkurang

Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
( Kontrol Nyeri ) tidak pernah jarang kadang sering konsiste
menunjukan menunj menunj menunj n
ukan ukan ukan menunj
ukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 2
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri 2
tanpa analgesic
3 Menggunakan analgesic yang 2
direkomendasikan
Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri
4 pada profesional kesehatan 2
Assessment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
Subyektif : pasien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk
Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat cukup sedang ringan Tidak ada
( tingkat nyeri)
1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 1
2 Frekwensi nyeri berkurang 1
3 Lamanya nyeri berlangsung 1
4 Ekspresi wajah saat nyeri 1
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
 ANALISA DATA
NAMA KLIEN : Tn. K
NO Reg :

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Hari Data subyektif Trauma langsung Nyeri akut b/d agen injuri
1 Pasien mengatakan setelah operasi fisik
malam tangannya terasa nyeri ketika di (post operasi)
gerakan, nyeri hilang timbul terus- fraktur
menerus seperti di tusuk-tusuk,
skala 7 (1-10)
Data obyektif Diskontinuitas tulang
Tanda-tanda vital
Tekanan darah :95/70 mmhg
Suhu :38.7ºc Pergeseran frakmen tulang
Nadi : 147x/menit
SPO2 : 86 %
 Pasien tampak meringis nyeri
 Pasien tampak menahan
nyeri
 Terdapat rembesan darah
pada sekitar tansocrap
 Terdapat pembengkakan
pada sekitar sisi bidai
 hasi rontgen:
tampak fraktur 1/3 tengah os
radius dan ulna dengan
 fragment fraktur
displacement ke
arahdorsoradial di sertai
sofe tissue swelling dan
rupture disuperficiannya

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSE KEPERAWATAN : Nyeri Akut b/d Agen Injuri Fisik ( Post Operasi)
TUJUAN : Setelah Di Lakukan Tindakan Keperawatan 3x24 Jam Di Harapkan Nyeri Berkurang/Hilang

KRITERIA HASIL
NOC hari 1 (malam)

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat Cukup berat sedang ringan Tidak ada
( pemulihan setelah pembedahan)
1 Nyeri 5
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 5
3 Pembengkakan pada sisi balutan 5

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
tidak pernah jarang kadang sering menunjukan konsisten
( kontrol nyeri ) menunjukan menunjukan menunjukan menunjukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 5
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesic 5
3 Menggunakan analgesic yang direkomendasikan 5
4 Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada profesional 5
kesehatan

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat cukup sedang ringan Tidak ada
( Tingkat Nyeri )
1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 5
2 Frekwensi nyeri berkurang 5
3 Lamanya nyeri berlangsung 5
4 Ekspresi wajah saat nyeri 5

NIC
manajemen nyeri
a. Observasi adanya petunjuk non-verbal mengenai ketidaknyamanan
b. ( tindakan )
 Lakukan pengkajian nyeri secara komphensif
 Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau memperberat nyeri
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
c. Ajarkan tekhnik non-farmakologi untik menurunkan nyeri
d. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat, dan tenaga profesional kesehatan.

Pemberian analgesik
a. observasi pemberian analgesik dan strategi non farmakologi sebelum di lakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
b. tindakan
 berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesic
 berikan obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan presipitasi, namun (perhatikan mengenai sadasi)
c. ajarkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika memungkinkan
d. kolaborasi dengan tim dokter untuk menggunakan analgesic yang tepat
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn . K Tanggal Pengkajian : 5/08/19
No Reg : Diagnosa Medis : fraktur radius dan ulna

Tgl Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Ttd

keperawatan &
Nama Terang

5/08/19 Nyeri akut 20:30 Manajemen nyeri

Hari 1  Mengobservasi adanya petunjuk non- Pasien tampak menahan nyeri
malam verbal mengenai ketidaknyamanan
 ( tindakan )
 Melakukan pengkajian nyeri Pasien tampak sering neringis
secara komphensif
 Menggali bersama pasien faktor- Pasien sering menarik nasfas panjang
faktor yang dapat menurunkan
nyeri atau memperberat nyeri
 Mengendalikan faktor lingkungan Klien sering memejamkan mata
yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan
 Mengajarkan tekhnik non-farmakologi Klien tampak melakukan tindakan yang
untik menurunkan nyeri ( relaksasi ) di ajarkan perawat
  Berkolaborasi dengan pasien, orang
terdekat, dan tenaga profesional Pasien kooperatif
kesehatan.
Pemberian analgesic
 mengobservasi pemberian analgesik dan
strategi non farmakologi sebelum di
lakukan prosedur yang menimbulkan
nyeri
 tindakan Pasien kooperatif dengan pertannyan
 memberikan individu penurun perawat
nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesic
antrain 3x1000 mg
 memberikan obat sebelum Pasien kooperatif dengan prosedur yang
melakukan aktivitas untuk di lakukan tim medis di ruangan
meningkatkan presipitasi, namun
(perhatikan mengenai sadasi)
 mengajarkan keluarga dalam modalitas Kesadaran pasien kompos mentis
penurun nyeri, jika memungkinkan
 berkolaborasi dengan tim dokter untuk
menggunakan analgesic yang tepat
antrain 3x1000 mg Keluarga mengerti dengan yang di
ajarkan perawat

Pasien kooperatif dengan tim kesehatan

 EVALUASI

Hari/tanggal Diagnose evaluasi TTD

jam keperawatan
05/08/19 Nyeri Akut b/d Subyektif : pasien mengatakan nyerinya tidak berkurang
06.00 Agen Injuri fisik Obyektif :
Hari 1 (post operasi) NO INDIKATOR: 1 2 3 4 5
malam (pemulihan setelah pembedahan ) brt cbrt rngn sdng Tdk
ada
1 Nyeri 1
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 1
3 Pembengkakan pada sisi balutan 1
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : Lanjutkan Intervensi

Subyektif : pasien mengatakan dirinya tidak dapat berkurang

Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
( Kontrol Nyeri ) tidak pernah jarang kadang sering konsiste
menunjukan menunj menunj menunj n
ukan ukan ukan menunj
ukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 2
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri 2
tanpa analgesic
3 Menggunakan analgesic yang 2
 direkomendasikan
Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri
4 pada profesional kesehatan 2
Assessment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
Subyektif : pasien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk
Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat cukup sedang ringan Tidak ada
( tingkat nyeri)
1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 1
2 Frekwensi nyeri berkurang 1
3 Lamanya nyeri berlangsung 1
4 Ekspresi wajah saat nyeri 1
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
 ANALISA DATA
NAMA KLIEN : Tn. K
NO Reg :

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Hari Data subyektif Trauma langsung Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2 Pasien mengatakan setelah operasi (post operasi)
pagi tangannya terasa nyeri ketika di
gerakan, nyeri hilang timbul terus- fraktur
menerus seperti di tusuk-tusuk, skala
7 (1-10)
Data obyektif Diskontinuitas tulang
Tanda-tanda vital
Tekanan darah :95/70 mmhg
Suhu :38.7ºc Pergeseran frakmen tulang
Nadi : 147x/menit
SPO2 : 86 %
 Pasien tampak meringis nyeri
 Pasien tampak menahan
nyeri
 Terdapat rembesan darah
pada sekitar tansocrap
  Terdapat pembengkakan
pada sekitar sisi bidai
 tampak fraktur 1/3 tengah os
radius dan ulna dengan
fragmen fraktur displacement
kea rah dorsoradial di sertai
soft tissue swelling dan
rupture disuperficiannya

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSE KEPERAWATAN : Nyeri Akut b/d Agen Injuri Fisik ( Post Operasi)
TUJUAN : Setelah Di Lakukan Tindakan Keperawatan 3x24 Jam Di Harapkan Nyeri Berkurang/Hilang

KRITERIA HASIL
NOC hari 2 (pagi)

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat Cukup berat sedang ringan Tidak ada
( pemulihan setelah pembedahan)
1 Nyeri 5
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 5
3 Pembengkakan pada sisi balutan 5

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
tidak pernah jarang kadang sering menunjukan konsisten
( kontrol nyeri ) menunjukan menunjukan menunjukan menunjukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 5
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesic 5
3 Menggunakan analgesic yang direkomendasikan 5
4 Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada profesional 5
kesehatan

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat cukup sedang ringan Tidak ada
 ( Tingkat Nyeri )

1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 5

2 Frekwensi nyeri berkurang 5
3 Lamanya nyeri berlangsung 5
4 Ekspresi wajah saat nyeri 5

NIC
manajemen nyeri
a. Observasi adanya petunjuk non-verbal mengenai ketidaknyamanan
b. ( tindakan )
 Lakukan pengkajian nyeri secara komphensif
 Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau memperberat nyeri
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
c. Ajarkan tekhnik non-farmakologi untik menurunkan nyeri
d. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat, dan tenaga profesional kesehatan.

Pemberian analgesik
a. observasi pemberian analgesik dan strategi non farmakologi sebelum di lakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
b. tindakan
 berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesic
 berikan obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan presipitasi, namun (perhatikan mengenai sadasi)
c. ajarkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika memungkinkan
d. kolaborasi dengan tim dokter untuk menggunakan analgesic yang tepat
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn . K Tanggal Pengkajian : 5/08/19
No Reg : Diagnosa Medis : fraktur radius dan ulna

Tgl Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Ttd

keperawatan &
Nama Terang

6/08/19 Nyeri akut Dinas Manajemen nyeri

Hari 2 07:30  Mengobservasi adanya petunjuk non- Pasien tampak menahan nyeri
pagi verbal mengenai ketidaknyamanan
 ( tindakan )
 Melakukan pengkajian nyeri Pasien tampak sering neringis
secara komphensif
 Menggali bersama pasien faktor- Pasien sering menarik nasfas panjang
faktor yang dapat menurunkan
nyeri atau memperberat nyeri
 Mengendalikan faktor lingkungan Klien sering memejamkan mata
yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan
 Mengajarkan tekhnik non-farmakologi Klien tampak melakukan tindakan yang
 untik menurunkan nyeri ( relaksasi ) di ajarkan perawat
 Berkolaborasi dengan pasien, orang
terdekat, dan tenaga profesional Pasien kooperatif
kesehatan.
Pemberian analgesic
 mengobservasi pemberian analgesik dan
strategi non farmakologi sebelum di
lakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
 tindakan
 memberikan individu penurun Pasien kooperatif dengan pertannyan
nyeri yang optimal dengan perawat
peresepan analgesic
antrain 3x1000 mg
 memberikan obat sebelum
melakukan aktivitas untuk Pasien kooperatif dengan prosedur yang
meningkatkan presipitasi, namun di lakukan tim medis di ruangan
(perhatikan mengenai sadasi)
 mengajarkan keluarga dalam modalitas
penurun nyeri, jika memungkinkan Kesadaran pasien kompos mentis
 berkolaborasi dengan tim dokter untuk
menggunakan analgesic yang tepat
antrain 3x1000 mg
Keluarga mengerti dengan yang di
ajarkan perawat

Pasien kooperatif dengan tim kesehatan

 EVALUASI

Hari/tanggal Diagnose evaluasi TTD

jam keperawatan
06/08/19 Nyeri Akut b/d Subyektif : pasien mengatakan nyerinya tidak berkurang
13.00 Agen Injuri fisik Obyektif :
Hari 2 (post operasi) NO INDIKATOR: 1 2 3 4 5
pagi (pemulihan setelah pembedahan ) brt cbrt rngn sdng Tdk
ada
1 Nyeri 1
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 1
3 Pembengkakan pada sisi balutan 1
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : Lanjutkan Intervensi
Subyektif : pasien mengatakan dirinya tidak dapat berkurang
Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
( Kontrol Nyeri ) tidak pernah jarang kadang sering konsiste
menunjukan menunj menunj menunj n
ukan ukan ukan menunj
ukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 2
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri 2
tanpa analgesic
 3 Menggunakan analgesic yang 2
direkomendasikan
Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri
4 pada profesional kesehatan 2
Assessment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
Subyektif : pasien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk
Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat cukup sedang ringan Tidak ada
( tingkat nyeri)
1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 1
2 Frekwensi nyeri berkurang 1
3 Lamanya nyeri berlangsung 1
4 Ekspresi wajah saat nyeri 1
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
 ANALISA DATA
NAMA KLIEN : Tn. K
NO Reg :

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Hari Data subyektif Trauma langsung Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2 Pasien mengatakan setelah operasi (post operasi)
siang tangannya terasa nyeri ketika di
gerakan, nyeri hilang timbul terus- fraktur
menerus seperti di tusuk-tusuk,
skala 7 (1-10)
Data obyektif Diskontinuitas tulang
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 95/70 mmhg
Suhu :38.7ºc Pergeseran frakmen tulang
Nadi : 147x/menit
SPO2 : 86 %
 Pasien tampak meringis nyeri
 Pasien tampak menahan
nyeri
  Terdapat rembesan darah
pada sekitar tansocrap
 Terdapat pembengkakan
pada sekitar sisi bidai
 tampak fraktur 1/3 tengah os
radius dan ulna dengan
fragmen fraktur
displacement kea rah
dorsoradial di sertai soft
tissue swelling dan rupture
disuperficiannya

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

DIAGNOSE KEPERAWATAN : Nyeri Akut b/d Agen Injuri Fisik ( Post Operasi)
TUJUAN : Setelah Di Lakukan Tindakan Keperawatan 3x24 Jam Di Harapkan Nyeri Berkurang/Hilang

KRITERIA HASIL
NOC hari 2 (siang)

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat Cukup berat sedang ringan Tidak ada
( pemulihan setelah pembedahan)
1 Nyeri 5
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 5
3 Pembengkakan pada sisi balutan 5

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
tidak pernah jarang kadang sering menunjukan konsisten
( kontrol nyeri ) menunjukan menunjukan menunjukan menunjukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 5
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesic 5
3 Menggunakan analgesic yang direkomendasikan 5
4 Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada profesional 5
kesehatan

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat cukup sedang ringan Tidak ada
( Tingkat Nyeri )

1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 5

2 Frekwensi nyeri berkurang 5
3 Lamanya nyeri berlangsung 5
4 Ekspresi wajah saat nyeri 5

NIC
manajemen nyeri
e. Observasi adanya petunjuk non-verbal mengenai ketidaknyamanan
f. ( tindakan )
 Lakukan pengkajian nyeri secara komphensif
 Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau memperberat nyeri
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
g. Ajarkan tekhnik non-farmakologi untik menurunkan nyeri
h. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat, dan tenaga profesional kesehatan.

Pemberian analgesik
e. observasi pemberian analgesik dan strategi non farmakologi sebelum di lakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
f. tindakan
 berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesic
 berikan obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan presipitasi, namun (perhatikan mengenai sadasi)
g. ajarkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika memungkinkan
h. kolaborasi dengan tim dokter untuk menggunakan analgesic yang tepat
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn . K Tanggal Pengkajian : 5/08/19
No Reg : Diagnosa Medis : fraktur radius dan ulna

Tgl Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Ttd

keperawatan &
Nama Terang

6/08/19 Nyeri akut Dinas Manajemen nyeri

Hari 2 14:30  Mengobservasi adanya petunjuk non- Pasien tampak menahan nyeri
siang verbal mengenai ketidaknyamanan
 ( tindakan )
 Melakukan pengkajian nyeri Pasien tampak sering neringis
secara komphensif
 Menggali bersama pasien faktor- Pasien sering menarik nasfas panjang
faktor yang dapat menurunkan
nyeri atau memperberat nyeri
 Mengendalikan faktor lingkungan Klien sering memejamkan mata
yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan
 Mengajarkan tekhnik non-farmakologi Klien tampak melakukan tindakan yang
untik menurunkan nyeri ( relaksasi ) di ajarkan perawat
 Berkolaborasi dengan pasien, orang
terdekat, dan tenaga profesional Pasien kooperatif
kesehatan.
Pemberian analgesic
 mengobservasi pemberian analgesik dan
strategi non farmakologi sebelum di
lakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
 tindakan
 memberikan individu penurun Pasien kooperatif dengan pertannyan
perawat
 nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesic
antrain 3x1000 mg
 memberikan obat sebelum Pasien kooperatif dengan prosedur yang
melakukan aktivitas untuk di lakukan tim medis di ruangan
meningkatkan presipitasi, namun
(perhatikan mengenai sadasi)
 mengajarkan keluarga dalam modalitas Kesadaran pasien kompos mentis
penurun nyeri, jika memungkinkan
 berkolaborasi dengan tim dokter untuk
menggunakan analgesic yang tepat
antrain 3x1000 mg Keluarga mengerti dengan yang di
ajarkan perawat

Pasien kooperatif dengan tim kesehatan

 EVALUASI

Hari/tanggal Diagnose evaluasi TTD

jam keperawatan
06/08/19 Nyeri Akut b/d Subyektif : pasien mengatakan nyerinya tidak berkurang
19.30 Agen Injuri fisik Obyektif :
Hari 2 (post operasi) NO INDIKATOR: 1 2 3 4 5
siang (pemulihan setelah pembedahan ) brt cbrt rngn sdng Tdk
ada
1 Nyeri 2
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 2
3 Pembengkakan pada sisi balutan 2
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : Lanjutkan Intervensi

Subyektif : pasien mengatakan dirinya tidak dapat berkurang

Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
( Kontrol Nyeri ) tidak pernah jarang kadang sering konsiste
menunjukan menunj menunj menunj n
ukan ukan ukan menunj
ukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 3
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri 3
tanpa analgesic
3 Menggunakan analgesic yang 3
direkomendasikan
Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri
4 pada profesional kesehatan 3
Assessment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
Subyektif : pasien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk
Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
 ( tingkat nyeri) berat cukup sedang ringan Tidak ada
1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 2
2 Frekwensi nyeri berkurang 2
3 Lamanya nyeri berlangsung 2
4 Ekspresi wajah saat nyeri 2
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
 ANALISA DATA
NAMA KLIEN : Tn. K
NO Reg :

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Hari Data subyektif Trauma langsung Nyeri akut b/d agen injuri fisik
2 Pasien mengatakan setelah operasi (post operasi)
Malam tangannya terasa nyeri ketika di
gerakan, nyeri hilang timbul terus- fraktur
menerus seperti di tusuk-tusuk,
skala 7 (1-10)
Data obyektif Diskontinuitas tulang
Tanda-tanda vital
Tekanan darah :95/70 mmhg
Suhu :38.7ºc Pergeseran frakmen tulang
Nadi : 147x/menit
SPO2 : 86 %
 Pasien tampak meringis nyeri
 Pasien tampak menahan
nyeri
 Terdapat rembesan darah
pada sekitar tansocrap
 Terdapat pembengkakan
pada sekitar sisi bidai
 tampak fraktur 1/3 tengah os
radius dan ulna dengan
fragmen fraktur
displacement kea rah
dorsoradial di sertai soft
tissue swelling dan rupture
disuperficiannya
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSE KEPERAWATAN : Nyeri Akut b/d Agen Injuri Fisik ( Post Operasi)
TUJUAN : Setelah Di Lakukan Tindakan Keperawatan 3x24 Jam Di Harapkan Nyeri Berkurang/Hilang

KRITERIA HASIL
NOC hari 2 (Malam)

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat Cukup berat sedang ringan Tidak ada
( pemulihan setelah pembedahan)
1 Nyeri 5
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 5
3 Pembengkakan pada sisi balutan 5

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
tidak pernah jarang kadang sering menunjukan konsisten
( kontrol nyeri ) menunjukan menunjukan menunjukan menunjukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 5
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesic 5
3 Menggunakan analgesic yang direkomendasikan 5
4 Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada profesional 5
kesehatan

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat cukup sedang ringan Tidak ada
( Tingkat Nyeri )

1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 5

2 Frekwensi nyeri berkurang 5
3 Lamanya nyeri berlangsung 5
4 Ekspresi wajah saat nyeri 5
NIC
manajemen nyeri
a. Observasi adanya petunjuk non-verbal mengenai ketidaknyamanan
b. ( tindakan )
 Lakukan pengkajian nyeri secara komphensif
 Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau memperberat nyeri
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
c. Ajarkan tekhnik non-farmakologi untik menurunkan nyeri
d. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat, dan tenaga profesional kesehatan.

Pemberian analgesik
a. observasi pemberian analgesik dan strategi non farmakologi sebelum di lakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
b. tindakan
 berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesic
 berikan obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan presipitasi, namun (perhatikan mengenai sadasi)
c. ajarkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika memungkinkan
d. kolaborasi dengan tim dokter untuk menggunakan analgesic yang tepat
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn . K Tanggal Pengkajian : 5/08/19
No Reg : Diagnosa Medis : fraktur radius dan ulna

Tgl Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Ttd

keperawatan &
Nama Terang

6/08/19 Nyeri akut Dinas Manajemen nyeri

Hari 2 19:30  Mengobservasi adanya petunjuk non- Pasien tampak menahan nyeri
Malam verbal mengenai ketidaknyamanan
 ( tindakan )
 Melakukan pengkajian nyeri Pasien tampak sering neringis
secara komphensif
 Menggali bersama pasien faktor- Pasien sering menarik nasfas panjang
faktor yang dapat menurunkan
nyeri atau memperberat nyeri
 Mengendalikan faktor lingkungan Klien sering memejamkan mata
yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan
 Mengajarkan tekhnik non-farmakologi Klien tampak melakukan tindakan yang
untik menurunkan nyeri ( relaksasi ) di ajarkan perawat
 Berkolaborasi dengan pasien, orang
terdekat, dan tenaga profesional Pasien kooperatif
kesehatan.
Pemberian analgesic
 mengobservasi pemberian analgesik dan
strategi non farmakologi sebelum di
lakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
 tindakan
  memberikan individu penurun Pasien kooperatif dengan pertannyan
nyeri yang optimal dengan perawat
peresepan analgesic
antrain 3x1000 mg
 memberikan obat sebelum
melakukan aktivitas untuk Pasien kooperatif dengan prosedur yang
meningkatkan presipitasi, namun di lakukan tim medis di ruangan
(perhatikan mengenai sadasi)
 mengajarkan keluarga dalam modalitas
penurun nyeri, jika memungkinkan Kesadaran pasien kompos mentis
 berkolaborasi dengan tim dokter untuk
menggunakan analgesic yang tepat
antrain 3x1000mg
Keluarga mengerti dengan yang di
ajarkan perawat

Pasien kooperatif dengan tim kesehatan

 EVALUASI

Hari/tanggal Diagnose evaluasi TTD

jam keperawatan
06/08/19 Nyeri Akut b/d Subyektif : pasien mengatakan nyerinya tidak berkurang
13.00 Agen Injuri fisik Obyektif :
Hari 2 (post operasi) NO INDIKATOR: 1 2 3 4 5
Malam (pemulihan setelah pembedahan ) brt cbrt rngn sdng Tdk
ada
1 Nyeri 1
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 1
3 Pembengkakan pada sisi balutan 1
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : Lanjutkan Intervensi

Subyektif : pasien mengatakan dirinya tidak dapat berkurang

Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
( Kontrol Nyeri ) tidak pernah jarang kadang sering konsiste
menunjukan menunj menunj menunj n
ukan ukan ukan menunj
ukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 2
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri 2
tanpa analgesic
3 Menggunakan analgesic yang 2
direkomendasikan
Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri
4 pada profesional kesehatan 2
Assessment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
Subyektif : pasien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk
Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat cukup sedang ringan Tidak ada
( tingkat nyeri)
1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 1
 2 Frekwensi nyeri berkurang 1
3 Lamanya nyeri berlangsung 1
4 Ekspresi wajah saat nyeri 1
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
 ANALISA DATA
NAMA KLIEN : Tn. K
NO Reg :

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Hari Data subyektif Trauma langsung Nyeri akut b/d agen injuri fisik
3 Pasien mengatakan setelah operasi (post operasi)
pagi tangannya terasa nyeri ketika di
gerakan, nyeri hilang timbul terus- fraktur
menerus seperti di tusuk-tusuk, skala
7 (1-10)
Data obyektif Diskontinuitas tulang
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 95/70 mmhg
Suhu :38.7ºc Pergeseran frakmen tulang
Nadi : 147x/menit
SPO2 : 86 %
 Pasien tampak meringis nyeri
 Pasien tampak menahan
nyeri
 Terdapat rembesan darah
pada sekitar tansocrap
 Terdapat pembengkakan
pada sekitar sisi bidai
 tampak fraktur 1/3 tengah os
radius dan ulna
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSE KEPERAWATAN : Nyeri Akut b/d Agen Injuri Fisik ( Post Operasi)
TUJUAN : Setelah Di Lakukan Tindakan Keperawatan 3x24 Jam Di Harapkan Nyeri Berkurang/Hilang

KRITERIA HASIL
NOC hari 3 (pagi)

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat Cukup berat sedang ringan Tidak ada
( pemulihan setelah pembedahan)
1 Nyeri 5
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 5
3 Pembengkakan pada sisi balutan 5

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
tidak pernah jarang kadang sering menunjukan konsisten
( kontrol nyeri ) menunjukan menunjukan menunjukan menunjukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 1
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesic 1
3 Menggunakan analgesic yang direkomendasikan 1
4 Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada profesional 1
kesehatan

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat cukup sedang ringan Tidak ada
( Tingkat Nyeri )

1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 5

2 Frekwensi nyeri berkurang 5
3 Lamanya nyeri berlangsung 5
4 Ekspresi wajah saat nyeri 5

NIC
manajemen nyeri
a. Observasi adanya petunjuk non-verbal mengenai ketidaknyamanan
b. ( tindakan )
 Lakukan pengkajian nyeri secara komphensif
 Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau memperberat nyeri
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
c. Ajarkan tekhnik non-farmakologi untik menurunkan nyeri
d. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat, dan tenaga profesional kesehatan.

Pemberian analgesik
a. observasi pemberian analgesik dan strategi non farmakologi sebelum di lakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
b. tindakan
 berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesic
 berikan obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan presipitasi, namun (perhatikan mengenai sadasi)
c. ajarkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika memungkinkan
d. kolaborasi dengan tim dokter untuk menggunakan analgesic yang tepat

IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn . K Tanggal Pengkajian : 5/08/19
No Reg : Diagnosa Medis : fraktur radius dan ulna
 Tgl Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Ttd
keperawatan &
Nama Terang

07/08/19 Nyeri akut Dinas Manajemen nyeri

Hari 3 07:30  Mengobservasi adanya petunjuk non- Pasien tampak menahan nyeri
pagi verbal mengenai ketidaknyamanan
 ( tindakan )
 Melakukan pengkajian nyeri Pasien tampak sering neringis
secara komphensif
 Menggali bersama pasien faktor- Pasien sering menarik nasfas panjang
faktor yang dapat menurunkan
nyeri atau memperberat nyeri
 Mengendalikan faktor lingkungan Klien sering memejamkan mata
yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan
 Mengajarkan tekhnik non-farmakologi Klien tampak melakukan tindakan yang
untik menurunkan nyeri ( relaksasi ) di ajarkan perawat
 Berkolaborasi dengan pasien, orang
terdekat, dan tenaga profesional Pasien kooperatif
kesehatan.
Pemberian analgesic
 mengobservasi pemberian analgesik dan
strategi non farmakologi sebelum di
lakukan prosedur yang menimbulkan
nyeri
 tindakan Pasien kooperatif dengan pertannyan
 memberikan individu penurun perawat
nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesic
antrain 3x1000 mg
 memberikan obat sebelum Pasien kooperatif dengan prosedur
melakukan aktivitas untuk yang di lakukan tim medis di ruangan
meningkatkan presipitasi, namun
 (perhatikan mengenai sadasi) Kesadaran pasien kompos mentis
 mengajarkan keluarga dalam modalitas
penurun nyeri, jika memungkinkan
 berkolaborasi dengan tim dokter untuk
menggunakan analgesic yang tepat Keluarga mengerti dengan yang di
antrain 3x1000mg ajarkan perawat

Pasien kooperatif dengan tim kesehatan

 EVALUASI

Hari/tanggal Diagnose evaluasi TTD

jam keperawatan
07/08/19 Nyeri Akut b/d Subyektif : pasien mengatakan nyerinya tidak berkurang
13.30 Agen Injuri fisik Obyektif :
Hari 3 (post operasi) NO INDIKATOR: 1 2 3 4 5
pagi (pemulihan setelah pembedahan ) brt cbrt rngn sdng Tdk
ada
1 Nyeri 2
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 2
3 Pembengkakan pada sisi balutan 2
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : Lanjutkan Intervensi

Subyektif : pasien mengatakan dirinya tidak dapat berkurang

Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
( Kontrol Nyeri ) tidak pernah jarang kadang sering konsiste
menunjukan menunj menunj menunj n
ukan ukan ukan menunj
ukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 3
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri 3
tanpa analgesic
3 Menggunakan analgesic yang 3
direkomendasikan
Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri
4 pada profesional kesehatan 3
Assessment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
Subyektif : pasien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk
Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
 ( tingkat nyeri) berat cukup sedang ringan Tidak ada
1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 2
2 Frekwensi nyeri berkurang 2
3 Lamanya nyeri berlangsung 2
4 Ekspresi wajah saat nyeri 2
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
 ANALISA DATA
NAMA KLIEN : Tn. K
NO Reg :

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Hari Data subyektif Trauma langsung Nyeri akut b/d agen injuri fisik
3 Pasien mengatakan setelah operasi (post operasi)
siang tangannya terasa nyeri ketika di
gerakan, nyeri hilang timbul terus- fraktur
menerus seperti di tusuk-tusuk,
skala 7 (1-10)
Data obyektif Diskontinuitas tulang
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 95/70 mmhg
Suhu :38.7ºc Pergeseran frakmen tulang
Nadi : 147x/menit
SPO2 : 86 %
 Pasien tampak sedikit nyeri
meringis
 Pasien tampak menahan
nyeri
 Terdapat rembesan darah
pada sekitar tansocrap
 Terdapat pembengkakan
pada sekitar sisi bidai
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSE KEPERAWATAN : Nyeri Akut b/d Agen Injuri Fisik ( Post Operasi)
TUJUAN : Setelah Di Lakukan Tindakan Keperawatan 3x24 Jam Di Harapkan Nyeri Berkurang/Hilang

KRITERIA HASIL
NOC hari 3 (siang)

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat Cukup berat sedang ringan Tidak ada
( pemulihan setelah pembedahan)
1 Nyeri 5
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 5
3 Pembengkakan pada sisi balutan 5

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
tidak pernah jarang kadang sering menunjukan konsisten
( kontrol nyeri ) menunjukan menunjukan menunjukan menunjukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 1
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesic 1
3 Menggunakan analgesic yang direkomendasikan 1
4 Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada profesional 1
kesehatan
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat cukup sedang ringan Tidak ada
( Tingkat Nyeri )

1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 5

2 Frekwensi nyeri berkurang 5
3 Lamanya nyeri berlangsung 5
4 Ekspresi wajah saat nyeri 5

NIC
manajemen nyeri
e. Observasi adanya petunjuk non-verbal mengenai ketidaknyamanan
f. ( tindakan )
 Lakukan pengkajian nyeri secara komphensif
 Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau memperberat nyeri
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
g. Ajarkan tekhnik non-farmakologi untik menurunkan nyeri
h. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat, dan tenaga profesional kesehatan.

Pemberian analgesik
e. observasi pemberian analgesik dan strategi non farmakologi sebelum di lakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
f. tindakan
 berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesic
 berikan obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan presipitasi, namun (perhatikan mengenai sadasi)
g. ajarkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika memungkinkan
h. kolaborasi dengan tim dokter untuk menggunakan analgesic yang tepat
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn . K Tanggal Pengkajian : 5/08/19
No Reg : Diagnosa Medis : fraktur radius dan ulna

Tgl Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Ttd

keperawatan &
Nama Terang
07/08/19 Nyeri akut Dinas Manajemen nyeri
Hari 3 14:30  Mengobservasi adanya petunjuk non- Pasien tampak menahan nyeri
siang verbal mengenai ketidaknyamanan
 ( tindakan )
 Melakukan pengkajian nyeri Pasien tampak sering neringis
secara komphensif
 Menggali bersama pasien faktor- Pasien sering menarik nasfas panjang
faktor yang dapat menurunkan
nyeri atau memperberat nyeri
 Mengendalikan faktor lingkungan Klien sering memejamkan mata
yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan
 Mengajarkan tekhnik non-farmakologi Klien tampak melakukan tindakan yang
untik menurunkan nyeri ( relaksasi ) di ajarkan perawat
 Berkolaborasi dengan pasien, orang
terdekat, dan tenaga profesional Pasien kooperatif
kesehatan.
Pemberian analgesic
 mengobservasi pemberian analgesik dan
strategi non farmakologi sebelum di
lakukan prosedur yang menimbulkan
nyeri
 tindakan Pasien kooperatif dengan pertannyan
 memberikan individu penurun perawat
nyeri yang optimal dengan
peresepan analgesic
antrain 3x1000 mg
 memberikan obat sebelum Pasien kooperatif dengan prosedur
melakukan aktivitas untuk yang di lakukan tim medis di ruangan
meningkatkan presipitasi, namun
(perhatikan mengenai sadasi)
 mengajarkan keluarga dalam modalitas Kesadaran pasien kompos mentis
penurun nyeri, jika memungkinkan
 berkolaborasi dengan tim dokter untuk
menggunakan analgesic yang tepat
antrain 3x1000 mg Keluarga mengerti dengan yang di
ajarkan perawat

Pasien kooperatif dengan tim kesehatan

 EVALUASI

Hari/tanggal Diagnose evaluasi TTD

jam keperawatan
07/08/19 Nyeri Akut b/d Subyektif : pasien mengatakan nyerinya tidak berkurang
19.30 Agen Injuri fisik Obyektif :
Hari 3 (post operasi) NO INDIKATOR: 1 2 3 4 5
siang (pemulihan setelah pembedahan ) brt cbrt rngn sdng Tdk
ada
1 Nyeri 3
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 3
3 Pembengkakan pada sisi balutan 3
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : Lanjutkan Intervensi

Subyektif : pasien mengatakan dirinya tidak dapat berkurang

Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
( Kontrol Nyeri ) tidak pernah jarang kadang sering konsiste
menunjukan menunj menunj menunj n
ukan ukan ukan menunj
ukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 3
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri 3
tanpa analgesic
3 Menggunakan analgesic yang 3
direkomendasikan
Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri
4 pada profesional kesehatan 3
Assessment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
Subyektif : pasien mengatakan nyerinya seperti di tusuk-tusuk
Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
 ( tingkat nyeri) berat cukup sedang ringan Tidak ada
1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 3
2 Frekwensi nyeri berkurang 3
3 Lamanya nyeri berlangsung 3
4 Ekspresi wajah saat nyeri 3
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : lanjutkan intervensi
 ANALISA DATA
NAMA KLIEN : Tn. K
NO Reg :

NO DATA PENUNJANG ETIOLOGI MASALAH

KEPERAWATAN
Hari Data subyektif Trauma langsung Nyeri akut b/d agen injuri fisik
3 Pasien mengatakan setelah operasi (post operasi)
siang tangannya terasa nyeri ketika di
gerakan, nyeri hilang timbul terus- fraktur
menerus seperti di tusuk-tusuk,
skala 7 (1-10)
Data obyektif Diskontinuitas tulang
Tanda-tanda vital
Tekanan darah : 95/70 mmhg
Suhu :38.7ºc Pergeseran frakmen tulang
Nadi : 147x/menit
SPO2 : 86 %
 Pasien tampak sedikit nyeri
meringis
 Pasien tidak tampak
menahan nyeri
 Terdapat rembesan darah
pada sekitar tansocrap
 tidak Terdapat
pembengkakan pada sekitar
sisi bidai
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
DIAGNOSE KEPERAWATAN : Nyeri Akut b/d Agen Injuri Fisik ( Post Operasi)
TUJUAN : Setelah Di Lakukan Tindakan Keperawatan 3x24 Jam Di Harapkan Nyeri Berkurang/Hilang

KRITERIA HASIL
NOC hari 3 (siang)

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat Cukup berat sedang ringan Tidak ada
( pemulihan setelah pembedahan)
1 Nyeri 5
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 5
3 Pembengkakan pada sisi balutan 5

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
tidak pernah jarang kadang sering menunjukan konsisten
( kontrol nyeri ) menunjukan menunjukan menunjukan menunjukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 1
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri tanpa analgesic 1
3 Menggunakan analgesic yang direkomendasikan 1
4 Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri pada profesional 1
kesehatan

NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat cukup sedang ringan Tidak ada
( Tingkat Nyeri )

1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 5

2 Frekwensi nyeri berkurang 5
3 Lamanya nyeri berlangsung 5
4 Ekspresi wajah saat nyeri 5

NIC
manajemen nyeri
 i. Observasi adanya petunjuk non-verbal mengenai ketidaknyamanan
j. ( tindakan )
 Lakukan pengkajian nyeri secara komphensif
 Gali bersama pasien faktor-faktor yang dapat menurunkan nyeri atau memperberat nyeri
 Kendalikan faktor lingkungan yang dapat mempengaruhi respon pasien terhadap ketidaknyamanan
k. Ajarkan tekhnik non-farmakologi untik menurunkan nyeri
l. Kolaborasi dengan pasien, orang terdekat, dan tenaga profesional kesehatan.

Pemberian analgesik
i. observasi pemberian analgesik dan strategi non farmakologi sebelum di lakukan prosedur yang menimbulkan nyeri
j. tindakan
 berikan individu penurun nyeri yang optimal dengan peresepan analgesic
 berikan obat sebelum melakukan aktivitas untuk meningkatkan presipitasi, namun (perhatikan mengenai sadasi)
k. ajarkan keluarga dalam modalitas penurun nyeri, jika memungkinkan
l. kolaborasi dengan tim dokter untuk menggunakan analgesic yang tepat
 IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn . K Tanggal Pengkajian : 5/08/19
No Reg : Diagnosa Medis : fraktur radius dan ulna

Tgl Diagnosa Jam Tindakan Keperawatan Respon Klien Ttd

keperawatan &
Nama Terang

07/08/19 Nyeri akut Dinas Manajemen nyeri

Hari 3 14:30  Mengobservasi adanya petunjuk non- Pasien tampak menahan nyeri
siang verbal mengenai ketidaknyamanan
 ( tindakan )
 Melakukan pengkajian nyeri Pasien tampak sering neringis
secara komphensif
 Menggali bersama pasien faktor- Pasien sering menarik nasfas panjang
faktor yang dapat menurunkan
nyeri atau memperberat nyeri
 Mengendalikan faktor lingkungan Klien sering memejamkan mata
yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan
 Mengajarkan tekhnik non-farmakologi Klien tampak melakukan tindakan yang
untik menurunkan nyeri ( relaksasi ) di ajarkan perawat
 Berkolaborasi dengan pasien, orang
terdekat, dan tenaga profesional Pasien kooperatif
kesehatan.

Pemberian analgesic
 mengobservasi pemberian analgesik dan Pasien kooperatif dengan pertannyan
strategi non farmakologi sebelum di perawat
lakukan prosedur yang menimbulkan
nyeri
 tindakan
 memberikan individu penurun Pasien kooperatif dengan prosedur
nyeri yang optimal dengan yang di lakukan tim medis di ruangan
peresepan analgesic
antarin 3x1000 mg
 memberikan obat sebelum Kesadaran pasien kompos mentis
melakukan aktivitas untuk
meningkatkan presipitasi, namun
(perhatikan mengenai sadasi)
 mengajarkan keluarga dalam modalitas Keluarga mengerti dengan yang di
penurun nyeri, jika memungkinkan ajarkan perawat
 berkolaborasi dengan tim dokter untuk
menggunakan analgesic yang tepat Pasien kooperatif dengan tim kesehatan
antrain 3x1000mg
 EVALUASI

Hari/tanggal Diagnose evaluasi TTD

jam keperawatan
07/08/19 Nyeri Akut b/d Subyektif : pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang
19.30 Agen Injuri fisik Obyektif :
Hari 3 (post operasi) NO INDIKATOR: 1 2 3 4 5
siang (pemulihan setelah pembedahan ) brt cbrt rngn sdng Tdk
ada
1 Nyeri 4
2 Cairan merembes pada sekitar balutan 5
3 Pembengkakan pada sisi balutan 5
Asasment : masalah tidak teratasi
Plenning : Lanjutkan Intervensi
Subyektif : pasien mengatakan dirinya tidak dapat berkurang
Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
( Kontrol Nyeri ) tidak pernah jarang kadang sering konsiste
menunjukan menunj menunj menunj n
ukan ukan ukan menunj
ukan
1 Mengenali kapan nyeri terjadi 1
2 Menggunakan tindakan pengurangan nyeri 1
tanpa analgesic
3 Menggunakan analgesic yang 1
direkomendasikan
Melaporkan perubahan terhadap gejala nyeri
4 pada profesional kesehatan 1
Assessment : masalah teratasi
Plenning : hentikan intervensi
Subyektif : pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang dan hilang
Obyektif :
NO INDIKATOR 1 2 3 4 5
berat cukup sedang ringan Tidak ada
( tingkat nyeri)
1 Melaporkan nyeri berkurang atau hilang 4
2 Frekwensi nyeri berkurang 4
 3 Lamanya nyeri berlangsung 4
4 Ekspresi wajah saat nyeri 4
Asasment : masalah teratasi
Plenning : hentikan intervensi