NYERI AKUT ( D.

0077)
Definisi :
Pengalaman senseorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau
fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat yang
berlangsung kurang dari 3 bulan
Penyebab :
1. Agen pencedera fisiologi (mis.inflamasi, iskemia, neoplasma)
2. Agen pencedera kimiawi (mis.terbakar, bahan kimia iritan)
3. Agen pencedera fisik (mis. abses, amputasi, terbakar, terpotong, mengangkat berat,
proseduroperasi, trauma, latihan fisik berlebihan)

Gejala dan tanda mayor

Subjektif : Objektif :
1. Mengeluh nyeri 1. Tampak meringis
2. Bersikap protektif (mis. Waspada posisi
menghindari nyeri)
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Suli ttidur

Gejala dan tanda minor

Subjektif : Objektif :
Tidak tersedia 1. Tekanandarahmeningkat
2. Polanapasberubah
3. Nafsumakanberubah
4. Proses berpikirterganggu
5. Menarikdiri
6. Berfokuspadadirisendiri
7. Diaforesis

KondisiKlinis
1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom coroner akut
5. Glakoma

Manajemen Nyeri I.08238

Definisi:
mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan
kerusakan jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berinteraksi ringan
hingga berat dan konstan.
Tindakan:
Observasi
a) Identifikasi lokasi, karateristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
b) Identifikasi skala nyeri
c) Identifikasi respon nyeri non verbal
d) Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
e) Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
f) Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
g) Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
h) Monitor efek samping penggunaan analgesik
Terapeutik
a) Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis, TENS, hipnosia,
kupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat/dingin, terapi bermain)
b) Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis, suhu ruangan, pencahayaan,
kebisingan)
c) Fasilitas istirahat dan tidur
d) Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemeliharaan strategi meredakan nyeri
Edukasi
a) Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
b) Jelaskan strategi meredakan nyeri
c) Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
d) Anjurkan penggunaan analgesik secara tepat
e) Ajarkan teknik non farmakologi untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian analgesik, jika perlu.

Pengaturan Posisi I.01019

Definisi:
menempatkan bagian tubuh untuk meningkatkan sehatan fisiologis dan/atau psikologis.

Tindakan:
Observasi
a) Monitor status oksigenasi sebelum dan sesudah merubah posisi
b) Monitor alat traksi agar selalu tepat
Terapeutik
a) Tempatkan pada matras/tempat tidur terapeutik yang tepat
b) Tempatkan bel atau lampu panggilan dalam jangkauan
c) Sediakan matras yang kokoh/padat
 d) Atur posisi tidur yang disukai atur posisi untuk mengurangi sesak (mis semi fowler)
e) Posisikn pada kesejajaran tubuh yang tepat
f) Tinggikan tempat tidur bagian kepala
g) Imobilisasi dan topang bagian tubuh yang cidera dengan tepat
h) Berikan bantal yang tepat pada leher
i) Motivasi melakukan ROM aktif/pasif
j) Motivasi terlibat dalam perubahan posisi
k) Hindari posisi yang menimbulkna ketegangan pada luka
l) Hindari menempatkan posisi yang dapat meningkatkan nyeri
m) Ubah posisi setiap 2 jam
n) Ubah posisi dengan teknik roll
o) Pertahankan posisi dan integritas traksi
p) Jadwalkan secara tertulis untuk perubahan posisi
Edukasi
a) Informasikan saat akan dilakukan perubahan posisi
b) Ajarkan cara menggunakan postur yang baik dan mekanika tubuh yang baik selama
melakukan perubahan posisi
Kolaborasi
a) Kolaborasi pemberian premedikasi sebelum mengubah posisi jika perlu

Terapi relaksasi I.09236

Definisi
menggunkan teknik peregangan untuk mengurangi tanda dan gejala ketidaknyamanan seperti
nyeri, ketengangan otot, atau kecemasan.

Tindakan:
1. Observasi
a) Identifikasi teknnik relaksasi yang pernah efektif digunakan
b) Identifikasi kesediaan, kemampuan, dan penggunaan teknik sebelumnya
c) Monitor respon terhadap terapi relaksasi
2. Terapeutik
a) Ciptakan lingkungan yang tenang dan tanpa gangguan dengan pencahayaan dan suhu
ruang nyaman, jika memungkinkan
b) Berikan informasi tertulis tentang persiapan dan prosedur teknik relaksasi
c) Gunakan pakaian longgar
d) Gunakan nada suara lembut dengan irama lambat dan berirama
3. Edukasi
a) Jelaskan secara rinci intervensi relaksasi yang dipilih
b) Anjurkan mengambil posisi yang nyaman
c) Anjurkan rileks dan merasakan sensasi relaksasi
d) Anjurkan sering mengulangi atau melatih teknik yang dipilih
e) Demonstrasikan dan latihan teknik relaksasi (mis, nafas dalam, peregangan, atau
imajinasi).
Tingkat Nyeri L.08066

Defisini: Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual
atau fungsional dengan onset mendadak atau lambat dan berinteraksi ringan sehingga berat dan
konstan
Ekspetasi membaik

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk

Menurun meningk at
at

Kemampuan menuntaskan 1 2 3 4 5
aktivitas

Meningka Cukup Sedang Cukup menurun

t meningka menurun
t

Keluhan nyeri 1 2 3 4 5

Meringis 1 2 3 4 5

Sikap protektif 1 2 3 4 5

Gelisah 1 2 3 4 5

Kesulitan tidur 1 2 3 4 5

Menarik diri 1 2 3 4 5

Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5

Diaforesis 1 2 3 4 5

Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5

Perasaan takut mengalami 1 2 3 4 5

cedera ulang

Anoreksia 1 2 3 4 5

Perineum terasatertekan 1 2 3 4 5

Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5

Ketegangan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5

Muntah 1 2 3 4 5

Mual 1 2 3 4 5

Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik

k Memburu Membaik
k

Frekuensi nadi 1 2 3 4 5

Pola nafas 1 2 3 4 5

Proses berfikir 1 2 3 4 5

Fokus 1 2 3 4 5

Fungsi berkemih 1 2 3 4 5

Perilaku 1 2 3 4 5

Nafsu makan 1 2 3 4 5

Pola tidur 1 2 3 4 5
Kontrol Nyeri L.08063

Defisini: tindakan untuk meredakan pengalam sensorik atas emosional yang tidak
menyenangkan akibat kerusakan jaringan

Ekspetasi meningkat

Menurun Cukup Sedan Cukup Meningka

Menurun g meningka t
t

Melaporkan nyeri terkontrol 1 2 3 4 5

Kemampuan mengenali onset 1 2 3 4 5

nyeri

Kemampuan mengenali 1 2 3 4 5
penyebab nyeri

Kemampuan menggunakan 1 2 3 4 5
teknik non-farmakologi

Dukungan orang terdekat 1 2 3 4 5

Meningka Cukup Sedan Cukup menurun

t meningkat g menurun

Penggunaan analgesik 1 2 3 4 5

Status Kenyamanan L.08064

Defisini: keseluruhan rasa nyaman dan aman secara fisik prikologis, spiritual, sosial, budaya, dan
lingkungan.

Ekspetasi meningkat

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningk

Menurun meningk at
at

Kelsejahteraan fisik 1 2 3 4 5

Kesejahteraan psikologgis 1 2 3 4 5
Dukungan sosial dari keluarga 1 2 3 4 5

Dukungan sosial dari temn 1 2 3 4 5

Perawatan sesuai dengan 1 2 3 4 5

keyakinan budaya

Perawatan sesuai kebutuhan 1 2 3 4 5

Kebebasan melakukan ibadah 1 2 3 4 5

Rileks 1 2 3 4 5

Meningka Cukup Sedang Cukup menurun

t meningka menurun
t

Keluhan tidak nyaman 1 2 3 4 5

Gelisah 1 2 3 4 5

Kebisingan 1 2 3 4 5

Keluhan sulit tidur 1 2 3 4 5

Keluhan kedinginan 1 2 3 4 5

Keluhan kepanasan 1 2 3 4 5

Gatal 1 2 3 4 5

Mual 1 2 3 4 5

Lelah 1 2 3 4 5

Merintih 1 2 3 4 5

Menangis 1 2 3 4 5

Iritabilitas 1 2 3 4 5

Menyalahkan diri sendiri 1 2 3 4 5

Konfusi 1 2 3 4 5

Konsumsi alkohol 1 2 3 4 5

Penggunaan zat 1 2 3 4 5
Percobaan bunuh diri 1 2 3 4 5

Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik

k Memburu Membaik
k

Memori masa lalu 1 2 3 4 5

Suhu ruangan 1 2 3 4 5

Pola eliminasi 1 2 3 4 5

Postur tubuh 1 2 3 4 5

Kewaspadaan 1 2 3 4 5

Pola hidup 1 2 3 4 5

Pola tidur 1 2 3 4 5