2.2.

2 DIAGNOSA KEPERAWATAN
Nyeri Akut
Kategori : Psikologis
Subkategori : Nyeri dan kenyamanan

Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan actual atau fungsional,
dengan onset mendadak atau lambat Dari berintensitas ringan hingga berat yang berlangsung kurang
dari 3 bulan :

Penyebab
1. Agen pencedera fisiologi ( mis,inflamasi, iskemia, neoplasma )
2. Agen pencedera kimiawi ( mis,terbakar, bahan kimia irita)
3. Agen pecendera fisik (Pisah asbes amputasi ngangkat kayu ,terbakar, terpotong ,
mengangkat berat, prosedur operasi, trauma, latihan fisik berlebihan

Gejala dan tanda mayor

Subjektif Objektif
1. Tampak meringis
1. Mengeluh nyeri
2. Bersikap protektif (mis waspada
posisi
Menghindari nyeri )
3. Gelisah
4. Frekuensi nadi meningkat
5. Sulit tidur

Gejala dan tanda minor

Subjektif Objektif
1. Tekanan darah meningkat
( tidak tersedia ) 2. Pola nafas berubah
3. Nafsu makan berubah
4. Proses berfikir terganggu
5. Menarik diri
6. Berfokus pada diri sendiri
7. Diaforesis

Kodisi Klinik Terkait

1. Kondisi pembedahan
2. Cedera traumatis
3. Infeksi
4. Sindrom coroner akut
5. Glukoma

Keterangan
*) pengkajian nyeri dapat menggunakan instrument skala nyeri, seperti :
- FLACC Behavioral Pai Scale untuk usia kurang dari 3 tahun
- Baker Wongg FACES Scale untuk usia 3 – 7 tahun
- Visual analogue scale atau numeric rating scale untuk usia di atas 7 tahun

2.2.3 LUARAN/OUTCOME
Nyeri Akut
Luaran Utama : Tingkat Nyeri
Luaran Tambahan : Fungsi gastrointestinal
Kontrol nyeri
Mobilitas fisik
Penyembuhan luka
Perfusi miokard
Perfusi perifer
Pola tidur
Status kenyamanan
Tingkat cidera

Tingkat Nyeri

Definisi
Pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan jaringan aktual atau fungsional,
denganonset mendadak atau lambat dan berintensitas ringan hingga berat dan konstan

Ekspektasi Menurun

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
menurun Meningkat
Kemampuan menuntaskan 1 2 3 4 5
aktifitas
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
meningkat Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Meringis 1 2 3 4 5
Sikap protektif 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kesulitan Tidur 1 2 3 4 5
Menarik diri 1 2 3 4 5
Berfokus pada diri sendiri 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Perasaan depresi (tertekan) 1 2 3 4 5
Perasaan takut mengalami cedera 1 2 3 4 5
berulang
Anoreksia 1 2 3 4 5
Perineum terasa tertekan 1 2 3 4 5
Uterus teraba membulat 1 2 3 4 5
Ketengan otot 1 2 3 4 5
Pupil dilatasi 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5

Cukup Cukup
Memburuk Sedang Membaik
memburuk Membaik
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Pola napas 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Proses berfikir 1 2 3 4 5
Focus 1 2 3 4 5
Fungsi berkemih 1 2 3 4 5
Perilaku 1 2 3 4 5
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Pola tidur 1 2 3 4 5

Kontrol Nyeri

Definisi
Tindakan untuk meredakan pengalam sensorik atau emosional yang tidak menyenangkan akibat
kerusakan jaringan

Ekspektasi Meningkat

Kriteria Hasil

Cukup Cukup
Menurun Sedang Meningkat
menurun Meningkat

Melaporkan nyeri terkontrol 1 2 3 4 5

Kemampuan mengenali 1 2 3 4 5
onset nyeri
Kemampuan mengenali 1 2 3 4 5
penyebab nyeri
kemampuan menggunakan 1 2 3 4 5
tehnik non-farmakologis
Dukungan orang terdekat 1 2 3 4 5
Cukup Cukup
Meningkat Sedang Menurun
Meningkat Menurun
Keluhan nyeri 1 2 3 4 5
Penggunaan analgesic 1 2 3 4 5
 2.2.4 INTERVENSI
Intervensi Utama
Manejemen nyeri Pemberian analgesic

Interval pendukung
Aromaterapi Pemberian Obat Oral
Dukungan Hipnosis Diri Pemberian Obat Intervena
Dukungan Pengukapan Pemberian Obat Tropika
Pengaturan Posisi
Kebutuhan
Perawatan Amputasi
Edukasi Efek Samping Obat
Perawatan Kenyaanan
Edukasi manajemen Nyeri
Tehnik Distraksi
Edukasi Proses Penyakit
Tehnik Imajinasi Terbimbing
Edukasi Tehnik Napas
Terapi Akupresur
Kompres Dingin
Terapi Akupuntur
Kompres Panas
Terapi Bantuan Hewan
Konsultasi
Terap Humor
Latihan Pernafasan
Terapi Murattal
Manajemen Efek Samping Obat
Terapi Musik
Manajemen Kenyaman
Terapi Pemijatan
lingkungan Terapi Relaksasi
Manajemen Medikasi Terapi Sentuhan
Manajemen Sedasi Transcufaneous Electrical Nerve
Manajemen Terap Radiasi
Stimulation ( TENS )
Pemantuan Nyeri
Pemberian Obat
Pemberian Obat Intravena

Manajemen Nyeri
Definisi
Mengidentifikasi dan mengelola pengalaman sensorik atau emosional yang berkaitan dengan kerusakan
jaringan atau fungsional dengan onset mendadak atau terlambat dan berimtensitas ringan hingga berat
dan konstan.

Tindakan
Observasi
- Indetifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas nyeri
- Indetifikasi skala nyeri
- Indetifikasirespon nyeri non verbal
- Indetifikasi identivikasi factor yang memperberat dan meper ringan nyeri
- Indetifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
- Indetifikasi pengaruh nyeri terhadapkualitas hidup
- Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggunaan analgentik
Terapeutik
- Berikan teknik non farmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (mis TENS, hipnosis,
akkupressure, terapi musik, dll)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat tidur
- Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan strategi meredakan nyeri
Edukasi
 - Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik jika perlu