FORMAT PENGKAJIAN DATA

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

BIODATA

Nama : Tn. P
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 60 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Swasta
Agama : Islam
Pendidikan Terakhir : SD
Alamat : Mayjen Sungkono, Buring
No. Register : 1919xxx
Tanggal MRS : 22 Maret 2020
Tanggal Pengkajian : 24 Maret 2020
Diagnosa Medis : Unstable Angina Pectoris

KESEHATAN KLIEN RIWAYAT

1. Keluhan Utama / Alasan Masuk Rumah Sakit :
Nyeri dada
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien mengatakan merasakan nyeri dada sebelah kiri menjalar ke lengan kiri dan nyeri
bertambah berat 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri dirasakan saat beraktifitas dan
tidak berkurang dengan istirahat, kemudian keluarga membawa pasien ke IGD RSSA Saat
dilakukan pemeriksaan EKG di IGD didapatkan sinus bradikardi, HR 55x/menit, T
inverted di lead II, III dan AVR kemudian klien mendapatkan terapi oksigen 3 lpm, aspilet
1x80mg, ISDN 1x5mg dan infus NaCl pada tangan kiri 20tpm.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu :

Pasien mengatakan sebelumnya tidak pernah sakit dan tidak memeliki riwayat sakit hipertensi, gula
darah maupun sakit penyakit menular

4. Riwayat Kesehatan Keluarga :

Pasien mengatakan dikeluarganya tidak ada yang sakit seperti yang dideritanya maupun penyakit
darah tinggi.

POLA AKTIVITAS SEHARI-HARI

A. POLA TIDUR/ISTIRAHAT :
1. Waktu tidur : pasien mengatakan tidurnya 8 jam sehari
2. Waktu Bangun : jika pasien tidur siang terbanugn pada sore hari dan tidur malam terbangun
pada waktu shuuh
3. Masalah tidur : pasien tidak mempunya masalah tidur
4. Hal-hal yang mempermudah tidur : pasien mengatakan mudah tidur dengan posisi miring dan
ruangan gelap
5. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun :
Pasien mengatakan mudah terbagun jika dipanggil dan keadaan linggkungan berisik
B. POLA ELIMINASI :
1. BAB :
satu kali sekali dengan konsestensi lunak tetapi selama di rs belum selam dua hari belum
dapat mmbuang air bab
2. BAK :
Bak 2-3 kali sehari dengan konsentaris kuning jernih, tidak terdapat perdarahan maupun
kesulitan
3. Kesulitan BAB/BAK :
Pasien mengatakan tidak ada kesulitan BAB maupun BAK
4. Upaya/Cara mengatasi masalah tersebut :
Pasien mengatakan tidak memeliki masalah BAB maupun BAK hanya saja selama MRS pasien
belum BAB

C. POLA MAKAN DAN MINUM :

1. Jumlah dan jenis makanan : Pasien mendapatkan jumlah makanan 3x/hari, berupa
protein, karbohindrat
2. Waktu Pemberian Makan : Pagi, Siang dan Malam
3. Jumlah dan Jenis Cairan : Px mendapatkan ciaran Nacl 500 cc dan minum air putih ± 600 cc
4. Waktu Pemberian Cairan : pasien mendapatkan cairan Nacl 1x500 cc dan pasien minum jika
merasa haus
5. Pantangan : Pasien mengatakan tidak ada pantangan makanan apapun maupun alergi makanan
6. Masalah Makan dan Minum : Pasien mengatakan tidak ada masalah makan maupun minum
a. Kesulitan mengunyah : Pasien mengatakan tidak ada kesulutan dalam mengunyah
b. Kesulitan menelan : Pasien mengatakan tidak ada kesulitan menelan
c. Mual dan Muntah : Pasien mengatakan tidak pernah ada rasa mual maupun munta
d. Tidak dapat makan sendiri : Pasien dapat melakukan makan secara mandiri
7. Upaya mengatasi masalah :
Pasien mengatakan untuk makan minum tidak masalah yang penting ada yang dimakan ya
dimakan

D. KEBERSIHAN DIRI/PERSONAL HYGIENE :

1. Pemeliharaan Badan : Pasien mengatakan SMR pasien dapat melakukan aktifitas manda
secara mandiri setelah MRS pasien hanya dibantu perawat dan diseka 2x saja pagi dan sore hari
2. Pemeliharaan Gigi dan Mulut : pemelihraan gigi dan mulut pasien dapat melakukannya secara
mandiri
3. Pemeliharaan Kuku : Kuku pasien terlihat bersih dan rapi

E. POLA KEGIATAN/AKTIVITAS LAIN :

SMR pasien mengatakan bepergian disawah dan suka menonton tv tapi SMR pasien
mengatakan beraktifitasnya hanya diatas tempat tidur saja

DATA PSIKOSOSIAL
A. Pola Komunikasi : Pasien dapat berkomunikasi secara lisan dan baik dan benar
B. Orang yang paling dekat dengan klien : Pasien mengatakan istrinya
C. Rekreasi
Hobby : Jalan-jalan ketaman dan menonton tv
Penggunaan waktu senggang : Pasien mengatakan pada saat tidak bekerja
D. Dampak riwayat di Rumah Sakit : Pasien mengatakan setelah MRS Pasien hanya beraktifitas
diatas tempat tidur saja
 E. Hubungan dengan orang lain/Interaksi sosial : Pasien mengtakan hubungannya dengan orang
lain baik-baik dan dapat berkomunikasi secara baik
F. Keluarga yang dihubungi bila diperlukan : Istri

DATA SPIRITUAL
A. Ketaatan Beribadah : Pasien memeluk agama islam
B. Keyakinan terhadap sehat/sakit : pasien mengatakan sakitnya adalah cobaan yang doberikan
oleh allah untuk menegur dirinya
C. Keyakinan terhadap penyembuhan : Pasien mengatakan sakit sembuh allah yang
menyembuhkankan

PEMERIKSAAN FISIK :
A. Kesan Umum / Keadaan Umum : BAIK, GCS 4,5,6
Tanda-tanda Vital
Suhu Tubuh : 36,5 C Nadi : 90 kali/menit
Tekanan darah : 110/70 mmHg Respirasi : 22 kali / menit
Tinggi badan : 166 cm Berat Badan : 65 kg
B. Pemeriksaan Kepala dan Leher :
1. Kepala dan rambut
a. Bentuk Kepala : Normochepal
Ubun-ubun : tidak lesi, tidak benjolan
Kulit kepala : bersih, tidak ada luka,
b. Rambut : lebat
Penyebaran dan keadaan rambut : merata
Bau : tidak berbau
Warna : hitam dan sebagian sudah berubn
c. Wajah : wajah simentri
Warna kulit : sau matang
Struktur Wajah : mata simetris, telinga simetris, tidak ada kelainan pada struk wajah
2. M a t a
a. Kelengkapan dan Kesimetrisan :
Mata 2 lengkap tidak ada kelainan
b. Kelopak Mata (Palpebra):
Tidak ada hemoatoma dan dapat berkedip dengan normal
c. Konjunctiva dan sclera :
putih non anemis
d. Pupil :
isokor 6/6
e. Kornea dan Iris : bersih
f. Ketajaman Penglihatan/Virus :*)
6/6
g. Tekanan Bola Mata :*)
3. H i d u n g
a. Tulang Hidung dan Posisi Septum Nasi :
Tulang hidung normal, tidak ada fraktur, poisi septumnasi ditengah
c. Lubang Hidung :
Lubang hidung lengkap.
d. Cuping Hidung : ada
 4.Telinga
a. Bentuk Telinga : Bentuk telinga simetris dan tidak ada kelainan
Ukuran Telinga : Normal
Ketegangan telinga : Tidak
b. Lubang Telinga : ada
c. Ketajaman pendengaran : Pasien dapat mendengar dengan baik dan benar
5.Mulut dan Faring :
a. Keadaan Bibir : bibir simentris tidak ada kelainan
b. Keadaan Gusi dan Gigi : gusi tidak ada perdarahan, gigi lengkap terdapa kraies gigi
c. Keadaan Lidah : lidah bersih berwarna merah
6. L e h e r :
a. Posisi Trakhea : Simentris
b. Tiroid : Tidak pembesaran tiroid
c. Suara : Suara jelas tidak ada kelainan pada suara
d. Kelenjar Lymphe : Tidak terdapat pemebesar kelenjar lymphe
e. Vena Jugularis : Tidak terdapat meningkatan vena jugularis
f. Denyut Nadi Carotis : Teraba keras

C. Pemeriksaan Integumen ( Kulit ) :

a. Kebersihan : kulit tampak ada daki
b. Kehangatan : akral hangat
c. Warna : sawo matang
d. Turgor : kembali normal kurang dari 3 detik
e. Tekstur : kenyal
f. Kelembapan : kulit lembab
g. Kelainan pada kulit : Tidak terdapat kelainan pada kulit

D. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak : -

a. Ukuran dan bentuk payudara : bentuk simetris
b. Warna payudara dan areola : tidak
c. Kelainan-kelainan payudara dan puting : tidak ada kelainan
d. Axila dan clavicula : tidak ada kelainan maupun frakatur

E. Pemeriksaan Thorak / Dada :

1. Inspeksi Thorak
a. Bentuk Thorak : Normal Chest
b. Pernafasan
- Frekuensi : 22 x/Menit
- Irama : Eupnea
c. Tanda-tanda kesulitan bernafas : Tidak, hanya saja pasien mengeluh nyeri dada .

2. Pemeriksaan Paru
a. Palpasi getaran suara ( vokal Fremitus )
getaran paru kiri kanan simetri
b. Perkusi : Sonor
c. Auskultasi
- Suara nafas : Vesikur
- Suara Ucapan : Produktif
 - Suara Tambahan : Tidak ada suara nafas tambahan rhonchi (-), whesing (-)

3. Pemeriksaan Jantung
a. Inspeksi dan palpasi
- Pulpasi : Tidak terlihan kailan pada jantugn (pembesaran)
- Ictus Cordis : ictus cordis tampak pada ics ke 5
b. Perkusi :
- Batas-batas Jantung : kanana atas sia 2 linea paru sternalis dextra, kanan bawa sia 4 linea
paru sternalis dextra. Kiri atas sia 2 linea sternalis sinistra, kiri bawa sia 4 linea media
clavilaris sinistra
c. Auskultasi
- Bunyi Jantung I : Reguler
- Bunyi Jantung II : Reguler
- Bising/murmur : Tidak ada bunyi jantung tambahan galop, mur-mur
- Frekuensi denyut jantung : 70 x/m

F. Pemeriksaan Abdomen
a. Inspeksi
- Bentuk Abdomen : Simentris
- Benjolan/massa : Tidak ada benjolan maupun massa
b. Auskultasi
- Peristaltik Usus : 16x/m
c. Palpasi
- Tanda nyeri tekan : Tidak ada nyeri tekan maupun adanya lesi
- Benjolan /massa : Tidak ada massa maupun benjolan
- Tanda-tanda Ascites : Tidak terdapat tanda-tanda ascites
- Hepar : Tidak ada pemebesaran hepar
- Lien : Tidak pembesaran maupun nyeri tekan
- Titik Mc. Burne : Pada kuadran kanan bawah 1/3
d. Pekusi
- Suara Abdomen : Timpani
- Pemeriksaan Ascites : Tidak terdapat ascitas

G. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Genetalia Sekitarnya :

1. Genetalia
a. Rambut pubis : Ada
b. Meatus Urethra : Tidak terkaji
c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal :
Paisen laki – laki dan ada kelainan pada jenis kelamin
2. Anus dan Perineum
a. Lubang Anus : 1 dan Normal
b. Kelainan-kelainan pada anus : Tidak ada kelaianan
c. Perineum :

H. Pemeriksaan Muskuloskeletal ( Ekstrimitas )

a) Kesimestrisan otot : Simetris
b) Pemeriksaan Oedema : Tidak ada
c) Kekuatan otot : Normal
d) Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kuku : Tidak ada kelainan
I. Pemeriksaan Neorologi
1. Tingkat kesadaran ( secara kwantitatif ) / GCS : 4-5-6
2. Tanda-tanda rangsangan Otak (Meningeal Sign) : Tidak terdapat masalah
3. Fungsi Motorik : Normal, pasiendapat menggunkan anggota tubuh
4. Fungsi Sensorik : Normal, dapat menerima dan merasakan ransangan
5. Refleks :
a) Refleks Fisiologis : Normal, tidak terdapat masalah
a) Refleks Patologis : Normal, tidak terdapat masalah

J. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/perasaan : Pasien dapat mengontrol emosionalnya
b. Orientasi : pasien dapat mengetahu berada di Rumah Sakit
c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : Pasien dapat berhitung dan mengigat
masalalu
d. Motifikasi (kemampuan) : pasien dapat melakukan aktifitas secara mandiri
e. Persepsi : pasien mengatakan sakit yang dideritanya adalah ujian dari sang pencipta
f. Bahasa : Bahasa yang digunakan yaitu bahasa Indonesia dan bahasa jawa

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Diagnosa Medis :
B. Pemeriksaan Diagnostik/Penunjang Medis :
1. Laboratorium :
Tanggal pemeriksan 23/maret/2020
Pemeriksaan Hasil Nilai Nasional
- Hemoglobin 12,8 11,5 – 16,0 g/dl
- Leukosit 9100 4000 – 11.000/cmm
- Eritrosit 4.440.000 3,0 – 6,0 juta/cmm
- Differensial Count 1/-/-/75/24/- 1-2/0-1/3-5/54-62/25-33/3-7
- LED 60 0-20/jam
- Trombosit 334.000 150.000 – 450.000/cmm
- Hemotocrit 39,7 35 – 47 %
- MCV 89,4
- MCH 26,8
- MCHC 32,2
- CKMB 2,00 0–0
- GOT (AST) 26,3 5 – 34 u/L
- GPT (ALT) 14,7 10 – 35 u/L
- Cholesterol 202 0 – 200 mg/dL
- HDL 35,00 35 – 150 mg/dL
- LDL 140,80 0 – 150 mg/dL
- TG 132 0 – 150 mg/dL
 - BUN 9,6 10 – 20 mg/dL
- Creatinine 0,48 0,6 – 1,2 mg/dL
- UA 4,2 2,4 – 5,7 mg/dL
- CA 4,65 4 - 5,2 mg/dL
- KA 3,80 3,6 – 5,5 mmol/L
- NA 142,00 135 – 155 mmol/L
- BSN 102 70 – 110 mg/dL

2. Rontgen :-

3. ECG : lead II III Avf (Gelobang T interval) : Iskemik Inferior

4. USG :-

5. Lain – lain :-

PENATALAKSANAAN DAN TERAPI

 Infus pz 12 tetes/menit
 Injeksi per IV (lewat selang infuse)
Lasix 1 ampul (20 mg)
 Oral
 Ticard 250 mg 2 x 1 tablet
 Cardisan 5 mg 1 x ½ tablet
 Spironolactone 100 mg 1 x ½ tablet
 Diazepam 2 2 x 1 tablet
 Maintate 5 1 x ½ tablet
 Isosorbide Dinitrate 5 mg 3 x 1 tablet
 Cardio Aspirin 1 x 1 tablet
 O2 2 L/menit

………………, …. ......................
Mahasiswa,

Mardani Banapon
NIM : P17212195019
 ANALISA DATA

Nama Pasien : Tn. P

Umur : 60 Tahun
No Reg : 1919

No DATA PENUNJANG MASALAH ETIOLOGI

1. DS : Angina pektoris
Pasien mengatkan nyeri
dibagain dada kiri dan Oksigen dan nutrizi menurun
menjalar kebelakang
P : Nyeri muncul saat suplai oksigen ke miocard
beraktifitas atau pada saat menurun
miring kiri/kanan
Q : Nyeri menjalar hingga Nyeri Akut jaringan miocard iskemik
kepunggung belakang
R : dibagain dada kiri Nyeri akut
menjalar bagain pungung
belakang
S : skala 4
T : Terus menerus

DO :
- Pasien terliahat meringis
- TD : 110/70 mmhg
- N : 90 x/m
- RR : 22 x/m
- Hasil EKG : Iskemi
Inferior

2. DS : Angina pektoris
Pasien mengatakan sering
lelah Suplai Oksigen dan nutrizi
Intoleransi menurun
DO : aktifitas
- Pasien tampak lemah Metebolisme an ae rob
- Terpasang O2 canul 3 Lpm
- Pasien disarankan utnuk Timbunan asam laktat
betres meningkat
ADL dibantu oleh perawat
dan keluarga Fatiqua

Intoleransi aktifitas

3 DS : - Angina pektoris
 DO : Suplay oksigen ke miocard
- Pasien tampak lemah Resiko menurun
- Terpasang O2 canul 3 Lpm penurunan curah
ADL dibantu oleh perawat jantung Seluler hipoksia
dan keluarga
- Hasil EKG : Iskemi Inferior Integritas membran sel
- TD : 110/70 mmhg berubah
- N : 90 X/m
Kontraktilitas menurun

Resiko penurunan curah

jantung

PRIORITAS DIAGNOSA :

No Tanggal Diagnosa Keperawatan TT

1. 24 Maret 2020 Nyeri berhubungan dengan iskemia jaringan
sekunder terhadap sumbatan arteri
2 24 Maret 2020 Intoleransi aktifitas berhubungan dengan
ketidakseimbangan antara suplai oksigen miocard
dan kebutuhan, adanya iskemik/ nekrotik jaringan
miocard ditandai dengan gangguan frekuensi
jantung, tekanan darah dalam aktifitas, terjadinya
disritmia, kelemahan umum
3 24 Maret 2020 Resiko penurunan curah jantung berhubungan
dengan perubahan factor-faktor listrik, penurunan
karakteristik miokard.

INTERVENSI KEPERAWATAN
 Nama Pasien : Tn.
Umur : 60 Thn
No Reg : 119xxx

No Diagnosa Noc Nic

Keperawatan
1 Nyeri berhubungan NOC :
dengan iskemia jaringan - Kepuasan klien: manajemen nyeri
sekunder terhadap - Kontrol nyeri
Setelah dilakukan tindakan
sumbatan arteri
keperawatan 1x30 menit diharapkan
nyeri dapat teratasi dengan kriterai
hasil :
- Tanda dan gejala nyeri
berkurang
- Pasien dapat mengontrol
nyeri
- Tekhnik relaksasi yang
efektis
- Pasien melaporkan nyeri
berkurang
NIC : Manajemen nyeri
1. Lakukan pengkajian nyeri
komprehensif yang meliputi lokasi,
karakteristik, durasi, frekuensi,
intensitas atau beratnya nyeri, dan
faktor pencetus
2. Observasi adanya petunjuk
nonverbal mengenai
ketidaknyamanan
3. Kendalikan faktor lingkungan
yang dapat mempengaruhi respon
pasien terhadap ketidaknyamanan
4. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologis (seperti, relaksasi, tarik
nafas dalam, terapi musik)
5. Anjurkan pasien untuk
istirahat/tidur yang adekuat untuk
membantu penurunan nyeri
6. Kolaborasi pemberian analgesik
untuk menurunkan nyeri
7. Informasikan kepada anggota
keluarga mengenai strategi non
farmakologi yang sedang digunakan
untuk

2 Intoleransi aktifitas NOC : Toleransi terhadap aktiftas NIC : Manajemen energy

berhubungan dengan Setelah doilakukan asuhan 1. Kaji status fisiologis pasien yang
ketidakseimbangan keperawatn 1x24 jam pasien dapat menyebabkan kelelahan
2. Monitor lokasi dan sumber
antara suplai oksigen toleransi terhadap aktiftas, dengan
ketidaknyamanan/nyeri yang dialami
miocard dan kebutuhan, kriteria hasil : pasien selama aktivitas
adanya iskemik/ nekrotik - Frekuensi nadi dalam aktifats 3. Batasi stimuli lingkungan yang
jaringan miocard ditandai normal menganggu (misalnya, cahaya atau
dengan gangguan - Frekuensi pernafasan saat bising) untuk memfasilitasi relaksasi
frekuensi jantung, aktiftas normal 4. Tingkatkan tirah
tekanan darah dalam - Gambaran EKG normal baring/pembatasan kegiatan
(misalnya, meningkatkan jumlah
aktifitas, terjadinya
waktu istirahat pasien)
disritmia, kelemahan 5. Bantu pasien dalam aktivitas
umum sehari – hari yang teratur sesuai
kebutuhan pasien
6. Monitor respon oksigen pasien
(misalnya, tekanan nadi, tekanan
darah, respirasi)
3 Resiko penurunan NIC : Curah jantung status sirkulasi
curah jantung Setelah dilakukan asuhan
keperawatan selama 1x6 jam resiko
berhubungan dengan
penuruna curah jantung berkurang
perubahan factor- factor (tidak terjadi) dengan kriteria hasil :
listrik, penurunan - TTV dalam batas normal (TD
: S 100-120 D 60-90 mmhg
karakteristik miokard.
- N : 60-100 x/m
- Dapat mentoleransi aktifitas
- Tidak ada kelelahan
- Hasil EKG : Normal
NIC : perawatan kardivaskuler
1. Evaluasi adanya nyeri dada
(pencetus, kualitas, lokasi, skor,
waktu)
2. Catat adanya tanda dan gejala
penurunan curah jantung
3. Monitor status kardiovaskuler
4. monitor vital sign
5. Kolaborasi pemberian obat-obatan