Intervensi Keperawatan

Diagnosa Tujuan dan

No Intervensi Rasional
Keperawatan Kriteria Hasil
1. Kekurangan Setelah 1. Kaji intake dan 1. Pengkajian
volume cairan dilakukan asuhan output cairan. tersebut
tubuh berhubungan keperawatan menjadi dasar
dengan perdarahan. selama 3x24 jam rencana askep
diharapkan klien dan evaluasi
dapat memenuhi intervensi.
kebutuhan cairan 2. Timbang BB 2. Penurunan BB
tubuh dan setiap hari. dapat terjadi
perdarahan dapat karena muntah
teratasi dengan berlebihan.
kriteria hasil 3. Beri cairan 3. Mencegah
kebutuhan cairan intravena yang kekurangan
tubuh klien terdiri dari cairan dan
terpenuhi serta glukosa, memperbaiki
klien tidak elektrolit dan keseimbangan
mengalami vitamin. asam basa.
perdarahan. 4. Anjurkan klien 4. Pemberian
untuk cairan sesuai
mengkonsumsi dengan toleransi
cairan peroral klien.
dengan
perlahan.
5. Tranfusi darah. 5. Mengganti
darah yang
hilang akibat
proses penyakit.
2. Ketidakseimbangan Setelah 1. Berikan nutrisi 1. Mencukupi
nutrisi: kurang dari dilakukan asuhan yang adekuat kebutuhan kalori
kebutuhan tubuh keperawatan secara kualitas setiap hari.
berhubungan selama 3x24 jam maupun
dengan perdarahan diharapkan klien kuantitas. 2. Porsi lebih kecil
2. Berikan dapat
GI. dapat
makanan dalam meningkatkan
menyeimbangkan masukan yang
porsi kecil tapi
nutrisi yang sering. sesuai dengan
adekuat dengan kalori.
kriteria hasil 3. Anoreksia dan
kebutuhan nutrisi 3. Pantau kelemahan dapat
klien terpenuhi. pemasukan mengakibatkan
makanan dan penurunan berat
timbang berat badan dan
badan setiap malnutrisi yang
 hari. serius.
4. Sangat
bermanfaat dalam
4. Lakukan perhitungan dan
konsultasi penyesuaian diet
dengan ahli diet. untuk memenuhi
kebutuhan nutrisi
klien.
5. Meningkatkan
rasa
keterlibatannya,
memberikan
5. Libatkan informasi pada
keluarga klien keluarga untuk
dalam memahami
perencanaan kebutuhan nutrisi
makan sesuai klien.
dengan indikasi.
3. Pola nafas tidak Setelah 1. Kaji dan pantau 1. Perubahan (seperti
efektif dilakukan asuhan frekuensi takipnea, dispnea,
berhubungan keperawatan pernafasan, penggunaan otot
dengan hipoksia selama 3x24 jam kedalaman dan aksesoris) dapat
jaringan. diharapkan klien irama. mengindikasikn
dapat berlanjutnya
mengurangi keterlibatan/
disstres pengaruh
pernafasan pernafasan yang
dengan kriteria membutuhkan
hasil upaya intervensi.
mempertahankan 2. Memaksimalkan
pola pernafasan ekspansi paru,
normal/efektif. menurunkan kerja
2. Tempatkan klien pernafasan dan
pada posisi yang menurunkan resiko
nyaman. aspirasi.
3. Meningkatkan
ekspansi pada
semua segmen
3. Bantu klien paru dan
untuk mengubah mobilisasi sekresi.
posisi secara 4. Membantu
periodic. meningkatkan
difusi gas dan
ekspansi jalan
 4. Bantu dengan nafas kecil.
teknik nafas
dalam.
4. Ketidakefektifan Setelah 1. Awasi tanda- 1. Memberikan
perfusi jaringan dilakukan asuhan tanda vital klien, informasi
berhubungan keperawatan kaji pengisian tentang derajat/
dengan suplai selama 3x24 jam kapiler. keadekuatan
oksigen dan nutrisi diharapkan perfusi jaringan
menurun. tekanan darah dan membantu
klien kembali menentukan
normal dan kebutuhan
pengisian kapiler intervensi.
baik dengan 2. Tinggikan 2. Memaksimalka
kriteria hasil kepala tempat n oksigenasi
menunjukkan tidur sesuai untuk
perbaikan perfusi toleransi. kebutuhan
yang dibuktikan 3. Kaji untuk seluler.
dengan TTV respon verbal 3. Dapat
klien stabil. melambat. mengindikasika
n gangguan
fungsi serebral
4. Awasi upaya karena hipoksia.
parnafasan, 4. Dispnea karena
auskultasi bunyi regangan
nafas. jantung lama /
peningkatan
kompensasi
curah jantung.
5. Intoleransi aktivitas Setelah 1. Kaji 1. Mempengaruhi
berhubungan dilakukan asuhan kemampuan pilihan
dengan suplai keperawatan pasien untuk intervensi.
oksigen dan nutrisi selama 3x24 jam melakukan
yang menurun. diharapkan klien aktivitas normal,
dapat catat laporan
meningkatkan kelemahan,
partisipasi dalam keletihan.
aktivitas dengan 2. Awasi TD, nadi, 2. Manifestasi
kriteria hasil pernafasan. kardiopulmonal
menunjukkan dari upaya
peningkatan jantung dan
toleransi paru untuk
aktivitas. membawa
jumlah oksigen
3. Berikan ke jaringan.
lingkungan 3. Meningkatkan
tenang. istirahat untuk
 menurunkan
kebutuhan
4. Ubah posisi oksigen tubuh.
pasien dengan 4. Hipotensi
perlahan dan postural /
pantau terhadap hipoksin
pusing. serebral
menyebabkan
pusing,
berdenyut dan
peningkatan
resiko cedera.
6. Nyeri akut Setelah 1. Kaji keluhan nyeri, 1. Perubahan lokasi
berhubungan dilakukan asuhan
perhatikan lokasi atau karakter
dengan keperawatan
spleomegali. selama 2x24 jam atau karakter dan atau intensitas
diharapkan skala
intensitas (skala 0- nyeri dapat
nyeri berkurang
sehingga klien 10). mengindikasikan
tidak lagi
terjadinya
meringis
kesakitan dengan komplikasi atau
kriteria hasil
perbaikan.
nyeri teratasi.
2. Berikan tindakan 2. Meningkatkan
kenyamanan dasar relaksasi.
contoh tekhnik
relaksasi,
perubahan posisi
dengan sering.
3. Berikan 3. Menurunkan
lingkungan yang reaksi terhadap
tenang sesuai stimulasi dari
indikasi. luar atau
sensivitas pada
suara-suara
bising dan
meningkatkan
 istirahat/
4. Dorong ekspresi relaksasi.
perasaan tentang 4. Pernyataan
nyeri. memungkinkan
pengungkapan
emosi dan dapat
meningkatkan
mekanisme
5. Kolaborasikan koping.
dalam pemberian 5. Mungkin
analgetik. diperlukan untuk
menghilangkan
nyeri yang berat
serta
meningkatkan
kenyamanan dan
istirahat.
7 Resiko kerusakan Setelah 1. Kaji integritas 1. Kondisi kulit
kulit, catat dipengaruhi
integritas kulit dilakukan asuhan
keperawatan turgor, warna, oleh sirkulasi
berhubungan 2x24 jam kehangatan kulit, nutrisi dan
eritema dan immobilisasi,
dengan perdarahan diharapkan
ekskoriasi. jaringan dapat
pasien dapat
di bawah kulit. menjadi rapuh
mencegah
dan cenderung
kerusakan untuk infeksi
integritas kulit. atau rusak.
2. Ubah posisi 2. Meningkatkan
secara periodik sirkulasi ke
semua area
kulit,
membatasi
iskemia
jaringan atau
mempengaruhi
hipoksia
seluler.
Implementasi Keperawatan

No Diagnosa Keperawatan Pelaksanaan

1. Kekurangan volume cairan tubuh 1. Mengkaji intake dan output cairan.
2. Memantau berat badan klien setiap hari.
berhubungan dengan perdarahan.
3. Memberi cairan intravena yang terdiri dari
glukosa, elektrolit dan vitamin.
4. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi
cairan peroral dengan perlahan.
5. Melakukan tranfusi darah pada klien.
2. Ketidakseimbangan nutrisi: 1. Memberikan nutrisi yang adekuat secara
kurang dari kebutuhan tubuh kualitas maupun kuantitas.
berhubungan dengan perdarahan 2. Memberikan makanan dalam porsi kecil tapi
GI. sering.
3. Memantau pemasukan makanan dan
menimbang berat badan klien setiap hari.
4. Melakukan konsultasi dengan ahli diet.
5. Melibatkan keluarga klien dalam perencanaan
makan sesuai dengan indikasi.
3. Pola nafas tidak efektif 1. Mengkaji dan memantau frekuensi pernafasan,
berhubungan dengan hipoksia kedalaman dan irama.
jaringan. 2. Menempatkan klien pada posisi yang nyaman.
3. Membantu klien untuk mengubah posisi secara
periodic.
4. Membantu klien teknik nafas dalam.
4. Perubahan perfusi jaringan 1. Memantau tanda-tanda vital klien serta
berhubungan dengan suplai mengkaji pengisian kapiler.
oksigen dan nutrisi menurun. 2. Meninggikan kepala tempat tidur klien sesuai
toleransi.
3. Mengkaji untuk respon verbal melambat.
4. Memantau upaya parnafasan, auskultasi bunyi
nafas.
5. Intoleransi aktivitas berhubungan 1. Mengkaji kemampuan pasien untuk melakukan
dengan suplai oksigen dan nutrisi aktivitas normal, catat laporan kelemahan,
yang menurun. keletihan.
2. Memantau TD, nadi, pernafasan.
3. Memberikan lingkungan tenang.
4. Mengubah posisi pasien dengan perlahan dan
memantau terhadap pusing.
6. Nyeri akut berhubungan dengan 1. Mengkaji keluhan nyeri, perhatikan lokasi atau
spleomegali. karakter dan intensitas (skala 0-10).
2. Memberikan tindakan kenyamanan dasar contoh
 tekhnik relaksasi, perubahan posisi dengan
sering.
3. Memberikan lingkungan yang tenang sesuai
indikasi.
4. Mendorong ekspresi perasaan tentang nyeri.
5. Mengkolaborasikan dalam pemberian analgetik
7. Resiko kerusakan integritas kulit 1. Mengkaji integritas kulit, catat turgor, warna,
kehangatan kulit, eritema dan ekskoriasi.
berhubungan dengan perdarahan
2. Mengubah posisi klien secara periodik.
di bawah kulit.

Evaluasi

No Diagnosa Keperawatan Evaluasi

1. Kekurangan volume cairan S: orang tua klien mengatakan “sus anak
tubuh berhubungan dengan saya sudah jarang menangis karena merasa
perdarahan. haus”
O: turgor kulit klien membaik
A: tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan tindakan keperawatan
2. Ketidakseimbangan nutrisi: S: orang tua klien mengatakan “sus, anak
kurang dari kebutuhan tubuh saya nafsu makannya membaik dengan
berhubungan dengan
perdarahan GI. porsi makan sedikit tapi sering”
O: berat badan klien mengalami
peningkatan namun belum dalam rentang
normal
A: tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan tindakan keperawatan
3. Pola nafas tidak efektif S: orang tua klien mengatakan “sus, anak
berhubungan dengan hipoksia saya masih sesak ketika beraktivitas”
jaringan.
O: klien menggunakan otot bantu
pernafasan ketika beraktivitas ringan

4. Perubahan perfusi jaringan
berhubungan dengan suplai
oksigen dan nutrisi menurun.
5. Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan suplai
oksigen dan nutrisi yang
menurun.
6. Nyeri akut berhubungan
dengan spleomegali.
7. Resiko kerusakan integritas S:
kulit berhubungan dengan O: tidak ditemukan lagi adanya petekie
perdarahan di bawah kulit.
Dongoes, M.E., Mary F.M., dan Alice C. G. 1999. Rencana Asuhan Keperawatan.
Jakarta: EGC.
A: tujuan belum tercapai
P: lanjutkan tindakan perawatan
S: orang tua klien mengatakan “sus, anak
saya terlihat lebih segar dibanding saat
MRS”
O: klien tidak terlihat pucat
A: tujuan tercapai sebagian
P: lanjutkan tindakan keperawatan
S: orang tua klien mengatakan “sus, anak
saya terlihat sesak ketika melakukan
aktivitas”
O: klien tampak kelelahan dalam
beraktivitas ringan
A: tujuan belum tercapai
P: lanjutkan tindakan keperawatan
S : orang tua klien mengatakan “sus nyeri
yang dirasakan anak saya masih ada
namun sudah berkurang”
O : klien masih tanpak meringis
A : tujuan belum tercapai
P : lanjutkan tindakan keperawatan
A: tujuan telah tercapai
P: hentikan tindakan keperawatan