.2.

3 Intervensi Keperawatan

NANDA (00030)
GAangguan Pertukaran Gas

Definisi : kelebihan atau deficit oksigenasi dan/atau eliminasi karbon diogsida

pada membrane alveolar-kapiler.

Batasan karakteristik Faktor yang Berhubungan

 Diaforesis  Ketidakseimbangan ventilisasi-

 Dipsnea perfusi
 Ganngguan penglihatan  Perubahan membrane alveolar-
 Gas darah arteri abnormal kapiler
 Gelisah
 Hiperkapnia
 Hipoksemia
 Iritabilitas
 Konfungsi
 Napas cuping hidung
 Penurunan karbon dioksida
 PH arteri abnormal
 Pola pernapasan abnormal (mis,
kecepatan,irama,kedalaman)
 Sakit kepala saat bangun
 Somnolen
 Takikardia
 Warna kulit abnormal
(mis.,pucat,kehitaman)

NOC

Status pernapasan : Pertukaran Gas ( 0402 )

Definisi : Pertukaran karbondiogsida dan ogsigen di alveoli untuk mempertahankan
konsentrasi darah arteri

Skala target Outcome : Dipertahankan pada…… ditingkatkan ke…..

NOC

Deviasi Deviasi Deviasi Deviasi Tidak

berat yang sedang ringan ada
dari cukup- dari dari deviasi
kisaran cukup kisaran kisaran dari
normal berat dari normal normal kisaran
kisaran normal
normal
1 2 3 4 5 NA
SKALA OUTCOME
KESELURUHAN
INDIKATO
R
040208 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
persial
oksigen di
darah arteri
(PaO2)
040209 Tekanan 1 2 3 4 5 NA
persial
karbondiogs
ida di darah
arteri
(PaCO2)
040210 PH arteri 1 2 3 4 5 NA
040211 Saturasi 1 2 3 4 5 NA
oksigen
040212 Tidal 1 2 3 4 5 NA
karbondiogs
ida akhir
040213 Hasil 1 2 3 4 5 NA
rontgen
dada

SKALA OUTCOME sangat berat cukup ringan Tidak

KESELURUHAN Berat ada

INDIKATOR

040203 Dipsnea 1 2 3 4 5 NA
saat
istirahat
040204 Dipsnea 1 2 3 4 5 NA
dengan
aktivitas
ringan
040205 perasaan 1 2 3 4 5 NA
kurang
istirahat
040206 sianosis 1 2 3 4 5 NA
040207 mengantuk 1 2 3 4 5 NA

040216 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
kesadaran
NOC

Respon Ventilasi Mekanik: Dewasa (0411)

Defenisi: Pertukaran alveolar dan perfusi jaringan secara efektif yang didukung oleh ventilasi
secara mekanik

Skala target outcome: dipertahanakn pada........ ditingkatkan ke.....

Defiasi Defiasi Defiasi Defiasi Tidak

berat yang sedang ringan ada
dari cukup dari dari defiasi
kisaran besar kisaran kisaran dari
normal dari normal normal kisaran
kisaran normal
normal
SKALA 1 2 3 4 5
OUTCOME
KESELURUHAN

Indikator :
041102 Tingkat 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
041103 Irama 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
041104 Kedalaman 1 2 3 4 5 NA
inspirasi
041126 Kapasitas 1 2 3 4 5 NA
inspirator
041106 Volume 1 2 3 4 5 NA
tidal
041107 Kapasitas 1 2 3 4 5 NA
vital
041108 fiO2 (fraksi 1 2 3 4 5 NA
 inspirasi
oksigen)
memenuhi
kebutuhan
o1ksigen
041109 PaO2 (tekanan 1 2 3 4 5 NA
parsial oksigen
dalam darah
arteri)
041110 PaCO2 1 2 3 4 5 NA
(tekanan
persial karbon
dioksida dalam
darah arteri)
041111 Arteri pH 1 2 3 4 5 NA
0041112 Saturasi 1 2 3 4 5 NA
oksigen
041113 Perfusi 1 2 3 4 5 NA
jaringan
perifer
041114 End tidak 1 2 3 4 5 NA
karbondioksida
041115 Tes fungsi 1 2 3 4 5 NA
paru-paru
041116 Hasil sinar x- 1 2 3 4 5 NA
ray pada dada
041117 Keseimbangan 1 2 3 4 5 NA
ventilasi
perfusi
Berat Cukup Sedang Ringan Tidak
berat ada
041122 1 2 3 4 5 NA
Gerakan
 dinding dada
asimetris
041123 Pembesaran 1 2 3 4 5 NA
dinding dada
asimetris
041124 Kesulitan 1 2 3 4 5 NA
bernapas
dengan
ventiator
041127 Suara napad 1 2 3 4 5 NA
atventif
041134 Ateleaktasis 1 2 3 4 5 NA
041125 Kegelisahan 1 2 3 4 5 NA
NA041128 Kurang 1 2 3 4 5 NA
istirahat
041129 Gangguan 1 2 3 4 5 NA
integritas kulit
di daerah
traekostomi
041130 Hipoksia 1 2 3 4 5 NA
041131 Infeksi paru 1 2 3 4 5 NA

041132 Sekresi 1 2 3 4 5 NA
pernapasan
041133 Kesulitan 1 2 3 4 5 NA
mengutarakan
kebutuhan
NIC
Manajemen Jalan Nafas (3140)
Definisi: Fasilitasi kepatenan jalan nafas
Aktivitas-ktivitas:
 Buka jalan nafas dengan teknik chin
lift atau jaw thrus, sebagaimana
mestinya
 Posisikan pasien untuk
memaksimalkan ventilasi
 Identifikasi kebutuhan aktual/
potensial pasien untuk memasukan
alat membuka jalan nafas
 Masukan alat nasophary airway
(NPA) atau oropharyngeal airway
(OPA), sebagaimana mestinya
 Lakukan fisioterapi dada,
sebagaimana mestinya
 Buang sekret dengan memotivasi
pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir
 Motivasi pasien untuk bernafas pelan,
dalam berputar dan batuk
 Gunakan teknik yang menyenangkan
untuk memotivasi bernafas dalam
kepada anak-anak (misal: meniup
gelembung, meniup kincir, peluit,
harmonika, balon, meniup layaknya
pesta; buat lomba meniup dengan
bola ping pong meniup bulu)
 Instruksikan bagaimana agar bisa
melakukan batuk efektif
 Kelola pemberian bronkodilator,
sebagaimana mestinya
 Ajarkan pasie bagaimana
menggunakan inhaler sesuai resep,
sebagaimana mestinya
 Kelola pengobatan aerosol,
sebagaimana mestinya
 Kelola nebulizer ultrasonik,
sebagaimana mestinya
 Kelola udar atau oksigen yang
dilembabkan, sebagaimana mestinya
 Ambil benda asing dengan forsep
McGill, sebagaimana mestinya
 Regulasi asupan cairan untuk
mengoptimalkan keseimbangan
cairan
 Posisikan untuk meringankan sesak
nafas
 Monitor status pernafasan dan
oksigenasi, sebagaimana mestinya
  Bantu dengan dorongan spirometer,
sebagaimana mestinya
 Auskultasi suara nafas, catat area
yang ventilasinya menurun atau tidak
ada dan adanya suara tambahan
 Lakukan peneyedotan melalui
emdotrakea atau nasotrakea,
sebagaimana mestinya
NIC
Monitor Pernafasan (3350)
Definisi: sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastiakan kepatenan jalan
nafas dan kecukupan pertukaran gas
Aktivitas-aktivitas:
 Monitor kecepatan, irama, kedalaman
dan kesulitan bernafas
 Catat pergerakan dada, dan retraksi
pada otot subraclaviculas dan
interkosta
 Monitor suara nafa tambahan seperti
ngorok atau mengi
 Monitor pola nafas (misalnya:
brapdipneu, takipneu, hiperventilasi,
pernafasan kusmaul, pernafasan 1:1,
apneustik, respirasi biot, dan pola
ataxic)
 Monitor saturasi oksige pada pasien
yang tersadasi (seperti SaO2, SvO2,
SpO2) sesuai dengan protokol yang
ada
 Pasang sensor pemantauan oksigen
non-invasif (misalnya, pasang lata
 Auskultasi suara nafas, catat area
dimana terjadi penurunan atau tidak
adanya ventilasi dan keberadaan suara
nafas tambahan
 Kaji perlunya penyedotan pada jalan
nafas denga auskultasi suar nfas ronki
di paru
 Auskultasi suara nafas setelah
tindakan untuk dicatat
 Monitor nilai fungsi paru, terutama
kapasitas vital paru, volume inspirasi
maksimal, volume ekspirasi mksimal
1 detik (FEVI), dan FEVI/FVC sesuai
dengan data yang tersedia
 Monitor hasil pemeriksaan ventilasi
mekanik, catat peningkatan tekanan
inspirasi dan penurunan volume tidal
 Monitor peningkatan kelelahan,
kecemasan dan kekurangan udara
 pada jari, hidung, dan dahi) dengan pada pasien
mengatur alaram pada pasien beresiko  Catat perubahan pada saturasi
tinggi (misalnya, pasien yang o2.volume tidak akhir CO2, dan
obesitas, melaporkan pernah perubahan nilai analisa gas darah
mengalami apnea saat tidur, dengan tepat
mempunyai riwayat penyakit, dengan  Monitor kemampuan batuk efektif
terapi oksigen menetap, usia ekstrim) pasien
sesuai dengan prosedur yang ada  Catat onset, karakteristik, dan
 Palpasi kesimetrisan ekspansi baru lamanya batul
 Perkusi torak anterior dan posterior,  Monitor sekresi pernafasan pasien
dari aspek ke basis paru, kanan dan  Monitor secara ketat pasien-pasien
kiri yang beresiko tinggi mengalami
 Catat lokasi trakea gangguan respirasi (misalnya, pasien
 Monitor kelelahan otot-otot dengan respirasi epioid, bayi baru
diafragma dengan pergerakan lahir, pasien dengan ventilasi
parasoksikal mekanik, pasien dengan luka bakar di
 Monitor keluhan sesak nafas pasien, wajah dan dada, gangguan
termasuk kegiatan yang neuromuskular)
meningkatkan dan memperburuk
sesak nafas tersebut
 Monitor suara serak dan perubahan
suara tersebut setiap jam pada pasien
luka bakar
 Monitor suara krepirasi pada pasien
 Monitor hasil foto thoraks
 Buka jalan nafas dengan meggunakan
maneuver chin lift atau jaw thrust,
dengan tepat
 Posisikan pasien miring ke samping,
sesuai indikasi untuk mencegah
aspirsai, lakukan teknik log rol, jika
pasien diduga mengalami cedara leher
 Berikan bantuan resusitasi jika
 diperlukan
 Berikan bantuan terapi nafas jika
diperlukan (misalnya, nebulizer)

NIC
Terapi Oksigen (3320)
Definisi: pemberian oksigen dan pemantuan mengenai efektivitasnya
Aktivitas-aktivitas:
 Bersihkan mulut, hidung, dan sekresi
trakea dengan tepat
 Batasi [aktivitas] merokok
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Siapakan peralatan oksigen dan
berikan melalui sistem humidifier
 Berikan oksigen tambahan seperti
yang diperintahkan
 Monitor aliran oksigen
 Anjurkan pasien untuk mendapatkan
oksigen tambahan sebelum perjalanan
udara atau perjalanan kedataran tinggi
dengan cara yang tepat
 Konsultasi dengan tenaga kesehatan
lain mengenai penggunaan oksigen
tambahan selama kegiatan dan/tidur
 Anjurkan pasien dan keluarga
mengenai penggunaan oksigen
dirumah

 Menitor posisi perangkat [alat]  Atur dan ajarkan pasien mengenai

pemberian oksigen penggunaan perangkat oksigen yang

 Anjurkan pasien mengenai memudahkan mobilitas

pentingnya meninggalkan perangkat  Rubah kepada pillihan peralataan

[alat] pengiriman oksigen dalam pemberian oksigen lainnya untuk
keadaan siap pakai meningkatkan kenyamanan denngan

 Periksa perangkat [alat] pemberian tepat

oksigen secara berkala untuk

memastikan bahwa konsentrasi [yang
telah] ditentukan sedang diberikan
 Minitor efektilitas terpai oksigen
(misalnya, tekanan oksimetri, ABGs)
dengan tepat
 Pastikan penggantian masker
oksigen/kanul nasal setiap kali
perangkat diganti
 Monitor kemampuan pasien untuk
mentolerir pengangkatan oksigen
ketika makan
 Rubah perangkat pemberian oksigen
dari masker ke kanul nasal saat
makan
 Amati tanda-tanda hipoventilasi
induksi oksigen
 Pantau adanya tanda-tanda keracunan
oksigen dan kejadian ateletasis
 Monitor peralatan oksigen untuk
memastikan bahwa alat tersebut tidak
mengganggu upaya pasien unuk
bernapas
 Monitor kecemasan pasien yang
berrkaitan dengan kebutuhan
mendapatkan terapi oksigen
 Monnitor kerusakan kulit terhadap
adanya gesekan perangkat oksigen
 Sediakan oksigen ketika pasie
dibawah/dipindahkan