NOVITA NURKAMILAH

(132311101028)

RESIKO ASPIRASI
Nursing Care Plan

No.Dx Diagnosa Keperawatan

1. Risiko aspirasi Definisi: rentan mengalami masuknya sekresi gastrointestinal, sekresi
orofaring, benda cair atau padat kedalam saluran trakeobronkial, yang
dapat mengganggu kesehatan-[
Deviasi
yang
Deviasi Deviasi Tidak ada
cukup Deviasi ringan
berat dari sedang dari deviasi dari
besar dari kisaran
No. NOC No.Indikator Kriteria Hasil kisaran kisaran kisaran
dari normal
normal normal normal
kisaran
normal
1 2 3 4 5
0410 Status 041004 Frekuensi pernafasan
pernafan: 041005 Irama pernafasan
kepatenan
041017 Kedalaman inspirasi
jalan nafas
041012 Kemampuan untuk
mengeluarkan sekret
Sangat berat cukup ringan Tidak ada
berat
 041002 Ansietas
041011 Ketakutan

041003 Tersedak

041007 Suara nafas tambahan

041013 Pernafasan cuping hidung

041014 Mendesah
041015 Dispnea saat bernafas

041016 Dispnea dengan aktivitas

ringan
041018 Penggunaan otot bantu nafas

041019 Batuk
041020 Akumulasi sputum

041021 Respirasi agonal

Deviasi
yang
Deviasi Deviasi Tidak ada
cukup Deviasi ringan
berat dari sedang dari deviasi dari
besar dari kisaran
No. NOC No.Indikator Kriteria Hasil kisaran kisaran kisaran
dari normal
normal normal normal
kisaran
normal
1 2 3 4 5
0402 Status PaO2 (Tekanan parsial
pernafasan: 040208 oksigen dalam darah arteri)
pertukaran gas
040209 PaCO2 (Tekanan parsial
 karbondioksida dalam darah
arteri)
040210 PH arteri
040211 Saturasi oksigen
040212 Tidal karbondioksida akhir
040213 Hasil rontgen dada
Keseimbangan ventilasi dan
040214
perfusi
Cukup
Berat Sedang Ringan Tidak ada
berat
040203 Dispnea saat istirahat
Dispneau dengan aktivitas
040204
ringan
040205 Perasaan kurang istirahat
040206 Sianosis
040207 Mengantuk
040216 Gangguan kesadaran
Deviasi
yang
Deviasi Deviasi Tidak ada
cukup Deviasi ringan
berat dari sedang dari deviasi dari
No. NOC No.Indikator Kriteria Hasil besar dari kisaran
kisaran kisaran kisaran
dari normal
normal normal normal
kisaran
normal
0415 Status Frekuensi pernafasan
041501
Pernafasan
041502 Irama pernafasan
041503 Kedalaman inspirasi
041504 Suara auskultasi nafas
041532 Kepatenan jalan nafas
041505 Volume tidal
Pencapaian tingkat insentif
041506
spirometri
041507 Kapasitas vital
041508 Saturasi oksigen
041509 Tes faal paru
Sangat
Berat Cukup Ringan Tidak ada
berat
041510 Penggunaan otot bantu nafas
041511 Retraksi dinding dada
Pernafasan bibir dengan
041512
mulut mengerucut
041513 Sianosis
041514 Dispneau saat istirahat
Dispneau dengan aktivitas
041515
ringan
041516 Perasaan kurang istirahat
041517 Mengantuk
041518 Diaforesis
041519 Gangguan kesadaran
041520 Akumulasi sputum
041521 Atelektasis
041522 Suara nafas tambahan
041523 Gangguan ekspirasi
041524 Mendesah
 041525 Respirasi agonal
041526 Mendengkur
041527 Jarih tabuh/ clubbing fingers
041528 Pernafasan cuping hidung
041529 Perasaan kurang istirahat
041530 Demam
041531 Batuk
No. NIC Intervensi Rasional
3140 Manajemen 1. Buka jalan nafas dengan teknik chin lift atau jaw thrust Membantu
jalan nafas 2. Posisikan pasien untuk memaksimalkan ventilasi mempertahankan
3. Identifikasi kebutuhan aktual/potensial pasien utuk memasukan alat membuka jalan afas kepatenan jalan napas
4. Lakukan fisio terapi dada klien
5. Buang sekret dengan memotivasi pasien untuk melakukan batuk atau menyedot lendir
6. Motivasi pasien untuk bernafas pelan, dalam, berputar, dan batuk
7. Instruksikan agar bisa melakukan batuk efektif
8. Auskulatsi suara nafas, catat area ventilasi nya menurun atau tidak ada dan adanya suara
tambahan
3200 Pencegahan 1. Monitor tingkat kesadaran, reflek batuk gag reflex, kemampuan menelan Membantu
aspirasi 2. Skrining adalah disfagia, dengan tepat menyingkirkan faktor
3. Pertahankan Ikepatenanl jalan nafas yang dapat
4. Minimalisir penggunaan narkotik dan sedatif menyebabkan aspirasi
5. Minimalisir penggunaan ebat-obatan yang diketahui memperlambat pengosongan
serta mencegah refluk
lambung, dengan tepat
makanan ataupun cairan
6. Monitor status pernapasan
7. Munitor kebutuhan perawatan terhadap saluran cerna
8. Posisikan kepala pasien tegak lurus, sama dengan atau lebih tinggi dari 30 sampai 90
derajat (pemberian makan dengan NGTI atau sejauh mungkin
9. Jaga kepala tempat tidur ditinggikan 30 sampai 45 menit setelah pemberian makan
10. Jaga manset trakea tetap terpasang, dengan tepat
11. Jaga peralatan suksion tetap tersedia
12. Pantau cara makan atau bantu jika diperlukan
13. Beri makanan dalam jumlah sedikit
14. Periksa posisi NG atau selang gastronomi sebelum pemberian makan
15. Periksa residu pada selang atau gustrostomi sebelum pemberian makan
16. Jangan beri makan jika residu terlalu banyak (misalnya, lebih besar dari 250 cc pada
selang makanan atau lebih besar 100 cc selang PEG)
17. Letakkan pompa NGT sesuai gravitasi, jika diperlukan
18. Gunakan agen agen prokinetik yang sesuai
19. Hindari pemberian cairan atau penggunaan zat yang kental
20. Tawarkan makanan atau cairan yang bisa dibentuk di dalam bolus sebelum ditelan
21. Potong makanan menjadi potongan-potongan kecil
22. Minta obat-obatan dalam bentuk elixir
23. Haluskan obat-obatan dalam bentuk pil sebelum pemberian
24. Berikan perawatan mulut
25. Sarankan untuk menelan kue barium cookle atau video fluoroscopy, yang sesuai