JOURNAL READING

S. Gustavo, L. Cavalcanti, T. Cursino, W. Vieira, R. Queiroz , A. Cavalcanti,

A. Danielle

Dibacakan Oleh :
Fikryah Eka Saputri 17014101164
Dhea Tiara 17014101200
Evita Melinda Sipayung 17014101183
Daryl Glenn 17014101199
Wilson F. Chia Girsang 17014101230
Nadiah Dewi Puspitarinie 17014101049
Paulus Tebay 12014101070
Supervisor Pembimbing:
dr. Shella, SpAn
2
 Penatalaksanaan jalan nafas yang bermasalah adalah salah satu tantangan
dasar yang dihadapi oleh ahli anestesi pada praktek sehari-hari. Data yang
dipublikasikan oleh American Society of Anesthesiologists (ASA)
menunjukkan bahwa, walaupun adanya penurunan pada kasus gangguan
pernafasan sepanjang dekade, kasus gangguan nafas merupakan 32% dari
seluruh tuntutan hukum yang dihadapi ahli anestesiologi sepanjang 1990an.
Intubasi yang sulit, ventilasi inadekuat dan intubasi esophageal merupakan
faktor dasar yang bertanggung jawab terhadap kematian atau kerusakan otak.

Parameter klinis yang berbeda telah diajukan untuk penatalaksanaan jalan

nafas preoperatif. Pada 1985, Mallammpati et al. mengenalkan sebuah
sistem penilaian berdasarkan visibilitas struktur oropharyngeal, yang
kemudian diubah menjadi empat kelas oleh Samsoon dan Young pada
1987. Wilson mengembangkan sebuah sistem penilaian berdasarkan pada
jumlah dan karaketeristik anatomis, dan penulis lain mengevaluasi indeks
menurut jarak antara struktur anatomis (jarak thyromental, jarak
sternomental dan jarak interincisor). American Society of
Anesthesiologists mengeluarkan sebuah algoritme untuk jalan nafas yang
bermasalah dan membuat daftar 11 tes preoperatif dengan hasilnya
(prediktor yang mungkin dari jalan nafas yang bermasalah). 3
 Mencari hubungan hasil
klasifikasi Mallampati yang
termodifikasi, skor Wilson dan
algoritma jalan nafas yang sulit
ASA dengan kondisi yang
dihadapi pada laringoskopi
TUJUAN konvensional (Cormack-
Lehane classification) dan
pada intubasi endotrakeal.
5
Kriteria inklusi :pasien pria
dan wanita pada rentang umur
18-65 tahun, dengan
klasifikasi status fisik ASA P1,
P2 atau P3, yang
membutuhkan intubasi
Evaluasi praanestesi
endotrakeal untuk GA. Informed
dilakukan oleh ahli anestesi
Consent
dan/atau residen anestesi
Kriteria Eksklusi: Wanita
hamil, pasien dengan
defisiensi kognitif atau
dengan kelainan lainnya yang
dapat mengubah anatomi
wajah atau leher.
 Risk Factors Score Points*

Pemeriksaan Weight
<90 kg 0
Jalan Napas
90 - 110 kg 1
>110 kg 2
Gambar 1. Klasifikasi Mallampati
Mobility of the head and neck
termodifikasi
(Angle formed between the positions of greatest extension
and greatest flexion of the neck)
>90 0
~90 1
<90 2
Jaw movement
IO: maximum interincisal opening
SLux: Jaw subluxation and maximum forward protrusion of
the lower incisors beyond the upper incisors.

IO > 5 cm or SLux > 0 0
IO < 5 cm or SLux = 0
1
IO < 5 cm or SLux < 0
2

Retrognathia
Absent 0
Moderate 1
Severe 2
Buck teeth
0
Absent
Moderate 1
Tabel 1. Metode skor Wilson.
Severe 2
 Parameters
Pemeriksaan 1. Length of upper incisors
Jalan Napas 1. Relation of maxillary
and mandibular incisors
during normal jaw
closure
1. Relation of maxillary and
mandibular incisors during
voluntary protrusion of jaw
1. Interincisor distance
1. Visibility of uvula
1. Shape of palate
1. Compliance of mandibular
space
1. Thyromental distance
1. Length of neck
1. Thickness of neck
1. Range of motion of head and
neck
Undesirable Results
Relatively long
Prominent overbite
(maxillary incisors anterior to mandibular
incisors)
Patient cannot bring mandibular incisors
anterior to maxillary incisors
Less than 3 cm
Not visible when tongue is protruded
with patient in sitting position (e.g.
Mallampati class greater than II)
Highly arched or very narrow
Stiff, indurated, occupied by mass, or
nonresilient
Less than three ordinary finger breadths
Short
Thick
Tabel 2. Airway
Patient cannot touch tip of chin to chest or assessment and
cannot extend neck undesirable
results: prediktor
ASA.
Di ruang operasi, pasien diletakan padposisi lateral decubitus dan
sniffing position yang terdiri dari fleksi leher dan ekstensi kepala.
Bantal digunakan untuk menahan kepala agar cukup tinggi untuk
memastikan meatus auditori eksternal dan sternal notch sejajar.
Dengan pasien pada posisi, GA diinduksi dengan obat neuromuscular
blocking, atracurium, diberikan kepada semua pasien dengan dosis 0.5
mg/kg. Setelah periode laten 5 menit lewat, laringoskopi dilakukan
menggunakan laringoskop konvensional dengan Mac-intosh blade # 3,
4 atau 5, dan pasien kemudian diklasifikasikan Cormack-Lehane grade
I, II, III atau IV (Gambar. 2).

Gambar 2. Klasifikasi Cormack-lehane.

Laringsokopi dilakukan oleh residen anestesi yang berada pada tahun pertama,
kedua atau ketiga pendidikan.Klasifikasi kemudian dikonfirmasi oleh chief
anesthesiologist. Pada kasus kejanggalan irama, klasifikasi dilakukan oleh chief
anesthesiologist. Intubasi endotrakheal kemudian dilakukan, dengan jumlah
percobaan yang dibutuhkan sampai intubasi berhasil, atau intubasi tidak dapat
dilakukan, dicatat.

Data mengenai jenis kelamin, berat badan, tinggi badan, IMT dan klasifikasi status
fisik ASA dicatat.
Variabel analisis:
Klasifikasi Mallampati termodifikasi
Skor Wilson
Algoritme jalan nafas yang sulit ASA
Derajat Cormack-Lehane
Jumlah percobaan intubasi.
Untuk keperluan analisis data, pasien dibagi menjadi kelompok untuk
setiap indeks: Mallampati I / II atau Mallampati III / IV, skor Wilson dari
0/1 atau 2/3 atau 4, algoritme jalan nafas yang sulit ASA 6 atau 7,
Cormack-Lehane grade I / II atau III / IV, jumlah upaya intubasi: 2 atau>
2 atau gagal intubasi. Program perangkat lunak Epi Info, versi 3.5.3 ,uji
Fisher's dan uji chi-square. Hasil dengan nilai p <0,05 dianggap signifikan
secara statistik

11
12
 Karakteristik Demografis Sampel Penelitian.

Sampel terdiri dari 81 pasien, lebih dari setengahnya adalah perempuan. Usia
rata-rata adalah 44 tahun dan rata-rata IMT adalah 27. Klasifikasi status fisik
ASA predominan adalah I / II

ASA
Physical
Sex Status
Mean Mean Mean Mean
age1 Height2 Weight3 BMI4
Male Female P1 P2 P3

23 58 44 1.61 68 27 38 40 3
(1.47 - (45 - (18 - (46.9% (3.7
(28.4%) (71.6%) (21 - 65) 1.86) 122) 44) ) (49.4%) %)

13
Jumlah pasien dalam sampel penelitian menurut klasifikasi Mallampati
termodifikasi dan skor Wilson

Klasifikasi Mallampati I/II ditemukan pada 52 pasien(64.2%), sementara 29

(35.8%) kelas III/IV. Lima puluh satu pasien (63%) memiliki skor Wilson 0/1,
sementara 28 (34,6%) memiliki skor 2/3 dan 2 pasien (2,5%) skor 4. Semua
pasien memiliki algoritma ASA <6

Mallampati Class Wilson Score

I or II III or IV 0 or 1 2 or 3 4

n = 52 n = 29 n = 51 n = 28 4

(64.2%) (35.8%) (63%) (34.6%) (2.5%)

Table 4. Jumlah pasien dalam sampel penelitian menurut klasifikasi Mallampati

termodifikasi dan skor Wilson
14
 Tujuh puluh tujuh pasien (95,1%) diklasifikasikan sebagai Cormack-
Lehane grade I / II, sementara 4 pasien (4,9%) dianggap kelas III / IV.
Secara keseluruhan, 97,5% pasien (n=79) diintubasi pada usaha pertama atau
kedua. Namun, dalam satu pasien (1,2%) lebih dari dua upaya dilakukan dan
sisanya (1,2%) intubasi tidak mungkin dilakukan dengan penggunaan
laringoskop konvensional, dibutuhkan gum elastic bougie sebagai alat pandu
untuk intubasi.

15
Hubungan antara klasifikasi Mallampati termodifikasi dengan grade
Cormack-Lehane.

Ketika klasifikasi Mallampati termodifikasi dan Cormack-Lehane

dihubungkan, ditemukan bahwa dari 52 pasien dengan kelas Mallampati I /
II, 50 (96,2%) adalah Cormack-Lehane grade I / II, sementara 2 (3,8%)
adalah kelas III / IV. Dari 29 pasien yang tergolong Mallampati III / IV, 27
(93,1%) adalah Cormack-Lehane grade I / II, sedangkan 2 (6,9%) adalah
kelas III / IV. Tidak ada korelasi statistik signifikan yang ditemukan (p =
0,54)

Mallampati Cormack-Lehane TOTAL

I or II III or IV

I or II 50 (96.2%) 2 (3.8%) 52

III or IV 27 (93.1%) 2 (6.9%) 29

p = 0.54. 16
Hubungan antara skor Wilson dengan grade Cormack-Lehane.

Seluruh 51 pasien dengan skor Wilson 0/1 diklasifikasikan sebagai Cormack-

Lehane I / II. Dari 28 pasien dengan skor Wilson 2/3, 24 (85,7%)
diklasifikasikan sebagai Cormack-Lehane I / II, sedangkan 4 (14,3%) adalah
kelas III / IV. Dua pasien yang menerima Wilson skor 4 yang Cormack-
Lehane kelas I / II. Korelasi ini adalah signifikan secara statistik (p = 0,01)
Tabel 6. Hubungan antara skor Wilson dengan grade Cormack-Lehane.

Wilson score Cormack-Lehane TOTAL

I or II III or IV

0 or 1
51 (100%) 0 51
24 (85.7%) 4 (14.3%) 28
2 or 3

4 2 (100%) 0 2
p = 0.01.
17
Hubungan antara klasifikasi Mallampati termodifikasi dan banyaknya
percobaan intubasi endotracheal.
Bila klasifikasi Mallampati termodifikasi sesuai dengan jumlah upaya
intubasi, ditemukan bahwa dari 52 pasien yang tergolong Mallampati I / II,
50 (96,2%) diintubasi pada usaha pertama atau kedua, sementara dalam satu
kasus (1,9%) lebih dari dua upaya yang diperlukan, dan dalam kasus lain
(1,9%) intubasi terbukti tidak mungkin menggunakan laringoskop
konvensional. Semua 29 pasien yang tergolong sebagai Mallampati III / IV
berhasil diintubasi pada usaha pertama atau kedua; tanpa korelasi yang
signifikan secara statistik (p = 0,56)
Intubation attempts TOTAL

Mallampati

1 or 2 >2 Failed intubation

I or II 50 (96.2%) 1 (1.9%) 1 (1.9%) 52

III or IV 29 (100%) 0 0 29

18
p = 0.56.
Hubungan antara skor Wilson dengan angka percobaan intubasi
endotracheal
Semua pasien dengan skor Wilson 0/1 diintubasi pada percobaan pertama
atau kedua. Dari 28 pasien dengan skor Wilson 2/3, 26 (92,9%) diintubasi
pada usaha pertama atau kedua, sementara pada satu kasus (3,6%)lebih dari
dua upaya
Tabel diperlukan
8. Hubungan dan
antara skor dalam
Wilson kasus
dengan angkalain (3,6%)
percobaan intubasi
intubasi terbukti tidak
endotracheal.
mungkin dilakukan dengan laryngoskop konvensional. Dua pasien dengan
skor Wilson 4 diintubasi pada upaya pertama atau kedua. Oleh karena itu,
tidak ada korelasi signifikan yang ditemukan secara statistik (p = 0.42)

Intubation attempts TOTAL

Wilson score

1 or 2 >2 Failed intubation

0 or 1 51 (100%) 0 0 51 p = 0.42.

2 or 3 26 (92.9%) 1 (3.6%) 1 (3.6%) 28

4 2 (100%) 0 0 2
19
Hubungan antara grade Cormack Lehane dengan angka percobaan
intubasi endotracheal.
Korelasi antara klasifikasi Cormack-Lehane dan jumlah intubasi endotrakeal
menunjukkan bahwa dari 77 pasien yang tergolong Cormack-Lehane I / II, 76
(98,7%) diintubasi pada usaha pertama atau kedua, sementara dalam satu kasus
(1,3%) lebih dari dua upaya diperlukan untuk mencapai intubasi yang berhasil.
Dari keempat pasien yang tergolong Cormack-Lehane III / IV, 3 (85%)
diintubasi pada percobaan pertama atau kedua, sementara dalam satu kasus
Tabel 9. Hubungan antara grade Cormack Lehane dengan angka percobaan intubasi
(25%) intubasi terbukti tidak mungkin dilakukan. Korelasi ini secara statistik
endotracheal.
signifikan (p = 0,0001)
Intubation attempts

Cormack-Lehane TOTAL

1 or 2 >2 Failed intubation

76 1 77

I or II 0

98.7% 1.3%

3 0 1 4

III or IV
20
75% 25%
 Dalam anestesiologi, penilaian jalan napas pada
konsultasi preanestetik penting, terus mencari predictor
yg > baik u/ jalan napas yg sulit.
Tes u/ memprediksi intubasi yang sulit:
Skor Mallampati, di-modifikasi o/ Samsoom dan Young
Pengukuran jarak sternomental & tirromat
Pembukaan mulut
Mobilitas leher dan rahang.

Indeks yg kurang umum digunakan dalam praktik :

Skor Wilson
Algoritma jalan nafas yang sulit ASA
 Karakteristik penting dari penelitian ini Kriteria
eksklusi sedikit, mengakibatkan dimasukkannya
berbagai pasien.
Standarisasi obat neuromuscular blocking (0,5 mg kg - 1
dari atracurium, dengan periode laten dari 3 - 5 menit)
menjamin kondisi optimal untuk intubasi endotrakeal pada
semua pasien.
 Shiga et al, 2005 (meta-analisiss) spesifisitas dan sensitivitas tidak tinggi
dengan tes yang digunakan hanya untuk memprediksi jalan udara yang sulit
dan meng-hasilkan nilai prediktif positif dan negatif yang buruk.
Menggabungkan tes ini menghasilkan hasil indeks yang sedikit lebih baik.
Lundstrom et al 2011 (metaanalisis) 177.088 pasien
35% pasien yang intubasinya endotrakeal terbukti sulit diidentifikasi sebagai
Mallampati III atau IV
Adamus et al sensitivitas 64,6% untuk klasifikasi Mallampati yang
dimodifikasi dalam mem-prediksi kasus jalan napas yang sulit
 Dalam penelitian ini, 50% pasien (n = 2) yang diberi laringoskopi di-perkirakan
sulit (Cormack-Lehane III / IV) diklasifikasi-kan sebagai Mallampati III / IV,
sedangkan intubasi yang memang terbukti sulit dilakukan (1) atau tidak mungkin
(1) telah diklasifikasikan sebagai Mallampati I / II.
Meskipun hasil ini tidak signifikan secara statistik dalam penelitian ini (p = 0,54
dan p = 0,56, masing-masing), keduanya kecenderungan terhadap ke-sepakatan
dengan penelitian yang telah disebutkan sebelumnya.
 Dalam penelitian ini, skor Wilson berhasil
diujicobakan 100% (n = 4) dari pasien
laryngoscopy terbukti sulit (Wilson 2/3) (p =
0,01).
Sensitivitas Baik
Spesifisita Jelek mengingat bahwa 24 pasien
lainnya memiliki skor Wilson yang sama namun
diklasifikasikan sebagai Cormack-Lehane I / II.
Laringoskopi terbukti simpel dalam dua pasien
yang memiliki skor Wilson dari 4.
Hasil ini tampaknya sejalan dengan temuan
Domi 2009 skor Wilson berhasil memprediksi
82,5% dari kasus jalan napas yang sulit, hasil yang
lebih baik daripada 22,5% yang ditemukan saat
klasifikasi Mallampati digunakan bersamaan
dengan jarak thyromental dan sternomental.
 Skor Wilson menggunakan berbagai faktor dan
karakteristik anatomis kepekaan dan spesifisitas
cenderung lebih tinggi.
Karakteristik dievaluasi didefinisikan dengan baik dan
tidak dijelaskan dengan baik mengurangi margin u/
subjektivitas selama pemerksaan berlangsung.
 Keterbatasan dalam penenlitian :
Jumlah pasien dalam sampel (81) kecil untuk sebuah
penelitian yang melibatkan kejadian yang relatif jarang
terjadi pada populasi umum seperti kasus jalan napas
yang sulit.
Kurangnya signifikansi statistik dalam beberapa hasil.
Karena ini adalah lembaga pengajaran dan pelatihan
ahli anestesi, sebagian besar data dikumpulkan oleh
dokter peserta pelatihan.
 Skor Wilson, walaupun jarang digunakan dalam praktik
klinis, adalah prediktor yang sangat sensitif terhadap jalan
napas yang sulit, walaupun spesifisitasnya rendah. Studi
lebih lanjut dengan ukuran sampel yang lebih besar
diperlukan untuk mengkonfirmasi temuan ini dan untuk
mendapatkan hasil statistik yang signifikan untuk indeks
lainnya yang diketahui.
30