ASKEP TERKAIT GAGAL NAFAS

“DIAGNOSA : GANGGUAN VENTILASI SPONTAN”

Kelompok : KELOMPOK 3

Nama Peserta :

1. ROSITA PERMATA SARI/ RSUP DR. SARDJITO

2. WURIYANTORO / RSUD TJITROWARDOJO

3. SUB’HAN NOVLIANDRI / RS AWAL BROS

4. ACHMAD MUNTOKO HARTO / RSUD DR. SOESELO

5. TRISNA BAYU PRASETYA / RSM AHMAD DAHLAN

 Diagnosa Keperawatan
Gangguan Ventilasi Spontan (D. 0004) berhubungan dengan gangguan metabolisme, kelelahan otot pernapasan.
Definisi :
Penurunan cadangan energi yang mengakibatkan individu tidak mampu bernapas dengan adekuat.
Gejala dan Tanda Mayor
Subyektif Obyektif
Dispnea 1. Penggunaan otot  atas meningkat.
2. Volume tidal menurun.
3. PCO2 meningkatkan.
4. PO2 menurun.
5. SaO2 menurun.
Gejala dan Tanda Minor
Subyektif Obyektif
Tidak tersedia 1. Gelisah.
2. Takikardia

Kondisi Klinis Terkait :

1. Penyakit paru obstruktif  kronis (PPOK).
2. Asma
3. Cedera kepala
4. Gagal napas
5. Bedah jantung
6. ARDS
7. Infeksi Saluran Napas
 Kriteria Hasil / Luaran
Ventilasi spontan (L.01007)
Definisi : Keadekuatan cadangan energi untuk mendukung individu mampu bernapas secara adekuat.
Expektasi : meningkat
MENINGKAT CUKUP SEDANG CUKUP MENURUN
MENINGKAT MENURUN

Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan otot bantu nafas 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
MEMBURUK (CUKUP SEDANG (CUKUP MEMBAIK
MEMBURUK) MEMBAIK)

Volume tidal 1 2 3 4 5

PCO2 1 2 3 4 5
PO2 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
 Intervensi
1. DUKUNGAN VENTILASI (I.01002)
Definisi: Memfasilitasi dalam mempertahankan pernafasan spontan untuk memaksimalkan pertukaran gas di paru-paru.
Observasi
 Identifikasi adanya kelelahan otot bantu nafas
 Identifikasi efek perubahan posisi terhadap ststus pernafasan
 Monitor status respirasi dan oksigenasi

Terapeutik
 Pertahankan kepatenan jalan nafas
 Berikan posisi semi fowler atau fowler
 Fasilitasi mengubah posisi senyaman mungkin
 Berikan oksigenasi sesuai kebutuhan
 Gunakan bag- valve mask, jika perlu

Edukasi
 Ajarkan melakukan tehnik relaksasi nafas dalam
 Ajarkan mengubah posisi secara mandiri
 Ajarkan tehnik batuk efektif
 Kolaborasi pemberian bronchodilator, jika perlu
2. PEMANTAUAN RESPIRASI (I.01014)
 Definisi : Mengumpulkan dan menganalisis data untuk memastikan kepatenan jalan napas dan keefektifan pertukaran gas
Observasi
 Monitor frekuensi, irama, kedalaman, dan upaya napas
 Monitor pola napas (seperti bradipnea, takipnea, hiperventilasi, Kussmaul, Cheyne-Stokes, Biot, ataksik)
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru
 Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor nilai AGD
 Monitor hasil x-ray toraks

Terapeutik
 Atur interval waktu pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

3. Manajemen Ventilasi Mekanik (I.01013)

 Definisi: Mengidentifikasi dan mengelola pemberian sokongan napas buatan melalui alat yang diinsersikan ke dalam trakea.
Observasi
 Periksa indikasi ventilator mekanik (misal: kelelahan otot napas, disfungsi neurologis, asidosis respiratorik)
 Monitor efek ventilator terhadap status oksigenasi (misal: bunyi paru, x-ray paru, AGD, SaO2, respon subyektif pasien)
 Monitor gejala peningkatan pernapasan (misal: peningkatan denyut jantung atau pernapasan, peningkatan tekanan darah, perubahan
status mental)
 Monitor kondisi yang meningkatkan konsumsi oksigen (misal: demam, menggigil, kejang dan nyeri)
 Monitor gangguan mukosa oral, nasal, trakea, dan laring

Terapeutik
 Atur posisi kepala 45-60%, untuk mencegah aspirasi
 Lakukan perawatan mulut secara rutin
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir sesuai kebutuhan
 Ganti sirkuit ventilator sesuai protokol
 Dokumnetasikan respon terhadap ventilator

Edukasi
 Kolaborasi pemilihan mode ventilator