1.

Ketidakefektifan pola nafas berhubungan dengan keletihan otot spontan

Ketidak efektifan pola nafas

Definisi

Inspirasi dan/atau ekspirasi yang tidak memberi ventilasi adekuat

Batas karakteristik
 Brasipnea
 Penurunan tekanan inspirasi
 Dipsnea
 Penurunan semenit
 Ortopnea
 Pernapasan bibir
 Penurunan kapasitas vital
 Penurunan cuping hidung
 Penurunan tekanan ekspirasi
 Perubahan ekskursi
 takipnea
 Pola nafas abnormal

Factor yang berhubungan

 Ansietas
 Cedera medulla spinalis
 Demormitas diding dada
 Disfungsi neuromuscular
 Gangguan moskuloskeletal
 Gangguan neurologi
NOC
 Hiperventilasi
 Imaturitas neurologis
 Keletihan
 Keletihan otot pernapasan
 Nyeri
 Syndrome hipoventilasi

Status pernafasan : Ventilasi 0403

Definisi : keluar masuknya udara dari dalam ke dala paru

Skala outcome

Indikator
040301 Frekuensi pernafasan 1 2 3 4 5 NA

040302 Irama pernafasan 1 2 3 4 5 NA

040303 Kedalamam inspirasi 1 2 3 4 5 NA

040318 Suara perkusi nafas 1 2 3 4 5 NA

040325 Hasil rontgen dada 1 2 3 4 5 NA

040326 Tes faal paru 1 2 3 4 5 NA

040327 Penggunaan otot bantu nafas 1 2 3 4 5 NA

040328 Suara nafas tambahan 1 2 3 4 5 NA

040309 Rertaksi dinding dada 1 2 3 4 5 NA

040310 Gangguan vokalisasi 1 2 3 4 5 NA

040311 Akumulasi spuntum 1 2 3 4 5 NA

040312 Gangguan ekspirasi 1 2 3 4 5 NA

040313 Ganguan suara saat di 1 2 3 4 5 NA

auskultasi

NOC

Status pernafasan 0415

Definisi : proses keluar masuknya udara ke paru-paru serta pertukaran

karbondioksida dan oksigen di alvioli

Skala outcome

indikator
041501 Frekuensi pernafasan 1 2 3 4 5 NA

041502 Irama pernafasan 1 2 3 4 5 NA

041503 Kedalaman inspirasi 1 2 3 4 5 NA

041504 Suara auskultasi nafas 1 2 3 4 5 NA

04132 Kepatenan suara nafas 1 2 3 4 5 NA

041505 Volume tindal 1 2 3 4 5 NA

041508 Saturasi oksigen 1 2 3 4 5 NA

041510 Penggunaan otot bantu nafas 1 2 3 4 5 NA

041511 Retraksi dinding dada 1 2 3 4 5 NA

041512 Sianosis 1 2 3 4 5 NA

041513 Dipsnea saat istirahat 1 2 3 4 5 NA

041514 Gangguan kesadaran 1 2 3 4 5 NA

041515 Akumulsi spuntum 1 2 3 4 5 NA

041516 Suara nafas tambahan 1 2 3 4 5 NA

041517 Gangguan ekspirasi 1 2 3 4 5 NA

041518 mendesah 1 2 3 4 5 NA

041519 Mendengkur 1 2 3 4 5 NA

041520 Jari tabuh 1 2 3 4 5 NA

041521 Pernafasan cuping hdung 1 2 3 4 5 NA

041522 Perasaan kurang istirahat 1 2 3 4 5 NA

041523 Demam 1 2 3 4 5 NA

NIC

Manajemen Jalan Nafas (3140)

Definisi : fasilitasi kepatenan jalan nafas

Aktivitas-aktvitas :  Auskultasi suara nafas, catat

area yang ventilasinya
 Buka jalan nafas dengan teknik chin
menurun atau tidak ada dan
lift atau jaw thrust, sebagaimana
adanya suara tambahan
mestinya
 Lakukan penyedotan melalui
 Posisikan pasien untuk
endotrakea atau nasotrakea,
memaksimalkan ventilasi
sebagaimana mestinya
 Identifikasi kebutuhan
 Kelola pemberian
actual/potensial pasien unttuk
bronkodilator, sebagaiamana
memasukkan alat mmebuka jalan
mestinya
nafas
 Ajarkan pasien bagaimana
 Masukkan alat nasopharyngeal
menggunakan inhaler sesuai
airway (NPA) atau oropharyngeal
resep, sebagaiamana
airway (OPA), sebagaimana
mestinya
mestinya
 Kelola pengobatan aerosol,
 Buang secret dengan memotivasi
sebagaimana mestinya
pasien untuk melakukan batuk atau
menyedot lendir  Kelola nebulizet ultrasonic,
sebagaimana mestinya
 Motivasi pasien untuk bernafas
pelan, dalam, berputar dan batuk  Kelola udara atau oksigen
yang dilembabkan,
sebagaimana mestinya
  Gunakan teknik yang menyenangkan  Ambil benda asing dengan
untuk memotivasi bernafas dalam forcep McGill, sebagaimana
kepada anak – anak mestinya

 Instruksikan bagaimana agar bias  Regulasi asupan cairan

melakukan batuk efektif untuk mengoptimalkan
keseimbangan cairan
 Bantu dengan dorongan spirometer,
sebagaimana mestinya

 Posisikan untuk meringankan sesak

nafas

 Monitor status pernafasan dan

oksigenasi, sebagaimana mestinya

NIC

Monitor Pernafasan 3350

Definisi : Sekumpulan data dan analisis keadaan pasien untuk memastikan

kepatenan jalan nafas dan kecukupan pertukaran gas

Aktivitas- aktivitas  Kaji perlunya penyedotan jalan

napas atau tidak
 Monitor kecepatan, irama,
 Auskultasi suara nafas setelah
kedalam saat bernafas
tindakan
 Catat pergerakan dada saat
 Monitor nilai fungsi paru
bernafas
 Catat perubahan pada saturasi
 Monitor apakah ada suara
02
tambahan
 Monitor kemampuan batuk
 Monitor pola nafas
efektif pasien
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor sekresi pernafasan
 Palpasi kesimetrisan ekpansi paru
pasien
 Catat lokasi trakea
 Catat kelelahan otat diagframa
 Auskultasi suara nafas, catat area
dimana terjadi penurunan atau
aanya ventilasi dan keberadaan
suara nafas tambahan
 Monitor keluhan sesak nafas
pasien
 Berikan bantuan terapi nafas
jika diperlukan
 Berikan bantuan jika
diperlukan