PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

BERDASARKAN 10 (SEPULUH) PATRON PENYAKIT

DI RUANG ICU BLUD RSUD dr. BEN MBOI

TIM PENYUSUN:

PERAWAT RUANG ICU BLUD RSUD dr. BEN MBOI

 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
ENSEFALITIS

PEMERINTAH KABUPATEN
MANGGARAI
BLUD RSUD dr.BEN MBOI
KABUPATEN MANGGARAI
Jl.Dr.Soetomo No.1 Ruteng
Tel/Fax.(0385) 21389
Email : rs_sim@yahoo.co.id
1 Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan ensefalitis.
Ensefalitis adalah infeksi yang mengenai sistem saraf pusat yang
disebabkan oleh virus atau mikroorganisme lain yang nonpurulen.
2 Asesmen 1. Kejang
Keperawatan 2. Lesu
3. Nyeri ekstremitas
4. Demam suhu (390C-410C)
5. Nyeri kepala
6. Muntah
7. Nafsu makan menurun
8. Perubahan perilaku: mudah marah (irritable), letargi, apatis,
koma.
3 Diagnosis 1. Resiko perfusi serebral tidak efektif (D.0017)
Keperawatan 2. Hipertermi ( D.0130)
3. Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
4 Kriteria Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...........x...........
Evaluasi/Nursing diharapkan
Outcome Luaran Utama : Perfusi Cerebral
Ekspetasi : Meningkat
Kriteria Hasil :
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningk
at
Tingkat 1 2 3 4 5
Kesadaran 1 2 3 4 5
Kognitif
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningk menurun
at
Tekanan Intra 1 2 3 4 5
kranial 1 2 3 4 5
Sakit Kepala 1 2 3 4 5
Gelisah 1 2 3 4 5
Kecemasan 1 2 3 4 5
Kelemahan otot 1 2 3 4 5
Agitasi 1 2 3 4 5
Demam

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

memburu membaik
k
Nilai rata – rata 1 2 3 4 5
tekanan darah 1 2 3 4 5
Kesadaran 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Sistolik
Tekanan darah 1 2 3 4 5
diastolic
Refleks Saraf
1 2 3 4 5
Indeks Ankle-
1 2 3 4 5
Brachial
 Luaran Utama : Thermoregulasi
Ekspektasi : Membaik
Kriteria Hasil :
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menu
Mening Menurun run
kat
Menggigil 1 2 3 4 5
Kulit merah 1 2 3 4 5
Kejang 1 2 3 4 5
Akrosianosis 1 2 3 4 5
Konsumsi oksigen 1 2 3 4 5

Piloereksi 1 2 3 4 5
Vasokontriksi 1 2 3 4 5
perifer
Kutis memorata 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
Takipnea 1 2 3 4 5
Bradikardia 1 2 3 4 5
Dasar kulit 1 2 3 4 5
sianostik
Hipoksia 1 2 3 4 5

Luaran Utama : Bersihan Jalan napas

Ekspektasi : Meningkat

Kriteria hasil Meningk Cukup Sedang Cukup Menuru

at Meningkat Menuru n
n
Produksi Sputum 1 2 3 4 5
Mengi 1 2 3 4 5
Wheezing 1 2 3 4 5

5 Intervensi 1. Manajemen Peningkatan Tekanan Intracranial (1.06194)

Keperawatan Observasi:
 Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK (mis.tekanan darah
meningkat, bradikardi, pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
 Monitor MAP (mean arterial pressure)
 Monitor CVP jika perlu (central venous pressure)
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output
 Monitor cairan serebro-spinal (mis. warna, konsistensi)
Terapeutik:
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
 Berikan posisi semi fowler
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari manuver valsava
 Hindari pemberian cairan hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

2. Pemantauan Neurologis.
Observasi :
  Monitor tingkat kesadaran
 Monitor TTV
 Monitor ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaktifitas
pupil.
 Monitor adanya keluhan batuk dan refleks muntah.
 Monitor keluhan sakit kepala
 Monitor karakteristik bicara : kelancaran, afasia,dll
 Monitor parestesia
Terapeutik :
 Tingkatkan pemantauan neurologis
 Hindari aktifitas yang dapat meningkatkan tekanan
intrakranial.
 Beri posisi head up 15 – 30 derajat
Edukasi : Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
neurologis

3. Manajemen Hipertermi
Observasi
- Identifikasi penyebab hipertermia (dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, infeksi )
- Monitor suhu tubuh, monitor kadar elektrolit, monitor
haluaran urine, monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin, longgarkan atau lepaskan
pakaian
- Berikan cairan oral, ganti linen setiap hari atau lebih sering
jika mengalami hyperhidrosis
- Lakukan pendinginan ekstrenal (kompres dingin pada dahi,
leher, dada, axila)
- Berikan oksigen jika perlu
Kolaborasi
kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena jika perlu
4. Manajemen jalan napas (1.01011)
Observasi:
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas).
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi, wheezing,
ronkhi)
 Monitor sputum (jumlah, warna, aroma)
Terapeutik:
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Berikan oksigen, jika perlu
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi:
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
 Ajarkan Teknik batuk efektif

Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian mukolitik, ekspektoran, bornkodilator

5. Manajemen napas buatan (1.01012)

 Observasi:
1. Monitor posisi selang endotrakeal (ETT), terutama setelah
mengubah posisi
2. Monitor tekanan balon ETT setiap 4-6 jam
3. Monitor kulit area stoma trakeostomi (mis.kemerahan, drainase,
perdarahan)
Terapeutik:
1. Pasang OPA (oropharingeal airway) untuk mencegah ETT
tergigit
2. Cegah ETT terlipat
3. Berikan pre-oksigenasi 100% selama 30 detik (3-6 kali
ventilasi) sebelum dan setelah penghisapan
4. Berikan volume pre-oksigenasi (bagging atau ventilasi
mekanik) 1,5 kali volume tidal
5. Ganti fiksasi ETT setiap 24 jam
6. Ubah posisi ETT secara bergantian (kiri dan kanan) setiap 24
jam
7. Lakukan perawatan mulut
8. Lakukan perawatan stoma trakeostomi
Edukasi:
1.Jelaskan kepada keluarga / pasien tujuan dan prosedur
pemasangan jalan napas buatan
Kolaborasi:
Intubasi ulang jika terbentuk mucous plug yang tidak dapat
dilakukan penghisapan.
6 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilakukan
intervensi dan dibandingkan dengan SDKI/SIKI, untuk
memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah tercapai.
7 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
8 Kepustakaan Mutaqqin, Arif. 2008. Pengantar Asuhan Keperawatan Klien
dengan Gangguan Sistem Persarafan. Jakarta: Salemba
Medika
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Indikator diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
 PEMERINTAH KABUPATEN
MANGGARAI PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
BLUD RSUD dr.BEN MBOI DIARE
KABUPATEN MANGGARAI
Jl.Dr.Soetomo No.1 Ruteng
Tel/Fax.(0385) 21389
Email : rs_sim@yahoo.co.id

1. Pengertian (definisi) Diare adalah buang air besar encer lebih dari 3 kali sehari.
Buang air besar tersebut dapat/tanpa disertai lendir dan darah.
2. Asesmen 1. Diare Akut
Keperawatan  Akan hilang dalam waktu 72 jam dari onset
 Onset tak terduga dari buang air besar encer, gas – gas
dalam perut, rasa tidak enak/nyeri perut
 Nyeri pada kuadran bawah disertai kram dan bunyi pada
perut
 Demam
2. Diare Kronik
 Serangan lebih sering selama 2 -3 periode yang lebih
panjang
 Penurunan BB dan nafsu makan
 Demam indikasi terjadinya infeksi
 Dehidrasi tanda – tandanya hipotensi, takikardi, denyut nadi
lemah
3. Diagnosa 1. Diare b.d proses infeksi, inflamasi gastrointetinal
Keperawatan 2. Resiko ketidakseimbangan cairan kondisi klinis terkait
disfungsi intestinal
3. Resiko ketidakseimbangan elektrolit kondisi klinis terkait
4. Hipertermia b.d proses penyakit ( Infeksi,dll)
4. Kriteria Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Evaluasi/Nursing selama ...........x........... diharapkan
Outcome Luaran Utama : Eliminasi Fekal
Ekspektasi : Membaik
Dengan kriteria hasil
Kontrol pengeluaran feses 1 2 3 4 5

Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Konsistensi feses 1 2 3 4 5
Frekuensi Defekasi 1 2 3 4 5
Peristaltik usus 1 2 3 4 5
Keterangan:
1. Memburuk
2. Cukup Memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
Luaran : Keseimbangan Cairan
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria hasil :
Asupan cairan 1 2 3 4 5
Haluaran 1 2 3 4 5
Dehidrasi menurun 1 2 3 4 5
 Kelembaban mukosa 1 2 3 4 5

Keterangan :
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi 1 2 3 4 5
Membrane mukosa 1 2 3 4 5
Mata cekung 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5

Keterangan :
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik
Luaran : Keseimbangan Elektrolit
Ekspekasi : Meningkat
Kriteria hasil :
Serum natrium 1 2 3 4 5
Serum kalium 1 2 3 4 5
Serum klorida 1 2 3 4 5

Keterangan :
1 : Menurun
2 : Cukup menurun
3 : Sedang
4 : Cukup meningkat
5 : Meningkat

Luaran Tambahan: Fungsi Gastrointestinal

Ekspektasi: Membaik
Dengan kriteria Hasil:
Nafsu makan 1 2 3 4 5
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Mual 1 2 3 4 5
Muntah 1 2 3 4 5
Dispepsia 1 2 3 4 5
Nyeri abdomen 1 2 3 4 5
Keterangan:
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Luaran Tambahan : Termoregulasi
Ekspektasi : Membaik
Kriteria Hasil :
Suhu Tubuh 1 2 3 4 5
Suhu Kulit 1 2 3 4 5

Keterangan :
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik

5. Intervensi 1. Manajemen Diare (I.03101)

Keperawatan Observasi :
o Identifikasi penyebab diare
o Monitor warna,volume,frekwensi dan konsistensi ninja
o Monitor tanda dan gejala hipovolemia
o Monitor jumlah pengeluaran diare
Terapeutik :
o Berikan asupan cairan oral
o Pasang jalur intravena
o Berikan cairan intravena
o Ambil sampel feces untuk pemeriksaan kultur.
Edukasi :
o Anjurkan utk makan dalam porsi kecil dan sering secara
bertahap

Kolaborasi :
o Kolaborasi pemberian obat antimotilitas
o Kolaborasi pemberian obat anti spasmodik

2. Rencana Intervensi : Pemantauan Cairan.

Observasi :
 Monitor frekwensi dan kekuatan nadi
 Monitor frekwensi napas
 Monitor tekanan darah
 Monitor berat badan
 Monitor waktu pengisian kapiler
 Monitor elastisitas atau turgor kulit
 Monitor jumlah, warna dan berat jenis urine
 Monitor kadar albumin dan protein total
 Monitor hasil pemeriksaan serum
 Monitor intake dan output cairan
 Identifikasi tanda – tanda hypovolemia.
Terapeutik :
 Catat intake dan ouput cairan
 Berikan asupan cairan sesuai kebutuhan
 Berikan cairan intravena jika perlu
3. Pemantauan Elektrolit.
Observasi :
o Identifikasi kemungkinan penyebab ketidakseimbangan
elektrolit
o Monitor kadar elektrolit serum
o Monitor mual, muntah dan diare
o Monitor kehilangan cairan
o Monitor tanda dan gejala hypokalemia ( mis :
kelemahan otot,interval QT memanjang, depresi
segmen ST,kelelahan,paresthesia, penurunan
reflex,anoreksia, konstipasi, motilitas usus menurun,
pusing, depresi pernapasan).
o Monitor tanda dan gejala hyperkalemia ( mis ; peka
rangsang, gelisah, mual, muntah, fibrilasi / takikardia
ventrikel,dll).
o Monitor tanda dan gejala hiponatremia ( Mis ;
disorientasi, otot berkedut, sakit kepala, membrane
mukosa kering,hipotensi postural, kejang, letargia,
penurunan kesadaran).
o Monitor tanda dan gejala hypernatremia ( Mis ; haus,
demam,mual, muntah,gelisah, letargi, konfusi, kejang)
o Monitor tanda dan gejala hipokalsemia ( Mis ; peka
 rangsang, kram otot, spasme otot wajah, interval QT
memanjang).
o Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia ( mis ; nyeri
tulang, haus, anoreksia, letargia, kelemahan otot,
segmen QT memendek, kompleks QRS lebar, interval
PR memanjang).
o Monitor tanda dan gejala hipomagnesemia ( mis ;
depresi pernapasan, apatis, tanda Chvostek, tanda
Trousseau, konfusi, disritmia).
o Monitor tanda dan gejala hipermagnesemia ( Mis ;
kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia,depresi
SSP,letargia, koma, depresi).

Terapeutik :
o Atur interval waktu pemantauan sesuai kondisi pasien.
o Dokumentasikan hasil pemantauan.

Edukasi :
o Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
o Informasikan hasil pemantauan

4. Manajemen Hipertermia (I.15506)

Observasi
- Identifikasi penyebab hipertermia (dehidrasi, terpapar
lingkungan panas, infeksi )
- Monitor suhu tubuh, monitor kadar elektrolit, monitor
haluaran urine, monitor komplikasi akibat hipertermia
Terapeutik
- Sediakan lingkungan yang dingin, longgarkan atau
lepaskan pakaian
- Berikan cairan oral, ganti linen setiap hari atau lebih
sering jika mengalami hyperhidrosis
- Lakukan pendinginan ekstrenal (kompres dingin pada
dahi, leher, dada, axila)
- Berikan oksigen jika perlu
Kolaborasi
kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena jika perlu
6. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan bandingkan dengan kriteria hasil
(Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
7. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
8. Kepustakaan Nurarif, Amin Huda & Hardi Kusuma.2015.Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA
NIC-NOC jilid 1.Yogyakarta:MediAction.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2017. Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
diagnostik.Jakarta:Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI.2018. Standar intervensi
Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan
Keperawatan.Jakarta:Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI.2019. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan.Jakarta:Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
 PEMERINTAH KABUPATEN
MANGGARAI PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
BLUD RSUD dr.BEN MBOI PNEUMONIA
KABUPATEN MANGGARAI
Jl.Dr.Soetomo No.1 Ruteng
Tel/Fax.(0385) 21389
Email : rs_sim@yahoo.co.id

1. Pengertian (definisi) Pneumonia adalah salah satu penyakit peradangan akut

parenkim paru yang biasanya dari suatu infeksi saluran
pernafasan bawah akut (ISNBA)
2. Asesmen 1. Demam
Keperawatan 2. Dingin dan diaphoresis(keringat dingin)
3. Nyeri dada
4. Sputum purulent berlebih
5. Sesak nafas dan dyspnea
6. Hemoptysis
7. Suara nafas tambahan:rales,ronchi,wheezing.
8. Batuk
3. Diagnosa 1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d hipersekresi jalan
Keperawatan nafas, proses infeksi (D.0001)
2. Gangguan pertukaran gas b.d perubahan membrane
alveolus –kapiler (D.0003)
3. Hipertermia b.d proses infeksi (D.0130).
4. Gangguan penyapihan ventilator (D.0002)
4. Kriteria Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...........x........... diharapkan
Luaran Utama : Bersihan Jalan napas
Evaluasi/Nursing
Ekspektasi : Meningkat
Outcome Kriteria Hasil :
Batuk Efektif 1 2 3 4 5

Ket :
1 : Menurun
2 : Cukup Menurun
3 : Sedang
4 : Cukup Meningkat
5 : Meningkat
Kriteria hasil 1 2 3 4 5
Produksi Sputum
Mengi
Wheezing
Mekonium ( pada
Neonatus)
Dispnea
Ortopnea
Sulit bicara
Sianosis
Gelisah

Ket :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
 Frekwensi napas 1 2 3 4 5
Pola Napas 1 2 3 4 5
Ket :
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik.
Luaran Utama : Pertukaran Gas
Ekspektasi : Meningkat.
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
Tingkat Kesadaran
Ket :
1 : Menurun
2 : Cukup Menurun
3 : Sedang
4 : Cukup Meningkat
5 : Meningkat
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
Dyspnea
Bunyi napas
tambahan
Pusing
Penglihatan kabur
Diaforesis
Gelisah
Napas cuping hidung

Ket :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
PCO2
PO2
Takikardia
pH arteri
Sianosis
Pola Napas
Warna kulit
Ket :
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik

Luaran Utama : Penyapihan Ventilator.

Ekspektasi : Meningkat.
Kriteria Hasil 1 2 3 4 5
Kesinkronan bantuan
ventilator
Ket :
1 : Menurun
2 : Cukup Menurun
3 : Sedang
4 : Cukup Meningkat
5 : Meningkat

Kriteria hasil 1 2 3 4 5
Penggunaan otot
bantu napas
Napas megap –
megap
Napas dangkal
 Agitasi

Ket :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
Kriteria hasil 1 2 3 4 5
Frekwensi napas
Nilai gas darah
Upaya napas
Auskultasi suara
inspirasi
Warna kulit
Ket :
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik

Luaran Tambahan : Termoregulasi

Ekspektasi : Membaik
Kriteria Hasil :
Suhu Tubuh 1 2 3 4 5
Suhu Kulit 1 2 3 4 5

Keterangan :
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik

5. Intervensi 1. Manajemen jalan nafas (I.01011)

Keperawatan Observasi
 Monitor pola nafas, bunyi nafas,saturasi oksigen dan
produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan nafas
 Berikan oksigen jika perlu
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor hasil AGD & hasil x-ray thorax
Terapeutik
 Posisikan semifowler atau fowler
 pengisapan lendir kurang dari 15 detik
 Palpitasi kesimetrisan ekspansi paru
 Lakukan fisioterapi dada jika perlu
Edukasi
 Ajarkan teknik batuk efektif
Kolaborasi
 Pemberian bronkodilator, ekspetoran atau mukolitik.
2. Pemantauan Respirasi.
Observasi
 Monitor frekwensi,irama, kedalaman dan upaya napas.
 Monitor pola napas ( seperti bradipnea, takipnea,
hiperventilasi,Kussmaul, Cheyne-stokes, Biot, Ataksik).
 Monitor kemampuan batuk efektif
 Monitor adanya produksi sputum
 Monitor adanya sumbatan jalan napas.
 Palpasi kesimetrisan ekspansi paru.
  Auskultasi bunyi napas
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor AGD
 Monitor hasil X-Ray Thoraks.
Terapeutik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien.
 Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
3. Terapi Oksigen.
Observasi :
 Monitor kecepatan aliran oksigen
 Monitor posisi alat terapi oksigen
 Monitor aliran oksigen secara periodic dan pastikan
fraksi yang diberikan cukup.
 Monitor efektifitas terapi oksigen ( mis ; oksimetri,
analisa gas darah) jika perlu.
 Monitor kemampuan melepaskan oksigen saat makan.
 Monitor tanda – tanda hipoventilasi.
 Monitor tanda dan gejala toksikasi oksigen dan
atelectasis.
 Monitor tingkat kecemasan akibat terapi oksigen
 Monitor integritas mukosa hidung akibat pemasangan
oksigen.

Terapeutik :
 Bersihkan secret pada mulut,hidung dan trakea.
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Siapkan dan atur peralatan pemberian oksigen
 Berikan oksigen tambahan, jika perlu.
 Tetap berikan oksigen saat pasien di transportasi
 Gunakan perangkat oksigen yang sesuai dengan tingkat
mobilitas pasien.
Edukasi :
 Ajarkan pasien dan keluarga cara menggunakan
oksigen dirumah
Kolaborasi :
 Kolaborasi penentuan dosis oksigen
 Kolaborasi penggunaan oksigen saat aktifitas dan atau
tidur.
4. Manajemen Hipertermia (I.15506)
Observasi
 Identifikasi penyebab hipertermi
 Monitor suhu, kadar elektrolit, haluran urin dan kompikasi
akibat hipertermia
Terapeutik
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
Kolaborasi pemberian cairan dan elektrolit intravena
5. Penyapihan ventilasi mekanik
Obeservasi:
 Periksa kemampuan untuk disapih (meliputi hemodinamik
stabil, kondisi optimal, bebas infeksi)
  Monitor prediktor kemampuan untuk mentolerir penyapihan
(mis. Tingkat kemampuan bernapas, kapasitas vital, Vd/Vt,
MW, kekuatan inspirasi, tekanan inspirasi negatif, FEV1)
 Monitor tanda-tanda kelelahan otot pernapasan (mis.
Kenaikan PaC02 mendadak, napas cepat dan dangkal,
gerakan dinding abdomen paradoks), hipoksemia, dan hipoksia
jaringan saat penyapihan.
 Monitor status cairan dan elektrolit.
Terapeutik:
 Posisikan pasien semi fowler (30-45 derajat)
 Lakukan pengisapan jalan napas, jika perlu
 Berikan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan uji coba penyapihan (30-120 menit dengan napas
spontan yang dibantu ventilator)
 Gunakan Teknik relaksasi, jika perlu
 Hindari pemberian sedasi farmakologis selama percobaan
penyapihan
 Beri dukungan psikologis
Edukasi:
 Ajarkan cara pengontrolan napas selama penyapihan
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian obat yang meningkatkan kepatenan jalan
napas dan pertukaran gas
6. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan bandingkan dengan kriteria hasil
(Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
7. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
8. Kepustakaan Nurarif, Amin Huda & Hardi Kusuma.2015.Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA
NIC-NOC jilid 2.Yogyakarta:MediAction.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2017. Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
diagnostik.Jakarta:Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI.2018. Standar intervensi
Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan
Keperawatan.Jakarta:Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI.2019. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan.Jakarta:Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

LUKA BAKAR

PEMERINTAH KABUPATEN
MANGGARAI
BLUD RSUD dr.BEN MBOI
 KABUPATEN MANGGARAI
Jl.Dr.Soetomo No.1 Ruteng
Tel/Fax.(0385) 21389
Email : rs_sim@yahoo.co.id
1 Pengertian (Definisi)
2 Asesmen Keperawatan
3 Diagnosis Keperawatan
4 Kriteria Evaluasi/Nursing
Outcome
Asuhan keperawatan pada pasien dengan luka bakar.
Luka bakar merupakan cedera sebagai akibat kontak
lamgsung atau terpapar dengan sumber-sumber panas
(thermal), listrik (electrict), zat kimia (chemycal), atau radiasi
(radiation).
1. Luka bakar derajat 1 (superficial skin burn):
Terjadi sedikit kerusakan pada lapisan kulit paling atas saja
(epidermis). Ditandai dengan kemerahan/eritema, nyeri
karena teriritasi dan kadang bengkak, tidak ada
bula/vesikula.
2. Luka bakat derajat 2 (partial thickness skin burn)
Terjadi kerusakan pada sebagian dermis. Ditandai dengan
nyeri, kulit merah/putih, lembab dan rusak, bengkak,
terdapat bula/vesikula atau gelembung berisi cairan.
3. Luka barak derajat 3 (full thickness skin burn).
Terjadi kerusakan tidak terbatas bisa sampai tulang dan
syaraf sensorik mati. Ditandai dengan tidak nyeri, kulit
kering, pucat/putih, dan bisa gosong/kehitaman, tidak ada
bula/vesikula.
Bersihan jalan nafas tidak efektif (D.0001)
Hipovolemi (D.0023)
Gangguan integritas kulit/jaringan (D.0139)
Resiko infeksi (D.0142)
Setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama ...........x........... diharapkan
Luaran Utama : Bersihan Jalan napas
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil :
Batuk Efektif 1 2 3 4 5

Ket :
1 : Menurun
2 : Cukup Menurun
3 : Sedang
4 : Cukup Meningkat
5 : Meningkat
Kriteria hasil 1 2 3 4 5
Produksi Sputum
Mengi
Wheezing
Mekonium ( pada
Neonatus)
Dispnea
Ortopnea
Sulit bicara
Sianosis
Gelisah

Ket :
1 : Meningkat
2 : Cukup meningkat
3 : Sedang
4 : Cukup menurun
5 : Menurun
Frekwensi napas 1 2 3 4 5
Pola Napas 1 2 3 4 5
Ket :
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik

Luaran Utama : status cairan

Ekspektasi : Membaik
Dengan kriteria hasil
Kekuatan Nadi 1 2 3 4 5
Turgor kulit 1 2 3 4 5
Output Urine 1 2 3 4 5
Pengisian vena 1 2 3 4 5
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

Luaran utama : Integritas kulit dan jaringan

Ekspektasi : meningkat
Kriteria hasil :
Elastisitas 1 2 3 4 5
Hidrasi 1 2 3 4 5
Perfusi 1 2 3 4 5
jaringan
Keterangan
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
Kerusakan 1 2 3 4 5
jaringan
Kerusakan 1 2 3 4 5
lapisan kulit
Nyeri 1 2 3 4 5
Perdarahan 1 2 3 4 5
Kemerahan 1 2 3 4 5
Hematoma 1 2 3 4 5
Pigmentasi 1 2 3 4 5
abnormal
Jaringan 1 2 3 4 5
parut
Nekrosis 1 2 3 4 5
Abrasi 1 2 3 4 5
kornea

Keterangan
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun

Luaran Utama : Tingkat Infeksi

Ekspektasi : Menurun
Kriteria Hasil :
Kebersihan 1 2 3 4 5
tangan
Kebersihan 1 2 3 4 5
badan
Nafsu 1 2 3 4 5
makan
Keterangan :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
 Demam 1 2 3 4 5
Kemeraha 1 2 3 4 5
n
Nyeri 1 2 3 4 5
Bengkak 1 2 3 4 5
Vesikel 1 2 3 4 5
Cairan 1 2 3 4 5
berbau
busuk
Drainase 1 2 3 4 5
purulent
Piuria 1 2 3 4 5
Periode 1 2 3 4 5
mailase
Periode 1 2 3 4 5
menggigil
Letargi 1 2 3 4 5
Kadar sel 1 2 3 4 5
darah putih
Keterangan :
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
5 Intervensi Keperawatan Manajemen jalan napas (1.01011)
Obeservasi:
 Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha napas).
 Monitor bunyi napas tambahan (mis. gurgling, mengi,
wheezing, ronkhi)
Terapeutik:
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Posisikan semi-fowler atau fowler
 Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
 Lakukan penghisapan lendir kurang dari 15 detik
 Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi pasien
Edukasi:
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari, jika tidak ada
kontraindikasi
 Ajarkan Teknik batuk efektif
Kolaborasi:
 Kolaborasi pemberian mukolitik, ekspektoran,
bornkodilator
Intervensi utama:

Manajemen hipovolemi (1.03116)

Obeservasi:
1. Periksa tanda dan gejala hipovolemia (mis. frekuensi nadi
meningkat, nadi teraba lemah, tekanan darah menurun,
turgor kulit menurun, membran mukosa kering, volume urine
menurun, hematokrit meningkat, haus, lemah)
2. Monitor intake dan output cairan
Terapeutik:
1. Hitung kebutuhan cairan
2. Berikan posisi modified trendelenburg
3. Berikan asupan cairan oral
Edukasi:
1. Anjurkan memperbanyak asupan cairan oral
2. Anjurkan menghindari perubahan posisi mendadak
Kolaborasi:
1. Kolaborasi pemberian cairan IV isotonis (mis.NaCL, RL)
2. Kolaborasi pemberian cairan IV hipotonis (mis. glukosa
2,5%, NaCl 0,4%)
3. Kolaborasi pemberian cairan koloid (mis. albumin,
plasmanate)
4. Kolaborasi pemberian produk darah

Perawatan Luka Bakar (I.14565).

Observasi :
 Identifikasi penyebab luka bakar
 Identifikasi durasi terkena luka bakar dan riwayat
penanganan luka sebelumnya.
 Monitor kondisi luka ( Mis ; persentase ukuran luka,
derajat luka, perdarahan,warna dasar
luka,infeksi,eksudat,bau luka,kondisi tepi luka).
Terapeutik :
 Gunakan teknik aseptik selama merawat luka
 Lepaskan balutan lama dengan menghindari nyeri
dan perdarahan.
 Rendam dengan air steril jika balutan lengket pada
luka
 Bersihkan luka dengan cairan steril ( Misalnya Nacl
0,9 %, cairan antiseptic).
 Lakukan terapi relaksasi untuk mengurangi nyeri
 Jadwalkan frekwensi perawatan luka berdasarkan
ada atau tidaknya infeksi, jumlah eksudat dan jenis
balutan yang digunakan.
 Gunakan modern dressing sesuai kondisi luka
 Berikan diet dengan kalori 30 -35 kkal/kg BB/hrdan
protein 1,25 – 1,5 g/kgBB/hr
 Berikan suplemen vitamin C dan Mineral ( Vitamin
A,Vitamin C, Zinc, asam amino sesuai indikasi )
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan mengkonsumsi makanan tinggi kalori dan
protein.
Kolaborasi :
 Kolaborasi prosedur debridement jika perlu
 Kolaborasi pemberian antibiotic, jika perlu.

Pencegahan infeksi (1.14539)

Observasi
 Monitor tanda dan gejala infeksi local dan sistemik
Terapeutik
 Batasi jumlah pengunjung
 Berikan perawatan kulit pada area edema
 Cuci tangan sebelum dan setelah kontak dengan
pasien dan lingkungan pasien
 Pertahankan Teknik aseptik

Edukasi
 Jelaskan tanda dan gejala infeksi
 Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi dan cairan
 Ajarkan cara mencuci tangan
 Ajarkan etika batuk
Kolaborasi
Pemberian imunisasi, jika perlu

Manajemen nyeri (1.08238)

 Obeservasi:
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
Terapeutik:
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri (mis. terapi musik, aromaterapi, kompres
hangat/dingin)
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri (mis.
suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi:
 Jelaskan penyebab, periode, dan pemicu nyeri
 Anjurkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi:
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
6 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilakukan
intervensi dan dibandingkan dengan SDKI/SIKI, untuk
memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah tercapai
7 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
8 Kepustakaan Kurniati, Ana. 2015. Modul 4 Kegiatan Belajar 1
“Penanganan Luka Bakar”. Jakarta: Pusat pendidikan
dan pelatihan tenaga kesehatan Badan Pengembangan
dan Pemberdayaan Sumber Daya Manusia Kesehatan
Kementerian Kesehatan Republik Indonesia
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator diagnostik. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

STEMI

PEMERINTAH
 KABUPATEN
MANGGARAI
BLUD RSUD dr.BEN
MBOI
KABUPATEN
MANGGARAI
Jl.Dr.Soetomo No.1 Ruteng
Tel/Fax.(0385) 21389
Email : rs_sim@yahoo.co.id

1 Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan STEMI.

ST Elevasi Miokardial infark (STEMI) merupakan suatu kondisi yang
mengakibatkan kematian sel miosit jantung karena iskemia yang
berkepanjangan akibat oklusi koroner akut. STEMI terjadi akibat stenosis
total pembuluh darah koroner sehingga menyebabkan nekrosis sel jantung
yang bersifat irreversible.
2 Asesmen 1. Keluhan utama: nyeri dada, perasaan sulit bernapas dan pingsan. Nyeri
Keperawatan disalah satu lengan, punggung, leher atau rahang.
2. Cemas
3. Mual
4. Keringat dingin
3 Diagnosis Nyeri akut (D.0077)
Keperawatan Penurunan curah jantung (D.0011)
Resiko perfusi miokard tidak efektif ( D. 0014)
Intoleransi aktivitas (D.0056)
4 Kriteria Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...........x........... diharapkan
Evaluasi/Nursing
Outcome Luaran utama : Tingkat nyeri
Ekspektasi : menurun
Kriteria hasil:
1 2 3 4 5
Kemampuan menuntaskan
aktifitas

Keluhan nyeri 1 2 3 4 5

Meringis 1 2 3 4 5

Sikap protektif 1 2 3 4 5

Gelisah 1 2 3 4 5

Kesulitan tidur 1 2 3 4 5

Ket:
1. Meningkat

2. Cukup meningkat

3. Sedang

4. Cukup menurun

5. Menurun

Frekuensi nadi 1 2 3 4 5

Pola napas 1 2 3 4 5

Tekanan darah 1 2 3 4 5

Ket:
1. Memburuk

2. Cukup memburuk

3. Sedang

4. Cukup membaik

5. Membaik
 Luaran tambahan : Kontrol nyeri
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil:
Melaporkan nyeri terkontrol 1 2 3 4 5

Kemampuan mengenali onset 1 2 3 4 5

nyeri

Kemampuan mengenali penyebab 1 2 3 4 5

nyeri

Kemampuan menggunakan teknik 1 2 3 4 5

farmakologis

Luaran Utama ; Ventilasi Spontan

Ekspektasi : Meningkat
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
Menurun Meningkat
Gambaran EKG 1 2 3 4 5
Aritmia 1 2 3 4 5
Nyeri dada 1 2 3 4 5
Diaphoresis 1 2 3 4 5
Mual 1 2 3 4 5
Muntah
Memburu Cukup Sedang Cukup Membaik
k memburuk membaik
Arteri tipikal 1 2 3 4 5
Tekanan Arteri 1 2 3 4 5
Rata-Rata 1 2 3 4 5
Takikardia 1 2 3 4 5
Bradikardi 1 2 3 4 5
Denyut nadi radial 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Fraksi ejeksi 1 2 3 4 5
Tekanan Baji arteri
pulmonal 1 2 3 4 5
Cardiac Index

Luaran utama : Curah jantung

Ekspektasi: meningkat
Kriteria hasil:
Kekuatan nadi perifer 1 2 3 4 5
Ejection fraction (EF) 1 2 3 4 5
Stroke volume index 1 2 3 4 5
Cardiac todex 1 2 3 4 5
Ket:
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat
5 Intervensi 1. Manajemen Aritmia
Keperawatan Tindakan :
Observasi :
 Periksa onset dan pemicu aritmia
 Identifikasi jenis aritmia
 Monitor frekuensi dan durasi aritmia
 Monitor keluhan nyeri dada (intensitas, lokasi factor pencetus dan factor
pereda)
 Monitor respon hemodinamik akibat aritmia
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor kadar elektrolit
Terapeutik :
 Berikan lingkungan yang tenang
 Pasang jalan napas buatan (mis. OPA, NPA, LMA, ETT), Jika Perlu
 Pasang akses intravena
  Pasang monitor jantung
 Rekam EKG 12 sadapan
 Periksa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat yang
dapat memperpanjang interval QT
 Lakukan maneuver Valsava
 Lakukan masase karotis unilateral
 Berikan oksigen sesuai indikasi
 Siapkan pemasangan ICD (Implatable Cardiovaskuler Defibrilator)
 Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kardioversi, jika perlu
 Kolaborasi pemberian defibrilasi, Jika perlu
2. Manajemen Nyeri (I.08238)
Tindakan:
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri( mis.
TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik, biofeedback, terapi pijat,
aroma terapi, teknik imajinasi terbimbing, kompres hangat atau
dingin, terapi bermain).
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri(mis. Suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan startegi
meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
3. Perawatan Jantung (I.02075)
Observasi :
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung (meliputi
dispnea, kelelahan, edema, ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea,
peningkatan CVP).
 Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah jantung (meliputi
peningkatan berat badan, hepatomegali, distensi vena jugularis,
palpitasi, ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat).
 Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik jika perlu).
 Monitor intake dan output cairan.
 Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama.
 Monitor saturasi oksigen.
 Monitor keluhan nyeri dada (misalnya intensitas, lokasi, radiasi,
durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri).
  Monitor EKG 12 sadapan.
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi).
 Monitor nilai laboratorium jantung (misalnya elektrolit, enzim jantung,
BNP, NT pro-BNP).
 Monitor fungsi alat pacu jantung.
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan sesudah
aktivitas.
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum pemberian obat
(misalnya beta blocker, ACE inhibitor, calcium channel blocker,
digoksin).
Terapeutik :
 Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler dengan kaki kebawah atau
posisi nyaman.
 Berikan diet jantung yang sesuai (misalnya batasi asupan kafein,
natrium, kolesterol dan makanan tinggi lemak).
 Gunakan Stocking elastis atau pneumatik intermiten, sesuai indikasi.
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup sehat.
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres.
 Berikan dukungan emosional dan spiritual.
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen >94%.
Edukasi :
 Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi.
 Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap.
 Anjurkan berhenti merokok.
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan harian.
 Ajarkan pasien dan kelurga mengukur intake dan output cairan
harian.
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian anti aritmia.
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung.
4. Manajemen energi (1.05178)
Observasi :
 Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang mengakibatkan kelelahan.
 Monitor kelelahan fisik dan emosional.
 Monitor pola dan jam tidur.

Terapeutik:
 Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus.
 Berikan aktifitas distraksi yang menenangkan.
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan.

Edukasi :
 Anjurkan tirah baring
 Anjurkan melaksanakan aktifitas secara bertahap.
 Anjurkan mengubungi perawat jika tanda dan gejala kelelahan tidak
berkurang.
 Ajarkan strategi koping untuk mengurangi kelelahan.

Kolaborasi :
Kolaborasi dengan ahli gizi tentang cara meningkatkan asupan makanan.
6 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilakukan intervensi dan
dibandingkan dengan SDKI/SIKI, untuk memastikan bahwa hasil yang
diharapkan telah tercapai
7 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan

8 Kepustakaan Doengoes, M. E. Moorhouse. 2014. Nursing Care Plans: Guidelines For

Individualizing Client Care Across the Life Span. Edition 8. Philadelphia:
F. A. Davis Company
PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Indikator diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan Perawat
Nasional Indonesia.
PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi dan
Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia
PEMERINTAH KABUPATEN
MANGGARAI PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
BLUD RSUD dr.BEN MBOI DEMAM BERDARAH DENGUE
KABUPATEN MANGGARAI
Jl.Dr.Soetomo No.1 Ruteng
Tel/Fax.(0385) 21389
Email : rs_sim@yahoo.co.id
1. Pengertian (definisi) Demam Berdarah Dengue (DBD) adalah infeksi yang
disebabkan oleh virus dengue. Dengue adalah virus penyakit
yang ditularkan dari nyamuk Aedes Spp.
2. Asesmen 1. Demam atau riwayat demam akut antara 2-7 hari
Keperawatan 2. Manifestasi perdarahan biasanya berupa:
 Uji tourniquet positif
 Ptekie,ekimosis atau purpura
 Perdarahan mukosa (epitaksis, perdarahan gusi), saluran
cerna, tempat bekas suntikan
 Hematemesis atau melena
3. Trombositopenia <100.00/ul
4. Kebocoran plasma yang ditandai dengan:
 Peningkatan nilai hematrokrit
 Hipoproteinemi
 Asites
 Efusipeura
3. Diagnosa 1. Hipertermia b.d proses infeksi (D.0130)
Keperawatan 2. Resiko perdarahan b.d trombositopenia (D.0012)
3. Resiko syok b.d hipoksia,hipotensi (D.0039)
4. Kriteria Luaran Tambahan : Termoregulasi
Evaluasi/Nursing Ekspektasi : Membaik
Kriteria Hasil :
Outcome Suhu Tubuh 1 2 3 4 5
Suhu Kulit 1 2 3 4 5

Keterangan :
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik
Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama ...........x........... diharapkan
Luaran utama: tingkat perdarahan
Ekspetasi: menurun
Kriteria hasil:
Hemoglobin 1 2 3 4 5
Hematokrit 1 2 3 4 5
Tekanan darah 1 2 3 4 5
Denyut nadi apikal 1 2 3 4 5
Suhu tubuh 1 2 3 4 5

Keterangan:
1. Memburuk
2. Cukup memburuk
3. Sedang
4. Cukup membaik
5. Membaik
Hemoptisis 1 2 3 4 5
Hematemesis 1 2 3 4 5
Hematuria 1 2 3 4 5
Perdarahan anus 1 2 3 4 5

Keterangan:
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
Luaran utama : tingkat Syok
Ekspektasi : menurun
Kriteria Hasil :
Kekuatan nadi 1 2 3 4 5
 Output urine 1 2 3 4 5
Tingkat kesadaran 1 2 3 4 5
Saturasi oksigen 1 2 3 4 5
Akral dingin 1 2 3 4 5
Pucat 1 2 3 4 5
Letargi 1 2 3 4 5
Pengisian kapiler 1 2 3 4 5
Frekuensi nadi 1 2 3 4 5
Frekuensi napas 1 2 3 4 5
Ket :
1. Menurun
2. Cukup menurun
3. Sedang
4. Cukup meningkat
5. Meningkat

5. Intervensi 1. Rencana Intervensi : Managemen Hipertermia

Keperawatan
Obs :
 Identifikasi penyebab hipertermia
 Monitor suhu tubuh
 Monitor pengeluaran urine
T:
 Sediakan lingkungan yg dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Berikan cairan oral
E:
 Anjurkan tirah baring.
K:
 Kolaborasi pemberian cairan jika perlu.

2. Rencana Intervensi : Pencegahan Perdarahan

Observasi :
 Monitor tanda dan gejala perdarahan
 Monitor nilai hematokrit/hemoglobin sebelum dan
setelah kehilangan darah
 Monitor tanda – tanda vital.
 Monitor koagulasi ( nilai platelet) setiap hari
Edukasi :
 Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
 Anjurkan untuk segera melapor jika terjadi perdarahan
Kolaborasi : -
3. Rencana Intervensi : Pencegahan Syok
Observasi :
 Monitor status kardiopulmonal ( frekwensi dan kekuatan
nadi, frekwensi napas, TD dan MAP)
 Monitor status oksigenasi ( oksimetri, nadi)
 Monitor status cairan ( masukkan dan haluaran, turgor
kulit, CRT).
 Monitor tingkat kesadaran dan respons pupil.
 Periksa riwayat alergi.

Terapeutik :
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen > 94 %.
 Persiapkan intubasi dan ventilasi mekanis jika perlu.
 Pasang jalur iv
 Pasang kateter urine untuk menilai produksi urine
 Lakukan skin test untuk mencegah reaksi alergi.
 Edukasi :
 Jelaskan penyebab atau factor risiko syok.
 Jelaskan tanda dan gejala awal syok
 Anjurkan untuk melapor jika menemukan / merasakan
tanda dan gejala awalsyok.
 Anjurkan untuk memperbanyak asupan cairan oral.

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian cairan IV
 Kolaborasi pemberian transfuse darah.
 Kolaborasi pemberian terapi antiinflamasi.
6. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah
dilaksanakan intervensi dan bandingkan dengan kriteria hasil
(Standar Luaran Keperawatan Indonesia)
7. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
8. Kepustakaan Nurarif, Amin Huda & Hardi Kusuma.2015.Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA
NIC-NOC jilid 1.Yogyakarta:MediAction.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2017. Standar Diagnosa
Keperawatan Indonesia Definisi dan Indikator
diagnostik.Jakarta:Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI.2018. Standar intervensi
Keperawatan Indonesia Definisi dan Tindakan
Keperawatan.Jakarta:Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI.2019. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan.Jakarta:Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

CKB (CEDERA KEPALA BERAT)

PEMERINTAH KABUPATEN
MANGGARAI
BLUD RSUD dr.BEN MBOI
KABUPATEN MANGGARAI
Jl.Dr.Soetomo No.1 Ruteng
Tel/Fax.(0385) 21389
Email : rs_sim@yahoo.co.id

1 Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan CKB. Cedera

kepala berat (CKB) adalah suatu trauma yang menimpa

2 Asesmen Keperawatan
3 Diagnosis Keperawatan
struktur kepala sehingga dapat menimbulkan kelainan
struktural dan atau gangguan fungsional jaringan otak.
- Sakit kepala berat
- Perubahan ukuran pupil mata
- Kejang
- Kaku pada leher
- Sulit menggerakkan beberapa bagian tubuh
- Memar dan bengkak di sekitar kedua mata atau di sekitar
telinga
- Kerusakan pada tulang tengkorak atau wajah
- Muntah terus menerus dan menyembur
- Keluar darah atau cairan bening dari telinga atau hidung
- Disorientasi atau tidak dapat mengenali waktu, orang dan
tempat
- Kehilangan kesadaran
- Penurunan kapasitas adaptif intracranial.
- Pola napas tidak efektif
- Gangguan mobilitas fisik

4 Kriteria Evaluasi/Nursing Setelah dilakukan intervensi selama …. X 24 jam,maka

Outcome diharapkan
Luaran Utama : Kapasitas adaptif intracranial
Ekspektasi : Meningkat

Kriteria Hasil Menuru Cukup Sedang Cukup Meningkat

n Menurun Meningkat
 Tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran
 Fungsi 1 2 3 4 5
kognitif

Kriteria
Kriteria Hasil
Hasil Meningka 1 Cukup
2 3 4 5
Sedang Cukup Menurun
Frekwensi napas
t Meningkat Menurun
 Sakit
Kedalaman 1
Napas 2 3 4 5
kepala 1 2 3 4 5

Ekskursi dada
Bradikardia 1 2 3 4 5
 Gelisah 1 2 3 4 5
 Agitasi 1 2 3 4 5
 Muntah
 Postur 1 2 3 4 5
dserebrasi
(ekstensi)
 Papila
edema

Ket :
1 : Memburuk
2 : Cukup memburuk
3 : Sedang
4 : Cukup membaik
5 : Membaik
Luaran Utama : Mobilitas Fisik
Ekspektasi: Meningkat
Kriteria Hasil :

Nyeri 1 2 3 4 5
Kaku sendi 1 2 3 4 5
Gerakan tidak terkoordinasi 1 2 3 4 5
Kelemahan Fisik 1 2 3 4 5
Gerakan terbatas 1 2 3 4 5
 Ket:
1. Meningkat
2. Cukup meningkat
3. Sedang
4. Cukup menurun
5. Menurun
5 Intervensi Keperawatan
Manajemen peningkatan tekanan intracranial (1.06194)
Observasi:
 Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK (mis.tekanan
darah meningkat, bradikardi, pola napas ireguler,
kesadaran menurun)
 Monitor MAP (mean arterial pressure)
 Monitor CVP jika perlu (central venous pressure)
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output
 Monitor cairan serebro-spinal (mis. warna, konsistensi)
Terapeutik:
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
 Berikan posisi semi fowler
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari manuver valsava
 Hindari pemberian cairan hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika
perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu

Dukungan mobilisasi (1.05173)

Obeservasi:
 Identifikasi toleransi fisik melakukan ambulasi/pergerakan
 Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
memulai ambulasi/mobilisasi
Terapeutik:
 Fasilitasi aktivitas mobilisasi dengan alat bantu (mis.pagar
tempat tidur)
 Fasilitasi melakukan pergerakan, jika perlu
 Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
meningkatkan ambulasi/pergerakan

Edukasi
 Ajarkan mobilisasi sederhana yang harus dilakukan (mis.
duduk di tempat tidur, duduk di sisi tempat tidur, pindah dari
tempat tidur ke kursi.

Manajemen Jalan Napas.

Observasi :
 Monitor pola napas
 Monitor bunyi napas tambahan ( gurgling,
mengi,wheezing,ronchi).
 Monitor sputum ( jumlah, warna, aroma)
 Terapeutik :
 Pertahankan kepatenan jalan napas dengan metode
head – tilt dan chin – lift (jaw thrust jika curiga trauma
servikal)
 Posisikan semi fowler atau fowler
 Berikan minum hangat
 Lakukan chest fisioterapi
 Lakukan suction
 Lakukan hiperoksigenasi sebelum pengisapan
endotrakeal
 Keluarkan sumbatan benda padat dengan forcep
McGill
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan asupan cairan 2000 ml/hari jika tidak ada
kontraindikasi
 Ajarkan teknik batuk efektif.
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian bronkodilator atau
ekspektoran,mukolitik jika perlu.

6 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilakukan

intervensi dan dibandingkan dengan SDKI/SIKI, untuk
memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah tercapai
7 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
8 Kepustakaan PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:
Definisi dan Indikator diagnostik. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:

Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Smeltzer, S. C. 2010. Buku Ajar Medikal Bedah Brunner-

Suddarth Edisi 8. Jakarta: EGC

PEMERINTAH KABUPATEN
MANGGARAI PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
BLUD RSUD dr.BEN MBOI HIPERTENSI EMERGENSI
KABUPATEN MANGGARAI
Jl.Dr.Soetomo No.1 Ruteng
Tel/Fax.(0385) 21389
Email : rs_sim@yahoo.co.id

1. Pengertian Hipertensi emergensi didefinisikan sebagai peningkatan tekanan

(definisi) darah yang berat (>180/120 mmHg) disertai bukti kerusakan baru
atau perburukan kerusakan organ target, sehingga memerlukan
intervensi penurunan TD segera dalam kurun waktu menit/jam
dengan obat-obatan intravena.
2. Asesmen 1.Nyeri dada
Keperawatan 2.Nyeri kepala hebat
3.Sesak
4.Gangguan kesadaran
5.Gagal ginjal akut pada gangguan ginjal
 6.Nyeri tengkuk
3. Diagnosa 1. Resiko perfusi serebral tidak efektif b.d hipertensi
Keperawatan 2. Resiko penurunan curah jantung b.d perubahan
afterload/preload
3. Resiko perfusi miokard tidak efektif b.d hipertensi
4. Nyeri b.d agen pencedera fisilogis
4. Kriteria Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama… maka
Evaluasi/Nursing diharapkan :
Outcome 1. Luaran Utama : Perfusi Cerebral
Ekpektasi : Meningkat,
Kriteria Hasil :
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat Menurun
Tekanan 1 2 3 4 5
intracranial
Sakit kepala 1 2 3 4 5

Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat

Menurun Meningkat
Tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran
2. Luaran Utama : curah jantung
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria Hasil :
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat Menurun
Takikardia 1 2 3 4 5
Lelah 1 2 3 4 5

Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik

Memburuk Membaik
Tekanan 1 2 3 4 5
darah
Pengisia 1 2 3 4 5
n kapiler

3. Luaran : Perfusi Miokard

Ekspektasi ; Meningkat
Kriteria hasil :
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat Menurun
Gambaran 1 2 3 4 5
EKG aritmia
Nyeri dada 1 2 3 4 5
Diaforesis 1 2 3 4 5
5. Intervensi 1. Rencana Intervensi : Manajemen Peningkatan Tekanan
Keperawatan Intrakranial.
Observasi :
o Identifikasi penyebab peningkatan TIK
o Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK ( TD
meningkat, nadi melebar, pola napas irregular,
kesadaran menurun).
o Monitor MAP
o Monitor status pernapasan
o Monitor intake dan output cairan
Terapeutik :
o Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
yang tenang
o Berikan posisi semi fowler
o Hindari maneuver valsava
o Cegah terjadinya kejang
o Hindari penggunaan cairan IV hipotonik
o Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi :
o Kolaborasi pemberian sedasi dan antikonvulsan jika perlu
 o Kolaborasi pemberian diuretic osmosis
2. Pemantauan Neurologis.
Observasi :
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor TTV
 Monitor ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaktifitas
pupil.
 Monitor adanya keluhan batuk dan refleks muntah.
 Monitor keluhan sakit kepala
 Monitor karakteristik bicara : kelancaran, afasia,dll
 Monitor parestesia

Terapeutik :
 Tingkatkan pemantauan neurologis
 Hindari aktifitas yang dapat meningkatkan tekanan
intrakranial.
 Beri posisi head up 15 – 30 derajat

Edukasi : Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

neurologis
3. Manajemen Aritmia
Tindakan :
Observasi :
 Periksa onset dan pemicu aritmia
 Identifikasi jenis aritmia
 Monitor frekuensi dan durasi aritmia
 Monitor keluhan nyeri dada (intensitas, lokasi factor pencetus
dan factor pereda)
 Monitor respon hemodinamik akibat aritmia
 Monitor saturasi oksigen
 Monitor kadar elektrolit

Terapeutik :
 Berikan lingkungan yang tenang
 Pasang jalan napas buatan (mis. OPA, NPA, LMA, ETT),
Jika Perlu
 Pasang akses intravena
 Pasang monitor jantung
 Rekam EKG 12 sadapan
 Periksa interval QT sebelum dan sesudah pemberian obat
yang dapat memperpanjang interval QT
 Lakukan maneuver Valsava
 Lakukan masase karotis unilateral
 Berikan oksigen sesuai indikasi
 Siapkan pemasangan ICD (Implatable Cardiovaskuler
Defibrilator)
 Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian antiaritmia, jika perlu
 Kolaborasi pemberian kardioversi, jika perlu
 Kolaborasi pemberian defibrilasi, Jika perlu
4. Manajemen Nyeri (I.08238)
Tindakan:
Observasi
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri
 Identifikasi skala nyeri
 Identifikasi respons nyeri non verbal
 Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan
 nyeri
 Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang nyeri
 Identifikasi pengaruh budaya terhadap respon nyeri
 Identifikasi pengaruh nyeri pada kualitas hidup
 Monitor keberhasilan terapi komplementer yang sudah
diberikan
 Monitor efek samping penggunaan analgetik
Terapeutik
 Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri( mis. TENS, hipnosis, akupresur, terapi musik,
biofeedback, terapi pijat, aroma terapi, teknik imajinasi
terbimbing, kompres hangat atau dingin, terapi bermain).
 Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri(mis.
Suhu ruangan, pencahayaan, kebisingan)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
 Pertimbangkan jenis dan sumber nyeri dalam pemilihan
startegi meredakan nyeri
Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan nyeri
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
 Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
 Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
Kolaborasi
Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
5. Perawatan Jantung (I.02075)
Observasi :
 Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah jantung
(meliputi dispnea, kelelahan, edema, ortopnea,
paroxysmal nocturnal dyspnea, peningkatan CVP).
 Identifikasi tanda /gejala sekunder penurunan curah
jantung (meliputi peningkatan berat badan, hepatomegali,
distensi vena jugularis, palpitasi, ronkhi basah, oliguria,
batuk, kulit pucat).
 Monitor tekanan darah (termasuk tekanan darah ortostatik
jika perlu).
 Monitor intake dan output cairan.
 Monitor berat badan setiap hari pada waktu yang sama.
 Monitor saturasi oksigen.
 Monitor keluhan nyeri dada (misalnya intensitas, lokasi,
radiasi, durasi, presivitasi yang mengurangi nyeri).
 Monitor EKG 12 sadapan.
 Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi).
 Monitor nilai laboratorium jantung (misalnya elektrolit,
enzim jantung, BNP, NT pro-BNP).
 Monitor fungsi alat pacu jantung.
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum dan
sesudah aktivitas.
 Periksa tekanan darah dan frekuensi nadi sebelum
pemberian obat (misalnya beta blocker, ACE inhibitor,
calcium channel blocker, digoksin).

Terapeutik :
 Posisikan pasien semi-Fowler atau Fowler dengan kaki
kebawah atau posisi nyaman.
 Berikan diet jantung yang sesuai (misalnya batasi asupan
 kafein, natrium, kolesterol dan makanan tinggi lemak).
 Gunakan Stocking elastis atau pneumatik intermiten,
sesuai indikasi.
 Fasilitasi pasien dan keluarga untuk modifikasi gaya hidup
sehat.
 Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stres.
 Berikan dukungan emosional dan spiritual.
 Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi oksigen
>94%.

Edukasi :
 Anjurkan beraktifitas fisik sesuai toleransi.
 Anjurkan beraktifitas fisik secara bertahap.
 Anjurkan berhenti merokok.
 Anjurkan pasien dan keluarga mengukur berat badan
harian.
 Ajarkan pasien dan kelurga mengukur intake dan output
cairan harian.

Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian anti aritmia.
 Rujuk ke program rehabilitasi jantung.

6. Evaluasi Mengevaluasi respon subyektif dan obyektif setelah dilaksanakan

intervensi dan bandingkan dengan kriteria hasil (Standar Luaran
Keperawatan Indonesia)
7. Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
8. Kepustakaan Askin, M.,dkk.2016. Keperawatan Medikal Bedah Sistem
Kardiovaskular.Jakarta: Erlangga.
Nurarif, Amin Huda & Hardi Kusuma.2015.Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA
NIC-NOC jilid 2.Yogyakarta:MediAction.
Tim Pokja SDKI DPP PPNI.2017. Standar Diagnosa Keperawatan
Indonesia Definisi dan Indikator diagnostik.Jakarta:Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SIKI DPP PPNI.2018. Standar intervensi Keperawatan
Indonesia Definisi dan Tindakan
Keperawatan.Jakarta:Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.
Tim Pokja SLKI DPP PPNI.2019. Standar Luaran Keperawatan
Indonesia Definisi dan Kriteria Hasil
Keperawatan.Jakarta:Dewan Pengurus Pusat Persatuan
Perawat Nasional Indonesia.

PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)

EKLAMSI
PEMERINTAH
KABUPATEN
MANGGARAI
BLUD RSUD dr.BEN MBOI
KABUPATEN
MANGGARAI
Jl.Dr.Soetomo No.1 Ruteng
Tel/Fax.(0385) 21389
Email : rs_sim@yahoo.co.id

1 Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan eklamsi. Eklamsi

adalah komplikasi kehamilan yang ditandai tekanan darah tinggi
dan kejang sebelum, selama, atau setelah persalinan.
Munculnya eklamsi pada ibu hamil selalui didahului dengan
preeklamsi. Preeklamsi dapat timbul sejak minggu ke-20
 kehamilan.
2 Asesmen - Adanya periode kejang dan diikuti dengan kehilangan
Keperawatan kesadaran atau koma.
- Kenaikan tekanan darah
- Kenaikan berat badan secara mendadak
- Pengeluaran protein dalam urine
- Edema pada tungkai dan wajah
- Gangguan penglihatan
- Sakit kepala
3 Diagnosis - Resiko perfusi serebral tidak efektif kondisi klinis terkait
Keperawatan hipertensi
- Pola napas tidak efektif
- Hipervolemia
- Resiko cedera
4 Kriteria Setelah diberi intervensi keperawatan selama .. x 24 jam,klien
Evaluasi/Nursing menunjukkan hasil :
Outcome
1. Luaran : Perfusi cerebral
Ekspektasi : Meningkat
Kriteria hasil :
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Tingkat 1 2 3 4 5
kesadaran
Kognitif 1 2 3 4 5
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Tekanan 1 2 3 4 5
intrakranial
Sakit 1 2 3 4 5
kepala
Memburuk Cukup Sedang Cukup Meningkat
memburuk meningkat
Nilai rata – 1 2 3 4 5
rata TD
Kesadaran 1 2 3 4 5
Refleks 1 2 3 4 5
saraf
2. Luaran : Pola Napas
Ekspektasi : Membaik
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Dispnea 1 2 3 4 5
Penggunaan 1 2 3 4 5
otot bantu
napas
Memburuk Cukup Sedang Cukup Membaik
memburuk membaik
Frekwensi 1 2 3 4 5
napas
Kedalaman 1 2 3 4 5
napas

3. Luaran Utama : Keseimbangan cairan

Ekpektasi : Meningkat
Menurun Cukup Sedang Cukup Meningkat
menurun meningkat
Haluaran 1 2 3 4 5
urine
Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun
meningkat menurun
Edema 1 2 3 4 5
Konfusi 1 2 3 4 5

4. Luaran : Tingkat Cedera

Ekpektasi : Menurun

Meningkat Cukup Sedang Cukup Menurun

meningkat menurun
Kejadian 1 2 3 4 5
cedera
5 Intervensi 1. Manajemen peningkatan tekanan intracranial (1.06194)
Keperawatan Observasi:
 Monitor tanda dan gejala peningkatan TIK (mis.tekanan
darah meningkat, bradikardi, pola napas ireguler, kesadaran
menurun)
 Monitor MAP (mean arterial pressure)
 Monitor CVP jika perlu (central venous pressure)
 Monitor status pernapasan
 Monitor intake dan output
 Monitor cairan serebro-spinal (mis. warna, konsistensi)

Terapeutik:
 Minimalkan stimulus dengan menyediakan lingkungan
 Berikan posisi semi fowler
 Cegah terjadinya kejang
 Hindari manuver valsava
 Hindari pemberian cairan hipotonik
 Atur ventilator agar PaCO2 optimal
 Pertahankan suhu tubuh normal

Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
 Informasikan hasil pemantauan, jika perlu

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian sedasi dan anti konvulsan, jika perlu
 Kolaborasi pemberian diuretik osmosis, jika perlu
 Kolaborasi pemberian pelunak tinja, jika perlu
2. Pemantauan Neurologis.
Observasi :
 Monitor tingkat kesadaran
 Monitor TTV
 Monitor ukuran,bentuk,kesimetrisan dan reaktifitas
pupil.
 Monitor adanya keluhan batuk dan refleks muntah.
 Monitor keluhan sakit kepala
 Monitor karakteristik bicara : kelancaran, afasia,dll
 Monitor parestesia
Terapeutik :
 Tingkatkan pemantauan neurologis
 Hindari aktifitas yang dapat meningkatkan tekanan
intrakranial.
 Beri posisi head up 15 – 30 derajat
Edukasi : Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
neurologis

3. Manajemen kejang (1.06193)

Observasi :
 Monitor terjadinya kejang berulang
 Monitor karakteristik kejang
 Monitor status neurologis
 Monitor tanda-tanda vital
Terapeutik :
 Pertahankan kepatenan jalan napas
 Longgarkan pakaian terutama di bagian leher
 Dampingi selama periode kejang
 Jauhkan benda-benda berbahaya terutama benda tajam
 Catat durasi kejang
  Reorientasikan setelah periode kejang
 Berikan oksigen jika perlu
Edukasi :
 Anjurkan keluarga menghindari memasukan apapun ke dalam
mulut pasien saat periode kejang
 Anjurkan keluarga tidak menggunakan kekerasan untuk
menahan gerakan pasien
Kolaborasi :
Kolaborasi pemberian antikonvulsan, jika perlu

4. Manajemen hypervolemia (1.03114)

Observasi :
 Periksa tanda dan gejala hipervolemi
 Identifikasi penyebab hipervolemia
 Monitor status hemodinamik
 Monitor intake dan output cairan
 Monitor kecepatan infus secara ketat
 Monitor efek samping diuretic (mis. hipotensi ortostatik,
hipovolemi, hipokalemia, hiponatremi)

Terapeutik :
 Timbang berat badan setiap hari pada waktu yang sama
 Batasi asupan cairan dan garam
 Tinggikan kepala tempat tidur 30-40 derajat

Edukasi :
 Anjurkan melapor jika haluaran urine <0,5 cc/kgBB/jam dalam
6 jam
 Ajarkan cara membatasi cairan
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian diuretic
6 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilakukan
intervensi dan dibandingkan dengan SDKI/SIKI, untuk
memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah tercapai
7 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
8 Kepustakaan PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia: Definisi
dan Indikator diagnostik. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia: Definisi

dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan Pengurus Pusat
Persatuan Perawat Nasional Indonesia

Sinsin, Iis. 2008. Seri Kesehatan Ibu dan Anak: Masa Kehamilan
dan Persalinan. Jakarta: PT Alex Media Komputindo
 PANDUAN ASUHAN KEPERAWATAN (PAK)
PERITONITIS

PEMERINTAH
KABUPATEN
MANGGARAI
BLUD RSUD dr.BEN MBOI
KABUPATEN
MANGGARAI
Jl.Dr.Soetomo No.1 Ruteng
Tel/Fax.(0385) 21389
Email : rs_sim@yahoo.co.id

1 Pengertian (Definisi) Asuhan keperawatan pada pasien dengan peritonitirs

Peritonitis adalah inflamasi dari peritonium (lapisan serosa
yang menutupi rongga abdomen dan organ-organ abdomen di
dalamnya).
2 Asesmen - Nyeri abdomen dapat dirasakan terus menerus selama
 Keperawatan beberapa jam, dapat hanya di satu tempat ataupun
tersebar di seluruh abdomen,dan makin terasa nyeri saat
bergerak.
- Demam
- Mual muntah
- Adanya cairan dalam abdomen, yang mendorong
diafragma mengakibatkan kesulitan napas
- Distensi abdomen dengan penurunan bising usus sampai
tidak terdengar, hipertimpani
- Rigiditas abdomen atau sering disebut “Perut Papan”
- Nyeri tekan dan nyeri lepas
- Takikardi
- Tidak dapat BAB/flatus
3 Diagnosis 1. Nyeri akut
Keperawatan 2. Disfungsi motilitas gastrointestinal
3. Hipertermi
4. Resiko Defisit Nutrisi

4 Kriteria Setelah dilakukan intervensi keperawatan selama.........maka

Evaluasi/Nursing diharapkan :
Outcome 1. Luaran : Motilitas gastrointestinal
Ekspektasi : Membaik
Kriteria hasil:
Menin Cukup Sedang Cukup Menurun
gkat meningk Menurun
at
Keluhan 1 2 3 4 5
Nyeri perut

Kram 1 2 3 4 5
abdomen
Mual

Regurgitas
i
Muntah

Distensi
abdomen
Menur Cukup Sedang Cukup Meningkat
un Menurun Meningk
at
Suara
peristaltik
Flatus

2. Luaran : Status nutrisi

Ekpektasi : Membaik
Memb Cukup Sedang Cukup Membaik
uruk memburu Membaik
k
Berat 1 2 3 4 5
badan

Indeks 1 2 3 4 5
massa
tubuh
Frekwensi
makan
Bising
usus

3. Luaran : Termoregulasi
 Kriteria hasil : Membaik
Kriteria hasil :
Memb Cukup Sedang Cukup Membaik
uruk memburu Membaik
k
Suhu 1 2 3 4 5
tubuh

 Suhu tubuh membaik

 Tekanan darah membaik
 Takikardi menurun
 Takipnea menurun
6 Intervensi 1. Insersi selang Nasogastrik
Keperawatan Tindakan:
Observasi
 Identifikasi indikasi pemasangan NGT
 Monitor tanda bahaya pernapasan
Terapeutik
 Letak perlak di dada
 Tentukan panjanag selang dengan mengukur dari ujung
hidung ke telinga lalu ke prosesu xipoid
 Tandai panjang selang (rata-rata rentang dewasa 56-66
cm)
 Pertimbangkan penambahan cm untuk memastikan
masuk kedalam lambung
 Periksa kepatenan lubang hidung
 Lumasi ujung selang 15-20 cm dengan gel
 Pasang spuit dan aspirasi isi lambung, jika isi lambung
tidak keluar masukan selang 2,5-5 cm, coba aspirasi isi
lambung kembali
 Uji pH hasil aspirasi lambung
 Masukan udara 3 ml dan dengarkan bunyi udara dalam
lambung dengan stetoskop
 Fiksasi selang nasogastrik ke hidung pasien dengan
plaster hipoalergik
 Posisikan semifowler
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur kepada pasien dan
keluarga
 Informasikan kemungkinan ketidaknyamanan pada
hidung dan kemungkinan muntah
 Anjurkan mengangkat kepala, pegang selang dengan
ujung mengarah kebawah dan masukan perlahan
kedalam lubang hidung
 Anjurkan menundukan kepala saat selang
mencapainasofaring, putar selang 180 derajat kerah
lubang hidung yang berlawanan
 Anjurkan menelan saat selang dimasukkan

2. Perawatan selang Gastrointestinal

Tindakan:
Observasi
 Identifikasi indikasi pemasangan selang gastrointestinal
( mis.kesadaran pasien, kemampuan menelan,
frekuensi muntah ,status puasa)
 Monitor kepatenan selnag gastrointestinal
 Monito adanya perlukaan pada sekitar lubang hidung
akibat fiksasi
 Monitor keluhan mual/muntah, distensi abdomen, bising
usus, cairan dan elektrolit
  Monitor keseimbangan cairan, jumlah dan karakteristik
cairan yang keluar dari selang, residu sebelum
pemberian makan
Terapeutik
 Fiksasi selang pada bagian hidung atau diatas bibir
 Ganti selang setiap 7 hari sekali atau sesuai protokol
 Irigasi selang sesuai protokol
 Rawat hidung dan mulut setiap shift atau sesuai
protokol
 Pertahankan kelembaban mulut
 Lepas selang gastrointestinal, sesuai indikasi
Edukasi
 Jelaskan tujuan dan prosedur pemasangan selang
 Ajarkan pasien dan keluarga cara merawat selang
3. Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi :
 Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi ,frekuensi, kualitas,
intensitas nyeri dan skala nyeri
 Identifikasi respon nyeri non verbal
 Identifikasi factor yang memperberat dan pemperingan
nyeri
Terapeutik :
 Berikan/ajarkan tehknik nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (misalnya.terapi pijat, kompres
hangat/dingin)
 Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
 Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi :
 Kolaborasi pemberian analgesik,jika perlu

4. Manajemen Nutrisi (1.03119)

Observasi :
 Identifikasi status nutrisi
 Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
 Identifikasi kebutuhan kalori dan jenis nutrient
 Monitor asupan makanan
 Monito berat badan
 Monitor hasil laboratorium
 Monitor kepatenan selang gastrointestinal
Terapeutik :
 Lakukan oral hygiene sebelum makan
 Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang sesuai
 Beri makanan tinggi kalori dan protein serta makanan
tinggi serat
 Hindari pemberian makan melalui selang nasogastrik jika
asupan oral dapat ditoleransi
Edukasi :
 Anjurkan posisi duduk
Kolaborasi :
 Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah
kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan, jika perlu

Manajemen Hipertermia (I.15506)

Observasi :
 Identifikasi penyebab hipertermi
 Monitor suhu, kadar elektrolit, haluran urin dan kompikasi
akibat hipertermia
 Terapeutik :
 Sediakan lingkungan yang dingin
 Longgarkan atau lepaskan pakaian
 Basahi dan kipasi permukaan tubuh
 Berikan cairan oral
Kolaborasi :
 Pemberian cairan dan elektrolit intravena

6 Evaluasi Mengevaluasi respon subjektif dan objektif setelah dilakukan

intervensi dan dibandingkan dengan SDKI/SIKI, untuk
memastikan bahwa hasil yang diharapkan telah tercapai.
7 Penelaah Kritis Sub Komite Mutu Keperawatan
8 Kepustakaan Nurarif, Amin Huda & Hardi Kusuma.2015.Aplikasi Asuhan
Keperawatan Berdasarkan Diagnosa Medis dan NANDA
NIC-NOC jilid 1.Yogyakarta:MediAction

PPNI. 2016. Standar Diagnosis Keperawatan Indonesia:

Definisi dan Indikator diagnostik. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia.

PPNI. 2018. Standar Intervensi Keperawatan Indonesia:

Definisi dan Tindakan Keperawatan. Jakarta: Dewan
Pengurus Pusat Persatuan Perawat Nasional Indonesia