ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

O
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
(HIPERVOLEMIA) E.T. CAUSA CHRONIC KIDNEY
DISEASE
DI RUANG IGD RSU Dr. SLAMET GARUT

Tugas Ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan
Dasar Profesi

ASKEP KASUS KERAWATAN DASAR MANUSIA

NAMA : KHOIRIFA SAFITRI

NIM : KHGD22035
KELAS : A

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA
HUSADA GARUT
2020/2021
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny. O
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA
(HIPERVOLEMIA) E.T. CAUSA CHRONIC KIDNEY DISEASE
DI RUANG IGD RSU Dr. SLAMET GARUT

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 20 September 2022
Jam : 11.00 WIB
a. Identitas Klien
Nama : Ny. O
Umur : 62 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Ganda Sari RT 02 RW 02
Ds. Mangurakyat Kec. Cilawu
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 19 September 2022
NO CM : 01328479
Diagnosa Medis : Chronic Kidney Disease
Tanggal Pengkajian : 20 September 2022
b. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. D
Umur : 38 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : IRT
Alamat : Kp. Ganda Sari RT 02 RW 02
Ds. Mangurakyat Kec. Cilawu
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
 Hubungan Dengan Klien : Anak

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
 Saat Masuk RS
Pada saat masuk klien mengeluh sesak nafas
 Saat Pengkajian :
Klien mengeluh lemas dan sesak nafas

b. Riwayat penyakit sekarang

Pasien datang pada tanggal 19 september 2022 diantar oleh
keluarganya dengan keadaan lemas dan sesak nafas. Pada saat
dilakukan pengkajian pada tanggal 20 September 2022, klien
mengeluh lemas dan sesak nafas, sesak bertambah jika klien banyak
bergerak dan berkurang jika posisi setengah berbaring. Lemas
dirasakan diseluruh badan, sehingga untuk aktivitas pasien
memerlukan bantuan anggota keluarga, meskipun anggota gerak masih
dapat digerakkan. Saat pengkajian terdapat oedem di ekstremitas
bawah.

c. Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan mempunyai riwayat DM dan rutin pemberian
insulin 3x6u.

d. Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang mempunyai
penyakit yang serius atau kronis seperti hipertensi, DM dan lain-lain.
Genogram

Keterangan :

: Laki – Laki
: Perempuan\
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
:Garis Keturunan

Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

a. Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan takut dengan penyakit yang dideritanya, karena mengingat
usia klien yang sudah tidak muda lagi, jadi klien merasa takut karena tidak
sekuat dulu. Klien mengatakan selama menderita DM, klien sering
mengontrol dan memeriksakan kesehatannya ke klinik kesehatan.
b. Nutrisi Metabolik dan Kebutuhan Cairan
BB
TB x TB (m)
BB : 65 kg
TB : 156 cm
STATUS KATEGORI BATAS AMBANG
Kekurangan BB
< 17,00
Tingkat Berat
KURUS
Kekurangan BB
17,00 s.d 18,50
Tingkat Ringan
NORMAL Ideal > 18,50 s.d 25,00
Kelebihan BB Tingkat
> 25,00 s.d 27,00
Ringan (Overweight)
KEGEMUKAN
Kelebihan BB Tingkat
> 27,00
Berat (Obesitas)
65
PEMERIKSAAN IMT = =26 , 74
1, 56 ×1. 56

Keb. EMB (AMB) 1 Kal X BB Klien = A Kalori

X 24 Jam
AMB + Aktifitas AMB (Tabel) X A = B Kalori
Fisik Kalori
Jadi Kebutuhan Kalori Perhari adalah B Kalori

TABEL Aktifitas Metabolisme Basal (AMB)

AKTIFITAS LAKI – LAKI PEREMPUAN
Sangat Ringan 1,30 1,30
Ringan 1,65 1,55
Sedang 1,76 1,70
Berat 2,10 2,00

Hasil Hitungan Kalori Pasien :

a) Kebutuhan Kalori Saat Sehat
Keb. EMB : 1 Kal X 65 kg X 24 = 1560
AMB+Aktifitas fisik : 1,70 X 1560 = 2.652
b) Kebutuhan Kalori Saat Sakit
Keb. EMB : 1 Kal X 65 kg X 24 = 1560
AMB+Aktifitas fisik : 1,30 X 1560 = 2.028
 KEBUTUHAN CAIRAN
Rumus Kebutuhan Cairan (Holliday & Segar)
Dewasa
BB 10 kg pertama = 1 ltr/hr cairan
BB 10 kg kedua = 0,5 ltr/hr cairan
BB >> 10 kg = 20 mL x sisa BB
Hasil perhitungan :
BB = 65 kg
10 kg pertama = 1 ltr/hr cairan = 1000 ml
10 kg kedua = 0,5 ltr/hr cairan = 500 ml
Sisa BB = 20 ml x 45 = 900 ml
Kebutuhan cairan klien : 1000 + 500 + 900 = 2.400 ml = 2,40 ltr/hari

Hari : Selasa
Tanggal : 20 September 2022
No Jenis Sehat Sakit
1 Pola Makan
Keb. Kalori 2652 Kal 2028 Kal
Jenis Nasi : nasi putih Nasi : bubur/ nasi lembek
Lauk : ayam, tahu, tempe, Lauk : telur, ikan, ayam
dll Sayur :buncis, wortol
Sayur : kanggung, sop, dll
Porsi 1 piring ¼ mangkuk
Frekuensi 3 x/ hari 3 x/ hari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan Disukai Bakso Tidak ada yang diinginkan
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Baik Kurang baik
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Sajikan makanan dalam
keadaan hangat
2 Pola Minum Baik Baik
Jenis Air putih, teh, sirup Air putih
Frekuensi ± 7 kali/ hari ± 5 kali/ hari
Jumlah 250 ml/ gelas 250 ml/ gelas
Kebutuhan Cairan 2,18 ltr/hari. 2,18 ltr/hari
Jumlah Tetesan *) - 20 tpm
Pantangan Tidak ada Kopi, teh
Minuman yang disukai Sirup Tidak ada yang diinginkan
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Perbanyak minum air putih

c. Pola Eliminasi
Hari : Selasa
Tanggal : 20 September 2022
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB
Frekuensi 1-2 x/hari Belum BAB semenjak
masuk RS
Warna Kuning kecoklatan Tidak terkaji
Masalah Tidak ada Tidak ada
Konsistensi feces Lunak Tidak terkaji
Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

2 BAK
Frekuensi ± 5 x/ hari 3x
Jumlah output Tidak terkaji Tidak terkaji
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah Tidak ada Tidak ada
Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada
d. Pola Aktifitas Sehari-hari
No Jenis Sehat Selama dirawat

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

1. Mandi

2. Berpakaian

3. Eliminasi

4. Mobilisasi ditempat tidur

5. Berpindah

6. Berjalan

7. Berbelanja

8. Memasak

9. Naik tangga

10. Pemeliharaan rumah

Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu

e. Peronal Hygiene
No Jenis Selama Dirawat
Frekuensi : 1
1. Mandi
Jenis : waslap

2. Berpakaian Frekuensi :1

3. Mobilisasi Tempat Tidur Frekuensi : sering

4. Menyikat Gigi Frekuensi : 1

5. Keadaan Kuku
Bersih
 6. Keramas
Belum semenjak masuk RS

f. Pola Persepsi Kognitif

Berbicara : Baik
Bahasa : Sunda
Kemampuan membaca : Baik
Tingkat ansietas : Tidak ansietas
Kemampuan Berinteraksi : Klien dapat berinteraksi dengan baik saat
diajak berbicara
g. Pola Istirahat Tidur
Hari : Rabu
Tanggal : 14 September 2022
No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang
Lama Tidur Tidak terkaji, kilen .1-2 jam
mengatakan jarang sekali
ada waktu untuk tidur
siang
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Mempermudah tidur Jarang tidur siang Habis minum obat
Mempermudah bangun Kebisingan Suara kebisingan sekitar

2. Tidur Malam
Lama Tidur 5-6 jam ± 6 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada.
Mempermudah tidur Mendengarkan murotal Habis minum obat
Mempermudah bangun Bunyi alarm Bunyi alarm

h. Pola Konsep Diri

 Konsep Diri
 Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang istri dan ibu untuk
anaknya dan sebagai nenek untuk cucunya.
 Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat pulang ke rumah
kembali.
 Harga Diri :
Pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang dan tampak
selalu kooperatif terhadap perawatan yang diberikan.
 Identitas Diri
Selama ini kilen berperan sebagai seorang istri dan ibu rumah tangga di
rumah.
 Peran Diri
Selama ini klien berperan sebagai ibu rumah tangga di rumah.

i. Pola Peran dan Hubungan

Keluarga klien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mengenal
lingkungan dengan baik, pasien ramah dengan keluarga dan lingkungan
sekitarnya.
j. Pola Reproduksi dan seksual
Tidak terkaji
k. Pola Pertahanan Diri atau Koping
Keluarga klien mengatakan klien bila ada masalah selalau membicarakan
dengan keluarga.
l. Pola Keyakinan dan Nilai
Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu dan tampak selalu berdo’a atas
kesembuhannya.

2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
□ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Coma
GCS : 15
Skala GCS
Mata (Eye) : □ 4 Spontan
□ 3 Terhadap perintah / suara
□ 2 Terhadap nyeri
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Eye : 4
Bicara (Verbal) : □ 5 Terorientasi
□ 4 Bingung
□ 3 Kata – kata yang tidak teratur
□ 2 Tidak dapat dimengerti
□ 1 Tidak ada
Nilai, Verbal : 5
Gerak (Motorik) : □ 6 Mematuhi perintah
□ 5 Melokalisasi nyeri
□ 4 Penarikan karena nyeri
□ 3 Fleksi abnormal
□ 2 Ekstensi abnormal
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik : 6
Tanda vital
Tekanan darah : 155 /101 mmHg
Suhu : 36ºC
Nadi : 91 X/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
□ 0 Tidak ada
□ 1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, muda menghilang
□ 2+ Mudah teraba, nadi normal
□ 3+ Nadi penuh, meningkat
□ 4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang
Irama : □ Reguler/ □ Ireguler ,
Kualitas : □ Kuat / □ Lemah
Pernafasan : RR 20 X/menit,
Pola Pernafasan : □ Bradipneu (<10x/mnt)
□ Takipneu (>20x/mnt)
□ Hiperventilasi (Alkalosis Respiratorik)
□ Mendesah □ Cheyne Stokes
□ Kussmaul □ Biot
□ Ataksia
Keluhan yang dirasakan : Tidak ada
Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : □ Dolichepalus (lonjong)
□ Brakhiocepalus (Bulat)
□ Ada luka, □ Darah, □ Hidrocepalus, □
Ada nyeri tekan
Warna rambut : □ Hitam, □ Beruban, □ Kuning, □ Coklat,
□ Warna buatan
Kebersihan rambut : □ Bersih, □ Kotor
(□ ketombe, □ kutu, □ berminyak, □ rontok)
Penglihatan : Visus : □ Jelas, □ Rabun, □ Buta
Sklera : □ Putih, □ Ikterik,
□ Kemerahan
Konjungtiva : □ Anemis, □ Tidak
Kelopak Mata : □ Oedema, □ Ptosis, □ Peradangan, □ Luka,
□ Benjolan
Bulu Mata : □ Rontok, □ Tebal merata
Konjunctiva : □ Perubahan Warna
Warna Iris : Hitam
Reaksi Pupil : □ Bulat/simetris □ Tidak Simetris □ Dilatasi
□ Konstriksi
 □ Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat
cahay redup
□ Reaksi lambat, □ Miosis □ Midriasis, □
Nistagmus, □ Strabismus
Pemeriksaan Visus : □ Dengan Snellen Chart (OD :................,
OS :...................)
□ Tanpa Snellen Chart (Ketajaman Baik /
Kurang)*
Lapang Pandang : □ Normal, □ Haemi Anoxia, □ Haemoxia
Tekanan Bola Mata : □ Tonometri (..................)
□ Dengan Palpasi (.............)
Bentuk Telinga : Simetris antara telinga kanan dan kiri,
□ Nyeri Tekan,
□ Peradangan, □ Pendarahan, □ Perforasi
Pendengaran : □ Jelas, □ Tidak Jelas, □ Tidak mendengar
Dengan Arloji : ..........................................
Uji Weber : □ Seimbang, □ Lateralisasi Kanan,
□ Lateralisasi Kiri
Uji Rinne : □ Hantaran tulang lebih keras, □ Lemah,
□ Sama dibanding hantaran udara
Uji Swabach : □ Memanjang, □ Memendek, □ Sama
Kebersihan Telinga : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada lesi,
□ Serumen berlebihan
Hidung : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada Lesi, □
Perdarahan
Pernafasan cuping hidung ( + / - ),
□ Pembesaran /Polip
Penggunaan alat O2 : □ Ada (□ Nasal Canul, □ Binasal Canul,
□ Simple Mask,
□ RM, □ NRM)
Pemeberian O2 : ........................L/Menit
 □ Tidak
Mukosa bibir : □ Bersih, □ Kotor
Bibir : □ Sianosis sentral/kebiruan, □ Pucat,
□ Kehitaman, □ Pecah-pecah, □ Normal
Mulut : □ Bersih, □ Kotor, □ Benda Asing, □ Suara
Lidah : □ Putih, □ Berbintik – bintik, □ Bintik
Berjamur, □ Perdarahan, □ Abses, □ Uvula
Simetris/Tidak, □ Ada lesi,
Gigi : □ Bersih, □ Kotor, □ Gigi Palsu, □ Caries,
□ Gigi tanggal, □ Ginggivitis
Keluhan yang dirasakan :
Tindakan yang dilakukan :
Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : □ Klien Rileks, □ Tegang,
□ Adanya Kelumpuhan Otot Facialis
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : □ ada, □ tidak
Peningkatan JVP : □ ada (5+.......cm), □ tidak
Keluhan yang dirasakan : Tidak ada
Pemeriksaan Payudara dan Ketiak
Inspeksi : □ Ukuran Payudara,
□ Bentuk Simetris,
□Adanya Pembengkakan (......................................)
Warna Kulit ( kuning langsat)
Perubahan warna areola (tidak ada.)
Putting : Cairan yang keluar (+/-), Ulkus (+/-),
Pembengkakan (+/-)
Keluhan : Tidak ada

Pemeriksaan Dada
Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dada : □ simetris □ Tidak
Retraksi dinding dada : □ ada □ Tidak
Keadaan : □ tidak ada lesi
□ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta ........
Bentuk dada : □ normal
□ barel chest
□ pigeon chest
□ funnel chest
Palpasi : Pergerakan dada : □ simetrsi □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetrsi
□ tidak(getaran rendah
□ kiri □ kanan)
Perkusi : □ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction kanan (+ / -) kiri (+/-)
Punggung
Inspeksi : Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta .........
Bentuk punggung : □ normal □ skoliosis
□ kifosis □ lordosis
Palpasi : Pergerakan punggung : □ simetris □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetris
□ tidak (getaran rendah
□ kiri □ kanan)
Perkusi : □ sonor □ hipersonor □ resonan
□ kurang resonan □ dullness
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
Jantung
Insepeksi : Bentuk simetris kanan dan kiri
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba
(□ lemah, □ kuat, □ tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung □ S1 = S2, □ S1 > S2, □ S1 <
S3
Keluhan yang terkait : Tidak ada
Abdomen
Keterangan klien : Flatus ( + / - ), Ket : Ada
Inspeksi : □ datar, □ cekung, □ cembung/membusung
Masa / benjolan : □ ada (region........................)
□ tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena
abdomen :
□ Spider navi
□ Terlihat pada bagian atas abdomen dan
mengalir ke bawah
□ Bagian bawah abdomen menuju ke atas
□ Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus : 10 X/menit
Bunyi peristaltic: □ Borborygmi (bunyi usus
melengking)
□ meteorismus (penimbunan Gas)
□ normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : □ ada □ tidak ada,
 Nyeri tekan □ ada □ tidak
Lien : Pembesaran limpa : □ ada □ tidak
ada
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Apendiks : Nyeri tekan □ ada □ tidak
Ginjal : □ teraba □ tidak
Perkusi : □ Timpani □ Pekak
Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes (+/-)
Undulasi (+/-)
Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi : Rambut pubis (□ bersih □ tidak), Lesi (+/
-),
Benjolan ( + / - )
Lubang uretra : Penyumbatan ( + / - ),
Hipospadia (dibawah) ( + / - ),
Epispadia (diatas) ( + / - )
Palpasi : Penis : Nyeri tekan ( + / - ),
Benjolan (+./-), Cairan.............................
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ),
nyeri tekan ( + / - )
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ),
Epididimistis ( + / - ), Torsi pada saluran
sperma ( + / - ), Tumor Testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia (+/-)
Genetalia Wanita
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ),
eritema ( + / - ), Keputihan ( + / - ),
Peradangan ( +/ - ), Bartholinitis ( + / - ),
prolaps uteri ( + / - ), lubang uretra :
stenosis / sumbatan ( + / - )
 Anus
Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), Tumor ( + / - ),
Haemoroid ( + / - ), Perdarahan ( + / - ),
perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus ( + / - )
Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris

Palpasi : oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri (+/-)

oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - )
Skala Kekuatan : 5
5 5
5
Keterangan :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi
atau bekas kontraksi dengan obeservasi
atau palpasi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan
mengeliminasi gravitasi
3 Pergerakan aktif hanya melawan
gravitasi dan sedikit tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan
sedikit tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan
penuh tanpan adanya kelelahan otot
( Kekuatan otot normal ).
3. Riwayat Psikologis
1) Status Nyeri:
 Menurut skala intensitas numerik
NO INTENSITAS NYERI DESKRIPSI
1. □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2. □ Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

3. □ Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa

ditahan, pasien nampak gelisah, pasien mampu
sedikit berpartispasi dalam perawatan
4. □ Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat, pasien sangat gelisah, fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
5. □ Nyeri Sangat Berat Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat, perubahan ADL yang mencolok
(ketergantungan), putus asa

2) Status Emosi
 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : Murung dan terlihat
sedih
 Tingkah laku yang menonjol : Tidak ada
 Suasana yang membahagiakan klien : berkumpul bersama anak dan
cucunya.
 Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : Ketika
Jauh dengan keluarga.
3) Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati – hati dalam berbicara ( Ya / Tidak )*,
Apakah pola komunikasinya ( Spontan / Lambat )*,
Apakah klien menolak untuk diajak komunikasinya ( Ya / Tidak )*,
Apakah komunikasi klien jelas ( Ya / Tidak )*,
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( Ya / Tidak )*.

4) Pola Interaksi
  Kepada siapa klien berespon : Klien dapat berinteraksi dengan baik
ke keluarga klaen maupun kepada perawat
 Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : Keluarga klien
 Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( Aktif / Pasif )*,
 Tipe kepribadian klien ( Terbuka / Tertutup )*
5) Pola Pertahanan
 Bagaimana mekanisme klien dalam mengatasi masalahnya : Baik
 Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien
dirawat di Rumah Sakit : Tidak ada
6) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
 Apa suasana hati yan menonjol pada klien ( Sedih / Gembira )*
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( Ya / Tidak )*
7) Kebutuhan Spritual Klien
 Kebutuhan untuk beribadah ( Terpenuhi / Tidak Terpenuhi )
Pelaksanaan Kegiatan Muslim / Islam
Keterangan
Kegiatan Ibadah
No Shubu Asha
Per Hari Dzuhur Magrib Isya Hajat/Tahajud
h r
1. Wudhu/Tayamum
2. Sholat Wajib
3. Dzikir
4. Doa
5. Membaca Al-Quran
Mendengarkan
6.
Murrotal Quran
Kajian Agama Islam
7.
/ Ta’lim
 8) Kecemasan Klien
Hampir
Tidak Kadang- Sebagian
No Pertanyaan setiap
pernah kadang waktu
waktu
1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari 1 2 3 4
biasanya
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama 1 2 3 4
sekali
3. Saya mudah marah atau merasa panic 1 2 3 4
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan 1 2 3 4
akan hancur berkeping-keping
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik 4 3 2 1
saja dan tidak ada hal buruk yang akan
terjadi
6. Lengan dan kaki saya gemetar 1 2 3 4
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala leher 1 2 3 4
dan nyeri punggung
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah 1 2 3 4
9. Saya merasa tenang dan dapat duduk 4 3 2 1
diam dengan mudah
10. Saya merasakan jantung saya berdebar- 1 2 3 4
debar
11. Saya merasa pusing tujuh keliling 1 2 3 4
12. Saya telah pingsan atau merasa seperti 1 2 3 4
itu
13. Saya dapat bernapas dengan mudah 4 3 2 1
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki 1 2 3 4
mati rasa dan kesemutan
15. Saya merasa terganggu oleh nyeri 1 2 3 4
lambung atau gangguan pencernaan
16 Saya sering buang air kecil 1 2 3 4
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat 4 3 2 1
18. Wajah saya terasa panas dan merah 1 2 3 4
merona
19. Saya mudah tertidur dan istirahat malam 4 3 2 1
dengan baik
20. Saya mimpi buruk 1 2 3 4
Jumlah penilaian : 36
Hasil penilaian : Normal
Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan antara lain:
1. Skor 20-44: normal/tidak cemas
2. Skor 45-59: kecemasan ringan
 3. Skor 60-74: kecemasan sedang
4. Skor 75-80: kecemasan berat

4. Pemeriksaan Penunjang

Hasil Nilai Pemeriksaan

No Jenis Pemeriksaan Satuan
Pemeriksaan Normal

1 DARAH LENGKAP
Leukosit 7,100 /mm3 3.600 – 10.600
Eritrosit 3,52 Juta/mm3 3,6 – 5,6
Trombosit 181,000 /mm3 150.000 – 440.000
Haemoglobin 10,1 g/dL 13 – 16
Haematokrit 29 % 36 – 47

KIMIA KLINIS
Gula Darah Sewaktu 119 mg/dL < 140

IMMUNOLODI/
SEROLOGI Negatif Negatif
Dengue NS1 Ag

URINOLOGI
Urine Protein
Mekroskopis : Kuning
Warna Agak Keruh
Kejernihan :
Kimia Urine 1,025
Berat Jenis 6.0
pH +2
Leukosit Negatif
Nitrit Negatif
Protein Negatif
Glukose +2
Keton Normal
Urobilinogen Negatif
Bilirubin Negatif
Blood Urine Negatif
Tes Kehamilan
 Jenis Frekuensi
Obat Yang Cara Pemberian Keterangan /
No Golongan Dosis Obat
diberikan Pemberian Riwayat Obat
Obat Waktu (jam)

Proton Pump Intra vena 1 x 4o mg

1. Omeprazole Inhibitir
(PPI)

Diuretik Intra vena 2 x 40 mg

2. Furosemide
(kelas terapi)

5. Therapy

6. Analisa Data
NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 20 September 2022 DS : Hipervolemia CKD

Klien mengeluh lemas
Retensi Na
DO :
1. Klien tampak lemas
Payah jantng kiri
2. Penurunan Hb (10,1g/dL)
3. Penurunan Ht (29,3%)
COP turun
4. Edema pada tungkai
5. TD : 155/101 mmHg
6. N : 91 x/ menit Aliran darah ginjal
turun
7. RR : 20 x/ menit
8. T : 36ºC
Gangguan RAA

Retensi H2O dan Na

naik
 Hipervolemia

2 20 September 2022 DS : Gangguan CKD

Klien mengeluh sesak saat pertukaran gas
beraktifitas Retensi Na
DO :
1. Klien tampak sesak saat Payah jantung kiri
beraktifitas
2. Klien lebih banyak posisi
Bendungan atrium kiri
semi fowler naik
3. Takipneu (RR:
20x/menit)
4. Penurunan Hb (10,1g/dL) Tekanan vena
pulmonalis
5. Penurunan Ht (29,3%)

Kapiler paru naik

Edema paru

Gangguan pertukaran
gas

3 20 September 2022 DS : Intoleransi CKD

1. Klien mengeluh sesak saat Aktivitas
melakukan aktifitas Retensi Na
2. Klien mengatakan
tubuhnya merasa lemah Payah jantung kiri
DO :
1. Peningkatan tekanan COP turun
darah 155/101 mmHg
2. Sesak tanpa melakukan Suplai O2 jaringan
 aktifitas turun

Metabolisme anaerob

Timbunan as. Laktat

naik

Fatique, nyeri sendi

Intoleransi Aktivitas

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hypervolemia b.d Ganggan Mekanisme Regulasi ditandai dengan :
DS : Klien mengeluh lemas
DO :
- Klien tampak lemas
- Penurunan Hb (10,1g/dL)
- Penurunan Ht (29,3%)
- Edema pada tungkai
- TD : 155/101 mmHg
- N : 91 x/ menit
- RR : 20 x/ menit
- T : 36ºC
2. Gangguan Pertukaran Gas b.d Ketidakseimbangan Ventilasi-perfusi, ditandai
dengan :
DS : Klien mengeluh sesak saat beraktifitas
DO :
- Klien tampak sesak saat beraktifitas
- Klien lebih banyak posisi semi fowler
 - Takipneu (RR: 20x/menit)
- Penurunan Hb (10,1g/dL)
- Penurunan Ht (29,3%)
3. Intoleransi Aktivitas b.d kelemahan, ditandai dengan :
DS :
- Klien mengeluh sesak saat melakukan aktifitas
- Klien mengatakan tubuhnya merasa lemah

DO :

- Peningkatan tekanan darah 155/101 mmHg

- Sesak tanpa melakukan aktifitas

C. Interversi Keperawatan
NO Diagnosa Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi
Keperawatan SLKI SIKI
1. Hipervolemia Manajemen
Setelah dilakukan Tindakan
Hipervolemia
keperawatan selama 3 x 8
Observasi :
jam maka hypervolemia
1. Periksa tanda
meningkat dengan kriteria
dan gejala
hasil :
hipervolemia
1. Asupan cairan meningkat (edema,
2. Haluaran urin meningkat dispnea, suara
3. Edema menurun napas tambahan)
4. Tekanan darah membaik 2. Monitor intake dan
5. Turgor kulit membaik output cairan
3. Monitor jumlah
dan warna urin
Terapeutik
4. Batasi asupan
cairan dan garam
5. Tinggikan kepala
tempat tidur
Edukasi
6. Jelaskan tujuan
 dan prosedur
pemantauan cairan
Kolaborasi
7. Kolaborasai
pemberian diuretik
8. Kolaborasi
penggantian
kehilangan kalium
akibat deuretik
9. Kolaborasi
pemberian
continuous
renal replecement
therapy (CRRT),
jika perlu

2. Gangguan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan

Pertukaran keperawatan selama 3x8 respirasi
Gas jam diharapkan pertukaran Observasi
gas tidak terganggu 1. Monitor
dengak kriteria hasil: frekuensi, irama,

1. Tanda-tanda vital kedalaman dan

dalam rentang normal upaya napas

2. Tidak terdapat otot bantu 2. Monitor pola

napas napas
3. Monitor saturasi
Memlihara kebersihan paru
oksigen
dan bebas dari tanda-tanda
4. Auskultasi bunyi
distress pernapasan
napas
Terapeutik
5. Atur interval
 pemantauan
respirasi sesuai
kondisi pasien

6. Bersihkan secret
pada mulut dan
hidung, jika perlu
7. Berikan oksigen
tambahan, jika
perlu
8. Dokumentasikan
hasil pemantauan
Edukasi
9. Jelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
10. Informasikan
hasil pemantauan
Kolaborasi
7. Kolaborasi
penentuan dosis
oksigen
 3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi
aktivitas keperawatan selama 3x8 Observasi
jam toleransi aktivitas 1. Monitor
meningkat dengan kriteria kelelahan fisik

hasil: 2. Monitor pola dan

1. Keluhan lelah menurun jam tidur

2. Saturasi oksigen dalam Terapeutik

rentang normal (95%- 3. Lakukan latihan

100%) rentang gerak

3. Frekuensi nadi dalam pasif/aktif

rentang normal (60-100 4. Libatkan keluarga

kali/menit) dalam melakukan

4. Dispnea saat beraktifitas dan aktifitas, jika

setelah beraktifitas menurun perlu

(16-20 kali/menit) Edukasi
menggunakan
analgetik secara
tepat
Kolaborasi
10. Kolaborasi
pemberian obat
analgetik

D. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

 DIAGNOSA
NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN

1 Hypervolemia b.d 08.00 Observasi S : - Pasien

mengatakan lemas
Ganggan Mekanisme 1. Menanyakan
O : - Klien tampak
tanda dan gejala
Regulasi.
hypervolemia. lemas.
2. Menanyakan
jumlah dan - Penurunan Hb
warna urin.
3. Menanyakan (10,1g/dL)
tanda dan gejala - Penurunan Ht
primer
penurunan curah (29,3%)
jantung. - Edema pada
4. Memeriksa kadar
saturasi oksigen tungkai
5. Memberikan - TD : 155/101
posisi semifowler
6. Meninggikan mmHg
kepala tempat - N : 91 x/ menit
09.00
tidur 30o
7. Mengajarkan - RR : 20 x/ menit
teknik relaksasi - T : 36ºC
napas dalam
8. Memberikan A : Masalah belum
terapi oksigen
nasal kanul 3lpm teratasi
9. Mengkaji P : Lanjutkan
kelemahan fisik
intervensi
10. Menanyakan
pola dan jam
tidur

2 Gangguan 08.00 1. Menanyakan pola S : klien

napas
Pertukaran Gas b.d 2. Menanyakan pola mengatakan sesak
dan jam tidur
Ketidakseimbangan
3. Memberikan
 Ventilasi-perfusi injeksi furosemide saat beraktifitas
20mg
09.00 4. Melatih Pasien - O : Klien
melakukan
tampak sesak
aktifitas
5. Menganjurkan saat
untuk melakukan
aktifitas secara beraktifitas
bertahap
- Klien lebih
6. Mengukur tekanan
darah banyak posisi
7. Membatasi asupan
10.00 cairan dan garam semi fowler
8. Menganjurkan
- Takipneu (RR:
untuk
meningkatkan 20x/menit)
istirahat
dan tidur - Penurunan Hb
(10,1g/dL)
- Penurunan Ht
(29,3%)

A: masalah belum
teratasi

P: lanjutkan
intevensi

3 Intoleransi Aktivitas 08.00 1. Melatih melakukan S : - Klien

b.d kelemahan. aktifitas gerak pasif mengeluh sesak
2. Meminta keluarga saat melakukan
membantu Pasien aktifitas
dalam melakukana
aktifitas -Klien mengatakan
3. Mengajak Pasien tubuhnya merasa
uuntuk melakukan lemah
aktifitas secara rutin
08.30 O : - Peningkatan
4. Mengukur tekanan
tekanan darah
 darah 155/101 mmHg
5. Mengkaji kelelahan
- Sesak tanpa
fisik
melakukan
aktifitas
A : Masalah belum
teratasi
P : Lanjutkan
intervensi

E. CATATAN PERKEMBANGAN
DIAGNOSA CATATAN
NO WAKTU PELAKSANA
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN

1 Hypervolemia b.d S : Klien mengatakan lemas

Gangguan Mekanisme berkurang
Regulasi O : - klien tidak tampak lemah
- oedem tungkai bawah
A : hipervolemia
P :

- Periksa tanda dan gejala

hipervolemia (edema,
dispnea, suara napas
tambahan)
- Monitor intake dan output cairan
- Monitor jumlah dan warna
urin
 - Batasi asupan cairan dan
garam
- Tinggikan kepala tempat tidur

I :

- memeriksa tanda dan gejala

hipervolemia (edema,
dispnea, suara napas
tambahan)
- Memonitor intake dan output
cairan
- Memonitor jumlah dan warna
urin

- membatasi asupan cairan dan

garam
- meninggikan kepala tempat tidur

E : Masalah teratasi sebagian

R : Lanjutkan intervensi

2 Gangguan Pertukaran S : Klien masih mengeluh sesak

Gas b.d jika banyak bergerak
Ketidakseimbangan O:
 Klien tampak sesak saat
beraktifitas
 Klien lebih banyak posisi semi
fowler
A : Gangguan pertukaran gas
P :

- Monitor frekuensi, irama,

 kedalaman dan upaya napas
- Monitor pola napas
- Monitor saturasi oksigen
- Auskultasi bunyi napas
- Kolaborasi penentuan dosis
oksigen
I:

- Memonitor frekuensi, irama,

kedalaman dan upaya napas
- Memonitor pola napas
- Memonitor saturasi oksigen
- Mengauskultasi bunyi napas
- Kolaborasikan penentuan
dosis oksigen

E : Masalah belum teratasi

R : Lanjutkan intervensi

3 Intoleransi Aktivitas S : - Klien masih mengeluh sesak

b.d kelemahan saat melakukan aktifitas

-Klien mengatakan tubuhnya merasa

lemah

O : tekanan darah 155/101 mmHg

A : Intoleransi Aktivitas
P:

 Monitor kelelahan fisik

 Monitor pola dan jam tidur

 Lakukan latihan rentang gerak

 pasif/aktif
 Libatkan keluarga dalam
melakukan aktifitas, jika perlu
 Kolaborasi pemberian obat
analgetik
I : Memonitor kelelahan fisik
 Momonitor pola dan jam tidur

 melakukan latihan rentang

gerak pasif/aktif
 Melibatkan keluarga dalam
melakukan aktifitas, jika perlu
 Kolaborasikan pemberian obat
analgetik

E : Masalah belum teratasi

R : Lanjutkan intervensi