LAPORAN KASUS PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (KEAMANAN DAN KENYAMANAN)

E.T. CAUSA DEPERESED PRONTAL + MILD HI

DI RUANG AGATEU BAWAH RSUD dr. SLAMET GARUT

ASKEP KASUS :

NAMA : SITI NUR AZIZAH

NIM : KHGD22023

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT

2022/2023
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA PASIEN DENGAN GANGGUAN
KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (OKSIGENASI)
E.T. CAUSA CONGESTIVE HEART FAILURE (CHF)
DI RUANG AGATEU BAWAH RSUD dr. SLAMET GARUT

FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 29 September 2022
Jam : 13.00 WIB
 Identitas Klien
Nama : Tn. S
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Petani
Alamat : Kp. Babakan RT/RW 02/12 Desa Sindangsuka
Kecamatan Cibatu
Pendidikan : SD Sederajat
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk RS : 28 September 2022
NO CM : 01329555
Diagnosa Medis : Depressed Frontal + Mild HI
Tanggal Pengkajian : 29 September 2022

 Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn. A
Umur : 29 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp. Babakan RT/RW 02/12 Desa Sindangsuka
Kecamatan Cibatu
Pendidikan : SMK
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Anak klien
1. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama : Klien mengeluh sesak nafas
Saat Masuk RS :
Ny. E masuk melalui IGD RSUD dr Slamet Garut pada tanggal 22 September 2022 jam
20.19 WIB. Pasien datang dengan keluhan sesak nafas 3 hari yang lalu sebelum masuk
rumah sakit, disertai batuk, klien tampak lemah, lemas, lesu. Tekanan darah : 120/75
mmHg, Nadi: 80x/menit, Pernafasan : 27x/menit, suhu : 36 °C, Spo2 : 90%
Saat Pengkajian :
Pada saat dilakukan pengkajian tanggal 23 September 2022 jam 10.00 WIB. Pasien
mengeluh sesak nafas, tubuh lemas dan letih, sesak dirasakan pada saat melakukan
aktivitas seperti (bangun dari tempat tidur, dan berdiri), pasien mengeluh batuk dan
dahak sulit dikeluarkan, pasien mengatakan kurang tidur akibat sesak yang dialaminya
pada malam hari, pasien tampak terpasang IVFD Asering, Terpasang O2 nasal kanul
3lt/menit. Hasil pemeriksaan Tanda-tanda vital pada TD : 120/78 mmHg, Nadi :
76x/menit, Pernafasan : 25x/menit , Suhu : 37°C. SpO2 : 97%
Provoking/Paliatif :
Klien mengatakan sesak dirasakan ketika melakukan aktivitas seperti bangun dari tempat
tidur dan berdiri.
Quality :
Sesak yang dirasakan klien cepat
Regio :
Klien mengatakan sesak di bagian dada sebelah kiri dan kanan
Severity :
Sesak yang dirasakan klien sesak berat skala 5 dari (0-10)
Time :
Klien mangatakan hilang dan timbul secara tiba-tiba dan sesak bertambah ketika berjalan
CVatau beraktivitas
Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan mempunyai Riwayat penyakit hipertensi
Riwayat penyakit keluarga
klien mengatakan di keluarga ada yang memiliki riwayat penyakit Hipertensi yaitu ibu
dan kedua kakaknya. Pasien mengatakan dikeluarga tidak ada yang memiliki riwayat
penyakit Diabetes Militus , asma dan penyakit menular seperti TBC.
Genogram :

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan\
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan
: Mempunyai Riwayat penyakit hipertensi

Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

a. Pemeliharaan Kesehatan
Hasil Kajian :
Pemeliharaan kesehatan kurang efektif, keluarga dan pasien kurang menunjukan
pemahaman dan pengetahuan tentang perilaku sehat. Sehingga kurang memahami
apa saja yang harus dilakukan dalam memelihara kesehatan.
b. Nutrisi Metabolik dan Kebutuhan Cairan
Menghitung Body Mass Index (BMI) :
BB
TB x TB (m)
BB : Berat Badan
TB : Tinggi Badan satuan meter
STATUS KATEGORI BATAS AMBANG
KURUS Kekurangan BB Tingkat < 17,00
 Berat
Kekurangan BB Tingkat
17,00 s.d 18,50
Ringan
NORMAL Ideal > 18,50 s.d 25,00
Kelebihan BB Tingkat
> 25,00 s.d 27,00
Ringan (Overweight)
KEGEMUKAN
Kelebihan BB Tingkat
> 27,00
Berat (Obesitas)
BB 55 55
= = =22,91(ideal)
PEMERIKSAAN TB× TB 1,55 ×1,55 2,40

RUMUS MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI (dewasa)

Keb. EMB (AMB) 1 Kal X BB Klien X 24 = A Kalori
Jam
AMB + Aktifitas Fisik AMB (Tabel) X A Kalori = B Kalori
Jadi Kebutuhan Kalori Perhari adalah B Kalori

TABEL Aktifitas Metabolisme Basal (AMB)

AKTIFITAS LAKI – LAKI PEREMPUAN
Sangat Ringan 1,30 1,30
Ringan 1,65 1,55
Sedang 1,76 1,70
Berat 2,10 2,00

RUMUS MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI PASIEN DM

KURUS BB X 40-60 Kalori
NORMAL BB X 30 Kalori
GEMUK BB X 20 Kalori
OBESITAS BB X 10-15 Kalori

Hasil Hitungan Kalori Pasien :

1 × BB× 24 jam=1× 55× 24 jam=1.320 ( A Kalori )
AMB (Tabel ) × A Kalori=1,30 ×1.320=1.716( B Kalori)
Rumus Kebutuhan Cairan (Holliday & Segar)
Dewasa
BB 10 kg pertama = 1 ltr/hr cairan
BB 10 kg kedua = 0,5 ltr/hr cairan
BB >> 10 kg = 20 mL x sisa BB
Resusitasi Cairan Pada Dehidrasi
Rumus : DERAJAT DEHIDRASI X BB
DERAJAT DEHIDRASI DEWASA ANAK – ANAK
DEHIDRASI RINGAN 4% 4% - 5%
DEHIDRASI SEDANG 6% 5% - 10%
DEHIDRASI BERAT 8% 10% - 15%
SYOK 15% - 20% 15% - 20%

Rumus Kebutuhan Cairan Pada Luka Bakar Menurut (Baxter)

4 CC X Berat Badan X Luas Luka Bakar

Keterangan : Berikan 50% dari total cairan dalam 8 Jam pertama dan sisanya 16
jam berikutnya (dalam 24Jam)
Rumus Tetesan Infus Makro :
Jumlah cairan yg diberikan x faktor tetesan (20gtt)
Lama pemberian x 60 “
Rumus Tetesan Infus Mikro :
Jumlah cairan yg diberikan x faktor tetesan (60 gtt)
Lama pemberian x 60 “

Hasil Penghitungan Kebutuhan Cairan Pasien :

Hasil : Dik BB Pasien = 55
BB 10 Kg pertama = 1 ltr/hr cairan = 1000 cc
BB 10 Kg kedua = 0,5 ltr/hr cairan = 500 cc
BB>> Kg = 20 ml x 35 = 700 cc
Kebutuhan cairan = 2200 ml/cc
Menghitung tetesan infus :
Jumlah cairan yang diberikan × faktor tetesan (20 gtt )
Lama pemberian ×60
500× 20 gtt
¿
12× 60
10000
¿ =13,8tetes /menit
720
 Hari : Jumat
Tanggal : 23 September 2022
No Jenis Sehat Sakit
1 Pola Makan 2.028 Kalori 2.028 Kalori
Keb. Kalori
Jenis Nasi : Nasi putih Nasi : bubur
Lauk : Tahu, tempe, ikan dsb Lauk : pepes ayam
Sayur : Kangkung, bayam Sayur : Sup (Kol, wortel
dsb dsb)
Porsi Banyak Sedikit
Frekuensi 2 x sehari 3 x sehari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan Disukai Tidak ada Tidak ada
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Kurang Baik
Usaha mengatasi masalah

2 Pola Minum Banyak Sedikit

Jenis Air putih, air teh Air Putih
Frekuensi
Jumlah -
Kebutuhan Cairan 2200 cc/hari
Jumlah Tetesan *) Jumlah tetesan = 13,8
tetes/menit
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Minuman yang disukai Tidak ada Tidak ada
Usaha mengatasi masalah

c. Pola Eliminasi
Hari : Jumat
Tanggal : 23 September 2022
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB
Frekuensi 2 hari 1 kali / 3 hari 1 kali Susah BAB
Warna Kuning
Masalah Jenis nya padat, kadang
 Berat jenis feces banyak kadang sedikit
Cara mengatasi masalah

2 BAK
Frekuensi 4 kali dalam sehari/lebih 4 kali dalam sehari/lebih
( pagi, ketika beraktifitas, ( pagi, ketika beraktifitas,
ketika akan tidur) ketika akan tidur)
Jumlah output Banyak Cukup banyak
Warna Kuning Kuning pekat
Masalah Tidak ada Tidak ada
Cara mengatasi masalah

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat Selama dirawat

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

1. Mandi √ √

2. Berpakaian √ √

3. Eliminasi √ √

4. Mobilisasi ditempat tidur √ √

5. Berpindah √ √

6. Berjalan √ √

7. Berbelanja √

8. Memasak √

9. Naik tangga √

10. Pemeliharaan rumah √

Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu
e. Peronal Hygiene
 No Jenis Selama Dirawat
Frekuensi : 1x/hari
1. Mandi
Jenis : Waslap
2. Berpakaian Frekuensi : 1x/hari
3. Mobilisasi Tempat Tidur Frekuensi : 2x/hari
4. Menyikat Gigi Frekuensi : Belum
5. Keadaan Kuku Pendek dan bersih
6. Keramas Belum keramas

f. Pola Persepsi Kognitif

Berbicara : Baik dan mudah dipahami
Bahasa : Bahasa sunda
Kemampuan membaca : Klien bisa membaca dengan baik
Tingkat ansietas : Klien tidak sedang merasa cemas
Kemampuan Berinteraksi : Klien dapat berinteraksi dengan orang lain

g. Pola Istirahat Tidur

Hari : jumat
Tanggal : 23 September 2022
No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang Jarang tidur siang Sering tidur siang

Lama Tidur 45 menit – 1 jam 1 jam lebih
Keluhan Ketika lelah biasaya sering Ketika sudah dikasih obat
Mempermudah tidur mudah untuk tidur
Mempermudah bangun

2. Tidur Malam 21.00 – 05.00 WIB 20.00 – 02.00 Kadang

terbangun tengah malam
kemudian tidur lagi pukul
04.00
Lama Tidur 7 Jam 3-4 Jam
Keluhan - Sulit tidur dimalam hari
Mempermudah tidur
Mempermudah bangun
 h. Pola Konsep Diri
Konsep Diri : Klien mengatakan menyukai dan mensyukuri seluruh
bagian tubuhnya
Ideal Diri : Pasien mengatakan ingin segera sembuh dari
penyakitnya
Harga Diri : Klien mengatakan tidak malu dengan keadaan dirinya
Identitas Diri : Klien mampu menjadi dirinya sendiri yaitu sebagai
seorang istri dan seorang ibu
Peran Diri : Klien berperan sebagai istri dari suaminya dan ibu dari
anaknya
i. Pola Peran dan Hubungan Klien mengatakan menyukai dan mensyukuri seluruh
bagian tubuhnya
Hasil Kajian :
Didalam Keluarga, klien berperan sebagai istri dan ibu bagi anak-anaknya dan
klien mengatakan hubungan dengan suami keluarga dan masyarakat sekitar baik
j. Pola Reproduksi dan seksual
Hasil Kajian :
Klien mengatakan tidak ada masalah dalam pola reproduksi dan seksual lien sudah
berada pada masa menopause.
k. Pola Pertahanan Diri atau Koping
Hasil Kajian :
Klien mengatakan ketika mendapat masalah dan stress klien bisa menerima dengan
dan menangani dengan baik, tidak menggunakan obat-obatan untuk menghilangkan
stressnya.
l. Pola Keyakinan dan Nilai
Hasil kajian :
Klien mengatakan beragama islam yakin dengan agama yang anutnya, klien
beribadah semestinya ketika sakit klien tetap manjalankan ibadahnya tapi dibantu
oleh keluarganya seperti shalat di tempat tidur dan sering berdoa untuk
kesmbuhannya.

2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
□ √ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Coma
GCS : E 4 M 6 V 5
Skala GCS
Mata (Eye) : □ √ 4 Spontan
□ 3 Terhadap perintah / suara
 □ 2 Terhadap nyeri
□ 1 Tidak ada respon

Bicara (Verbal) : □ √ 5 Terorientasi

□ 4 Bingung
□ 3 Kata – kata yang tidak teratur
□ 2 Tidak dapat dimengerti
□ 1 Tidak ada
Nilai, Verbal : 5

Gerak (Motorik) : □ √ 6 Mematuhi perintah

□ 5 Melokalisasi nyeri
□ 4 Penarikan karena nyeri
□ 3 Fleksi abnormal
□ 2 Ekstensi abnormal
□ 1 Tidak ada respon

Tanda vital
Tekanan darah : 120/78 mmHg
Suhu : 37 ºC
Spo2 : 97%
Nadi : 76x/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
□ 0 Tidak ada
□ 1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
□ √ 2+ Mudah teraba, nadi normal
□ 3+ Nadi penuh, meningkat
□ 4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

Irama : □ √ Reguler/ □ Ireguler

Kualitas : □ √ Kuat / □ Lemah
Pernafasan : RR 25 x/menit
Pola Pernafasan : □ Bradipneu (<10x/mnt) □ Takipneu (>20x/mnt)
□ Hiperventilasi (Alkalosis Respiratorik)
□ Mendesah □ √ Cheyne Stokes □ Kussmaul Biot
□ Ataksia
Keluhan yang dirasakan : Sesak nafas
Tindakan yang dilakukan : Terapi pemberian oksigen 4 liter/menit
Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : □ Dolichepalus (lonjong), □ √ Brakhiocepalus (Bulat),
□ Ada luka, □ Darah, □ Hidrocepalus, □ Ada nyeri tekan
Warna rambut : □ Hitam, □ √ Beruban, □ Kuning, □ Coklat, □ Warna
buatan
Kebersihan rambut : □ √ Bersih, □ Kotor
(□ ketombe, □ kutu, □ berminyak, □ rontok)
Penglihatan : Visus : □ √ Jelas, □ Rabun, □ Buta
Sklera : □ √ Putih, □ Ikterik, □ Kemerahan
Konjungtiva : □ √ Anemis, □ Tidak
Kelopak Mata : □ Oedema, □ Ptosis, □ Peradangan, □ Luka, □ Benjolan
Bulu Mata : □ Rontok, □ √ hitam dan tidak rontok
Konjunctiva : □ Perubahan Warna
Warna Iris : Coklat kehitaman
Reaksi Pupil : □ √ Bulat/simetris □ Tidak Simetris □ Dilatasi
□ Konstriksi
□ Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahay redup
□ Reaksi lambat, □ Miosis □ Midriasis, □ Nistagmus,
□ Strabismus
Pemeriksaan Visus : □ Dengan Snellen Chart (OD :................,OS :...................)
□ √ Tanpa Snellen Chart (Ketajaman Baik / Kurang)*
Lapang Pandang : □ √ Normal, □ Haemi Anoxia, □ Haemoxia
Tekanan Bola Mata : □ Tonometri (........................),□ Dengan Palpasi (............)
Bentuk Telinga : Simetris, □ Nyeri Tekan, □ Peradangan, □ Pendarahan,
□ Perforasi
Pendengaran : □ √ Jelas, □ Tidak Jelas, □ Tidak mendengar
Dengan Arloji : .........................................
Uji Weber : □ √ Seimbang, □ Lateralisasi Kanan, □ Lateralisasi Kiri
Uji Rinne : □ √ Hantaran tulang lebih keras, □ Lemah, □ Sama
dibanding hantaran udara
Uji Swabach : □ Memanjang, □ Memendek, □ √ Sama
Kebersihan Telinga : □ √ Bersih, □ Kotor, □ Ada lesi, □ Serumen berlebihan
Hidung : □ √ Bersih, □ Kotor, □ Ada Lesi, □ Perdarahan
Pernafasan cuping hidung ( +√ / - ), □ Pembesaran
/Polip
Penggunaan alat O2 : □√ Ada (□ √ Nasal Canul, □ Binasal Canul, □ Simple
Mask
□ RM, □ NRM) Pemeberian O2 : 3 L/Menit
Rumus yang digunakan :
(RR x Volume Tidal x Efektivitas Alat Pernafasan),
(25 x 440 x 20% )
= 2,2 liter = 3 liter
Efektifitas Alat :
Nasal Canul / Binasal (20-40%), maks pemberian O2 :
1-6 Liter, Simple Mask (40-60%), Maks pemberian
O2 : 5-8 Liter, Rebreathing Mask (60-80%), Maks
pemberian O2 : 8 – 12 L, Non Rebreathing Mask
(99%) Maks pemberian O2 : 12 Liter
□ Tidak
Mukosa bibir : □ √ Bersih, □ Kotor
Bibir : □ Sianosis sentral/kebiruan, □ Pucat, □ Kehitaman,
□ Pecah2,
□ √ Normal
Mulut : □√ Bersih, □ Kotor, □ Benda Asing, □ Suara
Lidah : □ √ Putih, □ Berbintik – bintik, □ Bintik Berjamur,
□ Perdarahan, □ Abses, □ Uvula Simetris/Tidak, □ Ada
lesi,
Gigi : □ √ Bersih, □ Kotor, □ Gigi Palsu, □ Caries, □ Gigi
tanggal, □ Ginggivitis
Keluhan yang dirasakan :-
Tindakan yang dilakukan :-

Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : □ √ Klien Rileks, □ Tegang, □ Adanya Kelumpuhan Otot
Facialis
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : □ ada, □ √ tidak
Peningkatan JVP : □ ada (5+.......cm), □ √ tidak
Keluhan yang dirasakan : Tidak ada

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : □ Ukurang Payudara, □ √ Bentuk Simetris, □Adanya
Pembengkakan (.......................................), Warna Kulit
 (................................), Perubahan warna areola
(................................), Putting : Cairan yang keluar (+/-),
Ulkus (+/-), Pembengkakan (+/-)
Keluhan : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : .............................................................................................

Pemeriksaan Dada
Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dada : □ √ simetris □ Tidak
Retraksi dinding dada : □ √ada □ Tidak
Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta ........
Bentuk dada : □√ normal □ barel chest
□ pigeon chest □ funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan : menggunakan oksigen
Palpasi : Pergerakan dada : □ √ simetrsi □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ √ simetrsi □ tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Perkusi : □ √ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : □ √ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................

Punggung
Inspeksi : Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta .........
Bentuk punggung : □ √ normal □ skoliosis □
kifosis
□ lordosis
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................
Palpasi : Pergerakan punggung : □ √ simetris □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ √ simetris □ tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Perkusi : □ √ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : □ √ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................

Jantung
Insepeksi : ............................................................................................
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba
(□ lemah, □ kuat, □ tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung □ S1 = S2, □ S1 > S2, □ S1 < S3
Keluhan yang terkait : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Abdomen
Keterangan klien : Flatus ( + / - ), Ket : ...........................................................
Inspeksi : □ √ datar, □ cekung, □ cembung/membusung
Masa / benjolan : □ ada ( region...........................) □ tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen
□ Spider navi
□ Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke
bawah
□ Bagian bawah abdomen menuju ke atas
□ Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus : .......................X/menit
Bunyi peristaltic : □ Borborygmi (bunyi usus melengking)
□ meteorismus (penimbunan Gas)
□ normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : □ ada □ √ tidak ada,
Nyeri tekan □ ada □ √ tidak
 Lien : Pembesaran limpa : □ ada □ √ tidak ada
Nyeri tekan □ ada □ √ tidak
Apendiks : Nyeri tekan □ ada □ tidak ( Batasnya............)
Ginjal : □ teraba □ tidak

Perkusi : □ Timpani □ Pekak

Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes (+/-)

Undulasi (+/-)

Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi : Rambut pubis (□ bersih □ tidak), Lesi ( + / - ),
Benjolan ( + / - )
Lubang uretra : Penyumbatan ( + / - ),
Hipospadia (dibawah) ( + / - ),
Epispadia (diatas) ( + / - )
Palpasi : Penis : Nyeri tekan ( + / - ),
Benjolan ( + ./ - ), Cairan....................................................
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
Kelainan yang tampak pada scrotum .................................
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Epididimistis (
+ / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
Testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia ( + / - )

Genetalia Wanita
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ),
eritema ( + / - ), Keputihan ( + / - ), Peradangan ( +/ - ),
Bartholinitis ( + / - ), prolaps uteri ( + / - ), lubang uretra :
stenosis / sumbatan ( + / - )
 Anus
Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), Tumor ( + / - ), Haemoroid ( + / - ),
Perdarahan ( + / - ), perineum : jahitan ( + / - ), benjolan
(+/-)
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus ( + / - )

Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris 5 5
5 5

Palpasi : oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - )

oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - )
Skala Kekuatan : 5
Keterangan :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas
kontraksi dengan obeservasi atau palpasi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi
gravitasi
3 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit
tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan
adanya kelelahan otot ( Kekuatan otot normal ).

3. Riwayat Psikologis
1) Status Nyeri:
Menurut skala intensitas numerik
NO INTENSITAS NYERI DESKRIPSI
1. □ √Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2. □ Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

3. □ Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa

ditahan, pasien nampak gelisah, pasien mampu
sedikit berpartispasi dalam perawatan
4. □ Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
 berat, pasien sanga gelisah, fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
5. □ Nyeri Sangat Berat Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau
sangat berat, perubahan ADL yang mencolok
(ketergantungan), putus asa

2) Status Emosi
 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : Baik
 Tingkah laku yang menonjol : Tidak ada
 Suasana yang membahagiakan klien : Ketika keluarganya datang untuk
menjenguk klien
 Stressing yang membuat perasaan klien tidak nyaman : tidak ada

3) Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati – hati dalam berbicara ( Ya / Tidak )*, apakah pola
komunikasinya ( Spontan / Lambat )*, apakah klien menolak untuk diajak
komunikasinya ( Ya / Tidak )*, apakah komunikasi klien jelas ( Ya / Tidak )*,
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( Ya / Tidak )*.

4) Pola Interaksi
 Kepada siapa klien berespon : Kepada semua orang yang mengajak
berkomunikasi
 Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : Keluarganya
 Bagaimanakah klien dalam berinteraksi (Aktif / Pasif )*,
 Tipe kepribadian klien ( Terbuka / Tertutup )*
5) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme klien dalam mengatasi masalahnya : Klien berpasarah diri
dan selalu yakin bahwa dibalik semua ujian yang Allah SWT berikan pasti ada
hikmahnya.
6) Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di Rumah
Sakit : Tidak ada

4. Pemeriksaan Status Mental dan Spritual

1) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
 Apa suasana hati yan menonjol pada klien ( Sedih / Gembira )*
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( Ya / Tidak )*
 2) Kebutuhan Spritual Klien
 Kebutuhan untuk beribadah ( Terpenuhi / Tidak Terpenuhi )
 Masalah – masalah dalam pemenuhan kebutuhan spiritual : Tidak tersedia
mukena, tidak bisa pergi ke kamar mandi
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan spritual : Sediakan atau
anjurkan keluarga untuk membawa mukena dari rumah, ajarkan tayamun kepada
pasien.
 Doa Orang Sakit untuk agama Islam

 َ ‫اشف َأنتَ ال َّشافِي اَل ِشفَا َء ِإاَّل ِشفَاو ُء‬

‫ك ِشفَا ًء اَل يُغَا ِد ُر َسقَ ًما‬ ِ ‫أس‬ ِ ‫اس َأذ ِه‬
َ َ‫ب الب‬ ِ َّ‫اللّهُ َّم َربَّ الن‬

“Allahumma Rabban nasi, adzhibil ba’sa isyfi anta asy-syafi la syifa’a illa
syifauka syifaan la yughadiru saqman.”

Artinya: Ya Allah Tuhannya manusia, hilangkanlah rasa sakit ini sembuhkanlah,

Engkau Dzat Yang Maha Penyembuh, tak ada kesembuhan kecuali kesembuhan
dari-Mu, yaitu kesembuhan yang tak meninggalkan rasa sakit. 

Pelaksanaan Kegiatan Muslim / Islam

No Kegiatan Ibadah Keterangan

. Per Hari Shubuh Dzuhur Ashar Magrib Isya Hajat/Tahajud
1. Wudhu/Tayamum
2. Sholat Wajib
3. Dzikir
4. Doa
Membaca Al-
5.
Quran
Mendengarkan
6.
Murrotal Quran
Kajian Agama
7.
Islam / Ta’lim

3) Kecemasan Klien
(Zung Self-Rating Anxiety Scale). Skala peringkat kecemasan digambarkan pada tabel
di bawah ini :

No Pertanyaan Tidak Kadang- Sebagian Hampir

 perna kadang waktu setiap
h waktu
1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari biasanya 1 2 3 4
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali 1 2 3 4
3. Saya mudah marah atau merasa panic 1 2 3 4
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan 1 2 3 4
hancur berkeping-keping
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan 4 3 2 1
tidak ada hal buruk yang akan terjadi
6. Lengan dan kaki saya gemetar 1 2 3 4
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala leher dan nyeri 1 2 3 4
punggung
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah 1 2 3 4
9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam 4 3 2 1
dengan mudah
10. Saya merasakan jantung saya berdebar-debar 1 2 3 4
11. Saya merasa pusing tujuh keliling 1 2 3 4
12. Saya telah pingsan atau merasa seperti itu 1 2 3 4
13. Saya dapat bernapas dengan mudah 4 3 2 1
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati rasa 1 2 3 4
dan kesemutan
15. Saya merasa terganggu oleh nyeri lambung atau 1 2 3 4
gangguan pencernaan
16 Saya sering buang air kecil 1 2 3 4
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat 4 3 2 1
18. Wajah saya terasa panas dan merah merona 1 2 3 4
19. Saya mudah tertidur dan istirahat malam dengan 4 3 2 1
baik
20. Saya mimpi buruk 1 2 3 4

Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan antara lain:

1. Skor 20-44: normal/tidak cemas

2. Skor 45-59: kecemasan ringan
3. Skor 60-74: kecemasan sedang
4. Skor 75-80: kecemasan berat

5. Pemeriksaan Penunjang
 A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : 9640 ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : 1.3 ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : 360.000 ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : 12,5 ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : 36 ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH
Ureum : 45 ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : 1,2 ( N : 0,7 – 1.5 mg / dl )
SGOT : 16 ( N : 2 – 17 )
SGPT :8 ( N : 3 – 19 )
BUN : 25 ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : 1,0 ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : 6,9 ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : 137 ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : 3,6 ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : 99 ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium :8 ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor :7 ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG :
Pemeriksaan Lab dan Pemeriksaan EKG
Hasil pemeriksaan EKG (22 September 2022)
Cor membesar, sinus dan diafragma normal

6. Therapy
 Frekuensi
Obat Yang Jenis Cara Pemberian Dosis
No
diberikan Golongan Obat Pemberian Obat Keterangan
Waktu (jam)

Asering Infus Obat keras Intravena 500 ml Botol

1.

Furosemide Diuretik Intravena 1x 1 mg Ampul

2.

Trimetazidine Diuretik Oral 2x 1 mg Ampul

3.

Nitrocap Obat keras Oral 2x 35 mg Ampul

4.

KSR Obat keras Oral 1x1 mg Tablet

5.

Aspilet Antiplatelet Oral 1x1 mg Tablet

6.

CPG Obat keras Oral 1x1 mg Tablet

7.

Pulmicort Kortikosteroid Nebu 3x1

9.

Combivent Kortikosteroid Nebu 3x1

10.

Ceftriaxon Kortikosteroid Intravena 2x1

11
B. ANALISA DATA

NO TANGGAL DATA PROBLEM ETIOLOGI

1 23 DS : Bersihan jalan CHF

September  Klien mengatakan sesak nafas nafas tidak
2022  Klien mengatakan batuk berdahak. efektif Gagal pompa ventrikel
 Klien mengeluh dahaknya sulit untuk kiri
dikeluarkan
Edema paru
DO :

 Klien tampak sulit untuk Ronchi basah

mengeluarkan sputum.
 Bunyi nafas tambahan klien ronchi Iritasi mukosa paru
 Klien terpasang oksigen nasal kanul
3L/menit Penumpukan secret
 TTV
TD : 120/78 mmHg Bersihan jalan nafas
RR : 25x/menit tidak efektif
N : 76x/menit
S : 37 C

2 23 DS : Pola nafas tidak CHF

September Pasien mengatakan sesak nafas efektif
2022 Gagal pompa ventrikel
DO : kiri
 Pasien tampak menggunakan otot
bantu nafas Suplai O2 menurun
 Adanya pernafasan cuping hidung
 Pasien tampak lemah Mekanisme
 Tanda-tanda vital : kompensasi
TD : 120/78 mmHg
RR : 25x/menit Peningkatan RR
N : 76x/menit
 S : 37 C Dispnea

Sesak nafas

Pola nafas tidak efektif

3 23 DS : Intoleansi CHF
September  Pasien mengatakan lelah dan sesak Aktivitas
2022 saat beraktivitas Gagal pompa ventrikel
 Pasien mengatakan badan terasa kiri
lemas
 Pasien mengatakan aktivitas Suplai darah jaringan
dibantu oleh istri menurun

DO : Metabolic anaerob
 Pasien tampak lemas
 Pasien dalam posisi semifowler Asidosis metabolic
 Skor ADL klien = 2 (dibantu orang
lain) ATP menurun

Keletihan

Intoleransi aktivitas

4 23 DS : Gangguan pola CHF

September Pasien mengatakan sulit tidur dimalam tidur
2022 hari kurang lebih hanya 3jam saja Gangguan pompa
ventrikel kiri
DO :
 Kantung mata klien tampak hitam Suplai O2 menurun
 Pasien tampak lemah, lesu dan
pucat Mekanisme konpensasi

Peningkatan respirasi

Dispnea

Terjadi peningkatan di
 malam hari

Pasien sering
terbangun

Gangguan pola tidur

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif
2. Pola nafas tidak efektif
3. Intoleransi aktivitas
4. Gangguan pola tidur

D. NURSING CARE PLANNING

TGL/JAM DX SLKI SIKI

23 Bersihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen jalan nafas (I.01011)

September jalan nafas keperawatan selama 1 x 24 jam Observasi
maka bersihan jalan nafas klien
2022 tidak efektif  Monitor pola nafas
meningkat dengan
kriteria hasil : (frekuensi, kedalaman, usaha
 Batuk efektif dari menurun nafas)
menjadi meningkat.
 Monitor bunyi nafas
 Dispnea dari meningkat
menjadi menurun. tambahan (mis: gagling,
 Frekuensi nafas dari mengi,Wheezing, ronkhi)
memburuk menjadi membaik.
 Monitor sputum (jumlah,
 Pola nafas dari memburuk
menjadi membaik. warna, aroma)
Teraupetik
 Posisikan semi fowler atau
fowler
 Beri minum hangat
 Berikan oksigen, jika perlu
Edukasi
 Ajarkan teknik nafas dalam
 Ajarkan teknik batuk efektif

Kolaborasi
Kolaborasikan pemberian
 bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu

23 Pola nafas Setelah dilakukan asuhan Manajemen jalan nafas (I.01011)

September tidak efektif keperawatan selama 1x24jam Observasi
2022 diharapkan pola nafas membaik  Monitor pola nafas
(L.01004) Dengan (frekuensi, kedalaman, usaha
kriteria hasil : nafas)
 Frekuensi nafas membaik  Monitor bunyi nafas
 Pengguanaan otot bantu tambahan (mis: gagling,
pernafasan menurun mengi,Wheezing, ronkhi)
 Tidak ada suara nafas Teraupetik
tambahan  Posisikan semi fowler atau
 Dipnea menurun fowler
 Beri minum hangat
Edukasi
 Ajarkan teknik nafas dalam
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian
oksigen.

23 Intoleransi Setelah dilakukan asuhan (Terapi Aktivitas I.05186)

September aktivitas keperawatan selama 1x24jam Observasi
2022 diharapkan adanya peningkatan  Identifikasi defisit tingkat
aktivitas (L03032) dengan aktivitas
krtiteria hasil: Teraupetik
 Pasien Mampu melakukan  Libatkan keluarga dalam
aktifitas seharihari aktivitas
 Pasien Mampu berpindah Edukasi
dengan atau tanpa bantuan  Ajarkan cara melakukan
 Pasien mangatakan dipsnea aktivitas sehari-hari
saat dan/atau setelah aktifitas  Anjurkan keluarga untuk
berkurang memberi penguatan positif
dalam aktivitas
Kolaborasi
 Kolaborasi dengan terapis
okupasi dalam merencanakan
dan monitor program
 aktivitas
23 Gangguan Setelah dilakukan tindakan asuhan Dukungan tidur (I.05174)
September pola tidur keperawatan selama 1x24jam Observasi
2022 diharapkan ganggaun pola tidur  Identifikasi pola tidur
membaik (L.05045). Dengan  Identifikasi faktor
kriteria hasil : pengganggu tidur
 Pasien dapat tidur dengan Teraupetik
kebutuhan sesuai usia (6-  Ciptakan lingkungan yang
7jam) nyaman, bersih, dan
 Pasien mengutarakan tidur minimalkan gangguan
cukup, merasa segar dan puas Edukasi
 Istirahat dan tidur cukup  Jelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
 Anjurkan untuk menemukan
posisi nyaman
 Anjurkan untuk rileksasi
sebelum tidur

E. IMPLEMENTASI

TGL/JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

24 Bersihan Manajemen jalan nafas (I.01011) S:

Septembe jalan nafas Melakukan Observasi  Klien mengatakan
r 2022 tidak efektif  Memonitor pola nafas sesak dan batuk
(frekuensi, kedalaman, usaha berkurang
08.00 nafas)  Klien mengatakan bisa
 Memonitor bunyi nafas mengeluarkan dahaknya
tambahan (mis: gagling, sedikit
mengi,Wheezing, ronkhi)
O:
 Memonitor sputum (jumlah,
warna, aroma)  RR : 23x/menit
Melakukan Teraupetik  Pasien tampak masih
 Memposisikan semi fowler menggunakan otot
atau fowler bantu nafas
 Memberi minum hangat A:
 Memberikan oksigen, jika Masalah bersihan jalan
 perlu nafas teratasi sebagian
3l/menit P: Intervensi dilanjutkan
Memberikan Edukasi Manajemen jalan nafas
 Mengajarkan teknik nafas
dalam
 Mengajarkan teknik batuk
efektif

Melakukan Kolaborasi
Berkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
mukolitik, jika perlu
Fulmicort dan Combivent

24 Pola Nafas Manajemen jalan nafas (I.01011) S:

Septembe tidak efektif Melakukan Observasi Klien mengatakan sesak
r 2022  Memonitor pola nafas nafas berkurang
(frekuensi, kedalaman, usaha
O:
09.30 nafas)
 Memonitor bunyi nafas  RR : 23x/menit
tambahan (mis: gagling,  Pasien tampak masih
mengi,Wheezing, ronkhi) menggunakan otot
Melakukan Teraupetik bantu nafas
 Memposisikan semi fowler  Masih adanya
atau fowler pernafasan cuping
 Memberi minum hangat hidung
Memberikan Edukasi
 Mengjarkan teknik nafas A:
dalam Masalah pola nafas tidak
Meakukan Kolaborasi efektif teratasi sebagian
 Kolaborasi pemberian oksigen
dengan nasal kanul 3 P: Intervensi dilanjutkan
liter/menit Manajemen jalan nafas
24 Intoleransi (Terapi Aktivitas I.05186)
Septembe aktivitas Melakukan Observasi
r 2022  Mengdentifikasi defisit tingkat
aktivitas
10.30 Melakukan Teraupetik
WIB  Melibatkan keluarga dalam
aktivitas
Memberikan Edukasi
 Mengajarkan cara melakukan
aktivitas sehari-hari
 Menganjurkan keluarga untuk
memberi penguatan positif
dalam aktivitas
Melakukan Kolaborasi
 Berkolaborasi dengan terapis
okupasi dalam merencanakan
dan monitor program aktivitas
24 Gangguan Dukungan tidur (I.05174)
Septembe pola tidur Melakukan Observasi
r 2022  Mengidentifikasi pola tidur
 Mengidentifikasi faktor
19.30 pengganggu tidur
WIB Melakukan Teraupetik
 Menciptakan lingkungan yang
nyaman, bersih, dan
minimalkan gangguan
Memberikan Edukasi
S:
 Pasien mengatakan
masih sedikit sesak
ketika beraktivitas
 Pasien mengatakan
badan sudah tidak
terlalu lemas
 Pasien mengatakan ke
kamar mandi sudah bisa
sendiri tapi kadang
dibantu keluarganya
O:
 Pasien tampak tidak
terlalu lemas
 Skor ADL klien = 2
A:
Masalah intoleransi
aktivitas teratasi sebagian
P:
Intervensi dilanjutkan
Terapi aktivitas
S:
Klien mengatakan bisa
tidur pulas tapi masih
kadang terbangun dimalam
hari malam hari
O:
 Kantung mata klien
sudah mulai tidak hitam
 Klien tampak tidak
terlalu pucat, lemas dan
  Menjelaskan pentingnya tidur lesu
yang adekuat
 Menganjurkan untuk A:
menemukan posisi nyaman Masalah gangguan pola
 Meganjurkan untuk rileksasi tidur teratasi sebagian
sebelum tidur P:
Intervensi dilanjutkan
Dukungan tidur

TGL/JAM DX IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

26 Bersihan Manajemen jalan nafas (I.01011) S:

Septembe jalan nafas Melakukan Observasi  Klien mengatakan
r 2022 tidak efektif  Memonitor pola nafas sesak dan batuk sudah
(frekuensi, kedalaman, usaha tidak ada
08.00 nafas)  Klien mengatakan bisa
 Memonitor bunyi nafas mengeluarkan dahaknya
tambahan (mis: gagling,
O:
mengi,Wheezing, ronkhi)
 Memonitor sputum (jumlah,  RR : 19x/menit
warna, aroma)  Pasien tampak masih
Melakukan Teraupetik menggunakan otot
 Memposisikan semi fowler bantu nafas
atau fowler A:
 Memberi minum hangat Masalah bersihan jalan
 Memberikan oksigen, jika nafas teratasi
perlu P: Intervensi dihentikan
3l/menit
Memberikan Edukasi
 Mengajarkan teknik nafas
dalam
 Mengajarkan teknik batuk
efektif

Melakukan Kolaborasi
Berkolaborasi pemberian
bronkodilator, ekspektoran,
 mukolitik, jika perlu :
Fulmicort dan Combivent

26 Pola Nafas Manajemen jalan nafas (I.01011) S:

Septembe tidak efektif Melakukan Observasi Klien mengatakan sudah
r 2022  Memonitor pola nafas tidak sesak nafas
(frekuensi, kedalaman, usaha
O:
09.30 nafas)
 Memonitor bunyi nafas  RR : 19x/menit
tambahan (mis: gagling,  Pasien sudah tidak
mengi,Wheezing, ronkhi) menggunakan otot
Melakukan Teraupetik bantu nafas
 Memposisikan semi fowler
atau fowler A:
 Memberi minum hangat Masalah pola nafas tidak
Memberikan Edukasi efektif sudah teratasi
 Mengjarkan teknik nafas
dalam P: Intervensi dihentikan
Meakukan Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian oksigen
dengan nasal kanul 3
liter/menit

26 Intoleransi (Terapi Aktivitas I.05186) S:

Septembe aktivitas Melakukan Observasi  Pasien mengatakan
r 2022  Mengdentifikasi defisit tingkat sudah tidak sesak ketika
aktivitas beraktivitas
10.30 Melakukan Teraupetik  Pasien mengatakan
WIB  Melibatkan keluarga dalam badan sudah tidak letih
aktivitas dan lemas
Memberikan Edukasi  Pasien mengatakan ke
 Mengajarkan cara melakukan kamar mandi dan
aktivitas sehari-hari melakukan aktivitas
 Menganjurkan keluarga untuk sudah bisa sendiri
memberi penguatan positif
O:
dalam aktivitas
Melakukan Kolaborasi  Pasien tampak tidak
  Berkolaborasi dengan terapis
okupasi dalam merencanakan
dan monitor program aktivitas
26 Gangguan Dukungan tidur (I.05174)
Septembe pola tidur Melakukan Observasi
r 2022  Mengidentifikasi pola tidur
 Mengidentifikasi faktor
19.30 pengganggu tidur
WIB Melakukan Teraupetik
 Menciptakan lingkungan yang
nyaman, bersih, dan
minimalkan gangguan
Memberikan Edukasi
 Menjelaskan pentingnya tidur
yang adekuat
 Menganjurkan untuk
menemukan posisi nyaman
 Meganjurkan untuk rileksasi
sebelum tidur
lemas dan sehat
 Skor ADL klien = 0
A:
Masalah intoleransi
aktivitas sudah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
S:
Klien mengatakan bisa
tidur pulas dimalam hari
O:
 Kantung mata klien
sudah tidak hitam
 Klien tidak terlalu
pucat, sehat, wajah
tampak fresh, tidak
lemas dan lesu
A:
Masalah gangguan pola
tidur sudah teratasi
P:
Intervensi dihentikan