ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

M
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (NYERI DAN KENYAMANAN)
E.T. CAUSA APENDISITIS
DI RUANG TOPAZ RSUD DR. SLAMET GARUT

Tugas ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi
Dosen pembimbing : EV. Rilla, S.Kep.,Ns.,M.Kep

Di Susun Oleh :
KELOMPOK X

Nuria : (KHGD22060)
Nursandi : (KHGD22054)
Paisal Hadi : (KHGD22055)
Siti Zenab : (KHGD22042)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN. M
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (NYERI DAN KENYAMANAN)
E.T. CAUSA APENDISITIS
DI RUANG TOPAZ RSUD DR. SLAMET GARUT

Tugas ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Dasar Profesi
Dosen pembimbing : Wahyudin, S.Kp.,M.Kes

Di Susun Oleh :
KELOMPOK X

Ary Aprian : (KHGD22080)

Aqmal L : (KHGD22034)
Malik F : (KHGD22041)
M. Fery A : (KHGD22045)

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA .........
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA (..................................................)
E.T. CAUSA .........................................................................................
DI RUANG ................................. RS/Puskesmas …………………

(Eldessa Vava Rilla, S.Kep.,Ners.,M.Kep.)

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 20 September 2022
Jam :
Identitas Klien
Nama : Tn. M
Umur : 14 th
Jenis Kelamin : laki-laki
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kp. Gadog RT/RW 03/01 Desa Sirna jaya
Kec. Pasirwangi

Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda
Tanggal Masuk RS : 16 September 2022
NO CM :
Diagnosa Medis : APP
Tanggal Pengkajian :

a. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. R
Umur : 32 Th
Jenis Kelamin : IRT
Pekerjaan : Perempuan
Alamat : Kp. Gadog RT/RW 03/01 Desa Sirna jaya
Kec. Pasirwangi
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Ibu kandung
1. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama
Saat Masuk RS : Klien mengatakan nyeri perut kanan bawah kurang lebih 2 hari SMRS

Saat Pengkajian : Klien mrengatakan nyeri perut kanan bawah dan sulit digerakan

Riwayat penyakit sekarang

(Kronologi yg diderita sekarang ini dari awal samapai dibawa ke RS secara lengkap)
Provoking/Paliatif
Keluhan disertai mual, demam (-), muntah (-), sulit saat bergerak

Quality
Klien mengatakan nyeri saat diremas

Regio
Klien mengatakan nyeri perut bagian bawah kanan menjalar sampai ke atas

Severity
Skala nyeri yang dirasakan pasien 6 dari rentan 0-10

Time
Hilang timbul 5- 10 menit

Riwayat penyakit dahulu

Klien mengatakan tidak ada ataupun penyakit dahulu

Riwayat penyakit keluarga

Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit yang sama atau keturunan
Genogram

Keterangan :
: Laki – Laki
: Perempuan\
: Suami
: Isteri
: Klien / Pasien
: Tinggal Serumah
: Garis Perkawinan
: Garis Keturunan

Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)

a. Pemeliharaan Kesehatan
( Menggambarkan persepsi, pemeliharaan dan penanganan kesehatan persepsi terhadap arti
kesehatan, dan penatalaksanaan kesehatan, kemampuan menyusun tujuan, pengetahuan tentang
praktek kesehatan )
Hasil Kajian :
Menurut klien kesehatan sangat perlu karena ketika sakit menganggu aktivitas sehari-hari

b. Nutrisi Metabolik dan Kebutuhan Cairan

Menghitung Body Mass Index (BMI) :
BB
TB x TB (m)
BB : Berat Badan
TB : Tinggi Badan satuan meter
STATUS KATEGORI BATAS AMBANG
Kekurangan BB Tingkat
< 17,00
Berat
KURUS
Kekurangan BB Tingkat
17,00 s.d 18,50
Ringan
NORMAL Ideal > 18,50 s.d 25,00
 Kelebihan BB Tingkat
> 25,00 s.d 27,00
Ringan (Overweight)
KEGEMUKAN
Kelebihan BB Tingkat Berat
> 27,00
(Obesitas)
PEMERIKSAAN
………………………………………………………..

RUMUS MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI (dewasa)

Keb. EMB (AMB) 1 Kal X BB Klien X 24 Jam = A Kalori
AMB + Aktifitas Fisik AMB (Tabel) X A Kalori = B Kalori
Jadi Kebutuhan Kalori Perhari adalah B Kalori

TABEL Aktifitas Metabolisme Basal (AMB)

AKTIFITAS LAKI – LAKI PEREMPUAN
Sangat Ringan 1,30 1,30
Ringan 1,65 1,55
Sedang 1,76 1,70
Berat 2,10 2,00

RUMUS MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI PASIEN DM

KURUS BB X 40-60 Kalori
NORMAL BB X 30 Kalori
GEMUK BB X 20 Kalori
OBESITAS BB X 10-15 Kalori

Hasil Hitungan Kalori Pasien :

Rumus Kebutuhan Cairan (Holliday & Segar)

Dewasa
BB 10 kg pertama = 1 ltr/hr cairan
BB 10 kg kedua = 0,5 ltr/hr cairan
BB >> 10 kg = 20 mL x sisa BB
Bayi dan Anak
4 ml/kgBB/jam : berat badan 10 kg pertama
2 ml/kgBB/jam : berat badan 10 kg kedua
1 ml/kgBB/jam : sisa berat badan selanjutnya
Rumus Tidak Diketahui BB berdasarkan umur pada bayi dan anak
> 1 tahun : 2n + 8 (n dalam tahun)
3 - 12 bulan : n + 9 (n dalam bulan)

Resusitasi Cairan Pada Dehidrasi

Rumus : DERAJAT DEHIDRASI X BB
DERAJAT DEHIDRASI DEWASA ANAK – ANAK
DEHIDRASI RINGAN 4% 4% - 5%
DEHIDRASI SEDANG 6% 5% - 10%
DEHIDRASI BERAT 8% 10% - 15%
SYOK 15% - 20% 15% - 20%

Rumus Kebutuhan Cairan Pada Luka Bakar Menurut (Baxter)

4 CC X Berat Badan X Luas Luka Bakar

Keterangan : Berikan 50% dari total cairan dalam 8 Jam pertama dan sisanya 16 jam berikutnya
(dalam 24Jam)
Rumus Tetesan Infus Makro :
Jumlah cairan yg diberikan x faktor tetesan (20gtt)
Lama pemberian x 60 “
Rumus Tetesan Infus Mikro :
Jumlah cairan yg diberikan x faktor tetesan (60 gtt)
Lama pemberian x 60 “

Hasil Penghitungan Kebutuhan Cairan Pasien :

Hari :
Tanggal :
No Jenis Sehat Sakit
1 Pola Makan ............................................ ............................................
Keb. Kalori ............................................ ............................................
Jenis Nasi :................................... Nasi :...................................
Lauk :.................................. Lauk :..................................
Sayur :................................. Sayur :.................................
Porsi ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Diet Khusus ............................................ ............................................
Makanan Disukai ............................................. .............................................
Kesulitan Menelan ............................................ .............................................
Gigi Palsu ............................................ .............................................
Nafsu Makan ............................................ .............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................

2 Pola Minum ............................................ ............................................

Jenis ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah ............................................ ............................................
Kebutuhan Cairan ........................................... ............................................
Jumlah Tetesan *) ............................................ ............................................
Pantangan ............................................ ............................................
Minuman yang disukai ............................................ ............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................

Hari :
Tanggal :
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan ............................................ ............................................

Keb. Kalori ............................................
Jenis Nasi :...................................
Lauk :..................................
Sayur :.................................
Porsi ............................................
Frekuensi ............................................
Diet Khusus ............................................
Makanan Disukai .............................................
Kesulitan Menelan ............................................
............................................
Nasi :...................................
Lauk :..................................
Sayur :.................................
............................................
............................................
............................................
.............................................
.............................................
 Gigi Palsu ............................................ .............................................
Nafsu Makan ............................................ .............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................

2 Pola Minum ............................................ ............................................

Jenis ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah ............................................ ............................................
Kebutuhan Cairan ........................................... ............................................
Jumlah Tetesan *) ............................................ ............................................
Pantangan ............................................ ............................................
Minuman yang disukai ............................................ ............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................

Hari :
Tanggal :
No Jenis Sehat Sakit

1 Pola Makan ............................................ ............................................

Keb. Kalori ............................................
Jenis Nasi :...................................
Lauk :..................................
Sayur :.................................
Porsi ............................................
Frekuensi ............................................
Diet Khusus ............................................
Makanan Disukai .............................................
Kesulitan Menelan ............................................
Gigi Palsu ............................................
Nafsu Makan ............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................
............................................
Nasi :...................................
Lauk :..................................
Sayur :.................................
............................................
............................................
............................................
.............................................
.............................................
.............................................
.............................................
............................................

2 Pola Minum ............................................ ............................................

Jenis ............................................ ............................................
Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah ............................................ ............................................
Kebutuhan Cairan ........................................... ............................................
Jumlah Tetesan *) ............................................ ............................................
Pantangan ............................................ ............................................
Minuman yang disukai ............................................ ............................................
Usaha mengatasi masalah ............................................ ............................................
c. Pola Eliminasi
Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB ........................................... ............................................

Frekuensi ........................................... ............................................
Warna ........................................... ............................................
Masalah ........................................... ............................................
Berat jenis feces ........................................... ............................................
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................

2 BAK ............................................ ............................................

Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah output ............................................ ............................................
Warna ............................................ ............................................
Masalah ............................................ ............................................
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................

Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB ........................................... ............................................

Frekuensi ........................................... ............................................
Warna ........................................... ............................................
Masalah ........................................... ............................................
Berat jenis feces ........................................... ............................................
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................

2 BAK ............................................ ............................................

Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah output ............................................ ............................................
Warna ............................................ ............................................
Masalah ............................................ ............................................
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................
 Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB ........................................... ............................................

Frekuensi ........................................... ............................................
Warna ........................................... ............................................
Masalah ........................................... ............................................
Berat jenis feces ........................................... ............................................
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................

2 BAK ............................................ ............................................

Frekuensi ............................................ ............................................
Jumlah output ............................................ ............................................
Warna ............................................ ............................................
Masalah ............................................ ............................................
Cara mengatasi masalah ........................................... ...........................................

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat Selama dirawat

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

1. Mandi

2. Berpakaian

3. Eliminasi

4. Mobilisasi ditempat tidur

5. Berpindah

6. Berjalan

7. Berbelanja

8. Memasak

9. Naik tangga

10. Pemeliharaan rumah

 Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu

e. Peronal Hygiene

No Jenis Selama Dirawat

1. Mandi Frekuensi :
Jenis :

2. Berpakaian
Frekuensi :

3. Mobilisasi Tempat Tidur

Frekuensi :

4. Menyikat Gigi
Frekuensi

5. Keadaan Kuku

6. Keramas

f. Pola Persepsi Kognitif

( Menjelaskan persepsi sensori dan kognitif. Pola persepsi sensori meliputi pengkajian fungsi
penglihatan, pendengaran, perasaan, pembau dan kompensasinya terhadap tubuh. Sedangkan
pola kognitif didalamnya mengandung kemampuan daya ingat klien terhadap persitiwa yang telah
lama terjadi dan atau baru terjadi dan kemampuan orientasi klien terhadap waktu, tempat, dan
nama (orang, atau benda yang lain). Tingkat pendidikan,persepsi nyeri dan penanganan nyeri,
kemampuan untuk mengikuti, menilai nyeri skala 0-10, pemakaian alat bantu dengar, melihat,
kehilangan bagian tubuh atau fungsinya, tingkat kesadaran, orientasi pasien, adakah gangguan
penglihatan, pendengaran, persepsi sensori (nyeri), penciuman dll. )
Berbicara : Baik / normal

Bahasa : Sunda dan Indonesia

Kemampuan membaca : Baik/ Jelas

Tingkat ansietas : Tidak ada

Kemampuan Berinteraksi : Baik/ normal

g. Pola Istirahat Tidur
Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang ........................................... ............................................

Lama Tidur ........................................... ............................................
Keluhan ........................................... ............................................
Mempermudah tidur .......................................... ............................................
Mempermudah bangun ........................................... ...........................................

2. Tidur Malam .......................................... ............................................

Lama Tidur .......................................... ............................................
Keluhan .......................................... ............................................
Mempermudah tidur .......................................... ..........................................
Mempermudah bangun .......................................... ..........................................
Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang ........................................... ............................................

Lama Tidur ........................................... ............................................
Keluhan ........................................... ............................................
Mempermudah tidur .......................................... ............................................
Mempermudah bangun ........................................... ...........................................

2. Tidur Malam .......................................... ............................................

Lama Tidur .......................................... ............................................
Keluhan .......................................... ............................................
Mempermudah tidur .......................................... ..........................................
Mempermudah bangun .......................................... ..........................................

Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang ........................................... ............................................

Lama Tidur ........................................... ............................................
Keluhan ........................................... ............................................
Mempermudah tidur .......................................... ............................................
Mempermudah bangun ........................................... ...........................................
 2. Tidur Malam .......................................... ............................................
Lama Tidur .......................................... ............................................
Keluhan .......................................... ............................................
Mempermudah tidur .......................................... ..........................................
Mempermudah bangun .......................................... ..........................................

h. Pola Konsep Diri

( Menggambarkan sikap tentang diri sendiri dan persepsi terhadap kemampuan. Adanya
kecemasan, ketakutan atau penilaian terhadap diri, dampak sakit terhadao diri, kontak mata, asetif
atau passive, isyarat non verbal, ekspresi wajah, merasa tak berdaya, gugup / relaks ).

Konsep Diri : Klien mengatakan tidak ada masalah dan sangat menyukai
kehidupannya

Ideal Diri : Klien mengatakan bahwa dirinya sedang sakit / tidak sehat

Harga Diri : klien sangat dihargai oleh teman sebayanya dan kedua orangtuanya

Identitas Diri : klien mengatakan saya seorang laki-laki normal, seorang anak

Peran Diri : klien adalah anak dari Ibu R

i. Pola Peran dan Hubungan

( Menggambarkan dan mengetahui hubungan dan peran klien terhadap anggota keluarga dan
masyarakat tempat tinggal klien, pekerjaan, tempat tinggal, tidak punya rumah, tingkah laku yang
passive / agresif terhadap orang lain, masalah keuangan dll ).
Hasil Kajian :
Klien mengatakan sebagai anak dan mempunyai hubungan yang baik dengan keluarganaya

j. Pola Reproduksi dan seksual

( Menggambarkan kepuasan atau masalah yang actual atau dirasakan dengan seksualitas.
Dampak sakit terhadap seksualitas, riwayat haid, pemeriksaan mamae sendiri, riwayat penyakit
hub sex, pemeriksaan genital, dll. )
Hasil Kajian :
Klien mengatakan sebagai anak dan belum menikah

k. Pola Pertahanan Diri atau Koping

 ( Menggambarkan kemampuan untuk menanngani stress dan penggunaan system pendukung.
Penggunaan obat untuk menangani stress, interaksi dengan orang terdekat, menangis, kontak
mata, metode koping yang biasa digunakan, efek penyakit terhadap tingkat stress ).

Hasil Kajian :
Kliebn mengatakan ketika sedang stress atau terjadi permasalahan klien suka bercerita kepada
orangtuanya

l. Pola Keyakinan dan Nilai

(Menggambarkan dan Menjelaskan pola nilai,keyakinan termasuk spiritual. Menerangkan sikap
dan keyakinan klien dalam melaksanakan agama yang dipeluk dan konsekuensinya. Agama,
kegiatan keagamaan dan budaya, berbagi dengan orang lain, bukti melaksanakan nilai dan
kepercayaan, mencari bantuan spiritual dan pantangan dalam agama selama sakit).
Hasil kajian :
Klien mengatakan bahwa sakit ini cobaan dari Allah swt sebagai penghapus dosa-dosanya

2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
□ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Coma
GCS : E......... M.......... V...............
Skala GCS
Mata (Eye) : □ 4 Spontan
□ 3 Terhadap perintah / suara
□ 2 Terhadap nyeri
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Eye :..................

Bicara (Verbal) : □ 5 Terorientasi

□ 4 Bingung
□ 3 Kata – kata yang tidak teratur
□ 2 Tidak dapat dimengerti
□ 1 Tidak ada
Nilai, Verbal : ................

Gerak (Motorik) : □ 6 Mematuhi perintah

□ 5 Melokalisasi nyeri
□ 4 Penarikan karena nyeri
□ 3 Fleksi abnormal
□ 2 Ekstensi abnormal
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Motorik : .............

Tanda vital
Tekanan darah : ..................mmHg
Suhu : ..................ºC
Nadi : ..................X/menit
Skala mengukur kekuatan nadi :
□ 0 Tidak ada
□ 1+ Nadi Menghilang, hampir tidak teraba, mudah menghilang
□ 2+ Mudah teraba, nadi normal
□ 3+ Nadi penuh, meningkat
□ 4+ Nadi mendentum keras, tidak dapat hilang

Irama :
□ Reguler/ □ Ireguler ,
Kualitas : □ Kuat / □ Lemah
Pernafasan : RR..............X/menit,
Pola Pernafasan : □ Bradipneu (<10x/mnt) □ Takipneu (>20x/mnt)
□ Hiperventilasi (Alkalosis Respiratorik)
□ Mendesah □ Cheyne Stokes □ Kussmaul □ Biot
□ Ataksia
Keluhan yang dirasakan : ............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : □ Dolichepalus (lonjong), □ Brakhiocepalus (Bulat),
□ Ada luka, □ Darah, □ Hidrocepalus, □ Ada nyeri tekan
Warna rambut : □ Hitam, □ Beruban, □ Kuning, □ Coklat, □ Warna buatan
Kebersihan rambut : □ Bersih, □ Kotor
(□ ketombe, □ kutu, □ berminyak, □ rontok)
Penglihatan : Visus : □ Jelas, □ Rabun, □ Buta
Sklera : □ Putih, □ Ikterik, □ Kemerahan
Konjungtiva : □ Anemis, □ Tidak
Kelopak Mata : □ Oedema, □ Ptosis, □ Peradangan, □ Luka, □ Benjolan
Bulu Mata : □ Rontok, □ ........................
Konjunctiva : □ Perubahan Warna .......................................
Warna Iris : .................................,
Reaksi Pupil : □ Bulat/simetris □ Tidak Simetris □ Dilatasi □ Konstriksi
□ Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahay redup
□ Reaksi lambat, □ Miosis □ Midriasis, □ Nistagmus, □ Strabismus
Pemeriksaan Visus : □ Dengan Snellen Chart (OD :................, OS :...................)
□ Tanpa Snellen Chart (Ketajaman Baik / Kurang)*
Lapang Pandang : □ Normal, □ Haemi Anoxia, □ Haemoxia
Tekanan Bola Mata : □ Tonometri (........................),□ Dengan Palpasi (.............)
Bentuk Telinga : ......................................................, □ Nyeri Tekan, □ Peradangan, □
Pendarahan, □ Perforasi
Pendengaran : □ Jelas, □ Tidak Jelas, □ Tidak mendengar
Dengan Arloji : ..........................................
Uji Weber : □ Seimbang, □ Lateralisasi Kanan, □ Lateralisasi Kiri
Uji Rinne : □ Hantaran tulang lebih keras, □ Lemah, □ Sama dibanding hantaran
udara
Uji Swabach : □ Memanjang, □ Memendek, □ Sama
Kebersihan Telinga : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada lesi, □ Serumen berlebihan
Hidung : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada Lesi, □ Perdarahan
Pernafasan cuping hidung ( + / - ), □ Pembesaran /Polip
Penggunaan alat O2 : □ Ada (□ Nasal Canul, □ Binasal Canul, □ Simple Mask,
□ RM, □ NRM) Pemeberian O2 : ........................L/Menit

Rumus yang digunakan :

 (RR x Volume Tidal x Efektivitas Alat Pernafasan),

Efektifitas Alat :
Nasal Canul / Binasal (20-40%), maks pemberian O2 : 1-6 Liter,
Simple Mask (40-60%), Maks pemberian O2 : 5-8 Liter,
Rebreathing Mask (60-80%), Maks pemberian O2 : 8 – 12 L, Non
Rebreathing Mask (99%) Maks pemberian O2 : 12 Liter
□ Tidak
Mukosa bibir : □ Bersih, □ Kotor
Bibir : □ Sianosis sentral/kebiruan, □ Pucat, □ Kehitaman,
□ Pecah2,
□ Normal
Mulut :□ Bersih, □ Kotor, □ Benda Asing, □ Suara
(...........................................................................................)
Lidah : □ Putih, □ Berbintik – bintik, □ Bintik Berjamur, □ Perdarahan, □
Abses, □ Uvula Simetris/Tidak, □ Ada lesi,
Gigi : □ Bersih, □ Kotor, □ Gigi Palsu, □ Caries, □ Gigi tanggal, □ Ginggivitis
Keluhan yang dirasakan : ............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : □ Klien Rileks, □ Tegang, □ Adanya Kelumpuhan Otot Facialis
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : □ ada, □ tidak
Peningkatan JVP : □ ada (5+.......cm), □ tidak
Keluhan yang dirasakan : ...........................................................................................

Pemeriksaan Payudara dan Ketiak

Inspeksi : □ Ukurang Payudara, □ Bentuk Simetris, □Adanya Pembengkakan
(.......................................), Warna Kulit (................................),
Perubahan warna areola (................................), Putting : Cairan yang
keluar (+/-), Ulkus (+/-), Pembengkakan (+/-)
Keluhan : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : .............................................................................................

Pemeriksaan Dada
Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dada : □ simetris □ Tidak
Retraksi dinding dada : □ ada □ Tidak
Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta ........
Bentuk dada : □ normal □ barel chest □ pigeon chest □
funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Palpasi : Pergerakan dada : □ simetrsi □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetrsi □ tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Perkusi : □ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................

Punggung
Inspeksi : Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta .........
Bentuk punggung : □ normal □ skoliosis □ kifosis
□ lordosis
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................

Palpasi : Pergerakan punggung : □ simetris □ tidak

Taktil/vocal fremitus : □ simetris □ tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Perkusi : □ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................

Jantung
Insepeksi : ............................................................................................
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba
(□ lemah, □ kuat, □ tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung □ S1 = S2, □ S1 > S2, □ S1 < S3
Keluhan yang terkait : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................

Abdomen
Keterangan klien : Flatus ( + / - ), Ket : ...........................................................
Inspeksi : □ datar, □ cekung, □ cembung/membusung
Masa / benjolan : □ ada ( region...........................) □ tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen
□ Spider navi
□ Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke bawah
□ Bagian bawah abdomen menuju ke atas
□ Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus : .......................X/menit
Bunyi peristaltic : □ Borborygmi (bunyi usus melengking)
□ meteorismus (penimbunan Gas)
□ normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : □ ada □ tidak ada,
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Lien : Pembesaran limpa : □ ada □ tidak ada
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Apendiks : Nyeri tekan □ ada □ tidak ( Batasnya............)
Ginjal : □ teraba □ tidak

Perkusi : □ Timpani □ Pekak

Pemeriksaan Ascites : Shiffing Dullnes (+/-)

Undulasi (+/-)

Genetalia
 Genetalia Pria
Inspeksi : Rambut pubis (□ bersih □ tidak), Lesi ( + / - ),
Benjolan ( + / - )
Lubang uretra : Penyumbatan ( + / - ),
Hipospadia (dibawah) ( + / - ), Epispadia (diatas)
(+/-)
Palpasi : Penis : Nyeri tekan ( + / - ),
Benjolan ( + ./ - ), Cairan....................................................
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
Kelainan yang tampak pada scrotum .................................
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Epididimistis ( + / - ), Torsi
pada saluran sperma ( + / - ), Tumor Testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia ( + / - )

Genetalia Wanita
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ),
eritema ( + / - ), Keputihan ( + / - ), Peradangan ( +/ - ), Bartholinitis ( +
/ - ), prolaps uteri ( + / - ), lubang uretra : stenosis / sumbatan ( + / - )

Anus
Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), Tumor ( + / - ), Haemoroid ( + / - ), Perdarahan ( + /
- ), perineum : jahitan ( + / - ), benjolan ( + / - )
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus ( + / - )

Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris

Palpasi : oedem tangan kanan ( + / - ) tangan kiri ( + / - )

oedem kaki kanan ( + / - ) kaki kiri ( + / - )
Skala Kekuatan ..................................................................
Keterangan :
0 Kontraksi otot tidak terdeteksi
1 Kejapan yang hampir tidak terdeteksi atau bekas kontraksi dengan
obeservasi atau palpasi
2 Pergerakan aktif bagian tubuh dengan mengeliminasi gravitasi
3 Pergerakan aktif hanya melawan gravitasi dan sedikit tahanan
4 Pergerakan aktif melawan gravitasi dan sedikit tahanan
5 Pergerakan aktif melawan tahanan penuh tanpan adanya kelelahan
otot ( Kekuatan otot normal ).
3. Riwayat Psikologis
1) Status Nyeri:
Menurut skala intensitas numerik
NO INTENSITAS NYERI DESKRIPSI
1. □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2. □ Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan

3. □ Nyeri Sedang Pasien mengatakan nyeri sedang atau masih bisa

ditahan, pasien nampak gelisah, pasien mampu sedikit
berpartispasi dalam perawatan
4. □ Nyeri Berat Pasien mengatakan nyeri tidak dapat ditahan atau
berat, pasien sanga gelisah, fungsi mobilitas dan
perilaku pasien berubah
5. □ Nyeri Sangat Berat Pasien mengatakan nyeri tidak tertahankan atau sangat
berat, perubahan ADL yang mencolok
(ketergantungan), putus asa
 2) Status Emosi
 Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : .........................................................
 Tingkah laku yang menonjol : .................................................................................
 Suasana yang membahagiakan klien : .....................................................................
 Stressing yang membuat perasaan klien tidak
nyaman : ..................................................................................................................................

3) Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati – hati dalam berbicara ( Ya / Tidak )*, apakah pola komunikasinya
( Spontan / Lambat )*, apakah klien menolak untuk diajak komunikasinya ( Ya / Tidak )*, apakah
komunikasi klien jelas ( Ya / Tidak )*, Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( Ya / Tidak )*.

4) Pola Interaksi
 Kepada siapa klien berespon : ..................................................................................
 Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ..........................................................
 Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( Aktif / Pasif )*,
 Tipe kepribadian klien ( Terbuka / Tertutup )*
5) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme klien dalam mengatasi
masalahnya : .........................................................................................................................................
6) Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di Rumah
Sakit : .......................................................................................................................................

4. Pemeriksaan Status Mental dan Spritual

1) Kondisi Emosi / Perasaan Klien
 Apa suasana hati yan menonjol pada klien ( Sedih / Gembira )*
 Apakah emosinya sesuai dengan ekspresi wajahnya ( Ya / Tidak )*

2) Kebutuhan Spritual Klien

 Kebutuhan untuk beribadah ( Terpenuhi / Tidak Terpenuhi )
 Masalah – masalah dalam pemenuhan kebutuhan
spiritual : ..................................................................................................................................
 Upaya untuk mengatasi masalah pemenuhan kebutuhan
spritual : ..................................................................................................................................

 Doa Orang Sakit untuk agama Islam

  ‫ما‬ َ ‫ش َفا ًء اَل ُيغَاد ُِر‬
ً ‫س َق‬ ِ ‫ك‬
َ ‫اوء‬
ُ ‫ش َف‬ ِ ‫الشافِي اَل‬
ِ ‫ش َفا َء ِإاَّل‬ َّ َ ‫أس اشفِ َأ‬
‫نت‬ َ َ‫ب الب‬ ِ ‫ب ال َّناسِ َأذ‬
ِ ‫ه‬ َّ ‫م َر‬
َّ ‫الل ُّه‬

“Allahumma Rabban nasi, adzhibil ba’sa isyfi anta asy-syafi la syifa’a illa syifauka syifaan la
yughadiru saqman.”

Artinya: Ya Allah Tuhannya manusia, hilangkanlah rasa sakit ini sembuhkanlah, Engkau Dzat
Yang Maha Penyembuh, tak ada kesembuhan kecuali kesembuhan dari-Mu, yaitu kesembuhan
yang tak meninggalkan rasa sakit. 

Pelaksanaan Kegiatan Muslim / Islam

Kegiatan Ibadah Keterangan

No.
Per Hari Shubuh Dzuhur Ashar Magrib Isya Hajat/Tahajud
1. Wudhu/Tayamum
2. Sholat Wajib
3. Dzikir
4. Doa
Membaca Al-
5.
Quran
Mendengarkan
6.
Murrotal Quran
Kajian Agama
7.
Islam / Ta’lim
3) Kecemasan Klien
(Zung Self-Rating Anxiety Scale). Skala peringkat kecemasan digambarkan pada tabel di bawah ini :
No Pertanyaan Tidak Kadang- Sebagian Hampir
pernah kadang waktu setiap
waktu
1. Saya merasa lebih gugup dan cemas dari biasanya 1 2 3 4
2. Saya merasa takut tanpa alasan sama sekali 1 2 3 4
3. Saya mudah marah atau merasa panic 1 2 3 4
4. Saya merasa seperti jatuh terpisah dan akan hancur 1 2 3 4
berkeping-keping
5. Saya merasa bahwa semuanya baik-baik saja dan 4 3 2 1
tidak ada hal buruk yang akan terjadi
6. Lengan dan kaki saya gemetar 1 2 3 4
7. Saya terganggu oleh nyeri kepala leher dan nyeri 1 2 3 4
punggung
8. Saya merasa lemah dan mudah lelah 1 2 3 4
9. Saya merasa tenang dan dapat duduk diam dengan 4 3 2 1
mudah
10. Saya merasakan jantung saya berdebar-debar 1 2 3 4
11. Saya merasa pusing tujuh keliling 1 2 3 4
12. Saya telah pingsan atau merasa seperti itu 1 2 3 4
13. Saya dapat bernapas dengan mudah 4 3 2 1
14. Saya merasa jari-jari tangan dan kaki mati rasa dan 1 2 3 4
kesemutan
15. Saya merasa terganggu oleh nyeri lambung atau 1 2 3 4
gangguan pencernaan
16 Saya sering buang air kecil 1 2 3 4
17. Tangan saya biasanya kering dan hangat 4 3 2 1
18. Wajah saya terasa panas dan merah merona 1 2 3 4
19. Saya mudah tertidur dan istirahat malam dengan baik 4 3 2 1
20. Saya mimpi buruk 1 2 3 4
 Rentang penilaian 20-80, dengan pengelompokan antara lain:

1. Skor 20-44: normal/tidak cemas

2. Skor 45-59: kecemasan ringan
3. Skor 60-74: kecemasan sedang
4. Skor 75-80: kecemasan berat

5. Pemeriksaan Penunjang
A. DARAH LENGKAP :
Leukosit : .............................. ( N : 3.500 – 10.000 / µL )
Eritrosit : .............................. ( N : 1.2 juta – 1.5 juta µL )
Trombosit : .............................. ( N : 150.000 – 350.000 / µL )
Haemoglobin : ............................... ( N : 11.0 – 16.3 gr/dl )
Haematokrit : ............................... ( N : 35.0 – 50 gr / dl )
B. KIMIA DARAH
Ureum : ............................. ( N : 10 – 50 mg / dl )
Creatinin : ............................. ( N : 07 – 1.5 mg / dl )
SGOT : ............................. ( N : 2 – 17 )
SGPT : ............................. ( N : 3 – 19 )
BUN : ............................. ( N : 20 – 40 / 10 – 20 mg / dl )
Bilirubin : ............................. ( N : 1,0 mg / dl )
Total Protein : ............................. ( N : 6.7 – 8.7 mg /dl )

C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Normal Keterangan

I. PEMERIKSAAN PENUNJANG: Jika ada jelaskan gambaran hasil foto Rongent, USG, EEG, EKG, CT-
Scan, MRI, Endoscopy dll.
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.........................................................................................................................................................................
.....................................................................................................................................................................

6. Therapy

Jenis Frekuensi
Obat Yang Cara Pemberian Keterangan /
No Golongan Dosis Obat
diberikan Pemberian Riwayat Obat
Obat Waktu (jam)

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.
 9.

10.

B. ANALISA DATA

No TANGGA DATA PROBLEM ETIOLOGI

L

1 DS : Nyeri Akut Apendisitis

Klien mengatakan nyeri
perut kanan bawah Prosedur pembedahan
Apendisitis
P : klien mengatakan keluhan
disertai mual,
Q : Klien mengatakan nyeri Terdapat luka insisi
yang dirasakan seperti di
remas
stimulasi serabut saraf pada
R : Klien mengatakan nyeri
perut bagian bawah yang area luka
dirasakan menyebar sampai
ke atas
S : skala nyeri yang Merangsang mediator nyeri
dirasakan 6 dari rentan (0-10)
T : klien mengatakan nyeri
dirasakan hilang timbul Nyeri akut
DO :
- Klien tampak
meringis
- Terdapat luka bekas
operasi
- Skala nyeri 6 dari
rentang 1-10
- TD : 128/67mmHg
N : 57 x/ menit
RR : 20 x/ menit
S : 36ºC
 Spo2 : 99

2 DS : Resiko infeksi prosedur pembedahan

 Klien mengatakan nyeri
perut kanan bawah luka insisi di perut
 Nyeri menjalar ke perut
kanan atas
luka terbuka

DO :
adanya luka post operasi
 Terdapat luka post
operasi
TD : 128/67mmHg post de entry
N : 57 x/ menit
RR : 20 x/ menit
S : 36ºC Resiko infeksi
Spo2 : 99

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut b.d agen pencedera fisiologis (inflamasi) ditandai dengan :
2. Resiko Infeksi b.d invasif

D. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnossa Keperawatan SLKI SIKI

1 Nyari Akut b.d agen Setelah dilakukan asuhan Observasi

pencedera fisiologis
(inflamasi) ditandai
dengan :
DS :
Klien mengatakan nyeri
perut kanan bawah
P : klien mengatakan
keluhan disertai mual,
Q : Klien mengatakan
nyeri yang dirasakan
seperti di remas
R : Klien mengatakan
keperawatan 2x24 jam
1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
diharapkan nyeri klien dapat
durasi, frekuensi, kualitas,
teratasi, dengan kriteria hasil :
intensitas nyeri
1. Keluhan nyeri menurun
2. Identifikasi skala nyeri
2. Meringis menurun
3. Identifikasi respons nyeri non
3. Gelisah menurun
verbal
4. Sikap protektif menurun
4. Identifikasi faktor yang
5. Kesulitan tidur menurun
memperberat dan memperingan
6. Frekuensi nadi membaik
nyeri
7. Pola napas membaik
8. Tekanan darah membaik Terapeutik
9. Nafsu makan membaik
1. Berikan teknik
 nyeri perut bagian bawah nonfarmakologis untuk
yang dirasakan menyebar mengurangi rasa nyeri
sampai ke atas (mis.TENS, hypnosis, akupresur,
S : skala nyeri yang terapi musik, biofeedback, terapi
dirasakan 6 dari rentan (0- pijat, aromaterapi, teknik
10) imajinasi terbimbing,
T : klien mengatakan kompres hangat/dingin, terapi
nyeri dirasakan hilang bermain)
timbul 2. Kontrol lingkungan yang
DO : memperberat rasa nyeri (mis.suhu
- Klien tampak ruangan, pencahayaan,
meringis kebisingan)
- Terdapat luka 3. Fasilitasi istirahat dan tidur
bekas operasi 4. Pertimbangkan jenis dan
- Skala nyeri 6 dari sumber nyeri dalam
rentang 1-10 pemilihan strategi meredakan
- TD : nyeri
128/67mmHg
Edukasi
N : 57 x/ menit
RR : 20 x/ menit 1. Jelaskan penyebab, periode, dan
S : 36ºC pemicu nyeri
Spo2 : 99 2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi

1. Kolaborasi pemberian analgetik

2 Resiko Infeksi b.d Resiko
invasif
Setelah dilakukan asuhan Pencegahan infeksi
keperawatan 2x 24jam Observasi
maka diharapkan resiko - Monitor tanda dan gejala
infeksi membaik dengan infeksi local dan sistemik
kriteria hasil : Teurapeutik
- Demam menurun - Batasi jumlah pengunjung
- Kemerahan menurun - Berikan perawatan kulit pada
- Nyeri menurun daerah odema
- Bengkang menurun - Cuci tangan sebelum dan
sesudah kontak dengan pasien
dan lingkungan pasien
 - Pertahankan Teknik aseptic
pada pasien beresiko tinggi
Edukasi
- Jelaskan tanda dan gejala
infeksi
- Ajarkan cara memeriksa luka
.

E. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN

DIAGNOSA
NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN

1 Nyeri Akut 08.00 Observasi S : Klien mengeluh nyeri

1. Mengidentifikasi Bekas operasi
lokasi, O:
karakteristik,  Klien tampak meringis
durasi, frekuensi,  Skala nyeri 5 dari
kualitas, intensitas rentang 1-10
nyeri  TD : 112/70 mmHg
2. Mengidentifikasi  N : 52 x/menit
skala nyeri  RR : 20 x/menit
3. Mengidentifikasi
T : 36ºC
respon nyeri
Spo2 : 92
secara verbal
A : massalah belum teratasi
09.00 4. Berkolaborasi
P :lanjutkan intervensi
pemberian obat
analgetik/antipireti
k
5. Memberikan
teknik
nonfarmakologis
untuk
mengurangi rasa
nyeri (mis.
kompres hangat)

2 Resiko infeksi 08.00 Observasi S : klien mengeluh nyeri di

1. Memonitor bagian perut bekas luka
 tanda dan operasi dari rentang 1-10
gejala infeksi
O : Klien tampak meringis
local dan
sistemiK Skala nyeri 5 dari
2. Membatasi rentang 1-10
jumlah TD : 112/70 mmHg
pengunjung N : 52 x/menit
3. Memerikan RR : 20 x/menit
09.00 perawatan S : 36ºC
kulit pada Spo2 : 92
daerah odema
A : masalah belum teratasi
4. Mempertahank
an Teknik P : lanjutkan intervensi
aseptic pada
pasien
beresiko tinggi
5. Menjelaskan
tanda dan
gejala infeksi
10.00 6. Mengajarkan
cara
memeriksa
luka
.
 F. EVALUASI

DIAGNOSA
NO WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
KEPERAWATAN

1 Nyeri Akut Terapeutik S : Klien mengeluh

nyeri
- Memberika
O:
Teknik
 Klien tampak
nonfarmakologis
meringis pada saat
untuk mengurangi
perut di palpasi
rasa nyeri
 Skala nyeri 3 dari
(mis.TENS,
rentang 1-10
hypnosis,
 TD : 110/75mmHg
akupresur, terapi
 N : 57 x/menit
musik,
biofeedback,  RR : 20 x/menit

terapi pijat, S : 36,3ºC

aromaterapi, A : masalah teratasi

teknik imajinasi sebagian

terbimbing, P :lanjutkan intervensi

kompres
hangat/dingin,
terapi bermain)
- Mengkontrol
lingkungan yang
memperberat rasa
nyeri (mis.suhu
ruangan,
pencahayaan,
kebisingan)
- memfasilitasi
istirahat dan tidur
 - mempertimbangk
an jenis dan
sumber nyeri
dalam
- pemilihan strategi
meredakan nyeri

2 Resiko Infeksi Observasi S : klien tidak merasa

1. Memonitor tanda panas pada badannya
dan gejala infeksi
O : Suhu 36,6
local dan sistemik
2. Membatasi Skla nyeri 3 (
jumlah
Luka post operasi
pengunjung
bersih, tidak ada
3. Memerikan
tanda-tanda infeksi
perawatan kulit
pada daerah A : masalah teratasi
odema
P : intervensi
4. Mempertahankan
dihentikan
Teknik aseptic
pada pasien
beresiko tinggi
5. Menjelaskan
tanda dan gejala
infeksi
6. Mengajarkan cara
memeriksa luka