ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.

I
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE INFARK DI RUANG
RAWAT INAP UMAR BIN KHATTAB I RSUD AL – IHSAN PROVINSI JAWA
BARAT

Tugas Ini Diajukan Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Stase Keperawatan Medikal
Bedah I

DISUSUN OLEH :

AI HADI KHGD 22081

AI PATONAH AMELIA KHGD 22016
ALDI YUSUF KHGD 22017
CICI SAGITA KHGD 22018
KHOIRIFA SAFITRI KHGD 22035
LIA INTAN LESTARI KHGD 22022
SITI NUR AZIZAH KHGD 22023
SRI KUSMAWATI KHGD 22019
SULTHAN FIRMANSYAH I KHGD 22020
MARETHA ATHURSINA KHGD 22044

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN KARSA HUSADA GARUT
2022
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA Tn.A
DENGAN DIAGNOSA MEDIS STROKE INFARK
DI RUANG RAWAT INAP ZAITUN II RSUD AL – IHSAN PROVINSI JAWA BARAT

A. PENGKAJIAN
Tanggal : 22 November 2022
Jam : 19:00
a. Identitas Klien
Nama : Tn.I
Umur : 42 Tahun
Jenis Kelamin : Laki – laki
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Kp.Waas 06/01 Ds.Suka Sari Kec.Pamengpek
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Suku Bangsa : Indonesia
Tanggal Masuk RS : 22 November 2022
NO CM : 00-822629
Diagnosa Medis : Stroke
Tanggal Pengkajian : 22 November 2022

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. N
Umur : 24 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : Pegawai pabrik
Alamat : Kp.Waas 06/01 Ds.Suka Sari Kec.Pamengpek
Pendidikan : SMA
Agama : Islam
Hubungan Dengan Klien : Anak

1. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama
Pada saat pengkajian klien mengeluh lemas pada ekstremitas kiri dan bicara rero.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pada saat dilakukan pengkajian pada tanggal 22 November 2022 klien mengeluh
lemas pada ekstremitas kiri dan bicara rero. Pada 5 bulan sebelumnya klien
mengeluh lemas anggota badan sebelah kanan namun tidak dikontrol ke pelayanan
Kesehatan.
c. Riwayat penyakit dahulu
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit kolestrol, hipertensi dan lambung
d. Riwayat penyakit keluarga
Klien mengatakan anggota keluarganya ada yang mempunyai penyakit
hipertensi,hipertensi.
e. Pola Kesehatan Fungsional (Gordon)
a. Pemeliharaan Kesehatan
Keluarga klien mengatakan cemas dengan penyakit yang diderita klien
sekarang, karena sebelumnya pasien tidak pernah mengalami penyakit yang
sampai dirujuk ke RS besar.
b. Nutrisi Metabolik dan Kebutuhan Cairan
Menghitung Body Mass Index (BMI) :
65
1,71 x 1,71 (m)
BB : 65 kg
TB : 171 cm (1,71 m)
STATUS KATEGORI BATAS AMBANG
Kekurangan BB
< 17,00
Tingkat Berat
KURUS
Kekurangan BB
17,00 s.d 18,50
Tingkat Ringan
NORMAL Ideal > 18,50 s.d 25,00
Kelebihan BB Tingkat
> 25,00 s.d 27,00
Ringan (Overweight)
KEGEMUKAN
Kelebihan BB Tingkat
> 27,00
Berat (Obesitas)
65
PEMERIKSAAN 1,71 x 1,71 (m)
= 22,2 (ideal)

Hasil Hitungan Kalori Pasien :

RUMUS MENGHITUNG KEBUTUHAN KALORI (dewasa)
Keb. EMB (AMB) 1 Kal X 80 X 24 Jam 1.560 = A Kalori
AMB + Aktifitas Fisik AMB (Tabel) X A 2,028 = B Kalori
Kalori

Jadi Kebutuhan Kalori Perhari adalah B Kalori

2.028 kalori
TABEL Aktifitas Metabolisme Basal (AMB)
AKTIFITAS LAKI – LAKI PEREMPUAN
Sangat Ringan 1,30 1,30
Ringan 1,65 1,55
Sedang 1,76 1,70
Berat 2,10 2,00
 Hasil hitungan kalori pasien :
a) Kebutuhan kalori saat sehat
Keb EMB : 1 kal x 65 x 24 =1.560 kalori
AMB + Aktivitas fisik : 1,76 x 1.560 = 2.745,6 kalori
b) Kebutuhan kalori saat sakit
Keb EMB : 1 kal x 65 kg x 24 =1.560 kalori
AMB + Aktivitas fisik : 1,30 x 1.560 = 2.028 kalori

Rumus kebutuhan cairan (Holliday & Segar)

Dewasa
BB 10 kg pertama = 1 ltr/hr cairan
BB 10 kg kedua = 0,5 ltr/hr
BB>> 10 kg = 20 mL x sisa BB
Hasil perhitungan :
10 = 1 liter = 1000
10 = 0,5 = 500
45 =20 x 45 = 900
Kebutuhan cairan klien 1000 + 500 + 900 = 2.400 ml = 2,4 L

Hari : selasa
Tanggal : 22 November 2022
No Jenis Sehat Sakit
1 Pola Makan
Keb. Kalori 2.745,6 kalori 2.028 kalori
Jenis Nasi : nasi putih Nasi : bubur/ nasi lembek
Lauk : ayam, tahu, tempe Lauk : telur, ikan, ayam
dll Sayur : buncis, wortel
Sayur : kangkung, sop dll
Porsi 1 piring 1 porsi
Frekuensi 3 x/hari 3 x/hari
Diet Khusus Tidak ada Tidak ada
Makanan Disukai Ayam Tidak ada yang diinginkan
Kesulitan Menelan Tidak ada Tidak ada
Gigi Palsu Tidak ada Tidak ada
Nafsu Makan Baik Kurang baik
Usaha mengatasi masalah Tidak ada Sajikan makanan dalam
keadaan hangat
 2 Pola Minum Baik Baik
Jenis Air putih, teh, Air putih
Frekuensi ± 7 kali/hari ±5 hari kali/ hari
Jumlah 250 ml/ gelas 250 ml/ gelas
Kebutuhan Cairan 2,4 L 2,4 L
Jumlah Tetesan 20 tpm
Pantangan Tidak ada Tidak ada
Minuman yang disukai Sirup Tidak ada yang diinginkan
Usaha mengatasi masalah Tidak ada

c. Pola Eliminasi
Hari : Selasa
Tanggal : 22 November 2022
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat

1 BAB
Frekuensi 1-2 x/hari 1x/hari
Warna Kuning kecoklatan _
Masalah Tidak ada _
konsistensi feces Lunak
Cara mengatasi masalah Tidak ada

2 BAK
Frekuensi ±5 kali / hari ± 3 kali / hari
Jumlah output Tidak terkaji 700 cc
Warna Kuning jernih Kuning jernih
Masalah Tidak ada Tidak ada
Cara mengatasi masalah Tidak ada Tidak ada

d. Pola Aktifitas Sehari-hari

No Jenis Sehat Selama dirawat

0 1 2 3 4 0 1 2 3 4

1. Mandi

2. Berpakaian

3. Eliminasi

4. Mobilisasi ditempat tidur

5. Berpindah
6. Berjalan

7. Berbelanja

8. Memasak

9. Naik tangga

10. Pemeliharaan rumah

Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu

e. Personal Hygiene

No Jenis Selama Dirawat

Frekuensi : 1
1. Mandi
Jenis : wash lap

2. Berpakaian Frekuensi : 1

3. Mobilisasi Tempat Tidur Frekuensi : sering

4. Menyikat Gigi Frekuensi : 1

Bersih
5. Keadaan Kuku

Belum semenjak masuk RS

6. Keramas

f. Pola Persepsi kognitif

- Berbicara : Rero
- Bahasa : Sunda
- Kemampuan membaca : Baik
- Tingkat ansietas : Tidak
- Kemampuan Berinteraksi : Baik

g. Pola Istirahat Tidur

Hari : Selasa
Tanggal : 22 November 2022
No Jenis Sebelum Masuk RS Selama Dirawat

1. Tidur Siang
Lama Tidur 1 jam 1-2 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Mempermudah tidur Jarang tidur siang Habis minum obat
Mempermudah bangun Suara bising Suara kebisingan sekitar

2. Tidur Malam
Lama Tidur 5 – 6 jam 6 jam
Keluhan Tidak ada Tidak ada
Mempermudah tidur Keaadan sunyi Keadaan sunyi
Mempermudah bangun Suara bising Suara bising

h. Pola Konsep Diri

 Konsep Diri
Pasien mampu mengenali dirinya sebagai seorang ayah
 Ideal Diri
Pasien mengatakan ingin segera sembuh dan dapat beraktifitas seperti
biasanya
 Harga Diri
Pasien tidak merasa minder dengan keadaan yang sekarang dan tampak
selalu kooperatif terhadap perawatan yang diberikan.
 Identitas Diri
Selama ini kilen berperan sebagai seorang ayah
 Peran Diri
Selama ini klien berperan sebagai seorang ayah dan sebagai tulang
punggung keluarga.
i. Pola Peran dan Hubungan
Keluarga klien mengatakan pasien mampu berinteraksi dan mengenal
lingkungan dengan baik, pasien ramah dengan keluarga dan lingkungan
sekitarnya.
j. Pola Reproduksi dan seksual
Tidak terkaji
k. Pola Pertahanan Diri atau Koping
Keluarga klien mengatakan klien bila ada masalah selalau membicarakan
dengan keluarga
l. Pola Keyakinan dan Nilai
Keluarga klien mengatakan klien selalu sholat 5 waktu dan tampak selalu
berdo’a atas kesembuhannya.
2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
 Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Coma
GCS : E 4 M 6 V 5
- Tanda vital
Tekanan darah : 160/94 mmHg
Suhu : 36,6 ºC
Nadi : 77 X/menit
Pernafasan : 22 X/menit
SpO2 : 97%
- Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan Fisik Per Sistem (Menggunakan panduan Inspeksi, Palpasi,
Auskultasi dan Perkusi)
 Sistem Kardiovaskular
I : bentuk dada tampak simetris antara bagian kanan dan kiri, tidak ada odema
ataupun dan lesi
P : tidak teraba ada kelainan atau benjolan dan tekanan nadi kuat
P :Pada perkusi jantung tidak terdapat kelainan, suara perkusi area jantung
redup.
A : suara jantung terdengar regular
 Sistem Pernapasan
I : kilen tampak sesak, terpasang oksigen nasal canul 4 L/menit
P : tidak teraba adanya benjolan disekitar jalan napas
A : suara paru terdengar vesikuler
 Sistem Persyarafan (Saraf Kranial)
I. Nervus Olfaktorius (Penciuman)
Kemampuan penciuman baik
II. Nervus Optikus (Ketajaman penglihatan dan lapang pandang)
Visus dan lapang pandang berkurang
III. Nervus Okulomotorius (Mengkaji ukuran pupil)
Pupil isokor, bulat dan pupil mengecil saat terkena cahaya
IV. Nervus Trochlearis (Gerakan mata)
Klien dapat menggerakan mata sesuai perintah
V. Nervus Trigeminus (Saraf sensori dan motorik : membuka mulut)
Klien tdapat membuka mulut dengan baik
VI. Nervus Abdusen (Mengontrol pergerakan mata)
 Klien dapat menggerakan mata dengan baik
VII. Nervus Fasialis : sensori dan motorik (mengerutkan dahi, menutup mata,
meringis, memperlihatkan gigi, bersiul)
Klien dapat tersenyum, mengangkat alis, dapat memperlihatkan giginya
VIII. Nervus Vestibulokoklearis : Pendengaran
Klien dapat mendengar dengan baik, terbukti ketika berkomunikasi
dapat merespon dengan baik.
IX. Nervus Glosafaringeal : daya mengecap dan reflek muntah
Daya mengecap baik dan tidak ada reflek muntah
X. Nervus Vagus : bersuara dan menelan
Klien bersuara rero dan tidak jelas, fungsi menelan baik.
XI. Nervus Aksesorius : kekuatan otot
Klien mengalami kelemahan otot

5 2
5 2
XII. Nervus Hipoglasus (mengeluarkan lidah)
Klien tidak dapat menjulurkan lidahnya
 Sistem Pencernaan
I : klien tampak terpasang NGT output cairan hitam
P : tidak teraba ada pembengkakan atau benjolan
P : terdengar suara timpani
A : terdengan bising usus
 Sistem Endokrin
I : tidak ada edema ataupun benjolan
P : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
 Sistem Perkemihan
I : tidak ada kelainan
P : kandung kemih teraba lembek dan tidak tegang
 Sistem Integumen
I : warna kulit tampak kecoklatan, tidak ada sianosis
P : tekstur halus, turgor kulit kembali dalam < 3 detik, CRT kembali dalam <
2 detik dan teraba hangat
  Sistem Muskuloskeletal
I : klien tampak lemas
P : keluatan otot
5 2

5 2
 Sistem Reproduksi
I : tampak tidak ada kelainan

3. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan Labaoratorium
Tanggal : 23 – 11 – 2022

No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Normal

1. HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 16,4 g/dL 12.0 – 16.0
Leukosit 14300 sel/uL 3800 – 10600
Eritrosit 5,43 juta/uL 3.6 juta – 5.8 juta
Haematokrit 50,3 % 35 - 47
Trombosit 367000 sel/uL 150.000 – 440.000

KIMIA KLINIK
AST (SGOT) 26 U/L 10 – 31
ALT (SGPT) 18 U/L 9 – 36
Ureum 27 mg/dL 10 – 50
Kreatinin 0.89 mg/dL 0.7 – 1.13
Gula Darah Sewaktu 94 mg/dL 70 – 200

Tanggal : 23 – 11 – 2022
No Jenis Pemeriksaan Hasil Pemeriksaan Nilai Pemeriksaan Normal

Troponin
Kolesterol total 197 mg/dl 200 - 239 mg/dl
Kolesterol HDL 35 mg/dl 40 – 59 mg/dl
Kolesterol LDL 132 mg/dl 100 – 159 mg/dl
Trigislerida 150 mg/dl 150 – 400 mg/dl
Asam Urat 5,8 mg/dl 7,0 – 7,2 mg/dl
 b. Foto Thorax
Tanggal : 22 – 11 – 2022
Kesimpulan : - Kardiomegali tanpa bendungan paru
- Tidak tampak TB paru aktif da penumonia
c. CT Scan
Tanggal : 22 – 11 – 2022
Kesimpulan : CT Scan kepala tanpa kontras saat ini tidak menunjukan adanya lesi
iskemik, perdarahan, SOL/massa, malformasi vaskuler, hidrocepalus maupun
kelainan lainnya

4. Therapy
Obat Yang Jenis Golongan Cara Frekuensi pemberian
No Dosis Obat
diberikan Obat Pemberian Waktu

Citicoline Obat resep IV 06:00 18:00 2x500 mg

1.

Sanmol Analgetik IV 06:00 13:00 18:00 3x1

2.

Omeprazole Proton Pump IV 13:00 1x40

3. Inhibitor (PPI)

Clopidogrel Thienopyridine Oral 13:00 1 x 75

4.

Nitrokaf Obat keras Oral 18:00 1x2,5

5.

ISDN Nitrat Oral

6. (Isosorbide
Dinitrate)
B. ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Klien mengeluh lemas Stroke Non Hemoragik Gangguan Perfusi Serebral

ekstremitas kanan dan bicara Tidak Efektif
Trombus/Emboli di
rero
Serebral

DO : Suplai darah ke jaringan

- GCS : 15 cerebral tidak adekuat
- TD : 160/94 mmHg
Perfusi jaringan cerebral
- Suhu : 37,64 tidak adekuat
- Nadi : 77 xmenit
- RR : 22 x/menit
- SpO2 : 97%
- Hemoglobin : 16,4 g/dL
- Leukosit : 14300 sel/Ul
- Haematokrit : 50,3 %
- Kolesterol total : 197
mg/dl
- Asam urat : 5,8 mg/dl

2. DS : - Stroke Non Hemoragik Gangguan Komunikasi Verbal

DO :
Trombus/Emboli di
- Pelo/rero
Serebral
- Sulit memahami
Area Grocca
komunikasi
Kerusakan Fungsi
- Sulit mempertahankan
Nervous : VII dan XII
komunikasi
Gangguan Komunikasi
- Sulit menyusun kalimat Verbal
- Verbalisasi tidak tepat
- Sulit mengungkapkan
kata-kata
3. DS : Stroke Non Hemoragik Gangguan Mobilitas Fisik

- Klien mengeluh Trombus/Emboli di

ekstremits kanan lemas
 - Keluarga klien Serebral
mengatakan seluruh
Suplai darah ke jaringan
kebutuhan klien harus
cerebral tidak adekuat
dibantu
Perfusi jaringan cerebral
DO : tidak adekuat

- Klien tampak lemah Vasopasme arteri

- Kekuatan otot sinistra 2 cerebral/saraf cerebral
- Tampak hambatan
dalam melakukan ADL Iskemik/Infark
sehingga perlu dibantu Defisit Neurologi

Hemiparese/plegi kanan

Gangguan mobilitas
fisik

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Perfusi Serebral Tidak Efektif berhubungan dengan Embolisme, ditandai
dengan :
DS : Klien mengeluh lemas ekstremitas kanan dan bicara rero
DO :
- GCS : 15
- TD : 160/94 mmHg
- Suhu : 37,4
- Nadi : 77 xmenit
- RR : 22 x/menit
- SpO2 : 97%
- Hemoglobin↑ : 16,4 g/dL
- Leukosit↑ : 14300 sel/Ul
- Haematokrit ↑ : 50,3 %
- Kolesterol total : 197 mg/dl
- Asam urat : 5,8 mg/dl
2. Gangguan Komunikasi Verbal berhubungan dengan penurunan sirkulasi serebral,
diandai dengan :
DS : -
DO :
- Pelo
- Gagap
- Sulit memahami komunikasi
 - Sulit mempertahankan komunikasi
- Sulit menyusun kalimat
- Verbalisasi tidak tepat
- Sulit mengungkapkan kata-kata
3. Gangguan Mobilitas Fisik berhubungan dengan penurunan kekuatan otot, ditandai
dengan :
DS :
- Klien mengeluh ekstremitas kanannya lemas
- Keluarga klien mengatakan seluruh kebutuhan klien harus dibantu
DO :
- Klien tampak lemah
- Kekuatan otot sinistra 2
- Tampak hambatan dalam melakukan ADL sehingga perlu dibantu

2. INTERVENSI KEPERAWATAN
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi keperawatan
keperawatan hasil (SIKI)
(SDKI) (SLKI)

1. Gangguan Perfusi Perfusi Serebral Manajemen Peningkatan Tekanan

Serebral Tidak (L.02014) Intrakranial (I.09325)
Efektif (D.0017)
Setelah dilakukan
b.d Embolisme Observasi
tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam - Identifikasi penyebab peningkatan TIK
diharapkan Perfusi (mis. lesi, gangguan metabolisme, edema
serebral meningkat serebral)
dengan kriteria hasil : - Monitor tanda/gejala peningkatan TIK
1. Tekanan intra kranial (mis. tekanan darah meningkat, tekanan
(TIK) menurun nadi melebar,bradikardia, pola napas
2. Kesadaran membaik ireguler, kesadaran menurun)
3. Nilai rata – rata - Monitor status pernapasan
tekanan darah - Monitor intake dan ouput cairan
membaik Terapeutik

- Minimalkan stimulus dengan

menyediakan lingkungan yang tenang
- Berikan posisi semi Fowler
 - Cegah terjadinya kejang
- Hindari penggunaan PEEP
- Hindari pemberian cairan IV hipotonik
- Pertahankan suhu tubuh normal
Kolaborasi

- Kolaborasi pemberian sedasi dan anu

konvulsan, jika perlu
- Kolaborasi pemberian diuretik osmosis,
jika perlu
2. Gangguan Komunikasi Verbal Promosi Komunikasi : Defisif Bicara
Komunikasi Verbal (L.13118) (I.13492)
(D.0119) b.d
Setelah dilakukan
penurunan sirkulasi Observasi
serebral tindakan keperawatan
selama 2 x 24 jam, - Monitor kecepatan, tekanan, kuantitas,
diharapkan Komunikasi volume, dan diksi bicara.
Verbal Meningkat - Monitor proses kognitif, anatomis, dan
dengan kriteria hasil : fisiologis yang berkaitan dengan bicara
1. Aktivitas fisik yang (mis. memori, pendengaran, dan bahasa)
direkomendasikan - Monitor frustrasi, marah, depresi, atau
meningkat hal lain yang mengganggu bicara
2. Aktivitas yang tepat Terapeutik
meningkat
- Gunakan metode komunikasi alternatif
3. Teknik pernapasan
(mis. menulis, mata berkedip, papan
yang efektif
komunikasi dengan gambar dan huruf,
meningkat
isyarat tangan, dan komputer)
4. Pembatasan aktivitas
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan
menurun
kebutuhan (mis. berdiri di depan pasien,
5. Faktor – faktor yang
dengarkan dengan seksama, tunjukkan
meningkatkan
satu gagasan atau pemikiran sekaligus,
pengeluaran energy
bicaralah dengan perlahan sambil
menurun
menghindari teriakan, gunakan
komunikasi tertulis, atau meminta
 bantuan keluarga untuk memahami
ucapan pasien)
- Modifikasi lingkungan untuk
meminimalkan bantuan
- Ulangi apa yang disampaikan pasien
Edukasi

- Anjurkan berbicara perlahan

- Ajarkan pasien dan keluarga proses
kognitif, anatomis, dan fisiologis yang
berhubungan dengan kemampuan
berbicara
3. Gangguan Mobilitas Fisik Dukungan Ambulasi (I.06171)
Mobilitas Fisik (L.05042)
(D.0054) b.d Observasi
Setelah dilakukan
penurunan
kekuatan otot tindakan keperawatan - Identifikasi adanya nyeri atau keluhan
selama 2 x 24 jam, fisik lainnya Identifikasi toleransi fisik
diharapkan Mobilitas melakukan ambulasi
Fisik Meningkat dengan - Monitor frekuensi jantung dan tekanan
kriteria hasil : darah sebelum memulai ambulasi
1. Pergerakan - Monitor kondisi umum selama
ekstremitas melakukan ambulasi
meningkat Terapeutik
2. Kekuatan otot
- Fasilitasi melakukan mobilisasi fisik, jika
meningkat
perlu
3. Rentang gerak (ROM)
- Libatkan keluarga untuk membantu
meningkat
pasien dalam meningkatkan ambulasi
Edukasi

- Jelaskan tujuan dan prosedur ambulasi

- Anjurkan melakukan ambulasi dini
- Ajarkan ambulasi sederhana yang harus
dilakukan (mis, berjalan dari temapt tidur
ke kursi roda, berjalan dari tempat tidur
 ke kamar mandi, berjalan sesuai
toleransi)

3. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Selasa, 22 November 2022
No WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF
DX

1. 20.00 - Memonitor tanda/gejala S : Klien mengeluh lemas

peningkatan TIK ekstremitas kanan dan bicara rero

- Memonitor status pernapasan

O:
- Memonitor intake dan ouput cairan - GCS : 15
- Meminimalkan stimulus - TD : 160/94 mmHg
- Suhu : 37,64
- Memberikan posisi semi Fowler
- Nadi : 77 xmenit
- Menghindari pemberian cairan IV - RR : 22 x/menit
hipotonik - SpO2 : 97%
- Mempertahankan suhu tubuh
normal A : Masalah belum teratasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan P : lanjutkan intervensi
anu konvulsan
- Kolaborasi pemberian diuretik
osmosis
2. 20.00 - Memonitor kecepatan, tekanan, S : -
kuantitas, volume, dan diksi bicara. O :
- Pelo/rero
- Monitor proses kognitif, anatomis,
- Sulit memahami komunikasi
dan fisiologis yang berkaitan
- Sulit mempertahankan
dengan bicara
komunikasi
- Menggunakan metode komunikasi
- Sulit menyusun kalimat
alternatif.
- Verbalisasi tidak tepat
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan
- Sulit mengungkapkan kata-
kebutuhan
kata
- Mengulangi apa yang disampaikan
A : Masalah belum teratasi
pasien
P : Lanjutkan intervensi
 - Menganjurkan berbicara perlahan

3. 20.00 - Mengidentifikasi adanya nyeri atau DS :

keluhan fisik lainnya Identifikasi - Klien mengeluh ekstremits
toleransi fisik melakukan ambulasi kanan lemas
- Memonitor frekuensi jantung dan - Keluarga klien mengatakan
seluruh kebutuhan klien harus
tekanan darah sebelum memulai
dibantu
ambulasi
DO :
- Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi - Klien tampak lemah
- Kekuatan otot sinistra 2
- Libatkan keluarga untuk membantu
- Tampak hambatan dalam
pasien dalam meningkatkan melakukan ADL sehingga
ambulasi perlu dibantu
- Jelaskan tujuan dan prosedur A : Masalah belumteratasi
ambulasi
P : Lanjutkan Intervensi

Rabu, 23 november 2022

No WAKTU IMPLEMENTASI EVALUASI PARAF

DX

1. 09.15 - Memonitor tanda/gejala S : Klien mengeluh lemas

peningkatan TIK ekstremitas kanan dan bicara rero

- Memonitor status pernapasan

O:
- Memonitor intake dan ouput cairan - TD : 131/68 mmHg
- Meminimalkan stimulus - Nadi : 61 x/menit
- Memberikan posisi semi Fowler - RR : 20 x/menit
- Menghindari pemberian cairan IV - SpO2 : 96%
hipotonik - Suhu : 36oC
- Mempertahankan suhu tubuh
normal
A : Masalah belum teratasi
- Kolaborasi pemberian sedasi dan
P : lanjutkan intervensi
anu konvulsan
- Kolaborasi pemberian diuretik
 osmosis

2. 09.20 - Memonitor kecepatan, tekanan, S : -

kuantitas, volume, dan diksi bicara. O :
- Pelo/rero
- Monitor proses kognitif, anatomis,
- Sulit memahami komunikasi
dan fisiologis yang berkaitan
- Sulit mempertahankan
dengan bicara
komunikasi
- Menggunakan metode komunikasi
- Sulit menyusun kalimat
alternatif.
- Verbalisasi tidak tepat
- Sesuaikan gaya komunikasi dengan
- Sulit mengungkapkan kata-
kebutuhan
kata
- Mengulangi apa yang disampaikan
A : Masalah belum teratasi
pasien
P : Lanjutkan intervensi
- Menganjurkan berbicara perlahan
3. 09.35 - Mengidentifikasi adanya nyeri atau DS :
keluhan fisik lainnya Identifikasi - Klien mengeluh ekstremits
toleransi fisik melakukan ambulasi kanan lemas
- Memonitor frekuensi jantung dan - Keluarga klien mengatakan
seluruh kebutuhan klien harus
tekanan darah sebelum memulai
dibantu
ambulasi
DO :
- Monitor kondisi umum selama
melakukan ambulasi - Klien tampak lemah
- Kekuatan otot sinistra 2
- Libatkan keluarga untuk membantu
- Tampak hambatan dalam
pasien dalam meningkatkan melakukan ADL sehingga
ambulasi perlu dibantu
- Jelaskan tujuan dan prosedur A : Masalah belumteratasi
ambulasi
P : Lanjutkan Intervensi
 4. CATATAN PERKEMBANGAN

WAKTU
DIAGNOSA CATATAN
NO DAN PELAKSANA
KEPERAWATAN PERKEMBANGAN
TANGGAL

1 23/11/2022 - Gangguang perfusi serebral S :

16.05 tidak efektif - klien masih
- Gangguan komunikasi verbal mengeluh lemas
- Gangguan mobilitas fisik ekstremitas kiri dan
bicara rero
- klien mengeluh nyeri
dada
O:
- TD : 131/68 mmHg
- Nadi : 61 x/menit
- RR : 20 x/menit
- SpO2 : 96%
- Suhu : 36oC
- Kesadaran : Compos
mentis
- KU : Tenang
- Intake :
Output :
- Bicara tidak jelas
dan sulit dipahami
- Klien tampak lemah
- Kekuatan otot dextra
0
- Tampak hambatan
dalam melakukan
ADL sehingga
 dibantu keluarga

A:

- Gangguang perfusi
serebral tidak efektif
- Gangguan
komunikasi verbal
- Gangguan mobilitas
fisik

P:
- Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK
- Monitor status
pernapasan
- Monitor intake dan
ouput cairan
- Minimalkan stimulus
- Berikan posisi semi
Fowler
- Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
- Pertahankan suhu
tubuh normal
- Kolaborasi
pemberian sedasi dan
anu konvulsan
- Kolaborasi
pemberian diuretik
osmosis
- Monitor kecepatan,
tekanan, kuantitas,
 volume, dan diksi
bicara.
- Monitor proses
kognitif, anatomis,
dan fisiologis yang
berkaitan dengan
bicara
- Gunakan metode
komunikasi
alternatif.
- Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan
- Ulangi apa yang
disampaikan pasien
- Anjurkan berbicara
perlahan
- Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan
fisik lainnya
Identifikasi toleransi
fisik melakukan
ambulasi
- Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum
memulai ambulasi
- Monitor kondisi
umum selama
melakukan ambulasi
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
 ambulasi
- Berikan terapi ROM
- Lakukan mobilisasi
miring kanan miring
kiri
- Anjurkan melakukan
ROM
I:
- Memonitor
tanda/gejala
peningkatan TIK
- Memonitor status
pernapasan
- Memonitor intake
dan ouput cairan
- Meminimalkan
stimulus
- Memberikan posisi
semi Fowler
- Menghindari
pemberian cairan IV
hipotonik
- Mempertahankan
suhu tubuh normal
- Berkolaborasi
pemberian sedasi dan
anu konvulsan
- Berkolaborasi
pemberian diuretik
osmosis
- Memonitor
kecepatan, tekanan,
kuantitas, volume,
dan diksi bicara.
- Monitor proses
kognitif, anatomis,
dan fisiologis yang
berkaitan dengan
bicara
- Menggunakan
metode komunikasi
alternatif.
- Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan
- Mengulangi apa
yang disampaikan
pasien
- Menganjurkan
berbicara perlahan
- Mengidentifikasi
adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
Identifikasi toleransi
fisik melakukan
ambulasi
- Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum
memulai ambulasi
- Monitor kondisi
umum selama
melakukan ambulasi
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
 - Memberikan terapi
ROM
- Melakukan
mobilisasi miring
kanan miring kiri
- Anjurkan melakukan
ROM

E : Masalah belum teratasi

R : Lajutkan intervensi

2 24/11/2022 S:
06.00 - Gangguang perfusi serebral - klien masih mengeluh

tidak efektif lemas ekstremitas kanan

- Gangguan komunikasi dan bicara rero

verbal - nyeri dada berkurang

- Gangguan mobilitas fisik O:

- TD: 139/79 mmHg
- Nadi : 57 x/menit
- GCS : compos mentis
(15)
- RR : 20 x/menit
- Pola napas : regular
- Intake : 1600 cc
Output : 900 cc
- Cairan infus WIDA 2A
= 20tpm
- Suhu : 36,4oC
- Bicara tidak jelas dan
sulit dipahami
- Klien tampak lemah
- Kekuatan otot dextra 1
- Tampak hambatan
dalam melakukan ADL
sehingga dibantu
keluarga

A:

- Gangguang perfusi
serebral tidak efektif
- Gangguan
komunikasi verbal
- Gangguan mobilitas
fisik

P:
- Monitor tanda/gejala
peningkatan TIK
- Monitor status
pernapasan
- Monitor intake dan
ouput cairan
- Minimalkan stimulus
- Berikan posisi semi
Fowler
- Hindari pemberian
cairan IV hipotonik
- Pertahankan suhu
tubuh normal
- Kolaborasi
pemberian sedasi dan
anu konvulsan
- Kolaborasi
pemberian diuretik
osmosis
- Monitor kecepatan,
tekanan, kuantitas,
volume, dan diksi
bicara.
- Monitor proses
kognitif, anatomis,
dan fisiologis yang
berkaitan dengan
bicara
- Gunakan metode
komunikasi
alternatif.
- Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan
- Ulangi apa yang
disampaikan pasien
- Anjurkan berbicara
perlahan
- Identifikasi adanya
nyeri atau keluhan
fisik lainnya
Identifikasi toleransi
fisik melakukan
ambulasi
- Monitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum
memulai ambulasi
- Monitor kondisi
umum selama
 melakukan ambulasi
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
- Berikan terapi ROM
- Lakukan mobilisasi
miring kanan miring
kiri
- Anjurkan melakukan
ROM

I:
- Memonitor
tanda/gejala
peningkatan TIK
- Memonitor status
pernapasan
- Memonitor intake
dan ouput cairan
- Meminimalkan
stimulus
- Memberikan posisi
semi Fowler
- Menghindari
pemberian cairan IV
hipotonik
- Mempertahankan
suhu tubuh normal
- Berkolaborasi
pemberian sedasi dan
anu konvulsan
- Berkolaborasi
 pemberian diuretik
osmosis
- Memonitor
kecepatan, tekanan,
kuantitas, volume,
dan diksi bicara.
- Monitor proses
kognitif, anatomis,
dan fisiologis yang
berkaitan dengan
bicara
- Menggunakan
metode komunikasi
alternatif.
- Sesuaikan gaya
komunikasi dengan
kebutuhan
- Mengulangi apa
yang disampaikan
pasien
- Menganjurkan
berbicara perlahan
- Mengidentifikasi
adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
Identifikasi toleransi
fisik melakukan
ambulasi
- Memonitor frekuensi
jantung dan tekanan
darah sebelum
memulai ambulasi
- Monitor kondisi
umum selama
 melakukan ambulasi
- Libatkan keluarga
untuk membantu
pasien dalam
meningkatkan
ambulasi
- Memberikan terapi
ROM
- Melakukan
mobilisasi miring
kanan miring kiri
- Anjurkan melakukan
ROM

E : masalah belum teratasi

R : Lanjutkan intervensi