Formulir PAGT

PROSES ASUHAN GIZI TERSTANDAR

Nama : Tn R No Register : IGDD2302150035
Umur : 50 tahun Tgl masuk RS : 15 Februari 2023
Jk : Laki-laki Tgl pengkajian : 16 Februari 2023
ASSESMENT GIZI INTERVENSI GIZI
RENCANA
IDENTIFIKASI DIAGNOSIS GIZI
DATA DASAR TERAPI DIET TERAPI EDUKASI MONEV
MASALAH
A. Diagnosis Medis A. Jenis Diet
Abadominal pain + Diet rendah garam Tujuan :
Diare + B20 + Anemia + Diet rendah protein I Memberikan
CKD dorongan atau
Ascites B. Tujuan Diet motivasi untuk
B. Riwayat Klien - Mencukupi kebutuhan zat gizi
- Keluhan Utama
pasien
agar status gizi tetap normal
Nyeri perut, Bab encer tanpa memperberat kerja ginjal Meningkatkan
pengetahuan dan
C. Syarat Diet pemahaman terkait
- Riwayat Penyakit Dahulu
- Energi sesuai kebutuhan yaitu gizi pada pasien
Tidak ada
35 g/kg BB yaitu 1.785 kkal/hari atau keluarga pasien
- Protein rendah yaitu 0,6 g/kg
- Riwayat Penyakit
BB. Sebesar 50% kebutuhan Materi :
Sekarang protein harus bernilai biologik Penatalaksanaan
HIV + Diare + CKD + tinggi diet rendah protein
Ascites - Lemak cukup 25% dari dan rendah garam
kebutuhan energi total yaitu
- Riwayat Penyakit 49,6 g/hari. Pembatasan lemak
jenuh sebesar <10%. Sasaran:
Keluarga
- Karbohidrat hasil sisa energi Pasien atau
Tidak ada
dari protein dan lemak yaitu 321 keluarga pasien
C. Data Berat badan diukur
Antropometri g/hari
Media : leaflet diakhir intervensi
TB : 164 cm - Natrium <2000 mg/hari
- Kalium 39 mg/kg BB/hari,
BBA : 60 kg (odema
disesuaikan dengan nilai Metode : Cerama
pada perut) laboratorium
Koreksi BB : BBA-15% dan tanya jawab
- Kalsium 1200 mg/hari
(BBA) - Frekuensi makan 3 kali makan
= 60 – 9 Waktu : 15 menit –
utama 2 kali makan selingan
= 51 kg 20 menit
 BB
IMT =
TB 2
D. Perhitungan kebutuhan gizi Tempat :
51 (Rumus CKD) tanpa hemodialisa
= Baji nyawa kamar
1,64 ×1,64 Energi = 35 kkal / BB koreksi 509 kelas I
= 18,9 kg/m2 (Status = 35 kkal × 51
gizi Normal) = 1.785 kkal
BBI = TB – 100
= 164 – 100 Protein = 0,6 g/kg BBI
= 64 kg = 0,6 × 64
= 38,4 g
D. Data Biokimia = 38,4 g × 4 Nilai laboratorium
= 153,6 / 1.785 × 100% diperoleh dengan
NI 5.1 Peningkatan = 9%
Pem
Sa mencatat rekam
eri Norm kebutuhan gizi (Fe)
Ksaa
Nilai
l
tua Ket
berkaitan dengan
medik pasien
n Lemak = 25% × 1.785 kkal
n
difesiensi besi/anemia (apabila ada yang
= 446,2 / 9
4,5 - 106 N ditandai dengan = 49,6 gram
terbaru)
RBC 2,86
5,5 /uL hemoglobin 7,1 g/dL
13 – g/
HGB 7,1 g/dL KH = 66% × 1.785 kkal
HGB 7,1
16 dL NI 5.4 Penurunan = 1.178 / 4
kebutuhan protein = 294,5 gram
80 – µm
MCV 75,6
96,1 3 berkaitan dengan difungsi
ginjal ditandai dengan
27,5 kadar ureum 233 mg/dL
MCH 24,6 – Pg
33,2
dan kreatinin 16,21 mg/dL

MCH
33,4
g/ Ureum 233 NC 2.2 Perubahan nilai
32,6 –
C
35,5
dL
mg/dL laboratorium berkaitan
dengan difungsi ginjal
SGO
11
6– U/ N ditandai dengan kadar
T 30 L Kreatinin 16,21
ureum 233 mg/dL dan
mg/dL
SGP
17 7-32
U/ N kreatinin 16,21 mg/dL
T L

Ureu mg
233 <50
m /dL

Kreat 0,7 - mg
16,21
inin 1,1 /dL

mg
GDS 132 <200 N
/dL

NI 5.4 Penurunan
kebutuhan zat gizi spesifik
E. Data Fisik/Klinis (Na) berkaitan dengan
- Mual penyakitnya ditandai
- Lemah meringis dengan tekanan darah
- Nyeri perut 150/80 mmHg
- Nafsu makan kurang Tekanan darah,
- Diare sejak 2 hari
pernapasan, suhu
yang lalu smrs
- BAB encer Tekanan darah tubuh, dan nadi
- TD : 110/77 mmHg 150/80 mmHg yang diperoleh dari
- TD : 150/80 mmHg hasil rekam medik
(17/02) setiap hari
- S : 36ºC
- N : 84 ×/menit NI 2.1 Asupan makanan
- P : 20 ×/menit dan minuman peroral
tidak adekuat berkaitan
dengan nafsu makan
F. Riwayat Gizi
kurang ditandai dengan
1. Riwayat gizi sekarang Asupan energi,
data recall asupan energi
Energi : 148 kkal (8%) Energi : 8% protein, lemak, dan
hanya 8%, protein 17%,
Protein : 6,4 g (17%) Protein : 17% karbohidrat yang
lemak 4%, dan KH 8%
Lemak : 1,9 (4%)
Lemak : 4% dinilai dengan hasil
KH : 25,6 (9%)
Fe : 0,4 (4%) KH : 9% recall 24 jam
2. Riwayat gizi dahulu
- Makan 3 kali sehari
- Ayam seminggu sekali
- Daging sekali sebulan
- Tempe dan tahu 2 kali NB 1.5 Kekeliruan pola
seminggu makan berkaitan dengan
- Tidak terlalu menyukai kurangnya pengetahuan
makanan pedis Suka makan terkait makanan dan zat
- Suka makan buah pisang gizi ditandai dengan
pisang, jeruk, Sering makan seringnya mengonsumsi
rambutan sayur sawi pisang
- Jika selesai makan (mengandung
utama harus makan gas)
buah karena lidahnya Setiap pagi
terasa pahit minum
- Setiap pagi minum teh teh( dapat
- Sayur paling disukai menghambat
yaitu sawi dan yang zat besi)
paling sering
dikonsumsi
G. Riwayat Klien Evaluasi :
- Riwayat Personal Memberikan
 Jk : Laki-laki pertanyaan
U : 50 th sebagai alat ukur
Agama : islam apakah pasien
Alamat : Jl Nusantara paham terhadap
208, Makassar apa yang telah
Pekerjaan : Wiraswasta disampaikan
Belum pernah mendapat
edukasi terkait gizi Kepatuhan diet
Terakhir masuk RS 2004
operasi ketiak

- Riawayat Sosial
Tamatan SMP
Belum kawin

- Terapi Medis
Lasix Ia/IV
Iodia
Sanprima F
Aminefron
 Recall 24 Jam Sebelum Intervensi (15 Februari 2023)
Waktu Nama Hidangan Nama Bahan
Berat g Energi (kcal) Protein (g) Lemak (g) KH (g) Na (mg) Fe (mg) K (mg)
Makan Makanan Makanan
Pagi Tidak makan                  
Siang Tidak makan                  
Malam Roti choklat (MLRS) Roti choklat 35 99,4 3 1,5 18,4 202,6 0,2 44,1
Bubur Bubur 45 32,8 0,6 0 7,2 0 0 7,2
Abon (MLRS) Abon 5 15,8 2,8 0,4 0 5,9 0,2 37,5
Total asupan 148 6,4 1,9 25,6 208,5 0,4 88,8
Kebutuhan 1785 38,4 49,6 294,5 1300 9 2106
%Kebutuhan 8% 17% 4% 9% 16% 4% 4%

Recall 24 Jam Selama Intervensi I (16 Februari 2023)

Nama Hidangan Nama Bahan

Waktu Makan Berat g Energi (kcal) Protein (g) Lemak (g) KH (g) Na (mg) Fe (mg) K (mg)
Makanan Makanan
Pagi 06.00 Buah (MLRS) Minuman buah vita 20 11,6 0 0 3 0 0 0
08.00 Bubur Bubur 60 43,7 0,8 0,1 9,6 0 0,1 9,6
Selingan Jeruk manis Jeruk manis
100 47,1 0,9 0,1 11,8
10.00 0 0,1 181
Siang 13.00 Rambutan (MLRS) Rambutan 30 14,7 0,1 0,1 3,7 0,3 0,1 33,9
Malam 19.00 Bubur Bubur 110 80,2 1,4 0,1 17,6 0 0,1 17,6
Orak arik labu siam Telur 5 7,8 0,6 0,5 0,1 6,2 0,1 6,3
wortel Labu siam mentah 20 4 0,2 0,1 0,9 0,2 0,1 38,4
Wortel 20 7 0,2 0,1 1,6 17,5 0,25 61,25
 Minyak 2 17,2 0 2 0 0 0 0
Total asupan 233,3 4,2 3,1 48,3 24,2 0,9 348,1
Kebutuhan 1785 38,4 49,6 294,5 1300 9 2106
%Kebutuhan 13% 11% 6% 16% 2% 9% 17%

Recall 24 Jam Selama Intervensi II (17 Februari 2023)

Nama Hidangan Nama Bahan

Waktu Makan Berat g Energi (kcal) Protein (g) Lemak (g) KH (g) Na (mg) Fe (mg) K (mg)
Makanan Makanan
Pagi 08.00 Bubur nasi Bubur nasi 75 54,7 1 0,1 12 0 0,1 12
Selingan Melon Melon
20 7,6 0,1 0 1,7 0,2 0,1 31,6
10.20
Selingan Jeruk manis Jeruk manis
10 4,7 0,1 0 1,2 0 0 18,1
15.00
Malam Bubur nasi Bubur nasi 125 91,1 1,6 0,1 20 0 0,1 20
Sup labu kuning Labu kuning 36 14 0,3 0,2 3,2 0,4 0,1 157,3
Total asupan 172,1 3,1 0,4 38,1 0,6 0,4 239
Kebutuhan 1785 38,4 49,6 294,5 1300 9 2106
%Kebutuhan 10% 8% 1% 13% 0% 4% 11%

Recall 24 Jam Selama Intervensi III (18 Februari 2023)

Nama Hidangan Nama Bahan

Waktu Makan Berat g Energi (kcal) Protein (g) Lemak (g) KH (g) Na (mg) Fe (mg) K (mg)
Makanan Makanan
Pagi Bubur gurih Bubur 125 91,1 1,6 0,1 20 0 0,1 20
Santan 5 3,5 0 0,3 0,2 0,2 0 3,5
Telur bb bali Telur ayam 5 7,8 0,6 0,5 0,1 6,2 0,1 6,3
Minyak 2 17,2 0 2 0 0 0 0
Mie goreng Mie basah 10 14,1 0,5 0,1 2,8 0,1 0,1 3,1
Minyak 5 0,8 0,1 0 0,1 0,8 0,1 10,1
Minyak 2 17,2 0 2 0 0 0 0
Buah Apel 240 141,7 0,5 1 36,7 0 0,5 276
Selingan Kue Pastel
25 87,8 3 6,7 3,9 10,3 0,3 36,3
10.00
Selingan Buah Jeruk manis
50 23,5 0,4 0,1 5,9 0 0,1 90,5
15.30
Malam Bubur Bubur 125 91,1 1,6 0,1 20 0 0,1 20
Sup ayam Ayam 30 85,5 8,1 5,7 0 21,9 0,4 54,6
Minyak kelapa
2 17,2 0 2 0 0 0 0
sawit
Orak arik sayuran Labu siam mentah 10 2 0,1 0 0,4 0,1 0 19,2
Wortel 10 3,5 0,1 0,1 0,8 8,8 0,125 30,625
Minyak 2,5 21,6 0 2,5 0 0 0 0
Total asupan 625,6 16,6 23,2 90,9 48,4 1,9 570,2
Kebutuhan 1785 38,4 49,6 294,5 1300 9 2106
%Kebutuhan 35% 43% 47% 31% 4% 21% 27%

Recall 24 Jam Selama Intervensi IV (19 Februari 2023)

Nama Hidangan Nama Bahan

Waktu Makan Berat g Energi (kcal) Protein (g) Lemak (g) KH (g) Fe (mg) K (mg)
Makanan Makanan Na (mg)
Pagi Bubur Bubur 150 109,3 1,9 0,2 24 0 0,2 24
Ayam suwir wortel Daging ayam 30 85,5 8,1 5,7 0 21,9 0,4 54,6
Wortel 30 10,5 0,3 0,2 2,4 26,3 0,4 91,9
Minyak 2 17,2 0 2 0 0 0 0
Selingan Buah Semangka 25 9,6 0,2 0,1 2,1 0,3 0,1 39,5
Siang Buah Apel 120 70,8 0,2 0,5 18,4 0 0,2 138
Malam Bubur Bubur nasi 120 87,5 1,6 0,1 19,2 0 0,1 19,2
Ikan bakar bb Ikan bandeng
30 25,2 4,4 0,7 0 12 0,1 100,5
kecap
Sayur bening labu Labu kuning
36 14 0,3 0,2 3,2 0,4 0,1 157,3
kuning
Total asupan 429,6 17,0 9,7 69,3 60,9 1,6 625,0
Kebutuhan 1785 38,4 49,6 294,5 1300 9 4700
%Kebutuhan 24% 44% 20% 24% 5% 18% 30%
 Perencanaan Menu

BK BB BDD Energi Protein Lemak

Waktu Menu Bahan Makanan Kh g Na mg Fe mg K mg
(g) (g) (%) kkal g g
Pagi 07.00 Nasi tim Beras 60 60 100 214,2 5,0 1,0 46,3 16,2 1,1 42,6
Chicken rice Ayam 26 15 58 74,7 4,7 6,5 0,0 0,3 0,3 0,3
noodle Bihun 15 15 100 52,2 0,7 0,0 12,3 1,8 0,3 0,8
Wortel 19 15 80 6,8 0,2 0,1 1,5 13,1 0,2 45,9
Minyak 5 5 100 44,2 0,0 5,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Buah Apel 170 150 88 98,9 0,5 0,7 25,4 3,4 0,5 221,6
Selingan 10.00 Buah Naga 167 110 66 118,3 2,8 5,2 15,2 0,3 0,3 0,3
Siang 12.00 Nasi tim Beras 60 60 100 214,2 5,0 1,0 46,3 16,2 1,1 42,6
Semur telur Telur puyuh 22 20 90 30,2 1,9 2,2 0,6 31,3 0,0 0,0
puyuh Kentang 15 15 100 9,3 0,3 0,0 2,0 1,1 0,1 59,4
Kecap manis 5 5 100 2,3 0,1 0,0 0,6 0,0 0,0 0,0
Sayur asem Labu siam 24 20 83 7,2 0,1 0,0 1,6 0,7 0,1 40,2
Buncis 22 20 90 7,6 0,5 0,1 1,6 1,8 0,2 55,6
Terong 22 20 90 6,2 0,2 0,0 1,2 2,0 0,1 41,6
Buah Pir 113 110 97 64,6 0,5 0,1 17,2 1,1 0,2 131,5
Selingan 15.00 Buah Pepaya 147 110 75 67,5 0,7 0,1 17,9 5,9 2,5 324,1
Kue Kue lumpur 80 80 100 232,8 2,9 8,9 35,3 0,0 1,8 0,0
Malam 19.00 Nasi tim Beras 60 60 100 214,2 5,0 1,0 46,3 16,2 1,1 42,6
Ayam goreng Ayam 26 15 58 74,7 4,7 6,5 0,0 0,3 0,3 0,3
kalasang Minyak 5 5 100 44,2 0,0 5,0 0,0 0,0 0,0 0,0
Sayur sup Makaroni 10 10 100 35,3 0,9 0,0 7,9 0,5 0,0 28,0
Jagung manis 40 40 100 34,4 1,3 0,6 7,6 6,0 0,0 108,0
Wortel 63 50 80 22,5 0,6 0,4 4,9 0,6 0,6 0,6
Buah Anggur 120 120 100 36,0 0,6 0,2 8,2 0,0 1,3 0,0
Total 1712,5 39,5 44,7 299,7 118,8 12,1 1186,0
Kebutuhan 1785 38,4 49,6 294,5 1300 9 2106
%Kebutuhan 96% 103% 90% 102% 9% 134% 56%