FORM NUTRITIONAL CARE PROCESS

Nama : An.S Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 20 bln No. RM : xxxx
Tanggal : Ruang : Poli Gizi
Diagnosa Medis : BRPN

Assessment
Diagnosa Intervensi Monitoring Evaluasi
Data dasar Identifikasi masalah
a. Antropometri Status gizi (BB/TB) : Gizi C-1 Konseling gizi-pendekatan FH-1.2.2 Asupan makan
PB : 77 cm buruk dasar teori Parameter asupan makan
BB : 7,1 kg - Menjelaskan diet DASH diukur dengan cara food
Status Gizi jika Laki2 untuk meningkatkan record. Target asupan zat
BB/U : <- 3 SD (severly pengetahuan dan merubah gizi makro tidak melebihi
underweight) perilaku pasien dalam 110% dari total kebutuhan
PB/U : - 3 SD sd <- 2 SD (pendek) pemilihan makanan sesuai energi, asupan serat tidak

BB/PB : <- 3 SD (gizi buruk) diet DASH kurang dari 90% dari
kebutuhan, dan asupan

Status Gizi jika Perempuan C-2 Konseling gizi-strategi natrium kurang dari 2300

BB/U : <- 3 SD (severly - Menggali kesulitan pasien mg

hingga membuat keputusan
underweight)
bersama terkait perubahan FH-4.1. Pengetahuan terkait
PB/U : -2 SD sd +3 SD (normal)
perilaku pasien dalam makanan dan gizi.
BB/PB : <- 3 SD (gizi buruk)
 pemilihan makanan yang
b. Biokimia sesuai diet DASH
(Tidak ada)
c. Fisik Klinik E-1 Edukasi gizi
- Materi:
d. Dietary - Menjelaskan gambaran umum
Dahulu : hipertensi dan overweight
- - Menjelaskan tujuan diet
Sekarang: DASH
Anak hanya minum ASI dan - Menjelaskan prinsip dan
makan sedikit syarat diet DASH
e. Ekologi - Menjelaskan contoh bahan
Sosial Ekonomi : makanan yang dihindari dan
Keluarga tergolong mampu dianjurkan pada diet DASH
E-2 Edukasi gizi-aplikasi
- Mengajarkan cara membaca
kandungan gizi seperti
natrium pada makanan
kemasan
- Mengajarkan cara mencatat
pada form food record
- Mengajarkan cara
menggunakan daftar bahan
Parameter pengetahuan
pasien, dengan cara tanya
jawab termasuk pre dan
post test, dilakukan setiap
edukasi saat kunjungan poli.
Target pengetahuan
meningkat.
PD-1.1 Fisik klinis
Parameter tekanan darah
dengan cara melihat rekam
medis saat kunjungan poli.
Target pre hipertensi
(sistolik 120-129 mmHg dan
diastolik 80 mmHg
(Guideline AHA, 2017)
AD-1.1 Antropometri
Parameter status gizi
berdasar IMT, diukur secara
langsung saat kunjungan
poli. Target berat badan
mengalami penurunan
bertahap hingga mencapai
 penukar sesuai kebutuhan zat berat badan ideal (50 kg)
gizi

Waktu: Saat kunjungan poli

Media: Leaflet diet DASH dan
daftar bahan makanan penukar
Metode : Konsultasi dan tanya
jawab
Sasaran: Ny. SH dan keluarga
Nama : Ny. S H
Umur : 46 tahun
Tanggal : 5 Januari 2021
Diagnosa Medis : Hipertensi Stage 2 On Treatment + Overweight
Jenis Kelamin : Perempuan
Registered : xxxxx

INTERVENSI
PRESKRIPSI DIET

a. Tujuan
 Menurunkan asupan natrium
 Meningkatkan asupan serat
 Menurunkan tekanan darah hingga kategori pre hipertensi
 Menurunkan berat badan secara bertahap hingga mencapai berat badan ideal

b. Prinsip
 Rendah garam (natrium)
 Tinggi kalium
 Tinggi serat
 Rendah lemak jenuh dan trans

c. Sy arat
 Energi diberikan cukup sebesar 1677,26 kkal untuk mencukupi kebutuhan harian.
Energi dihitung menggunakan rumus Harris Benedict dengan memperhitungkan
faktor aktivitas fisik kategori sedang sebesar 30%.
 Protein diberikan cukup, 15% dari energi total sebesar 62,89 gram. Protein yang
digunakan diutamakan bernilai biologis tinggi seperti daging sapi tanpa lemak,
ayam tanpa kulit, ikan segar, telur, dan kacang-kacangan
 Lemak diberikan sedang, 25% dari energi total sebesar 46,59 gram. Lemak jenuh
<10% dan lemak tidak jenuh 15%, kolesterol dibatasi hingga <300 mg.
Menghindari sumber kolesterol seperti cumi, otak sapi, jeroan, telur puyuh, bebek,
santan kental
 Karbohidrat diberikan cukup, 60% dari energi total sebesar 251,59 gram.
Karbohidrat diberikan karbohidrat kompleks seperti nasi, ubi, jagung, kentang,
gandum dsb
 Asupan natrium dibatasi <2300 mg/hari. Menghindari makanan tinggi natrium
seperti makanan yang diawet dengan garam (ikan asin, telur asin, kornet, ham,
 asinan buah/sayur), makanan kemasan (sayur dan buah kaleng), kue/roti yang
dimasak dengan baking soda/baking powder, keju, margarin, kecap, terasi, petis
 Kalium diberikan 4700 mg/hari untuk membantu menurunkan tekanan darah.
Contoh bahan makanan tinggi kalium seperti havermout, singkong, daging sapi,
ikan, kacang hijau, kacang kedelai, bayam, daun pepaya, kembang kol, pisang,
alpukat, susu bubuk dsb
 Kalsium diberikan 1250 mg/hari untuk membantu menurunkan tekanan darah.
Kalsium banyak ditemukan pada susu skim bubuk, kacang-kacangan, tahu,
bayam, taoge, pisang dsb
 Magnesium diberikan 500 mg/ hari untuk membantu menurunkan tekanan darah.
Sumber magnesium terdapat pada daging ayam, daging sapi, ikan, telur, susu,
kacang-kacangan, gandum, selada, brokoli, pisang, alpukat dsb
 Serat diberikan 25 gram/ hari, untuk membantu menurunkan berat badan. Serat
terutama berupa serat larut air yang berasal dari sayur-sayuran dan buah-buahan
seperti mangga, manggis, jambu biji, pear, pepaya, ketimun, tomat, selada,
buncis, daun singkong dsb
 Bentuk makanan biasa
 Frekuensi makan 3x makanan utama dan 3x snack.
 Jalur pemberiannya oral. Pemberian sebanyak 6x, 3x makanan utama, dan 3x
snack.
 Makanan diberikan dalam porsi kecil padat energi agar kebutuhan pasien
terpenuhi
Pagi (20%) = 335,45 kkal
Snack (15%) = 251,59 kkal
Siang (20%) = 335,45 kkal
Snack (15%) = 251,59 kkal
Malam (20%) = 335,45 kkal
Snack (10%) = 167,73 kkal

d. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi

Perhitungan energi, protein, karbohidrat, dan lemak menggunakan perhitungan
Harris Benedict
 Energi yang diberikan:
a. Energi basal= 655,1 + (9,46 x BB) + (1,86 x TB) – (4,68 x U)
= 655,1 + (9,46 x 60,4) + (1,86 x 150) – (4,68 x 46)
= 655,1 + 571,38 + 279 – 215,28
= 1290,2 kkal
 b. AF (30% untuk aktivitas sedang)= 30% x 1290,2
= 387,06
c. Energi total = Energi Basal + AF
= 1290,2 kkal + 387,06 kkal
= 1677,26 kkal
 Protein yang diberikan adalah:
15 % x 1677,26 kkal
Protein =
4
251,59
=
4
= 62,89 gram
 Lemak yang diberikan adalah:
25 % x 1677,26 kkal
Lemak =
9
419,32
=
9
= 46,59 gram
 Karbohidrat yang diberikan adalah:
60 % x 1677,26 kkal
Karbohidrat =
4
1006,36
=
4
= 251,59 gram
Diet : DASH
Energi : 1677,26 kkal
Protein : 62,89 gram
Lemak : 46,59 gram
Karbohidrat : 251,59 gram
MENU SEHARI Ny. SH
NILAI GIZI

Magnesium
Natrium
Kalsium
Bera

Kalium
Protein

Lemak

Karbo
Kalori
Wakt

Serat
Menu Bahan t
u
(gr)]

(kal) (g) (g) (g) (g) (mg) (mg) (mg) (mg)

Makan Nasi Beras 50 178,50 4,20 0,85 38,55 0,10 73,50 13,50 35,50 18,00
Pagi
Ayam 12,5
Daging Ayam 50 149,00 9,10 0,00 0,00 7,00 54,50 192,95 14,50
Bumbu 0
Kuning 25 50,25 3,00 2,20 3,38 0,35 38,75 2,25 58,50 17,50
Tempe
Minyak Kelapa Sawit 3 26,52 0,00 3,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Garam 0,5 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 240,00 0,00 0,00
Tumis Sayur Wortel 20 7,20 0,20 0,12 1,58 0,20 9,00 14,00 69,00 5,00
Jagung muda 10 3,50 0,22 0,01 0,74 0,19 0,70 35,30 23,02 3,00
Buncis 20 6,80 0,48 0,06 1,44 0,38 20,20 1,60 50,00 8,00
Buah Apel Apel 50 28,50 0,25 0,20 6,40 0,40 4,50 1,80 87,70 5,00
18,9
SUB TOTAL 450,27 17,45 52,09 1,62 153,65 362,95 516,67 71,00
4
Snack Puding Sutra Maizena 15 51,15 0,05 0,00 12,75 1,05 3,00 0,90 1,35 0,40
Pagi Kelapa Muda
Agar-agar 3 0,00 0,00 0,00 0,15 0,12 0,00 0,42 0,00 0,00
Susu segar 50 30,50 1,60 1,75 2,15 0,00 71,50 18,00 160,00 12,00
Kelapa Muda 50 34,00 0,50 0,45 7,00 0,00 3,50 8,95 282,30 1,50
Gula 5 19,70 0,00 0,00 4,70 0,00 0,25 0,05 0,24 0,00
SUB TOTAL 135,35 2,15 2,20 26,75 1,17 78,25 28,32 443,89 13,90
Makan Nasi Beras 50 178,50 4,20 0,85 38,55 0,10 73,50 13,50 35,50 18,00
Siang
Pepes Ikan Ikan Patin 50 66,00 8,50 3,30 0,55 0,00 15,50 38,50 200,00 13,00
Patin Bumbu
Merah Tomat 15 3,60 0,20 0,08 0,71 0,23 1,20 1,50 24,74 1,60
Garam 0,5 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 240,00 0,00 0,00
Tahu Bali Tahu 25 20,00 1,50 1,18 0,20 0,03 55,75 0,50 12,65 27,00
Sayur Asem Daun melinjo 30 31,20 1,50 0,39 6,39 3,09 65,70 3,60 181,44 20,00
Kacang Panjang 10 3,10 0,23 0,01 0,53 0,27 6,00 3,00 21,30 2,50
Labu Waluh 20 6,40 0,22 0,02 1,32 0,10 9,00 0,20 71,24 6,00
Garam 0,5 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 240,00 0,00 0,00
Buah Naga Naga 50 28,00 0,40 0,50 5,45 1,60 6,50 3,50 171,50 0,00
SUB TOTAL 336,80 16,75 6,32 53,70 5,41 233,15 544,30 718,37 88,10
Snack Salad Sayur Selada 20 3,40 0,62 0,04 0,44 0,14 19,00 13,00 52,14 15,00
Siang
Tomat 10 2,40 0,13 0,05 0,47 0,15 0,80 1,00 16,49 1,10
Ketimun 10 36,30 0,11 0,05 8,82 0,09 8,40 0,10 0,71 2,00
Kol 20 5,80 0,28 0,04 1,06 0,38 9,20 5,60 47,36 4,60
Yoghurt 25 13,00 0,83 0,63 1,00 0,00 30,00 10,00 74,75 3,30
Susu Susu skim bubuk 30 107,70 10,68 0,30 15,60 0,00 390,00 141,00 556,50 36,00
SUB TOTAL 168,60 12,65 1,11 27,39 0,76 457,40 170,70 747,95 62,00
Makan Nasi Beras 50 178,50 4,20 0,85 38,55 0,10 73,50 13,50 35,50 18,00
Malam
Daging Sapi 11,0
Daging Sapi 50 136,50 8,75 0,00 0,00 5,00 46,50 133,50 15,00
Lada Hitam 0
Tempe 25 50,25 3,00 2,20 3,38 0,35 38,75 2,25 58,50 17,50
Tempe
Minyak Kelapa Sawit 3 26,52 0,00 3,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00
Goreng
Garam 0,5 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 0,00 240,00 0,00 0,00
Capjay Brokoli 30 7,50 0,72 0,06 1,47 0,48 6,60 14,10 56,10 7,00
Sawi 10 2,80 0,23 0,03 0,40 0,25 22,00 2,20 43,65 4,00
Wortel 10 3,60 0,10 0,06 0,79 0,10 4,50 7,00 34,50 5,00
 Buah
Mangga 100 133 1,0 0,1 32,1 11,8 20 70 161,0 11,0
Mangga
17,3
SUB TOTAL 538,67 18,00 76,69 13,08 170,35 395,55 522,75 77,50
0
Snack Pisang bakar Pisang 75 81,75 0,60 0,38 19,73 4,28 7,50 7,50 619,50 32,00
Malam madu
Madu 10 29,40 0,03 0,00 7,95 0,02 0,50 0,60 2,69 0,20
Jus Jeruk Jeruk 50 22,00 0,40 0,15 5,45 0,80 16,50 2,50 300,00 7,00
Gula 5 19,70 0,00 0,00 4,70 0,00 0,25 0,05 0,24 0,00
SUB TOTAL 152,85 1,03 0,53 37,83 5,10 24,75 10,65 922,43 39,20
46,3
TOTAL 1782,54 68,02 274,43 27,14 1117,55 1512,47 3872,05 351,70
9
46,5
KEBUTUHAN 1677,26 62,89 251,59 25 1250 2300 4700 500
9
99,5
PERSENTASE (%) 106,28 108,15 109,08 108,54 89,40 65,76 82,38 70,34
7

Perhitungan menu untuk nilai gizi makro, natrium, kalium, serat, dan kalsium menggunakan TKPI 2017.
Namun untuk magnesium menggunakan Nutrisurvey, dikarenakan pada TKPI 2017 tidak terdapat kandungan
magnesium.

(berat URT harus sesuai DBMP)

Nasi tim : 4x

Bubur : 8x

NON CALORIE PROTEIN

Pada pasien gawat darurat, protein tidak digunakan untuk menyumbang energi. Karena pasien gawat darurat biasanya
hipermetabolism, shgg protein otot berkurang. Sehingga pemenuhan energi hanya berasal dari KH dan lemak. Misal
KH 70% dan lemak 30%. Pemberian protein sebenrnya tetap misal 20%. Namun yg dihitung 100% untuk energi adalah
KH dan lemak. Perlu dihitung juga rasio protein dan KH+LEMAK, biasanya 1:80 atau 1:100. Misal 1:100, maka misal
protein diberi 20 gram, maka total KH dan lemak 2000 gram

Jika peningkatan data lab tidak terlalu tinggi serta tidak ada data lab lain lg yg mendukung untuk menetapkan masalah,
maak tidak usah ditarik masalah