FORMULIR

CATATAN ASUHAN GIZI

Nama : Tn. Ibung D

Guhung

Instlasi Gizi No RM : 38.30.37

RSUD dr DORIS SYLVANUS PALANGKA RAYA Ruang/Kls : D-19

ASESMEN GIZI
RIWAYAT KLIEN Umur : 60 tahun JenisKelamin : Laki- Mobilitas : Berbaring
laki
Keterbatas fisik : - Sosial Ekonomi : Menengah Perokok : Pasif
Diagnosa Dokter : Tumor Rongga Dada
RIWAYAT DIET Alergi/pantangan makan : - Ketidak sukaan makanan : -
Dietary history : suka Pengalaman diet/konseling sebelumnya : -
makan manis dan
bergoreng
ANTROPOMETRI BB saat ini :57 kg PB/TB : 168cm IMT : - Status Gizi :
Lila : 74 % kurang
Riwayat penurunan BB BB biasanya : - kg Penurunan BB : -
Pengukuran lain nya : -
BIOKIMIA TERKAIT GIZI
Glukosa sewaktu 444 mg/dl
Ureum 32 mg/dl
Kreatinin 0,8 mg/dl
FISIK KLINIS GIZI Atropi otot lengan : - Hilangnya lemak subkutan : - Udem : -
Nafsu makan : menurun Mual : - Muntah : - Kembung : - Konstipasi : -
Diare : - Kulit : - Kepala/mata: - Gigi Geligi :-
Gangguan menelan : - Gangguan mengunyah :- Gangguan mengisap : -
Tanda-tanda vital :
JenisPemeriksaan Hasil Pemeriksaan Hasil Normal Standar Rumah SakitKeterangan

Data Lain :
Hasil Recall 24 jam
Energi : 597,9 kkal ( 42 % defisit berat )
Protein : 34,7 gr ( 50,7 % defisit berat )
Lemak : 10,7gr ( 34 % defisit berat )
Kh : 92,3 gr ( 44% defisit berat )
DIAGNOSA GIZI
Domain intake
NI 2.1 Asupan oral tidak adekuat berkaitan dengan nafsu makan menurun di tandai dengan Energi 42%,
protein 50,7%, lemak34%, karbohidrat 44%, termasuk kategori defisit berat

Domain Behavior
NB 1.1 kurangnya pengetahuan terkait makanan dan zat gizi di tandai dengan belum pernah mendapat
konseling tentang makanan yang dianjurkan dan tidak dianjurkan dibuktikan dengan pasien suka makan
manis dan bergoreng.
INTERVENSI GIZI
Tujuan : Perhitungangizi :
1. Memberikan makanan yang seimbang Perkiraan BB
sesuai dengan keadaan penyakit serta daya LILA = (2.592 x lila ) – 12.902 = 57 kg
terima pasien ULNA = 97.252 + 2.645 x panjang ulna = 168 cm
 2. Mencegah atau menghambat penurunan
berat badan secara berlebihan
3. Mengurangi rasa mual dan muntah
4. Mengupayakan perubahan sikap dan
perilaku sehat terhadap makanan oleh
pasien dan keluargana
Syarat diet :
1. Energi tinggi 32 kkal/kg BB. Apabila
pasien berada dalam keadaan gizi kurang.
Maka kebutuhan energi menjadi 36
kkal/kg BB.
2. Protein tinggi, yaitu 1- 1,5 g/kg BB.
3. Lemak sedang, yaitu 15-20 %
kebutuhan energi total.
4. Karbohidrat cukup, yaitu sisa dari
kebutuhan energi total.
Rumus Harris Benedict :
Energi = 66 + ( 13,7 x 57 ) + ( 5 x 168 ) - (6,8 x 60 )
= 66 + 780,9 + 840 – 408
= 1.278,9 kkal
TEE = BMR x FS x FA
= 1.278,9 x 1,1 x 1,00
= 1.406,79 kkal
Protein =1,2 x 57 kg = 68,4 gr
Lemak = 20 % x 1.406,79/9 = 31,26 gr
dari
Karbohidrat = 60 % x 1.406,79/4 = 211 gr

Jenis Diet : TETP (Tinggi Energi Tinggi Protein)

RENCANA MONITRONG EVALUASI GIZI

 Pemeriksaan recall 24 jam
 Antropometri melakukan pengukuran lila dan ulna pada awal dan akhir intervensi → normal
 Membantu menormalkan hasil laboratorium creatinin → normal.
 Memantau asupan energi protein lemak dan karbohidrat setaip hari → normal