I.

Identitas Pasien
- Nama : Adam
- Umur : 40 Tahun
- Jenis Kelamin : Laki-laki

II. Skrining
No Indikator Keterangan
1 Perubahan BB -
2 Nafsu Makan Berkurang -
3 Mual/Muntah -
4 Mudah Capek +
5 Kesulitan nafas +
6 Diet Khusus +
7 Enternal/parental -
Keterangan : Bapak Adam memerlukan terapi diet khusus

III. Nutrition Assesment

1. Anthropometri
BB : 98 kg
TB : 170 kg
𝐵𝐵 (𝑘𝑔) 98 98
IMT : = = = 33,91 Gizi lebih/gemuk
𝑇𝐵 (𝑚)2 (1,7)2 2,89

: ( IMT normal → 18,5-23,00)

2. Biokimia
Kholesterol : 330 mg%

3. Clinis
Mempunyai keluhan mudah capek dan merasa kesulitan nafas. Tensi 130/110
mm/Hg → Tinggi (Normal : 120/80 mm/Hg).
 4. Dietary
Pasien makan 3x makanan utama dan selalu ngemil (makanan berkalori tinggi)
apabila merasa lapar. Tidak suka mengonsumsi sayur, menyukai semua buah-
buahan.

5. Ekonomi
Pekerjaan : Akuntan

IV. Nutrition Diagnosa

Domain Problem Etiologi Sign
NI-1.5 Kelebihan Intake  Kurangnya/keterbatasan Nilai IMT : 33,91
Energi mendapatkan pilihan (gizi lebih)
makanan sehat (ngemil IMT normal :
makanan berkalori tinggi, 18,5-23,00
tidak suka sayur)
NC-3.3 Berat Badan  Kelebihan intake energi IMT diatas batas
Lebih  Aktifitas fisik kurang yang dianjurkan
 Peningkatan stress (Gizi lebih)
psikologis (minder bergaul)

V. Nutrition Intervention And Planning

- Jenis Terapi Diet : Diet Rendah Kalori
- Bentuk Makanan : Biasa
- Route : Oral
- Tujuan Diet :
 Mencapai status gizi normal (18,5-23,00)
 Memperbaiki keadaan gizi
 Menurunkan asupan energi ± 500 kkal per hari dari
kebiasaan makan pasien
 Menurunkan berat badan secara bertahap ± 0,5 kg per
minggu dengan menurunkan asupan energi yang
berlebih dan diimbangi dengan peningkatan aktifitas
fisik.
  Meningkatkan pengetahuan pola makan seimbang
dengan memberi informasi tentang pola makan
seimbang
- Syarat Diet :
 Target yang harus dicapai 22kkal/kg BBI, diberikan
secara bertahap. Dimulai dengan penurunan 500 kkal
dari kebiasaan makan
 Protein diberikan 15-20% dari total energi
 Lemak 20-25% dari total energi
 Karbohidrat 55-65% dari total energi. Hindari
karbohidrat sederhana, utamakan karbohidrat kompleks

VI. Perhitungan Kebutuhan Zat Gizi

BBI : (TB – 100) - {(TB-100)10%}
: (170 – 100) - {(170-100)10%}
: 70 – 7
: 64 kg
BMR : 66,5 + (13,7 x BB) + (5 x TB) – (6,8 x U)
: 66,5 + (13,7 x 98) + (5 x 170) – (6,8 x 40)
: 66,5 + 1342,6 + 850 - 272
: 1987,1 kkal
BMR = 1987,1 kkal (karena usia 40 tahun → pengurangan 2 %)
BMR = 1987,1 – (1987,1 x 2%)
= 1987,1 – 39,742
= 1947,358 kkal
BMR dikurangi 550 kkal (untuk mencapai status gizi normal IMT 18,8-23,00)
BMR = 1947,358 - 500
= 1447,358 kkal

Kebutuhan : BMR x Faktor Aktivitas x Faktor stres

 Faktor Aktivitas : 1,3 x 1447,358
: 1881,56 kkal
 Faktor Stres : 1881,56 x 1,2
 : 2257,872 kkal
 Kebutuhan Gizi : 2257,872 kkal

VII. Perencanaan Menu Pasien

Perencanaan menu pasien menurut pembagian zat gizi adalah 60% Karbohidrat,
20% protein dan 20% lemak.
 Energi : 2257,87 kkal
 KH : 60% x 2257,87

: 1354,72 kkal/4

: 338,68 gr

 Protein : 20% x 2257,87

: 451,57 kkal/4
: 112,89 gr
 Lemak : 20% x 2257,89
: 451,57 kkal/9
: 50,17 gr

Pembagian energi per waktu makan :

 Pagi : 25% x total kalori

: 25% x 2257,87 = 564,47 kkal
 Selingan : 15% x total kalori
: 15% x 2257,87 = 338,68 kkal
 Siang : 25% x total kalori
: 25% x 2257,87 = 564,47 kkal
 Selingan : 15% x total kalori
: 15% x 2257,87 = 338,68 kkal
 Malam : 20% x total kalori
: 20% x 2257,87 = 451,57 kkal
VIII. Rencana Konseling Gizi
 Masalah : Obesitas
 Metode : Konsultasi, tanya jawab
 Sasaran : Pasien dan keluarga pasien
 Tempat : Klinik gizi
 Waktu : 15 - 20 menit
 Media : leaflet, food model
 Tujuan :
 Mendiskusikan perubahan pola makan yang disusun
berdasarkan kebutuhan energi dan zat gizi, syarat diet
rendah energi (makanan yang boleh dan tidak boleh) dan
kebiasaan makan pasien.
 Menginformasikan cara meningkatkan aktifitas fisik.
 Menginformasikan status gizi, asupan energi dan zat gizi,
data biokimia yang berkaitan dengan kondisi pasien sesuai
dengan hasil pengukuran dan pemeriksaan.

IX. Monitoring dan Evaluasi

Hasil yang diharapkan dari pasien pada waktu konsultasi 2 minggu yang akan
datang :
 Penurunan berat badan
 Perubahan asupan energi, KH, lemak, protein dan cairan serta aktifitas
fisik
 Hasil evaluasi dari data antropometri, data biokimia, data klinis, dan
riwayat makan merupakan indikator tentang keberhasilan pasien dalam
mencapai tujuan intervensi