O
DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR MANUSIA DEFISIT NUTRISI
ET. CAUSEA COLIC ABDOMEN
DI RUANG AGATE BAWAH RSUD DOKTER SLAMET GARUT
A. PENGKAJIAN
Tanggal : 27/09/2022
Jam : 09:00
a. Identitas Klien
Nama : TN O
Umur : 60 THN
Jenis Kelamin : LAKI-LAKI
Pekerjaan : PETANI
Alamat : SUKARAJA
Pendidikan : SMA
Agama : ISLAM
Suku Bangsa : INDONESIA
Tanggal Masuk RS : 25/09/2022
NO CM : 01329128
Diagnosa Medis : COLIC ABDOMEN
Tanggal Pengkajian : 27/09/2022
Hasil Kajian :
Jika ada masalah selalu dibicarakan baik-baik dengan keluarganya dan
menyelesaikan masalah dengan musyawarah
Kalori :
AMB : 1 kal x BB x 24 jam
: 1 x 65 x 24
: 1560 kal
AMB : 1,76 x 1560 kal
: 2,745 kal
Saat Sakit :
Dik :
TB : 170 cm
BB : 63 Kg
BB 63 63 63
BMI = 2= 2 =
= =21,7 (ideal)
( TB ) ( 170 ) ( 1,7 ) 2,89
2
Kalori :
AMB : 1 kal x BB x 24 jam
: 1 kal x 63 x 24
: 1512 kal
AMB : 1,30 x 1512 kal
: 1,965 kal
Kebutuhan kalori saat sakit (1 hari : 3 x porsi makan ) : 1,965 : 3 = 655
c. Pola Eliminasi
Hari :
Tanggal :
No Jenis Sebelum dirawat Selama dirawat
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1. Mandi
2. Berpakaian
3. Eliminasi
5. Berpindah
6. Berjalan
7. Berbelanja
8. Memasak
9. Naik tangga
Ket.: 0 = Mandiri
1 = Alat bantu
2 = Dibantu orang lain
3 = Dibantu orang lain – alat
4 = Tergantung/tidak mampu
e. Peronal Hygiene
2. Berpakaian
Frekuensi : .......................................................................
4. Menyikat Gigi
Frekuensi : ......................................................................
5. Keadaan Kuku
.........................................................................................
6. Keramas
.........................................................................................
Hasil Kajian :
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
......................................................................................................................................
................................................................................................................................
2. Pemeriksaan fisik
Kesadaran
□ Compos Mentis □ Apatis □ Somnolen □ Coma
GCS : E......... M.......... V...............
Skala GCS
Mata (Eye) : □ 4 Spontan
□ 3 Terhadap perintah / suara
□ 2 Terhadap nyeri
□ 1 Tidak ada respon
Nilai, Eye :..................
Head to toe
Kepala
Bentuk dan ukuran kepala : □ Dolichepalus (lonjong), □ Brakhiocepalus (Bulat),
□ Ada luka, □ Darah, □ Hidrocepalus, □ Ada nyeri tekan
Warna rambut : □ Hitam, □ Beruban, □ Kuning, □ Coklat, □ Warna buatan
Kebersihan rambut : □ Bersih, □ Kotor
(□ ketombe, □ kutu, □ berminyak, □ rontok)
Penglihatan : Visus : □ Jelas, □ Rabun, □ Buta
Sklera : □ Putih, □ Ikterik, □ Kemerahan
Konjungtiva : □ Anemis, □ Tidak
Kelopak Mata : □ Oedema, □ Ptosis, □ Peradangan, □ Luka, □ Benjolan
Bulu Mata : □ Rontok, □ ........................
Konjunctiva : □ Perubahan Warna .......................................
Warna Iris : .................................,
Reaksi Pupil : □ Bulat/simetris □ Tidak Simetris □ Dilatasi □ Konstriksi
□ Dilatasi saat cahaya terang/kontriksi saat cahay redup
□ Reaksi lambat, □ Miosis □ Midriasis, □ Nistagmus, □
Strabismus
Pemeriksaan Visus :□ Dengan Snellen Chart (OD :................,
OS :...................)
□ Tanpa Snellen Chart (Ketajaman Baik / Kurang)*
Lapang Pandang : □ Normal, □ Haemi Anoxia, □ Haemoxia
Tekanan Bola Mata : □ Tonometri (........................),□ Dengan Palpasi
(.............)
Bentuk Telinga : ......................................................, □ Nyeri Tekan, □
Peradangan, □ Pendarahan, □ Perforasi
Pendengaran : □ Jelas, □ Tidak Jelas, □ Tidak mendengar
Dengan Arloji : ..........................................
Uji Weber : □ Seimbang, □ Lateralisasi Kanan, □ Lateralisasi Kiri
Uji Rinne : □ Hantaran tulang lebih keras, □ Lemah, □ Sama
dibanding hantaran udara
Uji Swabach : □ Memanjang, □ Memendek, □ Sama
Kebersihan Telinga : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada lesi, □ Serumen berlebihan
Hidung : □ Bersih, □ Kotor, □ Ada Lesi, □ Perdarahan
Pernafasan cuping hidung ( + / - ), □ Pembesaran /Polip
Penggunaan alat O2 : □ Ada (□ Nasal Canul, □ Binasal Canul, □ Simple Mask,
□ RM, □ NRM) Pemeberian O2 : ........................L/Menit
Rumus yang digunakan :
(RR x Volume Tidal x Efektivitas Alat Pernafasan),
Efektifitas Alat :
Nasal Canul / Binasal (20-40%), maks pemberian O2 :
1-6 Liter, Simple Mask (40-60%), Maks pemberian
O2 : 5-8 Liter, Rebreathing Mask (60-80%), Maks
pemberian O2 : 8 – 12 L, Non Rebreathing Mask
(99%) Maks pemberian O2 : 12 Liter
□ Tidak
Mukosa bibir : □ Bersih, □ Kotor
Bibir : □ Sianosis sentral/kebiruan, □ Pucat, □ Kehitaman,
□ Pecah2,
□ Normal
Mulut : □ Bersih, □ Kotor, □ Benda Asing, □ Suara
(...........................................................................................)
Lidah : □ Putih, □ Berbintik – bintik, □ Bintik Berjamur, □
Perdarahan, □ Abses, □ Uvula Simetris/Tidak, □ Ada lesi,
Gigi : □ Bersih, □ Kotor, □ Gigi Palsu, □ Caries, □ Gigi tanggal,
□ Ginggivitis
Keluhan yang dirasakan : ............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................
Pemeriksaan Wajah
Inspeksi : □ Klien Rileks, □ Tegang, □ Adanya Kelumpuhan Otot
Facialis
Leher
Pembesaran kelenjar tiroid : □ ada, □ tidak
Peningkatan JVP : □ ada (5+.......cm), □ tidak
Keluhan yang dirasakan : ...........................................................................................
Pemeriksaan Dada
Paru – paru
Inspeksi : Pergerakan dada : □ simetris □ Tidak
Retraksi dinding dada : □ ada □ Tidak
Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta ........
Bentuk dada : □ normal □ barel chest □
pigeon chest □ funnel chest
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Palpasi : Pergerakan dada : □ simetrsi □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetrsi □ tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Perkusi : □ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Punggung
Inspeksi : Keadaan : □ ada lesi
□ ada jaringan sikatrik
□ penyakit kulit penyerta .........
Bentuk punggung : □ normal □ skoliosis □ kifosis
□ lordosis
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................
Palpasi : Pergerakan punggung : □ simetris □ tidak
Taktil/vocal fremitus : □ simetris □ tidak
(getaran rendah □ kiri □ kanan)
Tindakan yang harus dilakukan : ........................................
Perkusi : □ sonor □ hipersonor □ resonan □ kurang resonan
□ dullness
Tindakan yang harus dilakukan : .......................................
Auskultasi : □ vesikuler □ bronkhial □ bronkhovesikuler
Suara tambahan : □ ronkhi basah □ ronkhi kering
□ krepitasi □ wheezing
□ pleural fiction
kanan (+ / -) kiri (+ / - )
Tindakan yang harus dilakukan : ......................................
Jantung
Insepeksi : ............................................................................................
Palpasi : Palpasi dinding thoraks teraba
(□ lemah, □ kuat, □ tidak teraba)
Auskultasi : Bunyi jantung □ S1 = S2, □ S1 > S2, □ S1 < S3
Keluhan yang terkait : .............................................................................................
Tindakan yang dilakukan : ...........................................................................................
Abdomen
Keterangan klien : Flatus ( + / - ), Ket : ...........................................................
Inspeksi : □ datar, □ cekung, □ cembung/membusung
Masa / benjolan : □ ada ( region...........................) □ tidak
Gambaran bayangan pembuluh darah vena abdomen
□ Spider navi
□ Terlihat pada bagian atas abdomen dan mengalir ke
bawah
□ Bagian bawah abdomen menuju ke atas
□ Bagian tengah menuju ke atas atau ke bawah
Auskultasi : Bunyi peristaltic usus : .......................X/menit
Bunyi peristaltic : □ Borborygmi (bunyi usus melengking)
□ meteorismus (penimbunan Gas)
□ normal
Palpasi : Hepar : Pembesaran hepar : □ ada □ tidak ada,
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Lien : Pembesaran limpa : □ ada □ tidak ada
Nyeri tekan □ ada □ tidak
Apendiks : Nyeri tekan □ ada □ tidak ( Batasnya............)
Ginjal : □ teraba □ tidak
Perkusi : □ Timpani □ Pekak
Undulasi (+/-)
Genetalia
Genetalia Pria
Inspeksi : Rambut pubis (□ bersih □ tidak), Lesi ( + / - ),
Benjolan ( + / - )
Lubang uretra : Penyumbatan ( + / - ),
Hipospadia (dibawah) ( + / - ),
Epispadia (diatas) ( + / - )
Palpasi : Penis : Nyeri tekan ( + / - ),
Benjolan ( + ./ - ), Cairan....................................................
Scrotum dan testis : Benjolan ( + / - ), nyeri tekan ( + / - )
Kelainan yang tampak pada scrotum .................................
Hidrochele ( + / - ), Scrotal Hernia ( + / - ), Epididimistis (
+ / - ), Torsi pada saluran sperma ( + / - ), Tumor
Testicular ( + / - )
Inspeksi dan palpasi hernia : Inguinal Hernia ( + / - ), Femoral Hernia ( + / - )
Genetalia Wanita
Inspeksi : Rambut pubis ( bersih / kotor ), lesi ( + / - ),
eritema ( + / - ), Keputihan ( + / - ), Peradangan ( +/ - ),
Bartholinitis ( + / - ), prolaps uteri ( + / - ), lubang uretra :
stenosis / sumbatan ( + / - )
Anus
Inspeksi : Atresia ani ( + / - ), Tumor ( + / - ), Haemoroid ( + / - ),
Perdarahan ( + / - ), perineum : jahitan ( + / - ), benjolan
(+/-)
Palpasi : nyeri tekan pada daerah anus ( + / - )
Muskuloskeletal ( Ekstremitas )
Inspeksi : otot tangan kanan/kiri dan kaki kanan/kiri simetris
3. Riwayat Psikologis
1) Status Nyeri:
Menurut skala intensitas numerik
NO INTENSITAS NYERI DESKRIPSI
1. □ Tidak Nyeri Pasien mengatakan tidak merasa nyeri
2. □ Nyeri Ringan Pasien mengatakan sedikit nyeri atau ringan
2) Status Emosi
Bagaimana ekspresi hati dan perasaan klien : .........................................................
Tingkah laku yang menonjol : .................................................................................
Suasana yang membahagiakan klien : .....................................................................
Stressing yang membuat perasaan klien tidak
nyaman : ...................................................................................................................
...............
3) Gaya Komunikasi
Apakah klien tampak hati – hati dalam berbicara ( Ya / Tidak )*, apakah pola
komunikasinya ( Spontan / Lambat )*, apakah klien menolak untuk diajak
komunikasinya ( Ya / Tidak )*, apakah komunikasi klien jelas ( Ya / Tidak )*,
Apakah klien menggunakan bahasa isyarat ( Ya / Tidak )*.
4) Pola Interaksi
Kepada siapa klien berespon : ..................................................................................
Siapa orang yang dekat dan dipercaya klien : ..........................................................
Bagaimanakah klien dalam berinteraksi ( Aktif / Pasif )*,
Tipe kepribadian klien ( Terbuka / Tertutup )*
5) Pola Pertahanan
Bagaimana mekanisme klien dalam mengatasi
masalahnya : ...................................................................................................................
......................
6) Dampak di Rawat di Rumah Sakit
Apakah ada perubahan secara fisik dan psikologis selama klien dirawat di Rumah
Sakit : ..............................................................................................................................
.........
“Allahumma Rabban nasi, adzhibil ba’sa isyfi anta asy-syafi la syifa’a illa
syifauka syifaan la yughadiru saqman.”
3) Kecemasan Klien
(Zung Self-Rating Anxiety Scale). Skala peringkat kecemasan digambarkan pada tabel
di bawah ini :
C. ANALISA ELEKTROLIT :
Natrium : ............................. ( N : 136 – 145 mmol / l )
Kalium : ............................. ( N ; 3,5 – 5,0 mmol / l )
Clorida : ............................. ( N : 98 – 106 mmol / l )
Calsium : ............................. ( N : 7.6 – 11.0 mg / dl )
Phospor : ............................. ( N : 2.5 – 7.07 mg / dl )
Jenis Frekuensi
Obat Yang Cara Pemberian Dosis Keterangan /
No Golongan
diberikan Pemberian Obat Riwayat Obat
Obat Waktu (jam)
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
B. ANALISA DATA
1 2 3 4 5 ditoleransi
Edukasi :
1. Anjurkan posisi duduk jika mampu
2. Ajarkan diet yang diprogramkan
Kolaboarasi :
1. Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
menentukan jumlah kalori dan jenis
nutrisi yang dibutuhkan
Promosi berat badan
Observasi :
1. Identifikasi kemungkinan penyebab bb
kurang
2. Monitor adanya mual dan muntah
Terapeutik :
1. Sediakan makanan yang tepat sesuai
kondisi pasien
2. Berikan pujian kepada oasien untuk
peningkatan yang dicapai
Edukasi :
1. Jelaskan makanan yang bergizi tinggi
terjangkau
E. IMPLEMENTASI
1. Menyajikan makanan
2. Memotivasi pasien agar mau makan
F. EVALUASI