RESUME KASUS Ny.

A DIAGNOSA OA GENU SINISTRA DILAKUKAN

TINDAKAN TKR GENU SINSITRA DENGAN REGIONAL ANESTESI (SAB) DI
RUANG IBS RSUD KLUNGKUNG
PADA TANGGAL 11 MEI 2022

CI AKADEMIK : Ns. Ni Made Dewi Wahyunadi, S.Kep.,M.Kep

CI KLINIK : Ns. I Ketut Budiarta, S.Kep

DISUSUN OLEH :
Ayu Annisa Salsabila
2014301056

FAKULTAS KESEHATAN
PRODI DIV-KEPERAWATAN ANESTESIOLOGI
INSTITUT TEKNOLOGI DAN KESEHATAN BALI
TAHUN 2021/2022
 RESUME KASUS Ny. A DIAGNOSA OA GENU SINISTRA DILAKUKAN
TINDAKAN TKR GENU SINSITRA DENGAN REGIONAL ANESTESI (SAB) DI
RUANG IBS RSUD KLUNGKUNG
PADA TANGGAL 11 MEI 2022

A. PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
a. Nama : Ny. R
b. Umur : 47 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. No. CM : 248034
e. Diagnosa : OA Genu Sinistra
f. Tindakan Operasi : TKR Genu Sinsitra
g. Ruang : IBS
2. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan Utama
1) Keluhan saat masuk RS
Pasien mengatakan nyeri pada lutut kirinya
2) Keluhan saat pengkajian
Pasien mengeluh nyeri pada lutut kirinya
b. Riwayat penyakit sekarang (dari awal timbul penyakit s/d dx medis, terapi saat
pengkajian)
Pada tanggal 10 mei 2022 pasien datang ke Poli Ortopedi bersama anaknya,
kemudian dokter meyarankan untuk pemeriksaan rotgen, setelah di rotgen
pasien didiagnosa mengalami OA Genu Sinistra, dan dokter menjadwalkan
pasien untuk melakukan operasi pada besok harinya, pada tanggal 11 mei 2022
dilakukan pengkajian dengan tanda-tanda vital yang didapat pada saat
pengkajian (TD : 122/80 mmHg Nadi : 84x/menit, Suhu : 36,2℃, RR :
19x/menit) dan pasien mengeluh sakit pada lutut kirinya dengan skala nyeri 7,
nyeri yang dirasakan tertusuk tusuk dan terasa saat melakukan aktivitas, terapi
yang diberikan pada saat pengkajian di ruang premedikasi sebelum
dilakukannya operasi yaitu cefriaxone 2 gram pada jam 07.45 WITA.
c. Riwayat penyakit dahulu
 Tidak ada riwayat penyakit dahulu
d. Riwayat penyakit keluarga
Tidak ada riwayat penyakit dahulu.
3. Pola kebutuhan dasar
a. Pola aktivitas
Kemampuan Perawatan Diri 0 1 2 3 4
Makan dan minum √
Mandi √
Toileting √
Berpakaian √
Berpindah √
0: mandiri, 1: Alat bantu, 2: dibantu orang lain, 3: dibantu orang lain dan alat,
4: tergantung total
b. Pemeliharaan kesehatan
Rasa Aman dan nyaman : pasien merasa aman dan nyaman berada dilingkunga n
sekitar, akan tetapi merasa kurang nyaman karena nyeri yang dirasakan pada
daerah lutut kiri seperti tertusuk, dengan skala nyeri 7, rasa nyeri tersebut terasa
saat melakukukan banyak aktivitas
4. Pemeriksaan fisik
a. Pemeriksaan wajah
• Inspeksi
Ekspresi wajah (meringis),
b. Pemeriksaan ekstremitas
Ekstremitas Bawah :
• Inspeksi

Rom : Aktif ( kanan), Pasif (Kiri)

- Kaki Kiri Pasien mengalami cidera dengan diagnosa OA Genu Sinistra
- Kaki kiri pasien terbalut kasa
• Palpasi

CRT : (+) < 2 detik

Edema : 0
Lakukan uji kekuatan otot : ( Pada kaki kanan 4, pada kaki kiri 2)
Kesimpulan palpasi ekstermitas :
 - Edema :

- Uji kekuatan otot : 5555 5555

5555 2222

5. Data penunjang diagnostik

a. Pemeriksaan laboratorium

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan

Hemoglobin 12.4 g/dL 10.8-16.5
Leukosit 9.67 ribu/µL 3.5-10
Neutrofil 54 % 29.3-73.7
Limfosit 26.7 % 18.0-48.3
Monosit 4.8 % 4.4-12.7
Eosinofil 13.38 % 6.00-7.00
Basofil 1.16 % 0.00-1.70
Eritrosit 4.5 juta/µL 3.5-5.5
Hematokrit 39.5 % 35-55
MCV 88.5 fL 81.1-96
MCH 27.9 Pg 27.0-31.2
MCHC 31.5 % 31.5-35.0
RDW-CV 11.2 % 11.5-14.5
Trombosit 342 ribu/µL 145-450
MPV 5.49 fL 6.9-10.6
Masa Pendarahan (BT) 1 : 30 Menit 1-5
Masa Pembekuan (CT) 10 : 00 Menit 6-15
AST (SGOT) 17 U/L 8-37
ALT (SGPT) 17 U/L 13-42
Albumin 4.4 g/dL 3.5-4.5
Ureum 21 mg/dL 10-50
 Kreatinin 0.5 mg/dL 0.6-1.2
Natrium (Na) 142 mmol/dL 135-145
Kalium (K) 4.1 mmol/dL 3.5-4.5
Klorida (CL) 104 mmol/dL 95-105
Glukosa Darah Sewaktu 88 mg/dL 80-200

b. Pemeriksaan radiologi

c. Lain-lain:
EKG

6. Terapi saat ini:

a. IVFD RL 500 ml
b. Cefriaxone 2 gr injeksi melalui infus
7. Kesimpulan status fisik (ASA)
Pasien merupakan ASA 2 karena pasien memiliki penyakit sistemik ringan yaitu
terdiagnosa OA Genu Sinistra.
8. Pertimbangan anestesi
a. Faktor penyulit: Tidak ada
b. Jenis anastesi: Regional
 Indikasi: obat-obat regional anestesi lebih aman dibandingkan menggunakan
obat general anestesi karena lokasi pembedahah pada eksterimatas bawah
c. Teknik anastesi: spinal anestesi (SAB)
Indikasi : spinal anestesi memberikan lebih baik analgesic pada proses
operatif, induksi yang mudah dan cepat.
9. Analisa data

No Symptom Etiologi Problem

I. PRE ANESTESI
1 FR: GA Genu Sinistra RK Cidera agen
1) Pasien akan dilakukan anestesi
tindakan TKR Genu
Sinsitra dengan regional TKR Genu Sinsitra
anestesi menggunakan
teknik spinal anestesi.
2) TTV: Akan dilakukan pembedahan
TD: 140/72 mmhg dengan regional anestesi
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2: 98 % RK Cidera agen anestesi
suhu : 36.5 ° c
2 DS: GA Genu Sinistra Nyeri Akut
1) Pasien mengatakan nyeri
pada lutut kiri
P : Nyeri Akut TKR Genu Sinsitra
Q : pasien mengatakan
nyeri seperti tertusuk
R : pasien mengatakan Cedera Pada Lutut ( inflamasi)
nyeri pada bagian lutut
kirinya.
S : skala nyeri 7 (1-10). Nyeri Akut
T : rasa nyeri tersebut
terasa saat melakukukan
aktivitas
 DO:
1) Pasien akan dilakukan
tindakan TKR Genu
Sinsitra dengan regional
anestesi menggunakan
teknik spinal anestesi.
2) TTV:
TD: 140/72 mmhg
N : 82 x/menit
RR : 20 x/menit
SpO2: 98 %
Suhu : 36.5 ° c
3) Pasien tampak meringis.
II. INTRA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 FR : GA Genu Sinistra Resiko cidera
1) Pasien akan dilakukan pembedahan
tindakan TKR Genu
Sinsitra dengan regional TKR Genu Sinsitra
anestesi menggunakan
teknik spinal anestesi.
2) TTV:
TD: 130/76 mmhg Tindakan Pembedahan dengan
N : 84 x/menit regional anestesi
RR : 20 x/menit
SpO2: 98 %
suhu : 36.2 ° c Resiko cidera pembedahan
2 FR: GA Genu Sinistra RK Kardiovaskular
(Perdarahan)
1) Pasien akan dilakukan
tindakan TKR Genu TKR Genu Sinsitra
Sinsitra dengan regional
 anestesi menggunakan
teknik spinal anestesi. Tindakan Pembedahan dengan
regional anestesi

Perdarahan
III. PASCA ANESTESI

No Symptom Etiologi Problem

1 DS : GA Genu Sinistra Resiko nyeri pasca

Pasien Mengatakan Nyeri. operasi
P : Nyeri Post Op
Q : Tertusuk-tusuk TKR Genu Sinsitra
R : Daerah Bekas Operasi
pada lutut kiri pasien
S : 3 (1-10)
T : Hilang Timbul Pasca tindakan pembedahan
dengan regional anestesi
DO :
1. TTV :
TD : 120/80mmHg, Bekas luka pembedahan
Nadi : 86x/menit
Suhu : 36,3° C
RR : 18x/menit
2. Pasien tampak tidak Nyeri Pasca Operasi
nyaman karena adanya
nyeri post operasi
3. Terilhat Kasa tertutup
bagian bekas operasi
2 DS : - Pasien Post operasi Resiko Jatuh
DO :
1. Pasien pasca telah
dilakukan tindakan TKR Efek obat Anestesi
 Genu Sinsitra dengan
regional anestesi
menggunakan teknik Blok saraf motorik
spinal anestesi.
2. Pasien terpasang gelang
resiko jatuh (kuning) Kelemahan

Risiko Jatuh

B. PROBLEM (MASALAH KESEHATAN ANESTESI)

1. Pre Anestesi:
- RK Cidera agen anestesi
- Nyeri Akut
2. Inta Anestesi:
- Resiko Cidera pembedahan
- RK Kardiovaskular ( Perdarahan ).
3. Pasca Anestesi:
- Resiko Nyeri Pasca Operasi
- Resiko Jatuh
II. Rencana Intervensi, Implementasi dan Evaluasi
a. Pra Anestesi
Nama : Ny. R No. CM : 248034
Umur : 47 Tahun Dx : GA Genu Sinistra
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Jam Implementasi Evaluasi Nama &

Tujuan Intervensi (wita) Paraf
1 Resiko cedera agen Setelah dilakukan 1. Observasi adanya 07.40 1. Mengobervasi adanya S:- Ayu
anestesi tindakan penyulit yang penyulit yang
O:
kepenataan anestesi dicurigai akan dicurigasi.
1. Tidak ada
1x60 menit terjadi: 2. Melakukan pengkajian Ayu
07.50 penyulit
diharapkan resiko - Penyakit 6B
anestesi.
agen anestesi dapat kardiovaskular
3. Melepaskan segala
dicegah dengan - Penyakit 2. Hasil Ayu
07.55 aksesoris pasien
kriteria hasil: pernapasan pengkajian 6B
(gelang) semua normal.
1. TTV dalam batas - Diabetes mellitus
normal: - Penyakit hati, 08.00 4. Melakukan pengkajian Ayu
3. Hasil
TD: 110/80 penyakit ginjal, ABCDE pengkajian
mmHg- suhu tubuh. 5. Melakukan pengkajian ABCDE normal
08.10
120/90mmHg 2. Lakukan AMPLE Ayu
4. Hasil
Nadi: 60-100 pengkajian 6B
6. Melakukan persiapan pengkajian
x/menit - Breathing 08.14 Ayu
pasien sebelum AMPLE normal.
RR: 16-20 - Blood
pembedahan. 5. Pasien terakhir
x/menit - Brain
08.15 7. Menetapkan kriteria makan jam Ayu
Suhu: - Bowel
malapati dan 05.30 wita,
36,5oC37,5°C - Blader
 SpO2: 95-100 % - Bone pemeriksaan pasien sudah
2. Pemilihan teknik 3. Tanggalkan segala tiromentaslis. terpasang
anestesi yang aksesoris pasien. kateter urin,
08.20 8. Menentukan status
tepat dengan 4. Lakukan fisik ASA pasien BB/TB= 63 Ayu
kondisi pasien, pengkajian ABCDE kg/154 cm dan
9. Delegatif pemberian
alat, obat dan - Airway 08.30 pasien serta Ayu
premedikasi yaitu
cairan tersedia - Breathing keluarga telah Dan
ondansetron 4 mg/IV Perawat
dengan lengkap. - Circulation menandatangani
Ruagan
3. Tidak terjadi - Disability informed
aspirasi -Exposure consent.
4. Pasien siap 5. Lakukan
6. Kriteria
dilakukan pengkajian AMPLE malapati pasien
tindakan anestesi - Alergi grade 1 dan
5. Pasien tidak - Medikasi tiromentaslis 3-
mengalami - Past illness 2-3
cedera serius - Last meal
7. Pasien ASA 2
sampai akhir - Event
prosedur 6. Lakukan persipan 8. Pemeberian
pembedahan pasien sebelum ondansetron 4

pembedahan mg/IV sesuai

- Puasakan pasien delegatif dokter

- Pengosongan anestesi.
kandung 9. TTV pasien
kemih/pemasanga
n DC
 - Status nutrisi TD: 120/80
pasien/timbang mmHg;
BB/TB
nadi: 80 x/menit;
- Keseimbangan
RR: 12 x/menit;
cairan dan
elektrolit SpO2: 98%;
- Informed consent suhu : 36.5° c
7. Tetapkan kriteria
A: masalah
malapati dan
teratasi
pemeriksaan
P: pertahankan
tiromentaslis
kondisi pasien
8. Tentukan status
fisik pasien
9. Delegatif
pemberian
premedikasi
2 Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Obervasi TTV 07.40 1. Mengobervasi TTV S: pasien Ayu
tindakan kepenataan pasien pasien mengatakan
anestesi 1x60 menit 2. Kaji kontaksi dan 2. Mengajarkan teknik nyerinya sudah
07.45
diharapkan nyeri ketidaknyamanan relaksasi dan nafas berkurang Ayu
akut dapat dicegah (awitan, frekuensi, dalam. dengan skala 7
dengan kriteria durasi, intensitas, (1-10).
3. Mengkaji tingkat nyeri
hasil: Ayu
dan gambaran 08.00 setiap 15 menit. O:
1. TTV dalam batas
ketidaknyamanan) 1. TTV pasien
normal:
TD: 110-120/70-80 3. Ajarkan teknik TD: 120/80
mmHg relaksasi nafas mmHg;
Nadi: 60-100 dalam
nadi: 80 x/menit;
x/menit 4. Kaji tingkat nyeri
RR: 12 x/menit;
RR: 16-20 x/menit setiap 15 menit
Suhu: 36,5°C- SpO2: 98%;
5. Kolaborasi dengan
37,5°C Suhu: 36.5° c
dokter anestesi
SpO2: 95-100 %
tentang pemberian 2. Nyeri teratasi
2. Pasien tampak
analgetik. karena
tidak meringis
dilakukan teknik
kesakitan 6. Laporkan kepada
nafas dalam
3. Skala nyeri dokter anestei
apabila terjadi 3. Pasien
menurun menjadi 3-
peningkatan mengikuti
4. Pasien merasa
intensitas nyeri. intruksi teknik
nyaman setelah
relaksasi nafas
nyeri berkurang (Lynda Juall
dalam.
Carpenito, buku
saku diagnosis A: masalah
keperawatan.2012. teratasi

hal:91-92) P: pertahankan
kondisi pasien
 ASSESMEN PRA INDUKSI/ RE- ASSESMEN
Tanggal :
Kesadaran : Compos Mentis Pemasangan IV line : √ 1 buah □ 2 buah
Tekanan darah : 122/81.mmHg, Nadi :72x/mnt. Kesiapan mesin anestesi : √ Siap/baik
RR : 14 x/mnt Suhu : 360C Kesiapan Sumber gas medik : √ Siap/baik
Saturasi O2 : 98% Kesiapan volatile agent : √ Siap/baik
Gambaran EKG : ( Terlampir di pemeriksaan penunjang Kesiapan obat anestesi parenteral : √Siap/baik
lainnya ) Kesiapan obat emergensi : √ Siap/baik
Penyakit yang diderita : √Tidak ada □ Ada, sebutkan……………
Penggunaan obat sebelumnya: □ Tidak ada √ Ada, sebutkan ( Antibiotik cefriaxone 2 gram )
Gigi palsu : √ Tidak ada
Alergi : √ Tidak ada
Kontak lensa : √ Tidak ada □ Ada , sudah dilepas.
Asesoris : □ Tidak ada √ Ada, sebutkan ( gelang )
CATATAN LAINNYA:
b. Intra Anestesi
Nama : Ny. R No. CM : 248034
Umur : 47 Tahun Dx : GA Genu Sinistra
Jenis kelam in : Perempuan Ruang : IBS

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Jam Implementasi Evaluasi Nama &

Tujuan Intervensi (wita) Paraf
1 RK Kardiovaskular Tindakan asuhan 1. Monitor TTV 09.00 1) Memonitor TTV S:- Ayu
(Perdarahan) kepenataan anestesi 2. Monitor 09.15 2) Memonitor O:
selama 1 x 60 menit perdarahan pada perdarahan pada Ayu
1.TTV:
diharapkan tidak daerah daerah pembedahan
terjadi perdarahan TD : Ayu Dan
pembedahan 3) Kolaborasi dalam
berat dengan kriteria 120/70mmHg, Penata
09.30
3. Kolaborasi pemberian Asam Anestesi
hasil : Nadi 78x/menit,
dengan dokter Tranexamat 2000 mg
1. TTV dalam batas
dalam pemberian Suhu : 36°C
normal: 4) Kolaborasi dalam
Ayu Dan
premedikasi pemberian Vit K 10 RR : 20x/menit
TD : 100/ 80 - 09.44 Penata
untuk
120/90 mmhg. mg 2. Pasien tidak Anestesi
memperlancar
Nadi : 60 – 100 5) Kolaborasi dalam menggalami
persalianan dan 09.50
x/menit. pemberian peptidin perdarahan
merangsang otot Ayu Dan
Suhu : 36,5-37°C. 25 gram >500cc
untuk kontraksi Penata
RR : 16 – 20 3. Tidak terdapat
lebih kuat Anestesi
x/menit. gejala syok
2. Tidak terjadi seperti kulit
perdarahan >500 cc dingin, pucat
dan lembab.
 3. Palpasi Nadi teraba 4. Asam
kuat tranexamat
4. Tidak terdapat 2000mg, vit K
tanda dan gejala 10 mg, peptidin
syok 25 mg ) telah
masuk ke tubuh
pasien melalui
iv

A : RK Perdarahan
tidak terjadi
masalah teratasi

P : pertahankan
kondisi pasien

2 Risiko Cedera Setelah dilakukan 1. Siapkan 08.25 1. Menyiapkan S:- Ayu

Pembedahan asuhan kepenataan peralatan dan obat peralatan dan obat O:
anestesi diharapkan obatan sesuai obatan untuk tehnik
1. Obat anestesi
Risiko trauma fisik dengan subaraknoid blok.
SAB sudah
pembedahan tidak perencanaan teknik 2. Memindahkan pasien dimasukan . Ayu
terjadi dengan kriteria anestesi 08.35 ke tempat tidur
hasil : 2. Asistensi induksi
2. Pindahkan pasien operasi dan
1. Pasien tidak pasien dengan
dari brankar ke memposisikan pasien.
mengalami trauma memposisikan
tempat tidur operasi 3. Membantu
pembedahan 08.45 pasien yaitu
dan posisikan
pelaksanaan anestesi
pasien sesuai
2. Pasien tidak dengan jenis dan regional dengan posisi supinasi Ayu dan
merasakan nyeri dan tindakan anestesi spesialis anestesi saat pembedahan Dokter Sp

aktivitas fungsional yang diberikan. An

08.36 4. Membantu 3. Monitoring
motorik tidak terjadi 3. Bantu pemasangan alat invasive
pelaksanaan monitoring non terpasang : Ayu
anestesi sesuai invasive. tekanan darah,
dengan program 5. Memonitoring intra nadi, respirasi
kolaboratif spesialis operasi rate, dan SpO2. Ayu
08.47
anestesi
6. Memantau infuse dan 4. TTV pasien:
4. Bantu aliran infuse selama TD: 120/80 Ayu
10.20
pemasangan alat proses pembedahan. mmHg;
monitoring non
7. Melakukan nadi: 80 x/menit;
invasif 11.48
pengakhiran tindakan RR: 12 x/menit; Ayu dan
5. Bantu dokter anestesi. Penata
melakukan SpO2: 98%;
Anetsesi
pemasangan alat suhu : 36.5° c
monitoring invasif
A: tidak terjadi
6. Monitoring Intra komplikasi
Anestesi trauma fisik
pembedahan.
7. Pantau infuse
dan aliran infuse P: pertahankan
selama proses kondisi pasien
pembedahan.
8. Atasi penyulit
yang timbul

9. Pemeliharaan
jalan napas

10. Pemasangan
alat ventilasi
mekanik

11. Pengakhiran
tindakan anestesi
c. Pasca Anestesi
Nama : Ny. R No. CM : 248034
Umur : 47 Tahun Dx : GA Genu Sinistra
Jenis kelamin : Perempuan Ruang : IBS

No Problem(Masalah) Rencana Intervensi Jam Implementasi Evaluasi Nama &

Tujuan Intervensi (wita) Paraf
1 Resiko nyeri pasca Setelah dilakukan 1. Obervasi TTV 12.00 1. Mengobervasi S: Ayu
pembedahan tindakan kepenataan pasien TTV pasien. Pasien mengatakan
anestesi selama 30 2. Atasi kendala 2. Menjelaskan nyeri sudah berkurang
12.15 Ayu
menit diharapkan kurang kepada pasien setelah diberikan drip
tidak terjadinya
pengetahuan. tentang keadaannya analgetik
resiko nyeri pasca
3. Ajarkan setelah operasi. P : Nyeri Pasca Op
operasi dengan
teknik 3. Memberikan Q: Nyeri terasa seperti
kriteria hasil :
relaksasi nafas 12.19 posisi yang nyaman tertusuk-tusuk Ayu
1. Pasien
dalam pada pasien (posisi
mengatakan skala R: Lutut bagian kiri
supinasi)
nyeri berkurang 4. Kaji tingkat
S: 3 (1-10)
menjadi 3-4 nyeri setiap 10 4. Memberikan obat
12.20 T: Hilang Timbul Ayu dan
setelah operasi menit analgetik pasca
Penata
(Pasca anestesi) 5. Kolaborasi pembedehan (drip
Anestesi
dengan dokter tromadol 50mg dan
2. Pasien tenang dan anestesi drip Fentanyl 100 O:
nyaman tentang. gram )
1. TTV pasien:
3. TTV dalam batas Pemberian
- TD : 110/70 mmHg
normal analgetik.
- TD: 110- - Nadi : 80x/menit
6. Laporkan
120/70-80 kepada dokter - RR : 14 x/menit
mmHg anestei apabila - SpO2 : 100 %
- Nadi: 60-100 terjadi
2. Pasien tampak
x/menit peningkatan
mendegarkan
- RR: 16-20
tingkat/intensit
penjelasan tentang
x/menit
as nyeri.
keadaannya setelah
- Suhu: 36,5°C
(Lynda Juall operasi.
37,5°c
Carpenito,
- SpO2: 95-100 3. Pasien tampak lebih
buku saku
% tenang
diagnosis
A: masalah teratasi
keperawatan.2
012. hal:8788) P: pertahankan
kondisi pasien
2 Resiko Jatuh Setelah dilakukan 1. Monitoring 12.00 1. Memonitoring S:- Ayu
tindakan asuhan TTV TTV ( TD, N, RR,
O:
kepenataan anestesi Suhu, SaO2 )
2. Lakukan 12.05 1. TTV: TD 124/82
selama 1 x 30menit penilaian 2. Melakukan
mmHg, Nadi Ayu
diharapkan pasien bromage score penilaian adrenate
86x/menit, Suhu
aman dan terhindar score
3. Berikan 36,3°C, RR
dari resiko jatuh
pengaman pada 12.10 3. Memberikan 18x/menit Ayu
dengan kriteria
tempat tidur pengaman pada
hasil : 2. Adrenate score 9
pasien tempat tidur pasien
1. TTV dalam batas 12.13 A: masalah resiko Ayu
normal : TD: 4. Berikan 4. Memberikan
jatuh teratasi
100/80 mmHg gelang resiko gelang resiko jatuh
P : Pertahankan
120/90 mmhg, jatuh 5. Menganjurkan
kondisi pasien,
Nadi : 60 – 100 5. Anjurkan pasien untuk lengkapi berkas
x/menit, Suhu posisi yang membatasi pasien dan siapkan
36,5 -37°C, RR: nyaman pada geraknya pasien untuk
16, 20x/menit pasien 6. Menganjurkan dan dipindahkan ke
2. Bromage Score
6. Anjurkan memberikan posisi ruang rawat inap
>8
pasien untuk nyaman pada
3. Pasien tampak
membatasi pasien ( Supinasi )
tidak lemah
pergerakannya
7. Latihan 7. Melatih gerakan
gerakan ekstremitas
ekstremitas

8. Konsultasi
dengan dr. SpAn
apabila kondisi
memburuk
PASCA ANESTESI
CATATAN PASIEN DI KAMAR PEMULIHAN :
Waktu masuk RR: 12.35 wita
Penata anestesi pengirim : Penata A
Penata anestesi penerima :Penata B
Tanda Vital : □TD:120/80 mmHg □Nadi: 80x/menit □RR:14 x/menit □Temperatur : 36.0 0C
Kesadaran : □ √Sadar betul □Belum sadar □Tidur dalam
Pernafasan : □ √Spontan □Dibantu □VAS
Penyulit Intra operatif :
Instruksi Khusus : Mengganti Cairan Infus RL 500 ml jika sudah habis

S S S
Frekuensi

Frekuensi

Tekanan

SKALA C STEW ARD C C

darah
napas

nadi

ALDRETTE BROMAGE SCORE

NYERI SCORE O SCORE O O
(Lingkar) R R R
E E E

28 220 Gerakan penuh dari

20 200 0 Saturasi O2 Pergerakan
tungkai
26 180 1
12 160 2 Tak mampu
8 180 140 Pernapasan Pernafasan
3 ekstensi tungkai
160 120
4
140 100 Tak mampu fleksi 2
120 80 5 Sirkulasi Kesadaran
6 lutut
100 60
80 40 7 Tak mampu fleksi
8 Aktifitas
60 20
motorik pergelangn kaki
0 9
10
Kesadaran

Lama Masa Pulih :

Menginformasikan keruangan untuk menjemput pasien :
1. Jam 10.55 WITA Penerima : Perawat A
KELUAR KAMAR PEMULIHAN
Pukul keluar dar RR : Pk.13.05 WITA ke ruang: □ √rawat inap □ ICU □ Pulang □ lain-lain:
SCORE ALDRETTE :
SCORE STEWARD:
SCORE BROMAGE: 9
SCORE PADSS (untuk rawat jalan): □ not applicable
SCORE SKALA NYERI: □ Wong Baker:
Nyeri : □ tidak □√ ada
Risiko jatuh : □ tidak beresiko □√ resiko rendah □ resiko tinggi
Risiko komplikasi respirasi : □√ tidak □ ada
Rsiko komplikasi kardiosirkulasi □√ tidak □ ada
Rsiko komplikasi neurolgi : □√ tidak □ ada
Lainya

INSTRUKSI PASCA BEDAH:

Pengelolaan nyeri : Paracetamol 300mg dalam 24 jam bila perlu
Penanganan mual/ muntah : Ondansentron 4 mg bila perlu
Antibiotika : Konsultasi dengan Bedah Ortopedi
Obat-obatan lain : Analgetik Fentanyl 300mg Syring Pump
Infus : RL 500 ml
Diet dan nutrisi :
Pemantauan tanda vital : Setiap 45 Menit Selama 24 jam
Lain-lain :
Hasil pemeriksaan penunjang/obat/barang milik pasien) yang diserahkan melalui perawat ruangan/ICU :
1) Gelang Pasien 2) Rekam medis