Pengkajian

TRIASE ESI

1 2 3 4 5
 CIRCULATION

Keadaan Sirkulasi
Tingkat kesadaran : composmentis
Perdarahan : tidak ada
Kapilari refill : < 2 detik
Tekanan darah : 220/130 mmhg
Nadi radialis : 106 x/menit
Suhu : 36 C
Pernafasan : 20 x/menit
SPO2 : 98%
 PEMERIKSAAN FISIK
Kepala

Kulit kepala : Kulit kepala bersih dan rambut berwarna hitam, tidak ada lesi atau massa
Mata : Konjungtiva tampak tidak anemis, skelera tidak ikterik
Telinga : Bentuk telinga kanan dan kiri simetris, tidak terdapat cairan yang keluar dari
telinga
Hidung : Hidung tidak terdapat secret
Mulut dan gigi : Mukosa baik, dan gigi lembap
Wajah : Tampak simetris , tidak ada lesi
Leher : Bentuk simetris, tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening
 HASIL LABORATORIUM
Tanggal 18/08/2022

Jenis Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal

Hemoglobin 12.3 g/dl 11.5-14.5
Leukosit :
 Basofil 9.670 /ul 3,600 – 10,600
0.3 % 0-2
 Eosinofil 0.5 % 1-3
 Neutrofil 74.7 % 50 - 70
 Limfosit 20.1 % 18 - 42
 Monosit 4.4 % 2 - 11

Hematokrit 36.65 % 3.80 – 5.20

Trombosit 402.000 /µL 150.000-450.000
Eritrosit 4.47 106/µL 3.80 – 5.20
MCV 88 fl 80 - 100
MCH 28 pg 26 - 34
MCHC 32 g/dl 32-36
 Therapy Dokter
Therapy di IGD
1. Ringer Laktat 12 tpm (18/08/2022 jam 09.00 wib)
2. Metycobalt 1 ampul IV (18/08/2022 jam 09.05 wib)
3. Atorvastatin 20mg Oral (18/0/2022 jam 09.10 wib)
4. Nicardipine 0.5 mcg/menit IV (18/08/2022 jam 09.25 wib)

Co. dr. Fakhrunnisa Sp. N pukul 09.35 :

5. Ringer AS / 12 jam
6. Omeprazole 2 x 1 ampul IV
7. Lengkapi lab : GDS, elektrlit, urcr -> ada hasil lapor
8. CT brain NK -> ada hasil lapor
 Pola gordon
1. KAJIAN PERSEPSI KESEHATAN-
PEMELIHARAAN KESEHATAN • DATA OBJEKTIF
Data Subjektif
Observasi
• Keadaan sebelum sakit
Pasien mengatakan mempunyai riwayat Kebersihan rambut : Bersih
HiperTensi
• Keadaan sejak sakit
Kulit Kepala: Bersih
Pasien mengatakan kaki dan tangan kiri terasa Kebersihan Kulit : Bersih
lemas dan disertai kesemutan hilang timbul
sudah 3 hari. Tensi dirumah 190/100mmHg. Higiene rongga mulut : Bersih
Pasien mengatakan kemarin sudah berobat ke Kebersihan genitalia : Bersih
igd pimaya dan disarankan ntuk dirawat.
Tetapi pasien menolak. Pasien mengatakan Kebersihan anus : Bersih
sudah 2 minggu tidak mengkonsumsi obat HT
 Analisa data
Data subjektif Data objektif
Pasien mengatakan kaki dan tangan Kesadaran : Composmentis
kiri terasa lemas dan disertai CRT < 2 detik
kesemutan hilang timbul sudah 3 TD : 220/130 mmHg
hari. Tensi dirumah 190/100mmHg. Nadi : 106 x/menit
Pasien mengatakan kemarin sudah RR: 20 x/menit
berobat ke igd pimaya dan Suhu : 36 C
disarankan ntuk dirawat. Tetapi Saturasi : 98%
pasien menolak. Pasien mengatakan
sudah 2 minggu tidak mengkonsumsi
obat HT
Thank you