SKRINING GERIATRI

Tanggal periksa :
Nama :
Tanggal lahir/Usia :

Checklist sindrom geriatri (14i) :

◻ Immobility (imobilisasi; pasien kurang bergerak dan hanya berbaring)
◻ Instability (instabilitas dan mudah jatuh)
◻ Intellectual impairment (gangguan intelektual seperti demensia dan delirium)
◻ Incontinence (inkontinensia urin dan alvi; buang air besar dan kecil yang tidak terkontrol)
◻ Isolation (suka menyendiri dan depresi)
◻ Immunodeficiency (penurunan imunitas)
◻ Infection (mudah terinfeksi)
◻ Inanition (malnutrisi)
◻ Impaction (konstipasi)
◻ Insomnia (gangguan tidur seperti sulit tidur)
◻ Iatrogenic disorder (gangguan akibat pengaruh obat-obatan)
◻ Impairment of hearing, vision and smell (gangguan pendengaran, penglihatan dan penciuman)
◻ Impotence (impotensi; gangguan seksual)
◻ Impecunity (kecemasan akibat tidak punya penghasilan)

No Kondisi Pasien Ya Tidak

1 Usia ≥60 tahun dengan minimal 3 komponen dari sindroma geriatri
2 Usia ≥65 tahun dengan minimal 2 komponen dari sindroma geriatri
3 Usia ≥70 tahun dengan minimal 1 komponen dari sindroma geriatri.

Keterangan:
Semua pasien dengan jawaban “YA” dari salah satu nilai skrining di atas (dengan segala rujukan) akan dilayani
di Poli Geriatri.

Petugas yang melakukan skrining,

(………………………………..)
Nama Jelas dan tanda tangan

Form/PHG-PHK/KEP-038