RUMAH SAKIT UMUM BUNDA

Jln. Rajawali No. 36, Jembrana - Bali

Telp. (0365) 40251 Fax. (0365) 40089
Email: rsubunda.jembrana@yahoo.co.id
SKRINING PASIEN GERIATRI DI PENDAFTARAN
Nama :
Jenis Kelamin :
Tgl. Lahir :
Alamat :
Tanggal :
No. Indikator Klinis Ya Tidak
1. Pasien usia ≥60 tahun dengan atau tanpa diagnosis medis
2. Disertai salah satu dari sindroma geriatri:
 Intelectual Impairment (gangguan fungsi berpikir)
 Impairment of Vision and Hearing (gangguan fungsi
penglihatan dan pendengaran)
 Immobility (berbaring lama)
 Instability (jatuh/roboh)
 Incontinence urine (gangguan fungsi BAK)
 Irritable colon (gangguan fungsi BAB)
 Insomnia (gangguan tidur)
 Isolation (menyendiri/depresi)
 Inanition (kurang nutrisi/malnutrisi)
 Imunodeficiency (gangguan kekebalan tubuh)
 Infection (infeksi/ulkus dekubitus)
 Iatrogenesis (efek samping obat)
 Impotence (gangguan fungsi seksual)
 Impecuniosity (tidak memiliki pendapatan)
Pasien Geriatri adalah bila didapatkan no 1 dan disertai salah satu dari no 2

Petugas Pendaftaran

( )