LAPORAN KASUS

Paraparesis Inferior

Diajukan untuk memenuhi tugas dan melengkapi salah satu syarat dalam
menempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit Saraf di
Rumah Sakit Umum Daerah Tugurejo Semarang

Disusun oleh :
Mohammad Hafiz Abimata

H2A016056

Pembimbing :
dr. Siti Istiqomah, Sp.S

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH SEMARANG
SEMARANG
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

Nama : Mohammad Hafiz Abimata

NIM : H2A016056
Fakultas : Kedokteran Umum
Universitas : Universitas Muhammadiyah Semarang
Bidang Pendidikan : Ilmu Penyakit Saraf
Pembimbing : dr. Siti Istiqomah, Sp.S

Telah diperiksa dan disahkan pada tanggal Mei 2023

Pembimbing

dr. Siti Istiqomah, Sp.S

 DAFTAR MASALAH
Tanggal Masalah Aktif Masalah Pasif

18 April 2023 Paraparesis Inferior -

CKD grade IV
 BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PENDERITA
Nama : Ny. N
Tanggal lahir : 02 November 1976
Umur : 46 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pusponjolo
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Agama : Islam
Pendidikan : Diploma
Bangsal : Amarilis 1
No. RM : 643***
Tanggal Masuk RS

Tanggal Dikasuskan

B. ANAMNESIS
Anamnesis dilakukan di Bangsal Amarilis 1 RSUD Tugurejo
Semarang pada tanggal 03 April 2023 secara autoanamnesis dan
aloanamnesis.
1. Keluhan Utama : kedua kaki lemas
2. Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang ke IGD RSUD Tugurejo Semarang tanggal 30
April 2021 dengan keluhan kedua kaki lemas dan sulit digerakkan.
Keluhan dirasakan sejak

3. Riwayat Penyakit Dahulu

 a. Riwayat hipertensi : diakui sejak 1 bulan
yang lalu
b. Riwayat DM : disangkal
c. Riwayat asma : disangkal

d. Riwayat alergi : disangkal

e. Riwayat sakit jantung : disangkal
f. Riwayat sakit ginjal : disangkal
g. Riwayat stroke : disangkal
h. Riwayat sakit maag : disangkal

4. Riwayat Penyakit Keluarga

a. Riwayat sakit serupa : disangkal
b. Riwayat DM : diakui, ayah pasien
c. Riwayat hipertensi : disangkal
d. Riwayat asma : disangkal
e. Riwayat alergi : disangkal
f. Riwayat sakit jantung : disangkal
g. Riwayat sakit gastrointestinal : disangkal
5. Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang perempuan berusia 46 tahun, tidak
bekerja. Pasien tinggal bersama suami dan anaknya. Pasien tidak
memiliki riwayat merokok dan konsumsi alkohol. Pasien tidak minum
obat tanpa anjuran dokter. Pasien periksa di RSUD Tugurejo dengan
biaya pengobatan pasien menggunakan BPJS. Kesan ekonomi cukup.

a. Riwayat minum obat herbal : disangkal

b. Riwayat minum obat bebas : disangkal
c. Riwayat merokok : disangkal
d. Riwayat minum alkohol : disangkal
e. Riwayat olahraga : mengaku kurang olahraga
C. ANAMNESIS SISTEMIK
Keluhan Utama Kedua kaki lemas

Kepala Pusing (-), nyeri kepala (+), kepala terasa berat (-), tegang (-).

Pandangan kabur (-), pandangan ganda (-), berkunang-

Mata kunang (-), mata kuning (-/-), mata merah (-/-),
Tersumbat (-), keluar darah (-), keluar lendir atau air
Hidung berlebihan (-), gatal (-).
Pendengaran berkurang (-), berdenging (-), keluar cairan (-),
Telinga darah (-).
Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir pecah-pecah (-),
Mulut mulut kering (-), gusi berdarah (-)
Leher Pembesaran kelenjar limfe (-), leher terasa kaku (-)

Tenggorokan Sulit menelan (-), suara serak (-), gatal (-).

Sesak nafas (-), batuk (-), tidur mendengkur (-).

Sistem respirasi
Sistem
nyeri dada (-), berdebar-debar (-).
kardiovaskuler

Sistem Mual (-), Muntah (-), diare (-), nyeri perut (-), nyeri ulu hati

gastrointestinal (-), rasa penuh diperut (-), nafsu makan menurun (-), konstipasi (-).
Sistem Nyeri sendi (-), kaku otot (-), lemas (+) anggota gerak bawah, gemetar (-),
muskuloskeletal nyeri otot (+)
BAK tidak ada keluhan, nyeri saat kencing (-), keluar darah (-), berpasir
Sistem
(-), kencing nanah(-), sulit memulai kencing (-),
genitourinaria
anyang-anyangan (-), berwarna seperti teh (-),
Luka (-/-), kesemutan (-/-), kaku digerakan (-/-), lemah (-/-),
Ekstremitas atas bengkak (-/-), sakit sendi (-/-)
Ekstremitas Luka (-/-), kesemutan (-/-), kaku digerakan (-/-), lemah (-/-),
bawah bengkak (-/-), sakit sendi (-)
Sistem
Kejang (+), gelisah (-), emosi tidak stabil (-)
neuropsikiatri
Sistem Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-), keringat dingin (-),
Integumentum demam (-)
 D. SKALA NYERI

E. RISIKO JATUH

No Parameter Status/keadaan Skala Skor

1 Riwayat jatuh: apakah pasien Tidak 0
pernah jatuh dalam 3 bulan 25
terakhir Ya 25
2 Diagnosa sekunder: apakah pasien Tidak 0
15
memiliki lebih dari satu penyakit? Ya 15
3 Alat bantu jalan: 0
- Bed rest/dibantu perawat
- Kruk/tongkat/walker 15 0
- Berpegangan pada benda- 30
benda di sekitar
4 Terapi intravena: apakah saat ini Tidak 0
20
pasien terpasang infus Ya 20
5 Gaya berjalan/cara berpindah: 0
- Normal/bed rest/immobile
(tidak dapat berpindah
sendiri) 10
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/tidak normal 20
(pincang/diseret
6 Status mental 0
- Pasien menyadari kondisi
dirinya 0
- Pasien megalami 15
keterbatasan daya ingat
TOTAL 70

F. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 02 Mei 2023 di Bangsal
Amarilis RSUD Tugurejo Semarang:
1. Keadaan Umum : Tampak sakit ringan
2. Kesadaran : Compos mentis
3. GCS : 15 (E4M6V5)
4. Vital sign
 Tekanan darah : 134/78 mmHg
 Nadi : 92 x/menit, irama reguler, isi & tegangan
cukup
 Respiratory rate : 20 x/menit, pola nafas eupnea
 Suhu : 36,2C
 SpO2 : 99%
5. Status Gizi
 BB : 55 kg
 TB : 153 cm
 BMI : 23,49 kg/m2
 Kesan : overweight
6. Kulit : warna sawo matang, turgor baik, hiperpigmentasi (-),
kering (-), ikterik (-), pucat (-).
7. Kepala : mesocephal, rambut berwarna hitam, mudah rontok
(-), jejas (-).
8. Mata : konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), pupil
isokor diameter (3mm/3mm), reflek cahaya direk (+/+),
reflek cahaya indirek (+/+), edem palpebra (-/-).
9. Hidung : deformitas (-), napas cuping hidung (-), sekret (-),
epistaksis (-/-).
10. Telinga : sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan tragus (-/-), nyeri
tekan mastoid (-/-), gangguan fungsi pendengaran(-/-).
11. Mulut : sianosis (-), bibir kering (-), gusi berdarah (-), papil
lidah atrofi (-), lidah kotor (-), luka pada sudut bibir (-),
mucossa bucal stomatitis (-).
12. Leher : pembesaran kelenjar getah bening (-), deviasi trakea
(-), penggunaan otot bantu pernafasan (-), leher kaku
(-), distensi vena-vena leher (-).
13. Thoraks : bentuk normochest, simetris, pengembangan dada
kanan = kiri, venektasi (-), retraksi intercostal (-),
spider nevi (-), pernapasan torakoabdominal, sela iga
melebar (-), pembesaran KGB axilla (-/-).
a. Jantung

 Inspeksi : ictus codis tak tampak

 Palpasi : ictus cordis teraba, pulsus parasternal (-),

pulsus epigastrium (-), thrill (-), sternal lift
(-).
 Perkusi

- Batas Jantung Atas : ICS II linea parasternal sinistra

- Batas Jantung Kanan bawah : ICS V linea parasternalis

 dextra

- Batas Jantung Kiri bawah : ICS V 2 cm ke medial linea

midclavicula sinistra

- Pinggang jantung : ICS III linea parasternal sinistra

Kesan: normal

 Auskultasi :

Katup pulmonal : BJ I-II regular, murmur (-), gallop

(-)

Katup aorta : BJ I-II regular, murmur (-), gallop

(-)

Katup trikuspid : BJ I-II regular, murmur (-), gallop

(-)

Katup mitral : BJ I-II regular, murmur (-), gallop

(-), HR: 90x/menit
b. Pulmo
Dextra Sinistra
Pulmo Depan
Inspeksi
Bentuk dada normochest normochest
Hemithorax simetris, statis, dinamis simetris, statis, dinamis
Warna sama seperti kulit sekitar sama seperti kulit sekitar

Palpasi

Nyeri tekan (-) (-)

Stem fremitus Kanan dan kiri sama

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
- Wheezing (-) (-)
- Ronki (-) (-)
- Stridor (-) (-)
Pulmo Belakang
Inspeksi
Normochest Normochest
Bentuk dada
simetris, statis, dinamis simetris, statis, dinamis
Hemitohorax
sama seperti kulit sekitar sama seperti kulit sekitar
Warna
Palpasi (-) (-)
Nyeri tekan
Stem fremitus Kanan dan kiri sama

Perkusi Sonor Sonor

Auskultasi
Suara dasar Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan
- Wheezing (-) (-)
- Ronki (-) (-)
- Stridor (-) (-)
 14. Abdomen
a. Inspeksi : dinding perut datar, warna seperti kulit
sekitar, venektasi (-), sikatrik (-), striae (-),
caput medusae (-), ikterik (-).
b. Auskultasi : bunyi peristaltik normal, bising usus 15 x /
menit
c. Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen (+),
Nyeri ketok ginjal (-), pekak sisi (+), pekak
alih (-)

d. Palpasi : nyeri tekan (-), massa (-), hepar tidak teraba,

lien tidak teraba, dan renal tidak teraba, tes
undulasi (-)
15. Ekstremitas
Superior Inferior
Akral dingin -/- -/-
Sianosis -/- -/-
Capillary Refill <2 detik / <2 detik <2 detik / <2 detik
Gerak Dalam batas normal Terbatas
5-5-5/5-5-5 2-2-2/2-2-2

Edem -/- -/-

G. STATUS NEUROLOGIS

Refleks fisiologis : Biceps (+2/+2), triceps (+2/+2),

Refleks patologis :

H. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. 29 November 2021
Darah Lengkap
Pemeriksaan Satuan N

Leukosit 11, 17 10^3/ul 3.8 – 10,6

Eritrosit 3,41 10^6/ul 4,4 – 5.9
Hemoglobin 10,40 g/dl 13,2 – 17,3
Hematokrit 29,3 % 40-52
MCV 85,90 Fl 80 – 100
MCH 30,50 Pg 26 – 34
MCHC 35,50 g/dl 32 – 36
Trombosit 296 10^3/ul 150 – 440
RDW 11,70 % 11.5 – 14.5
MPV 9,5 fL
PLCR 20,3 %
Eosinofil absolute 0,96 10^3/ul 0

Basofil absolute 0,05 10^3/ul 0 – 0.02

Neutrofil absolute 6,81 10^3/ul 1.8 – 8
Limfosit absolute 2,80 10^3/ul 0.9 – 5.2
Monosit absolute 0,55 10^3/ul 0.16 – 1
Eosinofil 8,60 % 2–4
Basofil 0,40 % 0–1
Neutrofil 61,00 % 50-70
Limfosit 25,10 % 25-40
Monosit 4,90 % 2– 8
Neutrofil Limfosit Ratio 2,43 <3.13

Kimia Klinik
Pemeriksaan Satuan N

Glukosa Sewaktu 86 mg/dL <125

Ureum 193,0 mg/dL 10,0-50,0
Kreatinin HH10,23 mg/dL 0,70-1,10
Kalium 3,91 mmol/L 3,5-5,0
Natrium 134,0 mmol/L 80 – 100
I. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Penunjung

1. Kejang 17. KU : Tampak lemas 30. Eritrosit (L)

2. Nyeri kepala 18. TD : 176/113 31. Hemoglobin (L)
3. 32. Hematokrit (L)
19. Nadi : 103x/menit
20. RR : 28x/menit 33. Ureum (H)

21. Pola nafas kussmaul 34. Kreatinin (HH)

22. Otot bantu nafas cuping 35. Natrium (L)

hidung
23. Otot bantu nafas
sternocleidomastoideus
24. Kesan kardiomegali pada
palpasi dan perkusi jantung
25. Bunyi S3 gallop
26. Kesan efusi pleura pada
thorax sinistra saat palpasi
36. Troponin (H)
X-foto thorax
37. Kardiomegali
38. Efusi pleura
39. Edem pulmo
EKG
40. Sinus takikardi, RBBB, left atrial

27. Kesan edem pulmo pada enlargement, iskemik inferolateral

auskultasi USG abdomen
28. Nyeri tekan regio lumbal 41. Chronic Kidney Diseases
dextra et sinistra bilateral
42. Ascites
29. Asites minimal = pekak
43. Efusi pleura duplex
alih (+), undulasi (+)

J. ANALISIS MASALAH
1. CHF : 1, 2, 3, 4, 5, 7, 12, 13, 14, 15, 16, 19, 20, 21, 22, 23, 24, 25, 26,
27, 29, 36, 37, 38, 39, 40, 42, 43
2. CKD grade V : 1, 8, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 17, 20, 21, 22, 23, 28, 30,
31, 32, 33, 34, 35, 41
3. Hipertensi : 6, 7, 14, 15, 16, 18, 19, 24, 37, 40
4. Anemia normositik normokromik : 17, 30, 31

K. RENCANA PEMECAHAN MASALAH

1. Congestive Heart Failure

Assesment
a. Etiologi
  Hipertensi

b. Faktor Resiko
 Hipertensi
 Merokok
 Konsumsi alkohol
 Kurang olahraga
c. Komplikasi

 Aritmia

 Cardiac arrest

 Apnea

 Ascites

Initial Plan

d. Diagnosis

 Pemeriksaan darah rutin

 EKG

 Pemeriksaan x-foto thorax

 Pemeriksaan USG abdomen

 Troponin I

 Blood Gas Analysis

e. Terapi

 ISDN

 Bisoprolol

 Furosemid

f. Monitoring
  Keadaan Umum

 Tanda-tanda vital

 Laboratorium: darah rutin

 EKG

g. Edukasi

 Jelaskan Keadaan Yang mendasari penyakit

 Jelaskan Keadaan Pasien setelah diterapi

 Jelaskan Monitoring selanjutnya setelah tatalaksana

 Kurangi konsumsi cairan

 Berhenti merokok dan minum alkohol

L. ALUR PIKIR

Anamnesis
1. Sesak nafas
2. Sesak saat malam
hari
3. Tidur menggunakan
bantal tinggi
4. Sesak saat aktivitas

M. ANALISIS MASALAH
 Pasien datang ke IGD RS Tugurejo diantar oleh orang
tua pasien dengan keluhan sesak nafas sejak 1 minggu
sebelum masuk rumah sakit. Sebelum 1 minggu pasien
mengaku tidak merasakan sesak nafas sama sekali. Keluhan
terasa bertambah parah 1 hari sebelum masuk rumah sakit.
Sesak nafas terasa di seluruh bagian dada dan terasa seperti
tertekan. Keluhan dirasakan hilang timbul, dan bertambah
parah ketika pasien melakukan aktifitas fisik terutama ketika
berlari. Pasien sering terbangun saat malam karena sesak
nafas, dan biasa tidur menggunakan bantal tinggi. Keluhan
berkurang saat istirahat. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada
sebelah kiri sejak 1 hari sebelum masuk rumah sakit. Nyeri
seperti ditusuk dan muncul ketika sesak nafas. Keluhan juga
disertai kepala terasa tegang, dada berdebar-debar, dan nyeri
pada perut kanan dan kiri. Mual dirasakan dan muntah ketika
makan, serta kehilangan selera makan.

Keluhan lain seperti pusing berputar (-), pandangan

kabur (-), mata merah (-), penglihatan ganda (-), berkunang-
kunang (-), pendengaran berkurang (-), hidung tersumbat (-),
keluar ingus (-), sariawan (-), nyeri tenggorok (-), nyeri telan
(-), mengi (-), berdebar-debar (+), nyeri dada (+), mual (+),
muntah (+), nyeri saat kencing (-), kencing sedikit (-), lemas
(+), nyeri sendi (-), nyeri otot (-), kulit kuning (-), kulit kering
(-), sulit tidur (+), kejang (-).

Pada pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum

tampak lemas, tekanan darah 176/113 mmHg, nadi 103
x/menit, RR 28 x/menit, suhu 36,5 oC, dan SpO2 97%. Pada
pemeriksaan generalisata didapatkan bunyi jantung 3 gallop,
ronchi di akhir inspirasi, perkusi batas jantung bergeser
.
 BAB II
TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Anatomi Vertebrae (Tulang Belakang)

Tulang belakang atau vertebra adalah tulang tak beraturan yang

membentuk punggung yang mudah digerakkan. Terdapat 33 tulang
punggung pada manusia, 7 tulang cervical, 12 tulang thorax
(thoraks atau dada), 5 tulang lumbal, 5 tulang sacral, dan 4 tulang
membentuk tulang ekor (coccyx). Sebuah tulang punggung terdiri
atas dua bagian yakni bagian anterior yang terdiri dari badan tulang
atau corpus vertebrae, dan bagian posterior yang terdiri dari arcus
vertebrae. 1

Gambar 1. Vertebrae (Tulang Belakang)

Medula spinalis mulai dari akhir medulla oblongata di foramen

magnum sampai konus medullaris di level Tulang Belakang L1-L2.
Medulla Spinalis berlanjut menjadi Kauda Equina (di Bokong)
yang lebih tahan terhadap cedera. 2

Medula spinalis diperdarahi oleh 2 susunan arteri yang mempunyai

hubungan istemewa, yaitu arteri spinalis dan arteri radikularis.
Arteri spinalis dibagi menjadi arteri spinalis anterior dan posterior
yang berasal dari arteri vertebralis, sedangkan arteri radikularis
dibagi menjadi arteri radikularis posterior dan anterior yang dikenal
juga ramus vertebromedularis arteria interkostalis. Medula Spinalis
disuplai oleh arteri spinalis anterior dan arteri spinalis posterior.
 Nervus spinalis/akar nervus yang berasal dari 3acral3 spinalis
melewati suatu lubang di vertebra yang disebut foramen dan
membawa informasi dari spinalis sampai ke bagian tubuh dan dari
tubuh ke otak.2

Ada 31 pasang nervus spinalis dan dibagi dalam empat kelompok

nervus spinalis, yaitu :

a. Nervus servikal : berperan dalam pergerakan dan perabaan pada

lengan, leher, dan anggota tubuh bagian atas

b. Nervus thorak : mempersarafi tubuh dan perut

c. Nervus lumbal dan nervus sacral : mempersarafi tungkai, kandung

kencing, usus dan genitalia. 2

Gambar 2. Hubungan antara vertebrae dengan nervus spinalis

2. 2 Fisiologi Sistem Saraf

Susunan neuromuskular terdiri dari Upper Motor Neuron (UMN) dan

Lower Motor Neuron (LMN). UMN merupakan kumpulan saraf-
saraf motorik yang menyalurkan impuls dan area motorik di
korteks motorik cerebrum sampai inti-inti motorik di saraf kranial
di batang otak sampai cornu anterior medulla spinalis. Berdasarkan
perbedaan anatomik dan fisiologik kelompok UMN dibagi dalam
susunan piramidal dan susunan ekstrapiramidal. Susunan piramidal
terdiri dari traktus kortikospinal dan traktus kortikobulbar. Traktus
kortikobulbar fungsinya untuk geraakan- gerakan otot kepala dan
leher, sedangkan traktus kortikospinal fungsinya untuk gerakan-
gerakan otot tubuh dan anggota gerak. Sedangkan lower motor
neuron (LMN), yang merupakan kumpulan saraf-saraf motorik
yang berasal dari cornu anterior medulla spinalis sampai ke efektor
dilanjutkan ke berbagai otot dalam tubuh seseorang. 1,2
Gambar 3. Upper Motor Neuron dan Lower Motor Neuron

Dari otak medula spinalis turun ke bawah kira-kira ditengah

punggung dan dilindungi oleh cairan jernih yaitu cairan
serebrospinal. Medula spinalis terdiri dari berjuta-juta saraf yang
mentransmisikan informasi elektrik dari dan ke ekstremitas, badan,
oragan-organ tubuh dan kembali ke otak. Otak dan medula spinalis
merupakan sistem saraf pusat dan yang mehubungkan saraf-saraf
medula spinalis ke tubuh adalah sistem saraf perifer. Medula
spinalis terdiri atas traktus ascenden (yang membawa informasi di
tubuh menuju ke otak seperti rangsang raba, suhu, nyeri dan gerak
posisi) dan traktus descenden (yang membawa informasi dari otak
 ke anggota gerak dan mengontrol fungsi tubuh). 1

Motorneuron dengan aksonnya merupakan satu-satunya saluran bagi

impuls motorik yang dapat menggerakkan serabut otot. Bilamana
terjadi kerusakan pada motorneuron, maka serabut otot yang
tergabung dalam unit motoriknya tidak dapat berkontraksi,
kendatipun impuls motorik masih dapat disampaikan oleh sistem
pyramidal dan ekstrapiramidal kepada tujuannya. 2

Upper Motor Neuron (UMN)

1. Sistem Piramidal 3

- Mulai dari sel-sel neuron di lapisan V koreks precentralis (area 4

Brodmann)

- Neuron-neuron tersebut tertata di daerah gyrus precentralis yang

mengatur gerakan tubuh tertentu.

- Serabut-serabut eferen berupa akson-akson neuron di girus

precentralis turun ke neuron-neuron yang menyusun inti saraf otak
motorik, terbagi menjadi 2:

- Di brain stem melalui traktus kortikobulbaris yang berperan

dalam pergerakan otot-otot kepala serta leher.

- Di kornu anterior medula spinalis melalui traktus kortikospinalis

berfungsi untuk mempersarafi sel-sel motorik batang otak secara
bilateral, kecuali nervus VII dan XII yang berfungsi menyalurkan
impuls motorik untuk gerakan-gerakan tangkas otot-otot tubuh dan
anggota gerak.

Apabila terdapat kelainan traktus piramidalis setinggi :

1. Hemisfer : Hemiparese tipikal (gangguan ekstremitas sesisi dengan

nervus cranialis dan kontralateral terhadap lesi).

2. Batang otak : Hemiparesis alternans(gangguan ekstremitas

kontralateral terhadap lesi dan nervus cranialisnya).

3. Medulla spinalis : Tetraparese ataupun paraparese. 2

2. Sistem Ekstrapiramidal

- Dimulai dari serebral korteks, basal ganglia, subkortikal nukleus

secara tidak langsung ke spinal cord melalui multi synap
connection.
- Inti-inti yang menyusun ekstrapyramidal adalah:

1. Korteks motorik tambahan (area 4s, 6, 8).

2. Ganglia basalis (Nucleus kaudatus, Putamen, Globus pallidus,

substansia nigra), Korpus subtalamikum (Luysii), Nucleus
ventrolateralis Talami.

3. Nucleus ruber & substansia retikularis batang otak.

4. Cerebellum

- Gangguan pada ekstrapiramidal : Kekakuan, rigiditas, ataksia,

tremor, balismus, khorea, atetose. 2

Lower Motor Neuron (LMN)

Merupakan neuron-neuron yang menyalurkan impuls motoric pada

bagian perjalanan terakhir (dari kornuanterior medulla spinalis) ke
sel otot skeletal (final common pathway motoric impuls). 1,2

Lower Motor Neuron dibagi menjadi:

1. α-motoneuron akson tebal, menyalurkan impuls ke serabut otot

ekstrafusal

2. γ-motoneuron akson halus, menyalurkan impuls ke serabut otot

intrafusal

- Tiap motorneuron menjulurkan 1 akson yang bercabang-cabang dan

tiap cabangnya mensarafi seutas serabut otot. Otot untuk gerakan
tangkas terdiri dari banyak unit motoric yang kecil-kecil,
sedangkan otot untuk gerakan sederhana terdiri dari kesatuan
motoric besar berjumlah sedikit.

- Pola impuls motorik dari lintasan pyramidal menyalurkan impuls ke

system output striatal extrapyramidal, fungsinya untuk
menggalakkan/menghambat α-γ-motoneuron. Bila hubungan antara
UMN dan LMN diputus, motoneuron masih bisa menggerakkan
otot, akan tetapi gerakannya tidak sesuai dan cenderung reflektorik,
massif. Namun bila motoneuronnya yang rusak, impuls tetap
disampaikan, namun otot yang terhubungan tidak bisa digerakkan
sehingga menimbulkan atrofi otot. 4
Gambar 4. Tanda Klinis UMN dan LMN

2. 3 Paraparesis Inferior

Paresis memiliki arti kelemahan dan paraparesis digunakan untuk

mendeskripsikan kelemahan pada kedua tungkai. Pengertian ini
kemudian meluas dengan memasukkan kelainan pola jalan yang
disebabkan oleh lesi UMN, bahkan pada keadaan yang tidak
disertai dengan kelemahan pada pemeriksaan otot secara manual. 5

Gangguan ini kemudian dikaitkan dengan adanya spastisitas yang

diinduksi oleh adanya gangguan fungsi dari traktus kortikospinalis.
Pada orang dewasa, penyebab tersering dari sindroma ini adalah
multiple sclerosis dengan diagnosis banding berupa tumor pada
daerah foramen magnum, Chiari malformation, spondylosis
cervical, arteriovenous malformation, dan lateral sclerosis primer.
 Diagnosis untuk penyebab sindroma ini tidak bisa ditegakkan
dengan melihat gejala klinisnya saja, tetapi memerlukan
pemeriksaan lanjutan seperti; pemeriksaan cairan serebrospinalis,
CT scan, MRI, dan myelography. 6

Apabila terdapat tanda-tanda cerebellar ataupun tanda-tanda lain

selain dari tanda-tanda gangguan pada kortikospinal bilateral,
kemungkinan gangguan yang mendasarinya adalah multiple
sclerosis ataupun penyakit bawaan lain seperti olivopontocerebellar
degeneration. Kombinasi antara tanda-tanda LMN pada lengan dan
UMN pada tungkai menjadi suatu karakteristik dari amyotrophic
lateral sclerosis. 5,6

Petunjuk lain dari penyebab spastic paraparesis termasuk nyeri

servikal dan radikular pada neurofibroma atau massa ekstra aksial
lainnya pada kanalis servikalis. Juga kemungkinan muncul
bersamaan dengan gejala-gejala cerebellar atau tanda lain yang
mengarah pada multiple sclerosis. 7

Dikatakan juga bahwa tumor pada otak di daerah parasagital akan

menyebabkan terjadinya isolated spastic paraparesis karena terjadi
penekanan pada area tungkai di korteks motorik pada kedua
hemisfer. 7

Paraparesis kronik dapat terjadi sebagai akibat dari gangguan pada

LMN. Alih-alih muncul tanda-tanda gangguan UMN, malah
muncul flaccid paraparesis yang disertai dengan hilangnya reflex
tendon pada tungkai. 4,7

Paraparesis akut memunculkan permasalahan lain pada diagnosisnya.

Jika ada nyeri pada punggung dan reflex tendon masih muncul,
atau jika ada tanda- tanda UMN, maka kemungkinan muncul akibat
adanya lesi kompresi dimana sebuah studi menyebutkan bahwa
metastase dari tumor menjadi penyebab utamanya. 6

Pada anak-anak dan orang dewasa muda, tanda dan gejala yang
muncul bisa menjadi lebih berat, ditambah dengan rasa nyeri
karena gangguan ini sering disebabkan oleh acute transverse
myelitis. Hal ini mungkin terlihat pada anak- anak dan orang
dewasa. Selain dari gejala-gejala motorik yang timbul, gejala
sensoris juga bermakna untuk menunjukkan letak lesi penyebab
gangguan tersebut. 7

2. 4 Tumor Medulla Spinalis

2.4.1 Definisi

Tumor medula spinalis adalah tumor di daerah spinal yang dapat

 terjadi pada daerah cervical pertama hingga sacral, yang dapat
dibedakan atas: 6,7

1. Tumor Primer:

A. Tumor jinak yang berasal dari:

a) Tulang (osteoma dan kondroma)

b) Serabut saraf disebut neurinoma (Schwannoma),

c) Selaput otak disebut Meningioma;

d) Jaringan otak; Glioma, Ependimoma.

B. Tumor Ganas yang berasal dari:

a) Jaringan saraf seperti; Astrocytoma, Neuroblastoma, b) Sel muda

seperti Kordoma.

2. Tumor sekunder merupakan anak sebar (metastase) dari tumor

ganas di daerah rongga dada, perut, pelvis, dan tumor payudara. 7

2.4.2 Epidemiologi

Di Indonesia jumlah penderita tumor medula spinalis belum diketahui

secara pasti. Jumah kasus tumor medula spinalis di Amerika
Serikat mencapai 15% dari total jumlah tumor yang terjadi pada
susunan saraf pusat dengan perkiraan insidensi sekitar 0,5-2,5
kasus per 100.000 penduduk per tahun. Jumlah penderita pria
hampir sama dengan wanita dengan sebaran usia antara 30 hingga
50 tahun. Diperkirakan 25% tumor terletak di segmen servikal,
55% di segmen thorakal dan 20% terletak di segmen lumbosakral.
2

Tumor intradural intramedular yang tersering adalah ependymoma,

astrositoma dan hemangioblastoma. Ependimoma lebih sering
didapatkan pada orang dewasa pada usia pertengahan (30-39 tahun)
dan jarang terjadi pada usia anak-anak. Insidensi ependidoma kira-
kira sama dengan astrositoma. Dua per tiga dari ependydoma
muncul pada daerah lumbosakral. 4

Diperkirakan 3% dari frekuensi astrositoma pada susunan saraf pusat

tumbuh pada medula spinalis. Tumor ini dapat muncul pada semua
umur, tetapi yang tersering pada tiga dekade pertama. Astrositoma
juga merupakan tumor spinal intramedular yang tersering pada usia
anak-anak, tercatat sekitar 90% dari tumor intramedular pada anak-
anak dibawah umur 10 tahun, dan sekitar 60% pada remaja.
Diperkirakan 60% dari astrositoma spinalis berlokasi di segmen
 servikal dan servikotorakal. Tumor ini jarang ditemukan pada
segmen torakal, lumbosakral atau pada conus medularis.
Hemangioblastoma merupakan tumor vaskular yang tumbuh
lambat dengan prevalensi 3% sampai 13% dari semua tumor
intramedular medula spinalis. Rata-rata terdapat pada usia 36
tahun, namun pada pasien dengan von Hippel-Lindau syndrome
(VHLS) biasanya muncul pada dekade awal dan mempunyai tumor
yang multipel. Rasio laki-laki dengan perempuan 1,8 : 1.

Tumor intradural ekstramedular yang tersering adalah schwanoma,

dan meningioma. Schwanoma merupakan jenis yang tersering
(53,7%) dengan insidensi laki-laki lebih sering dari pada
perempuan, pada usia 40-60 tahun dan tersering pada daerah
lumbal. Meningioma merupakan tumor kedua tersering pada
kelompok intradural-ekstramedullar tumor. Meningioma
menempati kira-kira 25% dari semua tumor spinal. Sekitar 80%
dari spinal meningioma terlokasi pada segmen thorakal, 25% pada
daerah servikal, 3% pada daerah lumbal, dan 2% pada foramen
magnum. 4,6

2.4.3 Klasifikasi

Berdasarkan asal dan sifat selnya, tumor pada medula spinalis dapat
dibagi menjadi tumor primer dan tumor sekunder. Tumor primer
dapat bersifat jinak maupun ganas, sementara tumor sekunder
selalu bersifat ganas karena merupakan metastasis dari proses
keganasan di tempat lain seperti kanker paru-paru, payudara,
kelenjar prostat, ginjal, kelenjar tiroid atau limfoma. Tumor primer
yang bersifat ganas contohnya adalah astrositoma, neuroblastoma,
dan kordoma, sedangkan yang bersifat jinak contohnya neurinoma,
glioma, dan ependimoma.4

Berdasarkan lokasinya, tumor medula spinalis dapat dibagi menjadi

dua kelompok, yaitu tumor intradural dan ekstradural, di mana
tumor intradural itu sendiri dibagi lagi menjadi tumor intramedular
dan ekstramedular. 5

2.4.5 Etiologi dan Patogenesis

Penyebab tumor medula spinalis primer sampai saat ini belum

diketahui secara pasti. Beberapa penyebab yang mungkin dan
hingga saat ini masih dalam tahap penelitian adalah virus, kelainan
genetik, dan bahan-bahan kimia yang bersifat karsinogenik.
Adapun tumor sekunder (metastasis) disebabkan oleh sel- sel
kanker yang menyebar dari bagian tubuh lain melalui aliran darah
yang kemudian menembus dinding pembuluh darah, melekat pada
jaringan medula spinalis yang normal dan membentuk jaringan
tumor baru di daerah tersebut. 7
 Patogenesis dari neoplasma medula spinalis belum diketahui, tetapi
kebanyakan muncul dari pertumbuhan sel normal pada lokasi
tersebut. Riwayat genetik kemungkinan besar sangat berperan
dalam peningkatan insiden pada anggota keluarga (syndromic
group) misal pada neurofibromatosis. Astrositoma dan
neuroependimoma merupakan jenis yang tersering pada pasien
dengan neurofibromatosis tipe 2 (NF2), di mana pasien dengan
NF2 memiliki kelainan pada kromosom 22. Spinal
hemangioblastoma dapat terjadi pada 30% pasien dengan Von
Hippel-Lindou Syndrome sebelumnya, yang merupakan
abnormalitas dari kromosom. 8

. Tabel 1. Tumor Medula Spinalis Berdasarkan Gambaran

Histologisnya

Ekstra dural Intradural Intradural

ekstramedular intramedular

Chondroblastoma Ependymoma, tipe Astrocytoma

Chondroma myxopapillary Ependymoma
Hemangioma Epidermoid Ganglioglioma
Lipoma Lipoma Meningioma Hemangioblastoma
Lymphoma Neurofibroma Hemangioma
Meningioma Paraganglioma Lipoma
Metastasis Schwanoma Medulloblastoma
Neuroblastoma Neuroblastoma
Neurofibroma Neurofibroma
Osteoblastoma Oligodendroglioma
Osteochondroma Teratoma
Osteosarcoma
Sarcoma
Vertebral
hemangioma

2.4.6 Manifestasi Klinis

Menurut Cassiere, perjalanan penyakit tumor medula spinalis terbagi

dalam tiga tahapan, yaitu:

a) Ditemukannya sindrom radikuler unilateral dalam jangka waktu

yang lama

b) Sindroma Brown Sequard

c) Kompresi total medula spinalis atau paralisis bilateral

Bagian tubuh yang menimbulkan gejala bervariasi tergantung letak

 tumor di sepanjang medula spinalis. Pada umumnya, gejala tampak
pada bagian tubuh yang selevel dengan lokasi tumor atau di bawah
lokasi tumor. Contohnya, pada tumor di tengah medula spinalis
(pada segmen thorakal) dapat menyebabkan nyeri yang menyebar
ke dada depan (girdleshape pattern) dan bertambah nyeri saat
batuk, bersin, atau membungkuk. Tumor yang tumbuh pada
segmen cervical dapat menyebabkan nyeri yang dapat dirasakan
hingga ke lengan, sedangkan tumor yang tumbuh pada segmen
lumbosacral dapat memicu terjadinya nyeri punggung atau nyeri
pada tungkai. 4

Tabel 2. Tanda dan Gejala Tumor Medula Spinalis

1. Tumor Ekstradural

Sebagian besar merupakan tumor metastase, yang menyebabkan

kompresi pada medula spinalis dan terletak di segmen thorakalis.
Nyeri radikuler dapat merupakan gejala awal pada 30% penderita
tetapi kemudian setelah beberapa hari, minggu/bulan diikuti dengan
gejala mielopati. Nyeri biasanya lebih dari 1 radiks, yang mulanya
hilang dengan istirahat, tetapi semakin lama semakin
menetap/persisten, sehingga dapat merupakan gejala utama,
walaupun terdapat gejala yang berhubungan dengan tumor primer.
Nyeri pada tumor metastase ini dapat terjadi spontan, dan sering
bertambah dengan perkusi ringan pada vertebrae, nyeri demikian
lebih dikenal dengan nyeri vertebrae. 4

a. Tumor Metastasis Keganasan Ekstradural

Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

1. Sebagian besar tumor spinal (>80 %) merupakan metastasis

keganasan terutama dari paru-paru, payudara, ginjal, prostat, kolon,
tiroid, melanoma, limfoma, atau sarkoma.

2. Yang pertama dilibatkan adalah korpus vertebra. Predileksi lokasi

metastasis tumor paru, payudara dan kolon adalah daerah toraks,
sedangkan tumor prostat, testis dan ovarium biasanya ke daerah
lumbosakral.

3. Gejala kompresi medula spinalis kebanyakan terjadi pada level

 torakal, karena diameter kanalisnya yang kecil (kira-kira hanya 1
cm).

4. Gejala akibat metastasis spinal diawali dengan nyeri lokal yang

tajam dan kadang menjalar (radikuler) serta menghebat pada
penekanan atau palpasi.

2. Tumor Intradural-Ekstramedular

Tumor ini tumbuh di radiks dan menyebabkan nyeri radikuler kronik

progresif. Kejadiannya ± 70% dari tumor intradural, dan jenis yang
terbanyak adalah neurinoma pada laki-laki dan meningioma pada
wanita. 7,8

a. Neurinoma (Schwannoma)

Memiliki karakteristik sebagai berikut:

1. Berasal dari radiks dorsalis

2. Kejadiannya ± 30% dari tumor ekstramedular

3. 2/3 kasus keluhan pertamanya berupa nyeri radikuler, biasanya pada

satu sisi dan dialami dalam beberapa bulan sampai tahun,
sedangkan gejala lanjut terdapat tanda traktus piramidalis

4. 39% lokasinya disegmen thorakal

b. Meningioma

Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

1. 80% terletak di regio thorakalis dan ±60% pada wanita usia

pertengahan

2. Pertumbuhan lambat

3. Pada ± 25% kasus terdapat nyeri radikuler, tetapi lebih sering

dengan gejala traktus piramidalis dibawah lesi, dan sifat nyeri
radikuler biasanya bilateral dengan jarak waktu timbul gejala lain
lebih pendek

3. Tumor Intradural-Intramedular

Lebih sering menyebabkan nyeri funikuler yang bersifat difus seperti

rasa terbakar dan menusuk, kadang-kadang bertambah dengan
rangsangan ringan seperti electric shock like pain (Lhermitte sign).

a. Ependimoma

Memiliki karakteristik sebagai berikut:

1. Rata-rata penderita berumur di atas 40 tahun

2. Wanita lebih dominan

3. Nyeri terlokalisir di tulang belakang

4. Nyeri meningkat saat malam hari atau saat bangun

5. Nyeri disestetik (nyeri terbakar)

6. Menunjukkan gejala kronis

7. Jenis miksopapilari rata-rata pada usia 21 tahun, pria lebih dominan

b. Astrositoma

Memiliki ciri-ciri sebagai berikut:

1. Prevalensi pria sama dengan wanita

2. Nyeri terlokalisir pada tulang belakang

3. Nyeri bertambah saat malam hari

4. Parestesia (sensasi abnormal)

c. Hemangioblastoma

Memiliki karakter sebagai berikut:

1. Gejala muncul pertama kali saat memasuki usia 40 tahun

2. Penyakit herediter (misal, Von Hippel-Lindau Syndrome) tampak

pada 1/3 dari jumlah pasien keseluruhan.

3. Penurunan sensasi kolumna posterior

4. Nyeri punggung terlokalisir di sekitar lesi

2.4.7 Pemeriksaan Penunjang

Selain dengan anamnesis dan pemeriksaan fisik, diagnosis tumor

medula spinalis dapat ditegakkan dengan bantuan pemeriksaan
penunjang seperti di bawah ini. 8

a. Laboratorium

Cairan spinal (CSF) dapat menunjukkan peningkatan protein dan

xantokhrom, dan kadang-kadang ditemukan sel keganasan. Dalam
mengambil dan memperoleh cairan spinal dari pasien dengan tumor
medula spinalis harus berhati-hati karena blok sebagian dapat
berubah menjadi blok komplit cairan spinal dan menyebabkan
 paralisis yang komplit. 6

b. Foto Polos Vertebrae

Foto polos seluruh tulang belakang 67-85% abnormal. Kemungkinan

ditemukan erosi pedikel (defek menyerupai “mata burung hantu”
pada tulang belakang lumbosakral AP) atau pelebaran, fraktur
kompresi patologis, scalloping badan vertebra, sklerosis, perubahan
osteoblastik (mungkin terajdi mieloma, Ca prostat, hodgkin, dan
biasanya Ca pa yudara. 7

c. CT-scan

CT-scan dapat memberikan informasi mengenai lokasi tumor, bahkan

terkadang dapat memberikan informasi mengenai tipe tumor.
Pemeriksaan ini juga dapat membantu dokter mendeteksi adanya
edema, perdarahan dan keadaan lain yang berhubungan. CT-scan
juga dapat membantu dokter mengevaluasi hasil terapi dan melihat
progresifitas tumor. 7

d. MRI

Pemeriksaan ini dapat membedakan jaringan sehat dan jaringan yang

mengalami kelainan secara akurat. MRI juga dapat memperlihatkan
gambar tumor yang letaknya berada di dekat tulang lebih jelas
dibandingkan dengan CT-scan. 8

2.4.8 Diagnosis Banding

 Amyotrophic Lateral Sclerosis (ALS)

 Lumbar (Intervertebral) Disk Disorders

 Mechanical Back Pain

 Brown-Sequard Syndrome

 Infeksi Medula Spinalis

 Cauda Equina Syndrome

2.4.9 Penatalaksanaan

Penatalaksanaan untuk sebagian besar tumor baik intramedular

maupun ekstramedular adalah dengan pembedahan. Tujuannya
adalah untuk menghilangkan tumor secara total dengan
menyelamatkan fungsi neurologis secara maksimal. Kebanyakan
tumor intradural-ekstramedular dapat direseksi secara total dengan
gangguan neurologis yang minimal atau bahkan tidak ada post
operatif. Tumor-tumor yang mempunyai pola pertumbuhan yang
 cepat dan agresif secara histologis dan tidak secara total
dihilangkan melalui operasi dapat diterapi dengan terapi radiasi
post operasi. 8

Terapi yang dapat dilakukan pada tumor medulla spinalis adalah :

a. Deksamethason: 100 mg (mengurangi nyeri pada 85 % kasus,

mungkin juga menghasilkan perbaikan neurologis).

b. Penatalaksanaan berdasar evaluasi radiografik

1. Bila tidak ada massa epidural: rawat tumor primer (misalnya

dengan sistemik kemoterapi); terapi radiasi lokal pada lesi
bertulang; analgesik untuk nyeri.

2. Bila ada lesi epidural, lakukan bedah atau radiasi (biasanya

3000-4000 cGy pada 10x perawatan dengan perluasan dua level di
atas dan di bawah lesi); radiasi biasanya seefektif seperti
laminektomi dengan komplikasi yang lebih sedikit.

c. Penatalaksanaan darurat (pembedahan/ radiasi) berdasarkan derajat

blok dan kecepatan deteriorasi 5

1. bila > 80 % blok komplit atau perburukan yang cepat:

penatalaksanaan sesegera mungkin (bila merawat dengan radiasi,
teruskan deksamethason keesokan harinya dengan 24 mg IV setiap
6 jam selama 2 hari, lalu diturunkan (tappering) selama radiasi,
selama 2 minggu.

2. bila < 80 % blok: perawatan rutin (untuk radiasi, lanjutkan

deksamethason 4 mg selama 6 jam, diturunkan (tappering) selama
perawatan sesuai toleransi.

d. Radiasi

Terapi radiasi direkomendasikan umtuk tumor intramedular yang tidak

dapat diangkat dengan sempurna. Dosisnya antara 45 dan 54 Gy.

e. Pembedahan

Tumor biasanya diangkat dengan sedikit jaringan sekelilingnya

dengan teknik myelotomy. Aspirasi ultrasonik, laser, dan
mikroskop digunakan pada pembedahan tumor medula spinalis.

Indikasi pembedahan:

1. Tumor dan jaringan tidak dapat didiagnosis (pertimbangkan biopsi

bila lesi dapat dijangkau). Catatan: lesi seperti abses epidural dapat
terjadi pada pasien dengan riwayat tumor dan dapat disalahartikan
sebagai metastase.
 2. Medula spinalis yang tidak stabil (unstable spinal).

3. Kegagalan radiasi (percobaan radiasi biasanya selama 48 jam,

kecuali signifikan atau terdapat deteriorasi yang cepat); biasanya
terjadi dengan tumor yang radioresisten seperti karsinoma sel ginjal

atau melanoma.

4. Rekurensi (kekambuhan kembali) setelah radiasi maksimal. 8

2.4.10 Komplikasi

Komplikasi yang mungkin pada tumor medula spinalis antara lain: 7

1. Paraplegia

2. Quadriplegia

3. Infeksi saluran kemih

4. Kerusakan jaringan lunak

5. Komplikasi pernapasan

Komplikasi yang muncul akibat pembedahan adalah:

1. Deformitas pada tulang belakang post operasi lebih sering terjadi

pada anak-anak dibanding orang dewasa. Deformitas pada tulang
belakang tersebut dapat menyebabkan kompresi medula spinalis.

2. Setelah pembedahan tumor medula spinalis pada servikal, dapat

terjadi obstruksi foramen Luschka sehingga menyebabkan
hidrosefalus.

2.4.11 Prognosis

Tumor dengan gambaran histopatologi dan klinik yang agresif

mempunyai prognosis yang buruk terhadap terapi. Pembedahan
radikal mungkin dilakukan pada kasus-kasus ini. Pengangkatan
total dapat menyembuhkan atau setidaknya pasien dapat terkontrol
dalam waktu yang lama. Fungsi neurologis setelah pembedahan
sangat bergantung pada status pre operatif pasien. Prognosis
semakin buruk seiring meningkatnya umur (>60 tahun).