PEMERINTAH KABUPATEN TANAH BUMBU

DINAS KESEHATAN
Alamat: Jl. Dharma Praja No. 07 Komplek Perkantoran Gunung Tinggi Kec. Batulicin
Kabupaten Tanah Bumbu Propinsi Kalimantan Selatan Kode Pos 72171
Website: http://dinkes.tanahbumbukab.go.id email : dinkestanbu69@gmail.com

TAHUN ANGGARAN : 2019 Di Bukukan Tgl : / / 2019

KODE PROGRAM : 1.02.1.02.01.01.16 Cheque No. :
KODE KEGIATAN : 1.02.1.02.01.01.16.26 Buku Kas No :
KODE REKENING : 5.2.2.15.01 Paraf :

KWITANSI
Terima Dari : Bendahara Pengeluaran Dinas Kesehatan Kabupaten Tanah Bumbu
Uang Sebanyak : Rp 150,000
Terbilang : Seratus lima puluh ribu rupiah
Untuk Pembayaran : Perjalanan Dinas Dalam Daerah Dalam Kab. Tanah Bumbu
Dalam Rangka Pendamping Pasien Jampersal ke Fasilitas Kesehatan
Pada Tanggal 25 November 2019 s/d 15 Desember 2019
Berdasarkan SPT No. : B/090/0062/PKM.Pgt-TU.4.2/XII/2019

URAIAN JUMLAH KETERANGAN

1 2 3

Uang Harian 1 org x Rp 150,000 Rp 150,000

JUMLAH Rp 150,000

Telah dibayar uang sejumlah Batulicin, Desember 2019

Telah terima uang sejumlah Rp 150,000
Satu Juta Dua Ratus Ribu Rupiah
dengan ini saya bertanggung jawab penuh terhadap dokumen
untuk tagihan atas perjalanan dinas yang saya lakukan

Mengetahui/ Menyetujui :
Pengguna Anggaran, PPTK, Bendahara Pengeluaran, Yang menerima,

Dr.H.M. Damrah,S.Sos.,M.Si. H.Rakhmatullah, SKM.MM Fitriyana,AM.KL Agna Ayudya Agustin, AM. Keb
NIP.19690101 199101 1 006 NIP.19641114 198603 1 016 NIP.19760915 200604 2 020