Anda di halaman 1dari 1

SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

Alamat :

Orang Tua / Wali :

Nama :

Alamat :

Menyatakan bahwa saya tidak akan mengulangi kesalahan dan lebih berhati-hati serba
mengikuti Aturan- aturan dalam berkendara.

Pacitan, 2021
Mengetahui Yang bersangkutan

Materai
10.000

( ) ( )

Anda mungkin juga menyukai