CATATAN DAN LAPORAN PRESTASI KERJA BULANAN

NAMA : NURUL IZZATUL JANNAH, A.Md.KG

NIP : 19931118 202012 2 014
JABATAN : TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL
GOLONGAN : PENGATUR, II/c
UNIT ORGANISASI : UPTD PUSKESMAS LIPULALONGO
KABUPATEN/ KOTA : BANGGAI LAUT
PROVINSI : SULAWESI TENGAH
TAHUN : 2022

NO KEGIATAN SATUAN JUMLAH KET

JANUARI FEBRUARI MARET APRIL MEI JUNI JULI AGUST SEPT OKT NOV DES

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Dokumen 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 12

2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Dokumen 1 1 2

3 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Lembar 25 22 26 24 19 25 24 26 26 25 26 27 295

4 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut Lembar 25 22 26 24 19 25 24 26 26 25 26 27 295

5 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Lembar 25 22 26 24 19 25 24 26 26 25 26 27 295

6 Melakukan persiapan instrumen/ alat untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Lembar 25 22 26 24 19 25 24 26 26 25 26 27 295

7 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut Lembar 25 22 26 24 19 25 24 26 26 25 26 27 295

8 Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut Lembar 25 22 26 24 19 25 24 26 26 25 26 27 295

9 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut Dokumen 79 53 89 70 46 77 69 82 87 75 88 93 908

10 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan Dokumen 79 53 89 70 46 77 69 82 87 75 88 93 908

11 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu / kelompok Dokumen 276 188 267 155 886

12 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene Index (OHIS) dalam rangka mengetahui status kebersihan gigi dan mulut Dokumen 79 53 89 70 46 77 69 82 87 75 88 93 908

13 Melakukan pemeriksaan def-t Dokumen 38 30 45 32 27 40 36 48 45 41 46 45 473

14 Melakukan pemeriksaan DMF-T Dokumen 41 23 44 38 19 37 33 34 42 34 42 48 435

15 Melaksanakan analisis masalah / diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, kelompok / masyarakat Dokumen 79 53 89 70 46 77 69 82 87 75 88 93 908

16 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok / masyarakat Dokumen 79 53 89 70 46 77 69 82 87 75 88 93 908

17 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan Dokumen 79 53 89 70 46 77 69 82 87 75 88 93 908

18 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu / kelompok Laporan 150 126 67 343

19 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut Dokumen 79 53 89 70 46 77 69 82 87 75 88 93 908

20 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus ringan Lembar 1 2 1 1 1 2 1 2 1 12

Mengetahui : Lipulalongo, 31 Desember 2022

Kepala UPTD Puskesmas Lipulalongo Yang Bersangkutan

SUPRYANTO, S.Kep NURUL IZZATUL JANNAH, A.Md.KG

Nip. 19880216 201001 1 002 Nip. 19931118 202012 2 014
 LAMPIRAN I: PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI
REPUBLIK INDONESIA
NOMOR 37 TAHUN 2019
TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN
MULUT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL

MASA PENILAIAN TANGGAL : 02 Januari s/d 30 Juni 2022

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : NURUL IZZATUL JANNAH, A.Md.KG
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19931118 202012 2 014 / -
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Sinjai, 18 November 1993
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
5 PENDIDKAN TERTINGGI : DIII Keperawatan Gigi
6 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur, II/c
7 JABATAN : Terapis Gigi dan Mulut Terampil
8 TERHITUNG MULAI TANGGAL : 1 Desember 2020
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 Tahun 01 Bulan
BARU : 04 Tahun 07 Bulan
10 UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Lipulalongo Kec. Labobo
UNSUR YANG DINILAI
ANGKA KREDIT MENURUT
NO UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 1 2 3 4 5 6
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah 60.000 60.000
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
3 Pendidikan dan pelatihan Prajab Gol. II 1.500 1.500
JUMLAH 61.500 0 61.500
II PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0.200 0.120 0.320
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 0.060 0.030 0.090
3 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.249 0.141 0.390
4 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 0.249 0.141 0.390
5 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.249 0.141 0.390
6 Melakukan persiapan instrumen/ alat untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.249 0.141 0.390
7 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.249 0.141 0.390
8 Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.249 0.141 0.390
9 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0.249 0.166 0.415
10 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.249 0.414 0.663
11 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu / kelompok 0.249 0.464 0.713
12 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene Index (OHIS) dalam rangka mengetahui status kebersihan gigi
0.249 0.414 0.663
dan mulut
13 Melakukan pemeriksaan def-t 0.249 0.106 0.355
14 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.249 0.121 0.370
15 Melaksanakan analisis masalah / diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
0.249 0.414 0.663
pengkajian pada individu, kelompok / masyarakat
16 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok /
0.249 0.414 0.663
masyarakat
17 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan 0.249 0.207 0.456
18 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu / kelompok 0.249 0.276 0.525
19 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.249 0.414 0.663
20 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut
0.249 0.002 0.251
pada kasus ringan
JUMLAH 7.122 4.408 11.529
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
3.000 3.000
(Seminar /Lokakarya /Konferensi /Simposium /Studi Banding Lapangan
JUMLAH 0 3.000 3.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 68.622 7.408 76.029

UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 68.622 7.408 76.029

Banggai, 30 Juni 2022

Pejabat Pengusul

NINA A HASAN, SKM

NIP. 19751125 200604 2 007
CATATAN / Pejabat Penilai
Pejabat Penilai

SAMSERI BAY, A.MKG

NIP. 19851118 200804 1 002
CATATAN Ketua Tim Penilai
Ketua Tim Penilai

SAHRUL HASAN, S.Sos

NIP. 19681215 198803 1 003
 LAMPIRAN I: PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN
APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRASI REPUBLIK
INDONESIA
NOMOR 37 TAHUN 2019

TENTANG JABATAN FUNGSIONAL TERAPIS GIGI DAN MULUT

DAFTAR USUL PENETAPAN ANGKA KREDIT

JABATAN TERAPIS GIGI DAN MULUT TERAMPIL

MASA PENILAIAN TANGGAL : 01 Juli s/d 31 Desember 2022

NO KETERANGAN PERORANGAN
1 NAMA : NURUL IZZATUL JANNAH, A.Md.KG
2 NIP / NOMOR SERI KARPEG : 19931118 202012 2 014 / -
3 TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Sinjai, 18 November 1993
4 JENIS KELAMIN : Perempuan
5 PENDIDKAN TERTINGGI : DIII Keperawatan Gigi
6 PANGKAT/GOLONGAN : Pengatur, II/c
7 JABATAN : Terapis Gigi dan Mulut Terampil
8 TERHITUNG MULAI TANGGAL : 1 Desember 2020
9 MASA KERJA GOLONGAN LAMA : 04 Tahun 07 Bulan
BARU : 05 Tahun 01 Bulan
10 UNIT KERJA : UPTD Puskesmas Lipulalongo Kec. Labobo
UNSUR YANG DINILAI
NO ANGKA KREDIT MENURUT
UNSUR UTAMA DAN SUB UNSUR UNIT PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JMLH LAMA BARU JMLH
1 2 3 4 5 6 7 8
UNSUR UTAMA
I PENDIDIKAN
1 Pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah 60.000 60.000
2 Pendidikan dan pelatihan fungsional di bidang kesehatan dan memperoleh Surat Tanda Tamat
Pendidikan dan Latihan (STTPL)
3 Pendidikan dan pelatihan Prajab Gol. II 1.500 1.500
JUMLAH 61.500 0 61.500
II PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0.320 0.120 0.440
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 0.090 0.030 0.120
3 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.390 0.154 0.544
4 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 0.390 0.154 0.544
5 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.390 0.154 0.544
6 Melakukan persiapan instrumen/ alat untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.390 0.154 0.544
7 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.390 0.154 0.544
8 Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.390 0.154 0.544
9 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut 0.415 0.198 0.612
10 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan 0.663 0.494 1.157
11 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu / kelompok 0.713 0.422 1.135
12 Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene Index (OHIS) dalam rangka mengetahui status kebersihan gigi
0.663 0.494 1.157
dan mulut
13 Melakukan pemeriksaan def-t 0.355 0.131 0.486
14 Melakukan pemeriksaan DMF-T 0.370 0.140 0.510
15 Melaksanakan analisis masalah / diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
0.663 0.494 1.157
pengkajian pada individu, kelompok / masyarakat
16 Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok /
0.663 0.494 1.157
masyarakat
17
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan 0.456 0.247 0.703

18 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu / kelompok 0.525 0.067 0.592
19 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut 0.663 0.494 1.157
20 Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut
0.251 0.003 0.254
pada kasus ringan
JUMLAH 11.529 4.751 16.280
III PENGEMBANGAN PROFESI
1 Pengembangan Kompetensi di bidang Pelayanan Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
3.000 3.000
(Seminar /Lokakarya /Konferensi /Simposium /Studi Banding Lapangan
JUMLAH 3.000 0 3.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 76.029 4.751 80.780

UNSUR PENUNJANG
IV PENUNJANG KEGIATAN ANALISIS DAN PELAYANAN ASUHAN KESEHATAN GIGI DAN MULUT
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 0 0 0
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN PENUNJANG 76.029 4.751 80.780

Banggai, 31 Desember 2022

Pejabat Pengusul

NINA A HASAN, SKM

NIP. 19751125 200604 2 007
CATATAN / Pejabat Penilai
Pejabat Penilai

SAMSERI BAY, A.MKG

NIP. 19851118 200804 1 002
CATATAN Ketua Tim Penilai
Ketua Tim Penilai

SAHRUL HASAN, S.Sos

NIP. 19681215 198803 1 003
 SURAT PERNYATAAN MELAKUKAN KEGIATAN
TERAPIS GIGI DAN MULUT

Yang bertanda tangan dibawah ini :

N a m a : SUPRYANTO, S.Kep
NIP : Nip. 19880216 201001 1 002
Pangkat/Gol. Ruang : Penata, III/c
Jabatan : Kepala Puskesmas
Unit Kerja : UPTD Puskesmas Lipulalongo Kec. Labobo

Menerangkan bahwa :
Nama : NURUL IZZATUL JANNAH, A.Md.KG
NIP : Nip. 19931118 202012 2 014
Pangkat / Golongan Ruang : Pengatur, II/c
Jabatan : Terapis Gigi dan Mulut Terampil
Unit kerja : UPTD Puskesmas Lipulalongo Kec. Labobo

Telah melakukan kegiatan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sbb :
Uraian Kegiatan Satuan Jum Jum.
No. Terapis Gigi dan Mulut Tanggal Hasil Volume AK
Kegiatan
1 2 3 4 5 6

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Januari Dokumen 12 0.240

2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan s/d Dokumen 2 0.060

3 Melakukan inventarisasi alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Desember 2022 Lembar 295 0.295

4 Melakukan inventarisasi obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut sda Lembar 295 0.295

5 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sda Lembar 295 0.295

6 Melakukan persiapan instrumen/ alat untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut sda Lembar 295 0.295

7 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut sda Lembar 295 0.295

8 Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan mulut sda Lembar 295 0.295

9 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut sda Dokumen 908 0.363

10 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan sda Dokumen 908 0.908

11 Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut pada individu / kelompok sda Dokumen 886 0.886

Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene Index (OHIS) dalam rangka mengetahui status kebersihan
12 sda Dokumen 908 0.908
gigi dan mulut

13 Melakukan pemeriksaan def-t sda Dokumen 473 0.237

14 Melakukan pemeriksaan DMF-T sda Dokumen 435 0.261

Melaksanakan analisis masalah / diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil
15 sda Dokumen 908 0.908
pengkajian pada individu, kelompok / masyarakat

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu,
16 sda Dokumen 908 0.908
kelompok / masyarakat

17 Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada intervensi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan sda Dokumen 908 0.454

18 Membimbing pelaksanaan sikat gigi pada individu / kelompok sda Laporan 343 0.343

19 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut sda Dokumen 908 0.908

Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut
20 sda Lembar 12 0.005
pada kasus ringan

9.159
Demikian surat pernyataan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya
Lipulalongo, 31 Desember 2022
Kepala UPTD Puskesmas Lipulalongo

SUPRYANTO, S.Kep
Nip. 19880216 201001 1 002