CONTOH

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA
PEGAWAI NEGERI SIPIL

Jangka Waktu Penilaian 02 Januari s.d. 30 Juni 2021
TARGET REALISASI NILAI
NO I. Kegiatan Tugas Jabatan AK Kual/ AK Kual/ PENGHITUNGAN CAPAIAN
Kuant/ Output Waktu Biaya Kuant/ Output Waktu Biaya SKP
Mutu Mutu
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14
1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 0 6 Dokumen 100 6 bl - 0 6 Dokumen 76 6 bl - 252.00 84.00
Lembar Lembar
2 Melakukan inventaris alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 145 100 6 bl - 0 145 76 6 bl - 252.00 84.00
ceklis ceklis
Lembar Lembar
3 Melakukan inventaris obat dan bahan kesehatan gigi dan mulut 0 145 100 6 bl - 0 145 76 6 bl - 252.00 84.00
ceklis ceklis
Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan Lembar Lembar
4 0 145 100 6 bl - 0 145 76 6 bl - 252.00 84.00
mulut ceklis ceklis
Melakukan persiapan instrument / alat untuk pelayanan asuhan Lembar Lembar
5 0 620 100 6 bl - 0 620 76 6 bl - 252.00 84.00
kesehatan gigi dan mulut ceklis ceklis
6 Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut 0 620 Dokumen 100 6 bl - 0 620 Dokumen 78 6 bl - 254.00 84.67
7 Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan Lembar Lembar
kesehatan gigi dan mulut 0 145 100 6 bl - 0 145 78 6 bl - 254.00 84.67
ceklis ceklis
8 Melakukan desinfeksi dental unit dalam rangka pengendalian infeksi Lembar Lembar
asuhan kesehatan gigi dan mulut 0 620 100 6 bl - 0 620 77 6 bl - 253.00 84.33
ceklis ceklis
9 Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan
kesehatan gigi dan mulut 0 400 Dokumen 100 6 bl - 0 400 Dokumen 77 6 bl - 253.00 84.33
II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

PENUNJANG :
77.73
Nilai Capaian SKP
(Baik)
Banyuwangi, 30 Juni 2021

Pejabat Penilai,
drg. WAHYU PRIMAWATI, M.Ap

196502271992032003
persen waktu persen biaya kuantitas kualitas waktu biaya RW<24 RW>24 RB<24 RB>24
1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252
1 84.666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254
0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0
(1.76*G8-N8)/G8)*100)
13
0.0000 #VALUE! 252 252 252
0.0000 #VALUE! 252 252 252
0.0000 #VALUE! 252 252 252
0.0000 #VALUE! 252 252 252
0.0000 #VALUE! 252 252 252
0.0000 254
0.0000 254
0.0000 253
0.0000 253
(76-((((1.76*G8-N8)/G8)*100)-100))
PETUNJUK PENGISIAN (IKUTI URUTAN LANGKAHNYA)
1 ISIKAN BIODATA DENGAN CERMAT DAN BENAR
2 CECK/ EDIT/ TAMBAH KOMPONEN RENCANA KINERJA
ISIKAN PADA KOLOM-KOLOM
> Ceck/ Edit RENCANA KINERJA ATASAS
3 >> Ceck/ Edit RENCANA KINERJA
>>> ceck/ Edit INDIKATOR KINERJA INDIVIDU
>>>> ceck/ Edit JUMLAH DAN SATUAN
PILIH JABATAN ANDA : GURU, KS, WK, atau KaLab, KaPus
4
> ceck/ edit nilai-nilai angka kredit
ISIKAN - PADA KOLOM-KOLOM
> ceck/ edit REALISASI
5 >> pilih pada PILIHAN METODE
>>> ceck/ edit BOBOT CAPAIAN ATASAN LANGSUNG
>>> ceck/ edit BOBOT LINGKUP PENUGASAN
ISIKAN NILAI UNTUK PENILAIAN PERILAKU KERJA
6
Setiap Aspek (orientasi pelayanan, inisiatif kerja, komitmen dan kerja sama)
7 ceck hasil Penilai Perilaku Kerja dan isikan nilai untuk ide baru jika ada
LETAK SHEET (link)
BIODATA
KOMP
Rencana SKP JA_Dasar
Keterkaitan SKP dg AK1
Penilaian SKP JA|JF_Dasar
Penilain Perilaku kerja
Penilaian Perilaku Kerja JA|JF

ISIKAN BIODATA BERIKUT
PNS YANG DINILAI
NAMA : MEI IRA NOVITASARI, A.Md.KepGi
NIP : 199105202020122006
1
PANGKAT/ GOL.RUANG : CPNS / II C
JABATAN : Perawat Gigi
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS KABAT

PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : drg. WAHYU PRIMAWATI, M.AP
NIP : 196502271992032003
2
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina Utama Muda/IV-C
JABATAN : Kepala Puskesmas
UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS KABAT
ATASAN PEJABAT PENILAI
NAMA : AMIR HIDAYAT,SKM, M.Si
NIP : 197504081997031003
3
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina/IV-A
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan Kaupaten. Banyuwangi
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI

PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP PERIODE 1 (JANJUN) yg sudah
dikonversi
: 92.28
Nilai Sasaran Kerja Pegawai PERIODE 1
(JANJUN)
: 77.73
Nilai Sasaran Kerja Pegawai PERIODE 1
4 (JANJUN) setelah dikonversi : 92.35
Nilai Perilaku Kerja Pegawai PERIODE 1
(JANJUN)
: 77.60 ISI DISIN
Nilai Perilaku Kerja Pegawai PERIODE 1

(JANJUN) setelah dikonversi : 92.17
NILAI PRESTASI KERJA PNS : 92.28

HOME
GOL RUANG KUNCI

GOL.
PANGKAT JABATAN
RUANG
IV A
PREDIKAT NILAI PKG III A III.a Penata Muda Guru Pertama
AMAT BAIK III B III.b Penata Muda Tk.I Guru Pertama
ANGKA KREDIT III C III.c Penata Guru Muda
37.18 III D III.d Penata Tk. I Guru Muda

IV A IV.a Pembina Dokter Gigi Ahli Madya
IV B IV.b Pembina Tk. I Guru Madya
IV C IV.c Pembina Utama Muda Guru Madya
IV D IV.d Pembina Utama Madya Guru Utama
SKP PERIODE 1 SHEET PENILAIAN PRESTASI KERJA
ISI DISINI
ISI DISINI
CECK/ EDIT/ TAMBAH KOMPONEN SKP YANG DIGUNAKAN (LIHAT DI SHE
NO KEGIATAN/ TUGAS JABATAN

1 Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan
2 Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan
3 Melakukan inventaris alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
4 Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan persiapan instrument/alat untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan
5
mulut
6 Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi
7
dan mulut
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi
8
dan mulut
9 Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut

10
pada individu/ kelompok (di SD/MI)
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui status kebersihan gigi
11
dan mulut
12 Melakukan pemeriksaan def-t
13 Melakukan pemeriksaan DMF-T
Melakukan analisis masalah/diagnosis asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan
14
hasil pengkajian pada individu, kelompok / masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut pada
15
individu, kelompok, dan masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada interversi klinis dengan kompleksitas
16
tingkat ringan
17 Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga kesehatan lain
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk memberikan rujukan kesehatan
18
gigi dan mulut pada kasus ringan
19 Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan mulut
20 Mengikuti seminar / lokakarya dibidang pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
21 Melakukan pembinaan kesehatan gigi dan mulut di TK/PAUD
22 Melakukan pembinaan kesehatan gigi dan mulut di Posyandu
23 Membuat laporan bulanan hasil pelayanan kesehatan gigi dan mulut (UKPP)
24 Membuat LHK Kegiatan UKGMD setiap bulannya
25 Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi
26
27
28
29
30
31
32 Melakukan pelayanan medik gigi dan mulut spesialistik konsultan
33 Melakukan tindakan khusus medik gigi dan mulut kompleks tingkat I
34 Melakukan tindakan darurat medik gigi dan mulut tingkat sedang
35 Melakukan penyuluhan kesehatan gigi dan mulut
36 Membuat catatan medik gigi dan mulut pasien rawat jalan
37 Melayani atau menerima konsultasi dari luar atau keluar
38 Melayani atau menerima konsultasi dari dalam
39 Mengikuti seminar / lokakarya
40 Menjadi pengurus organisasi profesi dokter gigi
AMAT
AKAN (LIHAT DI SHEET "AK SKP") IV A
BAIK
JENIS
AK BUKTI AK 37.18
UNSUR
U 0.01 Dokumen 75% 27.89 << KS
U 0.03 Dokumen 50% 18.59 << Wakasek, lab, perpus
U 0.01 Lembar ceklis 25% 9.30 << KS
U 0.01 Lembar ceklis 5% 1.86 << kegiatan satu tahun
U 0.01 Lembar ceklis 2% 0.74

<< kegiatan kurang 1 tahun
U 0.01 Dokumen
U 0.01 Lembar ceklis
U 0.04 Dokumen
HOME
U 0.01 Dokumen
U 0.01 Dokumen
U 0.01 Dokumen
U 0.05 Dokumen
U 0.06 Dokumen
U 0.01 Dokumen JANGAN PERNAH
MENGGUNAKAN FASILITAS
U 0.01 Dokumen CUT/ MOVE/ CTRL X
U 0.05 Dokumen AKAN MERUBAH RUMUS
U 0.01 Lembar rujukan
U 0.04 Lembar rujukan
U 0.01 Dokumen
PD 3.00 Sertifikat
Laporan
Laporan
laporan
Laporan
pasien
, lab, perpus
satu tahun
kurang 1 tahun
AH
ASILITAS
RL X
RUMUS
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI
PUSKESMAS KABUH Periode Penilaian : 1 Juli s.d. 31 Desember 2021

PEGAWAI YANG DINILAI PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA RISA CATUR PUJA SUKMANINGRUM,A.Md.Kep Gi NAMA dr. SRI MUSTIKANING,BS,MM
NIP 199512052019032015 NIP 196907142001122003
PANGKAT/GOL PANGKAT/GOL
Pengatur Tk I/ IIc Pembina Utama Muda/IV-C
RUANG RUANG
JABATAN Perawat Gigi Trampil JABATAN Dokter Madya dengan tugas Tambahan Sebagai Kepala Puskesmas Kabuh
UNIT KERJA BLUD Puskesmas Kabuh UNIT KERJA BLUD Puskesmas Kabuh
RENCANA KINERJA ATASAN
NO LANGSUNG/UNIT RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya Persiapan Pelayanan Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja bulanan 6 Dokumen
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut
Melakukan penyusunan rencana kerja Prosentase tersusunnya rencana kerja bulanan yang
Kualitas 100 %
bulanan sesuai dengan jadwal yang sudah disusun
Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 bulan

Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja tahunan 1 Dokumen
Melakukan penyusunan rencana kerja Prosentase tersusunya rencana kerja tahunan sesuai
Kualitas 100 %
tahunan rencana kerja bulanan yang telah disusun
Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan inventaris alat 100 Lembar ceklis
Melakukan inventaris alat pelayanan asuhan Prosentase penginventarisan alat sesuai dengan
Kualitas 80 %
kesehatan gigi dan mulut jumlahnya
Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan persiapan ruangan pelayanan 100 Lembar ceklis
Melakukan persiapan ruangan pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut Kualitas Prosentase kesiapan ruangan untuk pelayanan 80 %

KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan persiapan instrument/alat 600 Lembar ceklis
Melakukan persiapan instrument / alat untuk

pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Prosentase kesiapan dan ketersediaan instrumen/alat
Kualitas 80 %
untuk pelayanan

Kuantitas Jumlah dokumen persiapan pelayanan 600 Dokumen
Melakukan persiapan dokumen untuk
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Kualitas Prosentase kesiapan dokumen pelayanan 80 %

Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan sterilisasi alat 100 Lembar ceklis
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi Prosentase penyeterilisasian alat pelayanan kesehatan
Kualitas 80 %
dan mulut gigi sesuai dengan SOP

Jumlah dokumen hasil pencatatan dan pelaporan
Kuantitas 600 Dokumen
harian
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan Prosentase pencatatan dan pelaporan harian sesuai
mulut Kualitas 80 %
dengan jumlah pasien harian

2 Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Kuantitas Jumlah dokumen hasil pengkajian 300 Dokumen
Kesehatan Gigi dan Mulut
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan Prosentase pengkajian masalah kesehatan gigi dan
Kualitas 90 %
mulut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan mulut
Kuantitas Jumlah dokumen hasil penjaringan 10 Dokumen

Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan
mulut Prosentase tercapainya perencanaan, pelaksanaan, dan
Kualitas 80 %
pada individu/ kelompok evaluasi hasil penjaringan
NO LANGSUNG/UNIT MelakukanRENCANA
penjaringan KINERJA
kesehatan gigi dan ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET
KERJA/ORGANISASI mulut
(1) (2) pada individu/ kelompok
(3) (4) (5) (6)
Kuantitas Jumlah laporan hasil pembinaan 11 Laporan
Melakukan pembinaan kesehatan gigi dan Prosentase tercapainya perencanaan, pelaksanaan, dan
Kualitas 80 %
mulut di TK/PAUD evaluasi hasil pembinaan
Kuantitas Jumlah laporan hasil pembinaan 13 Laporan
Melakukan pembinaan kesehatan gigi dan Prosentase tercapainya perencanaan, pelaksanaan, dan
Kualitas 80 %
mulut di Posyandu evaluasi hasil pembinaan
Kuantitas Jumlah dokumen hasil pemeriksaan Oral Hygiene 30 Dokumen

Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam
rangka mengetahui status kebersihan gigi dan Kualitas Prosentase pemeriksaan Oral Hygiene sesuai SOP 80 %
mulut
Kuantitas Jumlah dokumen hasil pemeriksaan def-t 30 Dokumen
Melakukan pemeriksaan def-t Kualitas Prosentase pemeriksaan def-t sesuai SOP 80 %
Kuantitas Jumlah dokumen hasil pemeriksaan DMF-T 23 Dokumen
Melakukan pemeriksaan DMF-T Kualitas Prosentase pemeriksaan DMF-T sesuai SOP 80 %
Kuantitas Jumlah pencabutan gigi sulung 100 pasien
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan

topikal anastesi
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Prosentase tercapainya tindakan pencabutan gigi
Kualitas 80 %
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan sulung sesuai SOP
topikal anastesi
Lamanya waktu pelayanan tindakan pencabutan gigi
Waktu 6 Bulan
sulung sesuai dengan respon time yang ditetapkan
Kuantitas Jumlah dokumen hasil analisis masalah / diagnosis 300 Dokumen
Melakukan analisa masalah / diagnosis

asuhan kesehatan gigi dan mulut berdasarkan Prosentase penganalisaan masalah / diagnosis asuhan
hasil pengkajian pada individu, kelompok, Kualitas kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan hasil 100 %
dan masyarakat pengkajian
Kuantitas Jumlah dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan 300 Dokumen
Melakukan penyusunan rencana pelayanan

asuhan kesehatan gigi dan mulut pada Prosentase perencanaan pelayanan asuhan kesehatan
individu, kelompok, dan masyarakat Kualitas 80 %
gigi dan mulut sesuai dengan pengakajian
Kuantitas Jumlah dokumen hasil komunikasi therapeutik 30 Dokumen
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik

Prosentase tercapainya komunikasi therapeutik sesuai
pada interversi klinis dengan kompleksitas Kualitas 80 %
prosedur dan bermanfaat bagi pasien
tingkat ringan
Kuantitas Jumlah dokumen hasil konsultasi 180 Dokumen
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus

ringan dari tenaga kesehatan lain
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Prosentase tercapainya pelayanan konsultasi sesuai

Kualitas 80 %
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus prosedur dan bermanfaat bagi pasien
Kuantitas Jumlah lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut 20 Lembar rujukan
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan Kualitas Prosentase perujukan sesuai kebutuhan pasien 80 %
analisis untuk memberikan rujukan kesehatan
gigi dan mulut pada kasus ringan
Kuantitas Jumlah dokumen hasil evaluasi 300 Dokumen
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Prosentase pengevaluasian asuhan kesehatan gigi dan
Kualitas 90 %
kesehatan gigi dan mulut mulut
Kuantitas Jumlah LHK Kegiatan UKGMD 12 Laporan
Membuat LHK Kegiatan UKGMD setiap Prosentase ketepatan waktu dalam pembuatan LHK
Kualitas 80 %
bulannya UKGMD setiap tanggal 5 pada bulannya
Waktu Ketepatan waktu pembuatan LHK 80 %
Kuantitas Jumlah laporan bulanan hasil pelayanan 6 Laporan
Membuat laporan bulanan hasil pelayanan

kesehatan gigi dan mulut (UKPP)
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Prosentase ketepatan waktu dalam pembuatan laporan
Membuat laporan bulanan hasil pelayanan Kualitas bulanan hasil pelayanan setiap tanggal 5 pada 80 %
kesehatan gigi dan mulut (UKPP) bulannya
Ketepatan waktu pembuatan laporan bulanan hasil

Waktu 80 %
pelayanan
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Pengembangan Profesi Mengikuti seminar / lokakarya dibidang
Kuantitas Jumlah seminar yang diikuti 3 Sertifikat
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut
Kualitas Prosentase kehadiran, perolehan nilai post test 80 %
Jombang, 1 Juli 2021

Pegawai Negeri Sipil Yang Dinilai Pejabat Penilai
RISA CATUR PUJA SUKMANINGRUM,A.Md.Kep Gi dr. SRI MUSTIKANING,BS,MM

199512052019032015 196907142001122003
KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT

NIP 199512052019032015 NIP 196907142001122003
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur Tk I/ IIc PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda/IV-C

Dokter Madya dengan tugas Tambahan Sebagai Kepala
JABATAN Perawat Gigi Trampil JABATAN
Puskesmas Kabuh
NO RENCANA KINERJA BUTIR KEGIATAN YANG TERKAIT OUTPUT BUTIR KEGIATAN ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya Persiapan Pelayanan
Asuhan Kesehatan Gigi dan Mulut Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 6 Dokumen
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 1 Dokumen
Melakukan inventaris alat pelayanan asuhan kesehatan gigi dan

100 Lembar ceklis
mulut
Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan gigi

100 Lembar ceklis
dan mulut
Melakukan persiapan instrument / alat untuk pelayanan asuhan

600 Lembar ceklis
kesehatan gigi dan mulut
Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan

600 Dokumen
(1) (2) (3) (4) (5)
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi

100 Lembar ceklis
asuhan kesehatan gigi dan mulut
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan

600 Dokumen
pelayanan kesehatan gigi dan mulut
2 Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan

Kesehatan Gigi dan Mulut Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan
300 Dokumen
tingkat dasar dan rujukan
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut

10 Dokumen
pada individu/ kelompok
Melakukan pembinaan kesehatan gigi dan mulut di TK/PAUD 11 Laporan
Melakukan pembinaan kesehatan gigi dan mulut di Posyandu 13 Laporan
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka mengetahui

30 Dokumen
status kebersihan gigi dan mulut
Melakukan pemeriksaan def-t 30 Dokumen
Melakukan pemeriksaan DMF-T 23 Dokumen

(1) (2) (3) (4) (5)
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi 100 pasien
Melakukan analisa masalah / diagnosis asuhan kesehatan gigi

dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, 300 Dokumen
kelompok, dan masyarakat
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan

300 Dokumen
gigi dan mulut pada individu, kelompok, dan masyarakat
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada interversi

30 Dokumen
klinis dengan kompleksitas tingkat ringan
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga

180 Dokumen
kesehatan lain
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk

20 Lembar rujukan
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus ringan
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi dan

300 Dokumen
mulut
Membuat LHK Kegiatan UKGMD setiap bulannya 12 Laporan
Membuat laporan bulanan hasil pelayanan kesehatan gigi dan

6 Laporan
mulut (UKPP)
(1) (2) (3) (4) (5)

B. KINERJA TAMBAHAN
1
Mengikuti seminar / lokakarya dibidang pelayanan asuhan
Pengembangan Profesi 3 Sertifikat
Banyuwangi, ... Juli 2021

Pegawai yang Dinilai
RISA CATUR PUJA SUKMANINGRUM,A.Md.Kep

Gi
199512052019032015
PENILAIAN SKP PEJABAT FUNGSIONAL
NIP 199512052019032015 yang hanya perlu diubah/diIsi NIP 196907142001122003
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur Tk I/ IIc manual pada kolom realisasi, PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda/IV-C HOME
JABATAN Perawat Gigi Trampil yang lainnya rumus JABATAN Dokter Madya dengan tugas Tambahan Sebagai Kepala Puskesmas Kab
RENCANA KINERJA CAPAIAN RENCANA KINERJA
ATASAN KATEGORI
NO RENCANA KINERJA ASPEK INDIKATOR KINERJA INDIVIDU TARGET REALISASI CAPAIAN IKI NILAI
LANGSUNG/UNIT CAPAIAN IKI KATEGORI NILAI
KERJA/ORGANISASI TERTIMBANG
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya Persiapan Melakukan penyusunan
Pelayanan Asuhan rencana kerja bulanan Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja bulanan 6 Dokumen 6 Dokumen 100% Baik
Prosentase tersusunnya rencana kerja bulanan Baik 100 100

Kualitas 100 % 100 % 100% Baik
yang sesuai dengan jadwal yang sudah disusun
Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 bulan 6 bulan 100% Baik

Melakukan penyusunan
rencana kerja tahunan Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja tahunan 1 Dokumen 1 Dokumen 100% Baik
Prosentase tersusunya rencana kerja tahunan Baik 100 100

sesuai rencana kerja bulanan yang telah disusun
Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik

Melakukan inventaris alat Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan inventaris alat 100 Lembar ceklis 140 Lembar ceklis 140% Sangat Baik
pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut Prosentase penginventarisan alat sesuai dengan
Kualitas 80 % 80 % 100% Baik Baik 100 100
jumlahnya

Melakukan persiapan ruangan Jumlah ceklis kegiatan persiapan ruangan
pelayanan asuhan kesehatan Kuantitas 100 Lembar ceklis 150 Lembar ceklis 150% Sangat Baik
pelayanan
gigi dan mulut
Baik 100 100
Kualitas Prosentase kesiapan ruangan untuk pelayanan 80 % 80 % 100% Baik

Melakukan persiapan
instrument / alat untuk Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan persiapan instrument/alat 600 Lembar ceklis 620 Lembar ceklis 103% Sangat Baik
pelayanan asuhan kesehatan
gigi dan mulut
Prosentase kesiapan dan ketersediaan Baik 100 100
instrumen/alat untuk pelayanan

Melakukan persiapan
Kuantitas Jumlah dokumen persiapan pelayanan 600 Dokumen 620 Dokumen 103% Sangat Baik
dokumen untuk pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan
mulut Baik 100 100
yang hanya perlu diubah/diIsi
manual pada kolom realisasi,
yang lainnya rumus

ATASAN KATEGORI
Melakukan persiapan
(1) (2) dokumen untuk(3)pelayanan (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
asuhan kesehatan gigi dan
mulut Kualitas Prosentase kesiapan dokumen pelayanan 80 % 80 % 100% Baik Baik 100 100
Melakukan sterilisasi alat

Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan sterilisasi alat 100 Lembar ceklis 120 Lembar ceklis 120% Sangat Baik
dalam rangka pengendalian
infeksi asuhan kesehatan gigi
dan mulut Prosentase penyeterilisasian alat pelayanan Baik 100 100
kesehatan gigi sesuai dengan SOP

Melakukan pencatatan dan Jumlah dokumen hasil pencatatan dan pelaporan
pelaporan harian pelaksanaan Kuantitas 600 Dokumen 620 Dokumen 103% Sangat Baik
harian
pelayanan kesehatan gigi dan
mulut
Prosentase pencatatan dan pelaporan harian Baik 100 100
sesuai dengan jumlah pasien harian

2 Terlaksananya Pelaksanaan Melakukan pengkajian Kuantitas Jumlah dokumen hasil pengkajian 300 Dokumen 300 Dokumen 100% Baik
Pelayanan Kesehatan Gigi kesehatan gigi dan mulut di
dan Mulut pelayanan tingkat dasar dan Prosentase pengkajian masalah kesehatan gigi
rujukan Kualitas 90 % 90 % 100% Baik Baik 100 100
dan mulut

Melakukan penjaringan Kuantitas Jumlah dokumen hasil penjaringan 10 Dokumen 17 Dokumen 170% Sangat Baik
pada individu/ kelompok
Prosentase tercapainya perencanaan,
Kualitas 80 % 80 % 100% Baik Baik 100 100
pelaksanaan, dan evaluasi hasil penjaringan

Melakukan pembinaan Kuantitas Jumlah laporan hasil pembinaan 11 Laporan 30 Laporan 273% Sangat Baik
kesehatan gigi dan mulut di
TK/PAUD
Prosentase tercapainya perencanaan, Baik 100 100
pelaksanaan, dan evaluasi hasil pembinaan

Melakukan pembinaan
kesehatan gigi dan mulut di Kuantitas Jumlah laporan hasil pembinaan 13 Laporan 30 Laporan 231% Sangat Baik
Posyandu
Prosentase tercapainya perencanaan, Baik 100 100
pelaksanaan, dan evaluasi hasil pembinaan

yang lainnya rumus

ATASAN KATEGORI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Melakukan pemeriksaan Oral
Hygiene dalam rangka Jumlah dokumen hasil pemeriksaan Oral
Kuantitas 30 Dokumen 45 Dokumen 150% Sangat Baik
mengetahui status kebersihan Hygiene
gigi dan mulut
Prosentase pemeriksaan Oral Hygiene sesuai Baik 100 100
SOP

Melakukan pemeriksaan def-t
Kuantitas Jumlah dokumen hasil pemeriksaan def-t 30 Dokumen 45 Dokumen 150% Sangat Baik
Kualitas Prosentase pemeriksaan def-t sesuai SOP 80 % 80 % 100% Baik Baik 100 100

Melakukan pemeriksaan
DMF-T Kuantitas Jumlah dokumen hasil pemeriksaan DMF-T 23 Dokumen 30 Dokumen 130% Sangat Baik
Kualitas Prosentase pemeriksaan DMF-T sesuai SOP 80 % 80 % 100% Baik Baik 100 100

Melakukan pencabutan gigi Kuantitas Jumlah pencabutan gigi sulung 100 pasien 110 pasien 110% Sangat Baik
sulung dengan topikal anastesi
Prosentase tercapainya tindakan pencabutan
gigi sulung sesuai SOP
Baik 100 100
Lamanya waktu pelayanan tindakan pencabutan
Waktu gigi sulung sesuai dengan respon time yang 6 Bulan 6 Bulan 100% Baik
ditetapkan
Melakukan analisa masalah /
Jumlah dokumen hasil analisis masalah /
diagnosis asuhan kesehatan Kuantitas 300 Dokumen 300 Dokumen 100% Baik
diagnosis
gigi dan mulut berdasarkan
hasil pengkajian pada
individu, kelompok, dan Prosentase penganalisaan masalah / diagnosis
Kualitas asuhan kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan 100 % 100 % 100% Baik Baik 100 100
masyarakat
hasil pengkajian

Melakukan penyusunan Jumlah dokumen hasil penyusunan rencana
rencana pelayanan asuhan Kuantitas 300 Dokumen 300 Dokumen 100% Baik
pelayanan
kesehatan gigi dan mulut pada
individu, kelompok, dan Prosentase perencanaan pelayanan asuhan
masyarakat Kualitas kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan 80 % 80 % 100% Baik Baik 100 100
pengakajian

yang lainnya rumus

ATASAN KATEGORI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Melakukan kegiatan
komunikasi therapeutik pada Kuantitas Jumlah dokumen hasil komunikasi therapeutik 30 Dokumen 30 Dokumen 100% Baik
interversi klinis dengan
kompleksitas tingkat ringan
Prosentase tercapainya komunikasi therapeutik Baik 100 100
sesuai prosedur dan bermanfaat bagi pasien

Melakukan kegiatan
konsultasi pada kasus ringan Kuantitas Jumlah dokumen hasil konsultasi 180 Dokumen 293 Dokumen 163% Sangat Baik
dari tenaga kesehatan lain
Prosentase tercapainya pelayanan konsultasi
sesuai prosedur dan bermanfaat bagi pasien

Melakukan kegiatan
pemeriksaan dan analisis Jumlah lembar rujukan kesehatan gigi dan
Kuantitas 20 Lembar rujukan 24 Lembar rujukan 120% Sangat Baik
untuk memberikan rujukan mulut
kesehatan gigi dan mulut pada
kasus ringan
Kualitas Prosentase perujukan sesuai kebutuhan pasien 80 % 80 % 100% Baik
Kuantitas Jumlah dokumen hasil evaluasi 300 Dokumen 300 Dokumen 100% Baik
Melakukan evaluasi dan

dokumentasi asuhan Prosentase pengevaluasian asuhan kesehatan
kesehatan gigi dan mulut gigi dan mulut
Kuantitas Jumlah LHK Kegiatan UKGMD 12 Laporan 12 Laporan 100% Baik
Membuat LHK Kegiatan Prosentase ketepatan waktu dalam pembuatan

UKGMD setiap bulannya LHK UKGMD setiap tanggal 5 pada bulannya
Waktu Ketepatan waktu pembuatan LHK 80 % 80 % 100% Baik
Kuantitas Jumlah laporan bulanan hasil pelayanan 6 Laporan 6 Laporan 100% Baik
Membuat laporan bulanan

hasil pelayanan kesehatan gigi
dan mulut (UKPP)
yang lainnya rumus

ATASAN KATEGORI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11) (12)
Prosentase ketepatan waktu dalam pembuatan

Membuat laporan bulanan
Kualitas laporan bulanan hasil pelayanan setiap tanggal 5 80 % 80 % 100% Baik
hasil pelayanan kesehatan gigi
pada bulannya
dan mulut (UKPP)
Ketepatan waktu pembuatan laporan bulanan

Waktu 80 % 80 % 100% Baik
hasil pelayanan
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Pengembangan Profesi Kuantitas Jumlah seminar yang diikuti 3 Sertifikat 5 Sertifikat 167% Sangat Baik
Mengikuti seminar / lokakarya
dibidang pelayanan asuhan Kualitas Prosentase kehadiran, perolehan nilai post test 80 % 85 % 106% Sangat Baik Sangat Baik 120 1.2
NILAI AKHIR SKP 101.2
KETERANGAN PEJABAT
PENILAI (Opsional)
Banyuwangi, 31 Desember 2021

Pejabat Penilai Kinerja,
dr. SRI MUSTIKANING,BS,MM

196907142001122003
HOME ISIKAN SKORE UNTUK PENILAIAN PERILAKU KERJA PNS SETIAP ASPEK ( Kecualai Kepemimpinan bersifat khusus)
ORIENTASI PELAYANAN INISIATIF KERJA KOMITMEN KERJASAMA KEPEMIMPINAN

DIFINISI: DIFINISI: DIFINISI: DIFINISI: DIFINISI:
Sikap dan perilaku kerja pegawai dalam memberikan pelayanan terbaik Kemauan dan kemampuan untuk melahirkan ide-ide baru, cara-cara baru Kemauan dan kemampuan untuk menyelaraskan sikap dan tindakan Kemauan dan kemampuan pegawai untuk bekerjasama dengan rekan Kemampuan dan kemauan pegawai untuk memotivasi dan mempengaruhi
kepada yang dilayani antara lain meliputi masyarakat, atasan, rekan kerja, untuk peningkatan kerja, kemauan untuk membantu rekan kerja yang pegawai untuk mewujudkan tujuan organisasi dengan mengutamakan kerja, atasan, bawahan dalam unit kerjanya serta instansi lain dalam bawahan atau orang lain yang berkaitan dengan bidang tugasnya demi
unit kerja terkait, dan/atau instansi lain. membutuhkan bantuan, melihat masalah sebagai peluang bukan ancaman, kepentingan dinas daripada kepentingan diri sendiri, seseorang, dan/atau menyelesaikan suatu tugas dan tanggungjawab yang ditentukan, tercapainya tujuan organisasi.
kemauan untuk bekerja menjadi lebih baik setiap hari, serta penuh semangat golongan. sehingga mencapai daya guna dan hasil guna yang sebesar-besarnya.
dan antusiasme, aspek inisiatif kerja juga termasuk inovasi yang dilakukan
oleh pegawai.
kolom skor isikan dengan angka untuk : kolom skor isikan dengan angka untuk : kolom skor isikan dengan angka untuk : kolom skor isikan dengan angka untuk : kolom skor isikan dengan angka untuk :
5 = sangat baik ; 4 = Baik ; 3 = cukup ; 2 = kurang ; 1 = sangat kurang 5 = sangat baik ; 4 = Baik ; 3 = cukup ; 2 = kurang ; 1 = sangat kurang 5 = sangat baik ; 4 = Baik ; 3 = cukup ; 2 = kurang ; 1 = sangat kurang 5 = sangat baik ; 4 = Baik ; 3 = cukup ; 2 = kurang ; 1 = sangat kurang 5 = sangat baik ; 4 = Baik ; 3 = cukup ; 2 = kurang ; 1 = sangat kurang
Indikator Skor Indikator Skor Indikator Skor Indikator Skor Indikator Skor
1 Memahami dan memberikan pelayanan yang baik sesuai 1 Memahami apa yang harus dilakukan dalam merespon tugas 1 Memahami dan mengetahui perilaku dasar menyangkut 1 Memahami peran dalam tim dan menunjukkan sikap 1 Memahami dan menunjukkan sikap kepedulian,
standar. atau pekerjaan, belum menunjukkan perilaku dasar yang komitmen organisasi. positif dalam hubungan kerjasama. memberikan arahan tugas, serta pertimbangan atas
2 diharapkan oleh organisasi. 2 2 2 risiko.
2 Memberikan pelayanan sesuai standar dan menunjukkan 2 Cepat tanggap ketika menerima tugas atau pekerjaan 2 Menunjukkan perilaku atau tindakan sesuai dengan aturan 2 Berusaha menunjukkan perilaku kooperatif dan sikap 2 Menunjukkan perilaku positif, memberikan bimbingan
komitmen dalam pelayanan. dengan menyusun target, mencari ide baru ataupun atau nilai-nilai organisasi sebatas mengikuti arahan atasan. profesional sesuai standar prosedur. dan motivasi, serta keberanian mengambil risiko
menunjukkan keinginan untuk berkontribusi dalam tugas, personal.
dan menghadapi permasalahan dengan menghubungi pihak
2 berwenang/atasan. 2 2 2
3 Memberikan pelayanan diatas standar untuk memastikan 3 Dapat bekerja secara mandiri, kemauan untuk mencoba hal 3 Menunjukkan tindakan dan perilaku yang konsisten serta 3 Menunjukkan komitmen atas profesionalitas dan 3 Bersedia untuk memberikan pengarahan, memotivasi,
keputusan pihak-pihak yang dilayani sesuai arahan atasan. baru dan membangun jejaring. Mampu bertindak secara meneladani perilaku komitmen terhadap organisasi. harapan positif terhadap tim/kelompok kecil. dan menunjukkan komitmen atas perilaku positif dan
2 mandiri sesuai kewenangan dalam menangani permasalahan 2 2 2 keberanian dalam mengambil risiko.
rutin.
4 Memberikan pelayanan diatas standar dan membangun 4 Bertindak proaktif pada situasi kritis, terbuka terhadap 4 Mendukung tujuan serta menjaga citra organisasi secara 4 Bersikap transparan dan terbuka serta menghargai 4 Memberikan dukungan terhadap orang lain serta
nilai tambah dalam pelayanan. pendekatan baru, dan secara sukarela mengembangkan konsisten. anggota kelompoknya. menunjukkan tekad untuk mengambil risiko.
2 1 2 2
kemampuan orang lain.
5 Berusaha memenuhi kebutuhan mendasar dalam pelayanan 5 Menyusun rencana, tindakan taktis maupun langkah 5 Bertindak berdasarkan nilai-nilai organisasi secara 5 Berkomitmen terhadap penyelesaian tugas dan 5 Menunjukkan kepercayaan diri serta sikap yang adil dan
dan percepatan penanganan masalah. antisipasi terhadap permasalahan rutin. Menyusun perbaikan konsisten. memberikan dukungan secara aktif terhadap anggota tim profesional dalam segala situasi, serta bersedia untuk
1 berkelanjutan, dan menghargai orang lain. 1 2 yang lebih besar dan beragam. 2 mengambil resiko.
6 Mengevaluasi dan mengantisipasi kebutuhan pihak-pihak 6 Merancang rencana jangka pendek, adaptasi ide untuk 6 Menunjukkan komitmen atas kepentingan yang lebih besar 6 Membangun semangat kelompok besar dan nilai 6 Menunjukkan kemandirian dan kemampuan menjadi
yang dilayani. meningkatkan Kinerja, dan memberikan dukungan terhadap daripada kepentingan pribadi. tambah dalam pelaksanaan tugas. katalisator
1 1 1 1
orang lain.
7 Mengembangkan sistem pelayanan baru bersifat jangka 7 Merancang rencana yang komprehensif, berorientasi jangka 7 Mengambil keputusan atau tindakan yang membutuhkan 7 Secara aktif menjaga motivasi dan hubungan yang 7 Menjadi teladan dalam kepemimpinan organisasi.
panjang untuk memastikan kebutuhan dan kepuasan pihak- panjang, mempertimbangkan kesuksesan anggota organisasi, pengorbanan yang besar (menjadi model perilaku positif positif dalam organisasi.
pihak yang dilayani. 1 serta membuat terobosan baru. 1 yang terintegrasi) 1 2
Total skor untuk aspek 1 11.00 Total skor untuk aspek 1 10.00 Total skor untuk aspek 1 12.00 Total skor untuk aspek 1 13.00 Total skor untuk aspek 1
Rata-rata (Total/Jumlah Situasi) 1.57 Rata-rata (Total/Jumlah Situasi) 1.43 Rata-rata (Total/Jumlah Situasi) 1.71 Rata-rata (Total/Jumlah Situasi) 1.86 Rata-rata (Total/Jumlah Situasi)
0.57 0.43 0.71 0.86
10.86 8.14 13.57 16.29
Nilai 100.86 Nilai 98.14 Nilai 103.57 Nilai 106.29 Nilai
PENILAIAN KINERJA PNS
isikan dari she
Perilaku
PUSKESMAS KABUH PERIODE PENILAIAN : 1 JULI SD 31 DESEMBER TAHUN 2021
PEJABAT PENILAI PNS YANG DINILAI
NAMA dr. SRI MUSTIKANING,BS,MM NAMA RISA CATUR PUJA SUKMANINGRUM,A.Md.Kep Gi
NIP 196907142001122003 NIP 199512052019032015
PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda/IV-C PANGKAT/GOL RUANG Pengatur Tk I/ IIc
JABATAN Dokter Madya dengan tugas Tambahan Sebagai Kepala JABATAN Perawat Gigi Trampil
TANGGAL PENILAIAN 31 Desember 2021
UNSUR YANG DINILAI NILAI SEBUTAN
A. SASARAN KINERJA PEGAWAI (SKP) 101.20 Baik
B. PERILAKU KERJA PEGAWAI 102.21 Baik
1 Orientasi Pelayanan 100.86 Baik
2 Insiatif Kerja 98.14 Baik
3 Komitmen 103.57 Baik
4 Kerjasama 106.29 Baik
5 Kepemimpinan
DI ISI JIKA ADA
NILAI KINERJA PNS 101.50 Baik pada PERMEN
C. IDE BARU 2021 BAB V "id
NILAI AKHIR 101.50 Baik
Banyuwangi, 31 Desember 2021

PNS yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

199512052019032015 196907142001122003
RENCANA SASARAN KINERJA PEGAWAI

NIP 199512052019032015 NIP 196907142001122003

RUANG RUANG
RENCANA KINERJA
ATASAN INDIKATOR KINERJA
NO RENCANA KINERJA ASPEK TARGET REVIU OLEH PENGELOLA KINERJA
LANGSUNG/UNIT INDIVIDU
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya Persiapan Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja 6 Dokumen Jenis Penyelarasan :
Pelayanan Asuhan Kesehatan bulanan Direct Cascading / NonDirect Cascading
Gigi dan Mulut (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Prosentase tersusunnya rencana 100 % Jenis Penyelarasan :

kerja bulanan yang sesuai Direct Cascading / NonDirect Cascading
dengan jadwal yang sudah (coret salah satu)
disusun
Catatan Perbaikan:
……………………..
Waktu Lamanya waktu yang 6 bulan Jenis Penyelarasan :

dibutuhkan Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja 1 Dokumen Jenis Penyelarasan :
tahunan Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Prosentase tersusunya rencana 100 % Jenis Penyelarasan :

kerja tahunan sesuai rencana Direct Cascading / NonDirect Cascading
kerja bulanan yang telah (coret salah satu)
disusun
Catatan Perbaikan:
……………………..
Waktu Lamanya waktu yang 6 Bulan Jenis Penyelarasan :

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan inventaris alat pelayanan asuhan kesehatan gigi Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan 100 Lembar ceklis Jenis Penyelarasan :
dan mulut inventaris alat Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan inventaris alat pelayanan asuhan kesehatan gigi
dan mulut
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kualitas Prosentase penginventarisan 80 % Jenis Penyelarasan :
alat sesuai dengan jumlahnya Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan kesehatan Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan 100 Lembar ceklis Jenis Penyelarasan :
gigi dan mulut persiapan ruangan pelayanan Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Prosentase kesiapan ruangan 80 % Jenis Penyelarasan :

untuk pelayanan Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan persiapan instrument / alat untuk pelayanan Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan 600 Lembar ceklis Jenis Penyelarasan :
asuhan kesehatan gigi dan mulut persiapan instrument/alat Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Prosentase kesiapan dan 80 % Jenis Penyelarasan :

ketersediaan instrumen/alat Direct Cascading / NonDirect Cascading
untuk pelayanan (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan asuhan Kuantitas Jumlah dokumen persiapan 600 Dokumen Jenis Penyelarasan :
kesehatan gigi dan mulut pelayanan Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Prosentase kesiapan dokumen 80 % Jenis Penyelarasan :

pelayanan Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan 100 Lembar ceklis Jenis Penyelarasan :
asuhan kesehatan gigi dan mulut sterilisasi alat Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka pengendalian infeksi
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kualitas Prosentase penyeterilisasian 80 % Jenis Penyelarasan :
alat pelayanan kesehatan gigi Direct Cascading / NonDirect Cascading
sesuai dengan SOP (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian pelaksanaan Kuantitas Jumlah dokumen hasil 600 Dokumen Jenis Penyelarasan :
pelayanan kesehatan gigi dan mulut pencatatan dan pelaporan Direct Cascading / NonDirect Cascading
harian (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Prosentase pencatatan dan 80 % Jenis Penyelarasan :

pelaporan harian sesuai dengan Direct Cascading / NonDirect Cascading
jumlah pasien harian (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
2 Terlaksananya Persiapan Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di pelayanan Kuantitas Jumlah dokumen hasil 300 Dokumen Jenis Penyelarasan :
Pelayanan Asuhan Kesehatan tingkat dasar dan rujukan pengkajian Direct Cascading / NonDirect Cascading
Gigi dan Mulut (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Prosentase pengkajian masalah 90 % Jenis Penyelarasan :

kesehatan gigi dan mulut Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut Kuantitas Jumlah dokumen hasil 10 Dokumen Jenis Penyelarasan :
pada individu/ kelompok penjaringan Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Prosentase tercapainya 80 % Jenis Penyelarasan :

perencanaan, pelaksanaan, dan Direct Cascading / NonDirect Cascading
evaluasi hasil penjaringan (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan pembinaan kesehatan gigi dan mulut di Kuantitas Jumlah laporan hasil 11 Laporan Jenis Penyelarasan :
TK/PAUD pembinaan Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan pembinaan kesehatan gigi dan mulut di
TK/PAUD
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

evaluasi hasil pembinaan (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan pembinaan kesehatan gigi dan mulut di Posyandu Kuantitas Jumlah laporan hasil 13 Laporan Jenis Penyelarasan :
pembinaan Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..

evaluasi hasil pembinaan (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka Kuantitas Jumlah dokumen hasil 30 Dokumen Jenis Penyelarasan :
mengetahui status kebersihan gigi dan mulut pemeriksaan Oral Hygiene Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Prosentase pemeriksaan Oral 80 % Jenis Penyelarasan :

Hygiene sesuai SOP Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Melakukan pemeriksaan def-t Kuantitas Jumlah dokumen hasil 30 Dokumen Jenis Penyelarasan :
pemeriksaan def-t Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Prosentase pemeriksaan def-t 80 % Jenis Penyelarasan :

sesuai SOP Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan pemeriksaan DMF-T Kuantitas Jumlah dokumen hasil 23 Dokumen Jenis Penyelarasan :
pemeriksaan DMF-T Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan pemeriksaan DMF-T
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kualitas Prosentase pemeriksaan DMF- 80 % Jenis Penyelarasan :
T sesuai SOP Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal anastesi Kuantitas Jumlah pencabutan gigi sulung 100 pasien Jenis Penyelarasan :
Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..

tindakan pencabutan gigi Direct Cascading / NonDirect Cascading
sulung sesuai SOP (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Waktu Lamanya waktu pelayanan 6 Bulan Jenis Penyelarasan :
tindakan pencabutan gigi Direct Cascading / NonDirect Cascading
sulung sesuai dengan respon (coret salah satu)
time yang ditetapkan
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan analisa masalah / diagnosis asuhan kesehatan gigi Kuantitas Jumlah dokumen hasil analisis 300 Dokumen Jenis Penyelarasan :
dan mulut berdasarkan hasil pengkajian pada individu, masalah / diagnosis Direct Cascading / NonDirect Cascading
kelompok, dan masyarakat (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Prosentase penganalisaan 100 % Jenis Penyelarasan :

masalah / diagnosis asuhan Direct Cascading / NonDirect Cascading
kesehatan gigi dan mulut sesuai (coret salah satu)
dengan hasil pengkajian
Catatan Perbaikan:
……………………..

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan kesehatan Kuantitas Jumlah dokumen hasil 300 Dokumen Jenis Penyelarasan :
gigi dan mulut pada individu, kelompok, dan masyarakat penyusunan rencana pelayanan Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Prosentase perencanaan 80 % Jenis Penyelarasan :

pelayanan asuhan kesehatan Direct Cascading / NonDirect Cascading
gigi dan mulut sesuai dengan (coret salah satu)
pengakajian
Catatan Perbaikan:
……………………..

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada interversi Kuantitas Jumlah dokumen hasil 30 Dokumen Jenis Penyelarasan :
klinis dengan kompleksitas tingkat ringan komunikasi therapeutik Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada interversi
klinis dengan kompleksitas tingkat ringan
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

komunikasi therapeutik sesuai Direct Cascading / NonDirect Cascading
prosedur dan bermanfaat bagi (coret salah satu)
pasien
Catatan Perbaikan:
……………………..

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan dari tenaga Kuantitas Jumlah dokumen hasil 180 Dokumen Jenis Penyelarasan :
kesehatan lain konsultasi Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..

pelayanan konsultasi sesuai Direct Cascading / NonDirect Cascading
prosedur dan bermanfaat bagi (coret salah satu)
pasien
Catatan Perbaikan:
……………………..
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk Kuantitas Jumlah lembar rujukan 20 Lembar rujukan Jenis Penyelarasan :
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada kasus kesehatan gigi dan mulut Direct Cascading / NonDirect Cascading
ringan (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Prosentase perujukan sesuai 80 % Jenis Penyelarasan :

kebutuhan pasien Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan kesehatan gigi Kuantitas Jumlah dokumen hasil evaluasi 300 Dokumen Jenis Penyelarasan :
dan mulut Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Prosentase pengevaluasian 90 % Jenis Penyelarasan :

asuhan kesehatan gigi dan Direct Cascading / NonDirect Cascading
mulut (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..

(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Membuat LHK Kegiatan UKGMD setiap bulannya Kuantitas Jumlah LHK Kegiatan 12 Laporan Jenis Penyelarasan :
UKGMD Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Membuat LHK Kegiatan UKGMD setiap bulannya
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Kualitas Prosentase ketepatan waktu 80 % Jenis Penyelarasan :
dalam pembuatan LHK Direct Cascading / NonDirect Cascading
UKGMD setiap tanggal 5 pada (coret salah satu)
bulannya
Catatan Perbaikan:
……………………..
Waktu Ketepatan waktu pembuatan 80 % Jenis Penyelarasan :

LHK Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Membuat laporan bulanan hasil pelayanan kesehatan gigi dan Kuantitas Jumlah laporan bulanan hasil 6 Laporan Jenis Penyelarasan :
mulut (UKPP) pelayanan Direct Cascading / NonDirect Cascading
(coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Prosentase ketepatan waktu 80 % Jenis Penyelarasan :

dalam pembuatan laporan Direct Cascading / NonDirect Cascading
bulanan hasil pelayanan setiap (coret salah satu)
tanggal 5 pada bulannya
Catatan Perbaikan:
……………………..
RENCANA KINERJA
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

Waktu Ketepatan waktu pembuatan 80 % Jenis Penyelarasan :
laporan bulanan hasil Direct Cascading / NonDirect Cascading
pelayanan (coret salah satu)
Catatan Perbaikan:
……………………..
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Pengembangan Profesi Kuantitas Jenis Penyelarasan :
(coret salah satu)
Jumlah seminar yang diikuti 3 Sertifikat
Catatan Perbaikan:
……………………..
Kualitas Jenis Penyelarasan :
(coret salah satu)
Mengikuti seminar / lokakarya dibidang pelayanan asuhan Prosentase kehadiran,
80 %
kesehatan gigi dan mulut perolehan nilai post test
Catatan Perbaikan:
……………………..
Waktu Jenis Penyelarasan :
(coret salah satu)
Lamanya waktu yang
6 Bulan
dibutuhkan
Catatan Perbaikan:
……………………..
Banyuwangi, 1 Juli 2021

Pengelola Kinerja,
drg. WAHYU PRIMAWATI, M.AP

19650227 199203 2 003
SASARAN KINERJA PEGAWAI

NIP 199512052019032015 NIP 196907142001122003

PANGKAT/GOL
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur Tk I/ IIc Pembina Utama Muda/IV-C
RUANG
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya Persiapan Pelayanan Asuhan Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja bulanan 6 Dokumen
Prosentase tersusunnya rencana kerja bulanan yang

Kualitas 100 %
sesuai dengan jadwal yang sudah disusun

Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan
Kuantitas Jumlah dokumen rencana kerja tahunan 1 Dokumen
Prosentase tersusunya rencana kerja tahunan sesuai

Kualitas 100 %
rencana kerja bulanan yang telah disusun

Melakukan inventaris alat pelayanan asuhan
Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan inventaris alat 100 Lembar ceklis
Prosentase penginventarisan alat sesuai dengan
Kualitas 80 %
jumlahnya
Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan
kesehatan gigi dan mulut Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan persiapan ruangan pelayanan 100 Lembar ceklis
KERJA/ORGANISASI Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan
(1) (2) kesehatan gigi dan mulut
(3) (4) (5) (6)
Kualitas Prosentase kesiapan ruangan untuk pelayanan 80 %

Melakukan persiapan instrument / alat untuk
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan persiapan instrument/alat 600 Lembar ceklis
Prosentase kesiapan dan ketersediaan instrumen/alat

Kualitas 80 %
untuk pelayanan

Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan Kuantitas Jumlah dokumen persiapan pelayanan 600 Dokumen
Kualitas Prosentase kesiapan dokumen pelayanan 80 %

Melakukan sterilisasi alat dalam rangka
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan sterilisasi alat 100 Lembar ceklis
mulut
Prosentase penyeterilisasian alat pelayanan kesehatan
Kualitas 80 %
gigi sesuai dengan SOP

Melakukan pencatatan dan pelaporan harian
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut Kuantitas Jumlah dokumen hasil pencatatan dan pelaporan harian 600 Dokumen
Prosentase pencatatan dan pelaporan harian sesuai

Kualitas 80 %
dengan jumlah pasien harian
2 Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut Kuantitas Jumlah dokumen hasil pengkajian 300 Dokumen
Kesehatan Gigi dan Mulut di pelayanan tingkat dasar dan rujukan
Prosentase pengkajian masalah kesehatan gigi dan
Kualitas 90 %
mulut

2 Terlaksananya Pelaksanaan Pelayanan
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan Kuantitas Jumlah dokumen hasil penjaringan 10 Dokumen
mulut
pada individu/ kelompok Prosentase tercapainya perencanaan, pelaksanaan, dan
Kualitas 80 %
evaluasi hasil penjaringan

Melakukan pembinaan kesehatan gigi dan mulut
di TK/PAUD Kuantitas Jumlah laporan hasil pembinaan 11 Laporan
Prosentase tercapainya perencanaan, pelaksanaan, dan

Kualitas 80 %
evaluasi hasil pembinaan

Melakukan pembinaan kesehatan gigi dan mulut Kuantitas Jumlah laporan hasil pembinaan 13 Laporan
di Posyandu
Prosentase tercapainya perencanaan, pelaksanaan, dan
Kualitas 80 %
evaluasi hasil pembinaan

Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam
rangka mengetahui status kebersihan gigi dan Kuantitas Jumlah dokumen hasil pemeriksaan Oral Hygiene 30 Dokumen
mulut
Kualitas Prosentase pemeriksaan Oral Hygiene sesuai SOP 80 %

Melakukan pemeriksaan def-t
Kuantitas Jumlah dokumen hasil pemeriksaan def-t 30 Dokumen
Kualitas Prosentase pemeriksaan def-t sesuai SOP 80 %

Melakukan pemeriksaan DMF-T
Kuantitas Jumlah dokumen hasil pemeriksaan DMF-T 23 Dokumen
KERJA/ORGANISASI Melakukan pemeriksaan DMF-T
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Kualitas Prosentase pemeriksaan DMF-T sesuai SOP 80 %

Melakukan pencabutan gigi sulung dengan
topikal anastesi Kuantitas Jumlah pencabutan gigi sulung 100 pasien
Prosentase tercapainya tindakan pencabutan gigi

Kualitas 80 %
sulung sesuai SOP
Lamanya waktu pelayanan tindakan pencabutan gigi

Waktu 6 Bulan
sulung sesuai dengan respon time yang ditetapkan
Melakukan analisa masalah / diagnosis asuhan

kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil Kuantitas Jumlah dokumen hasil analisis masalah / diagnosis 300 Dokumen
pengkajian pada individu, kelompok, dan
masyarakat Prosentase penganalisaan masalah / diagnosis asuhan
Kualitas kesehatan gigi dan mulut sesuai dengan hasil 100 %
pengkajian

Melakukan penyusunan rencana pelayanan
asuhan kesehatan gigi dan mulut pada individu, Kuantitas Jumlah dokumen hasil penyusunan rencana pelayanan 300 Dokumen
kelompok, dan masyarakat
Prosentase perencanaan pelayanan asuhan kesehatan

Kualitas 80 %
gigi dan mulut sesuai dengan pengakajian

pada interversi klinis dengan kompleksitas Kuantitas Jumlah dokumen hasil komunikasi therapeutik 30 Dokumen
tingkat ringan
Prosentase tercapainya komunikasi therapeutik sesuai

Kualitas 80 %
pada interversi klinis dengan kompleksitas
RENCANA KINERJA ATASAN tingkat ringan
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus Kuantitas Jumlah dokumen hasil konsultasi 180 Dokumen
Prosentase tercapainya pelayanan konsultasi sesuai
Kualitas 80 %

Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis
untuk memberikan rujukan kesehatan gigi dan Kuantitas Jumlah lembar rujukan kesehatan gigi dan mulut 20 Lembar rujukan
mulut pada kasus ringan
Kualitas Prosentase perujukan sesuai kebutuhan pasien 80 %
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan Kuantitas Jumlah dokumen hasil evaluasi 300 Dokumen
Prosentase pengevaluasian asuhan kesehatan gigi dan
Kualitas 90 %
mulut

Membuat LHK Kegiatan UKGMD setiap Kuantitas Jumlah LHK Kegiatan UKGMD 12 Laporan
bulannya
Prosentase ketepatan waktu dalam pembuatan LHK
Kualitas 80 %
UKGMD setiap tanggal 5 pada bulannya
Waktu Ketepatan waktu pembuatan LHK 80 %
Membuat laporan bulanan hasil pelayanan Kuantitas Jumlah laporan bulanan hasil pelayanan 6 Laporan
kesehatan gigi dan mulut (UKPP)
Prosentase ketepatan waktu dalam pembuatan laporan
Kualitas 80 %
bulanan hasil pelayanan setiap tanggal 5 pada bulannya
Membuat laporan bulanan hasil pelayanan
RENCANA KINERJA ATASAN kesehatan gigi dan mulut (UKPP)
KERJA/ORGANISASI
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Ketepatan waktu pembuatan laporan bulanan hasil
Waktu 80 %
pelayanan
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Pengembangan Profesi Mengikuti seminar / lokakarya dibidang
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Kuantitas Jumlah seminar yang diikuti 3 Sertifikat
Kualitas Prosentase kehadiran, perolehan nilai post test 80 %
Banyuwangi, 1 Juli 2021

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja,

199512052019032015 196907142001122003
VERIFIKASI KETERKAITAN SKP DENGAN ANGKA KREDIT

NIP 199512052019032015 NIP 196907142001122003
PANGKAT/GOL RUANG Pengatur Tk I/ IIc PANGKAT/GOL RUANG Pembina Utama Muda/IV-C

JABATAN Perawat Gigi Trampil JABATAN
Puskesmas Kabuh
VERIFIKASI TIM PENILAI

ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

A. KINERJA UTAMA
1 Terlaksananya Persiapan Pelayanan Asuhan Terkait/Tidak Terkait (coret salah
Kesehatan Gigi dan Mulut satu)
Melakukan penyusunan rencana kerja bulanan 6
Rekomendasi:……………………….
………
Terkait/Tidak Terkait (coret salah
satu)
Melakukan penyusunan rencana kerja tahunan 1
………
Melakukan inventaris alat pelayanan asuhan satu)
100
kesehatan gigi dan mulut Rekomendasi:……………………….
………
Melakukan persiapan ruangan pelayanan asuhan satu)
100
………
Melakukan persiapan instrument / alat untuk satu)
600
pelayanan asuhan kesehatan gigi dan mulut Rekomendasi:……………………….
………
Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan satu)
600
ANGKA KREDIT
(1) (2) (3)

Melakukan persiapan dokumen untuk pelayanan (4) (5) (6)
600
asuhan kesehatan gigi dan mulut Rekomendasi:……………………….
………
Melakukan sterilisasi alat dalam rangka satu)
pengendalian infeksi asuhan kesehatan gigi dan 100
mulut Rekomendasi:……………………….
………
Melakukan pencatatan dan pelaporan harian satu)
600
pelaksanaan pelayanan kesehatan gigi dan mulut Rekomendasi:……………………….
………
2 Terlaksananya Persiapan Pelayanan Asuhan Terkait/Tidak Terkait (coret salah
Kesehatan Gigi dan Mulut satu)
Melakukan pengkajian kesehatan gigi dan mulut di
300
pelayanan tingkat dasar dan rujukan Rekomendasi:……………………….
………
Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut satu)
10
pada individu/ kelompok Rekomendasi:……………………….
………
Melakukan pembinaan kesehatan gigi dan mulut di satu)
11
TK/PAUD Rekomendasi:……………………….
………
Melakukan pembinaan kesehatan gigi dan mulut di satu)
13
Posyandu Rekomendasi:……………………….
………
Melakukan pemeriksaan Oral Hygiene dalam rangka satu)
30
mengetahui status kebersihan gigi dan mulut Rekomendasi:……………………….
………
satu)
Melakukan pemeriksaan def-t 30
………
ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

satu)
Melakukan pemeriksaan DMF-T 23
………
Melakukan pencabutan gigi sulung dengan topikal satu)
100
anastesi Rekomendasi:……………………….
………
Melakukan analisa masalah / diagnosis asuhan satu)
kesehatan gigi dan mulut berdasarkan hasil 300
pengkajian pada individu, kelompok, dan masyarakat Rekomendasi:……………………….
………
Melakukan penyusunan rencana pelayanan asuhan satu)
kesehatan gigi dan mulut pada individu, kelompok, 300
dan masyarakat Rekomendasi:……………………….
………
Melakukan kegiatan komunikasi therapeutik pada satu)
30
interversi klinis dengan kompleksitas tingkat ringan Rekomendasi:……………………….
………
Melakukan kegiatan konsultasi pada kasus ringan satu)
180
dari tenaga kesehatan lain Rekomendasi:……………………….
………
Melakukan kegiatan pemeriksaan dan analisis untuk satu)
memberikan rujukan kesehatan gigi dan mulut pada 20
kasus ringan Rekomendasi:……………………….
………
Melakukan evaluasi dan dokumentasi asuhan satu)
300
………
satu)
Membuat LHK Kegiatan UKGMD setiap bulannya 12
ANGKA KREDIT
(1) (2) (3) (4) (5) (6)

Membuat LHK Kegiatan UKGMD setiap bulannya 12
………
Membuat laporan bulanan hasil pelayanan kesehatan satu)
6
gigi dan mulut (UKPP) Rekomendasi:……………………….
………
B. KINERJA TAMBAHAN
1 Pengembangan Profesi Mengikuti seminar / lokakarya dibidang pelayanan Terkait/Tidak Terkait (coret salah
asuhan kesehatan gigi dan mulut satu)
3
………
TOTAL PEROLEHAN ANGKA KREDIT 0.00
Banyuwangi, ... Juli 2021

Tim Penilai Angka Kredit
……………………
NIP. ………….
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
RISA CATUR PUJA

NAMA NAMA dr. SRI MUSTIKANING,BS,MM
SUKMANINGRUM,A.Md.Kep Gi
NIP 199512052019032015 NIP 196907142001122003
RUANG RUANG
Dokter Madya dengan tugas

JABATAN Perawat Gigi Trampil JABATAN Tambahan Sebagai Kepala
Puskesmas Kabuh
TANGGAL INTEGRASI
3 Januari 2022
PENILAIAN
INTEGRASI HASIL PENILAIAN KINERJA PNS TAHUN 2021
PERIODE NILAI KINERJA PNS
Januari - Juni 92.28
Juli - Desember 101.50
NILAI KINERJA PNS TAHUN 2021 96.89
PREDIKAT BAIK
Banyuwangi, 3 Januari 2022

Pegawai yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

NIP. 198202152006041012 NIP. 196811061988091001
LAPORAN DOKUMEN PENILAIAN KINERJA
PNS YANG DINILAI

NAMA : RISA CATUR PUJA SUKMANINGRUM,A.Md.Kep Gi
NIP : 199512052019032015
1
PANGKAT/ GOL.RUANG : Pengatur Tk I/ IIc
JABATAN : Perawat Gigi Trampil
UNIT KERJA : BLUD Puskesmas Kabuh
PEJABAT PENILAI KINERJA
NAMA : dr. SRI MUSTIKANING,BS,MM
NIP : 196907142001122003
2 PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina Utama Muda/IV-C
JABATAN :
Puskesmas Kabuh
UNIT KERJA : BLUD Puskesmas Kabuh
ATASAN PEJABAT PENILAI
NAMA : AMIR HIDAYAT,SKM, M.Si
NIP : 197504081997031003
3 PANGKAT/ GOL.RUANG : Pembina/IV-A
JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan Kaupaten. Banyuwangi
UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI

PENILAIAN KINERJA
NILAI SKP : 63.12
NILAI PERILAKU KERJA : 33.77
4 NILAI SKP + NILAI PERILAKU KERJA : 96.89
IDE BARU : 0.00
NILAI KINERJA PEGAWAI : 96.89
PREDIKAT KINERJA PEGAWAI : Baik
TOTAL ANGKA KREDIT YANG DIPEROLEH
: 0.00
( BAGI PEJABAT FUNGSIONAL)
PERMASALAHAN
5
REKOMENDASI
6
KEBERATAN
7
PENJELASAN PEJABAT PENILAI ATAS KEBERATAN

8
KEPUTUSAN ATASAN PEJABAT PENILAI KINERJA

9
10. Banyuwangi, 3 Januari 2022 11. Banyuwangi, 3 Januari 2022
Pegawai Yang Dinilai Pejabat Penilai Kinerja

NIP. 199512052019032015 NIP. 196907142001122003
12. Banyuwangi, 4 Januari 2022

Atasan Pejabat Penilai Kinerja,
AMIR HIDAYAT,SKM, M.Si
197504081997031003
LAMPIRAN I: PERATURAN MENTERI NEGARA PENDAYAGUNAAN APARATUR NEGARA DAN REFORMASI BIROKRA
NOMOR 16 TAHUN 2009 ; TANGGAL: 10 November 2009
RINCIAN KEGIATAN GURU DAN ANGKA KREDITN
KOD
NO UNSUR SUB UNSUR KEGIATAN
E
1 PENDIDIKAN 1. Mengikuti 1.1 Doktor (S-3) 01
pendidikan dan 1.2 Magister (S-2) 02
memperoleh 1.3 Sarjana (S-1) / Diploma IV 03
2. gelar/ijazah/akta
Mengikuti pelatihan 2.1 Pelatihan prajabatan fungsional bagi Guru Calon Pegawai 04
prajabatan Negeri Sipil / program induksi
2 PEMBELAJA 1. Melaksanakan 1.1 Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 05
RAN/ proses mengevaluasi dan menilai hasil pembelajaran, menganalisis
BIMBINGAN pembelajaran hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil penilaian
DAN pembelajaran
TUGASTERT
ENTU 2. Melaksanakan 2.1 Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, 06
proses bimbingan mengevaluasi dan menilai hasil pembimbingan, menganalisis
hasil pembimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil
pembimbingan
3. Melaksanakan tugas 3.1 Menjadi Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 07

lain yang relevan
dengan fungsi 3.2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah/Madrasah per tahun 08
sekolah / madrasah. 3.3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang 09
sejenisnya
3.4 Menjadi kepala perpustakaan 10
3.5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau yang 11
sejenisnya
3.6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan yang 12
menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan terpadu atau
yang sejenisnya.
3.7 Menjadi wali kelas 13
3.8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikannya 14
3.9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap proses 15

dan hasil belajar.
3.10 Membimbing guru pemula dalam program induksi 15.a
3.11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler 16
3.12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah dan 17
karya inovatif
3.13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi 18
tanggungjawabnya (khusus Guru Kelas)
3 PENGEMBAN 1. Melaksanakan 1.1 Mengikuti diklat fungsional:
GAN pengembangan diri a. Lamanya lebih dari 960 jam 19
KEPROFESIA
b. Lamanya antara 641 s.d 960 jam 20
N
BERKELANJ c. Lamanya antara 481 s.d 640 jam 21
UTAN d. Lamanya antara 181 s.d 480 jam 22
e. Lamanya antara 81 s.d 180 jam 23
f. Lamanya antara 30 s.d 80 jam 24
GAN pengembangan diri
KEPROFESIA
N
BERKELANJ
UTAN NOMOR 16 TAHUN 2009 ; TANGGAL: 10 November 2009
KOD
E
1.2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan/atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok kerja 25
guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum dan atau
pembelajaran
b. keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar, kologium
dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah 26
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah 27
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas dan 28
kewajiban guru termasuk in house training (< 30 jam)
2 Melaksanakan 2.1 Presentasi pada forum ilmiah

Publikasi Ilmiah
a. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada seminar atau 29
lokakarya ilmiah
b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium atau 30
diskusi ilmiah
2.2 Melaksanakan publikasi Ilmiah hasil penelitian atau gagasan
ilmu pada bidang pendidikan formal.
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada 31
bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber ISBN
dan diedarkan secara nasional atau telah lulus dari
penilaian BNSP.
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada 32
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi.
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada 33

diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi.
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada 34

diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah tingkat
kabupaten/ kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian pada 35
bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan di
sekolahnya, disimpan di perpustakaan.
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam bidang 36

pendidikan formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan.
g. Membuat Tulisan Ilmiah Populer di bidang pendidikan

formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
KOD
E
1) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan 37
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya
dimuat di media masa tingkat nasional
2) Membuat Artikel Ilmiah Populer di bidang pendidikan 38

dimuat di media masa tingkat provinsi (koran
daerah).
h. Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan formal
dan
1) pembelajaran pada
Membuat Artikel satuan
Ilmiah pendidikannya.
dalam bidang pendidikan 39
dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang
terakreditasi
2) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan 40
dan dimuat di jurnal tingkat nasional yang tidak
terakreditasi/tingkat propvinsi.
3) Membuat Artikel Ilmiah dalam bidang pendidikan 41

dan dimuat di jurnal tingkat lokal (kabupaten/kota/
sekolah/madrasah dstnya).
2.3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku pengayaan,

dan pedoman Guru:
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan per
judul:
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP 42
2) Buku pelajaran yang dicetak oleh penerbit dan ber 43
ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum 44
ber-ISBN.
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester:
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan pengesahan 45

dari Dinas Pendidikan Provinsi.
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan 46
pengesahan dari Dinas Pendidikan Kota/Kabupaten.
3) Digunakan di tingkat sekolah/madrasah setempat 47
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan:

1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit 48
dan ber-ISBN.
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh penerbit 49
tetapi belum ber-ISBN.
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan oleh 50
kepala sekolah/madrasah tiap karya.
e. Membuat buku pedoman guru 51
3 Melaksanakan 3.1 Menemukan teknologi tepatguna
Karya Inovatif
KOD
3 Melaksanakan E
Karya Inovatif a. Kategori Kompleks 52
b. Kategori Sederhana 53
3.2 Menemukan / menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks 54
b. Kategori sederhana 55
3.3 Membuat / modifikasi alat pelajaran / peraga / praktikum:
a. Membuat alat pelajaran:
1) Kategori kompleks 56
2) Kategori sederhana 57
b. Membuat alat peraga:
c. Membuat alat praktikum:
3.4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan Standar, Pedoman,
Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ 62
Soal dan sejenisnya pada tingkat nasional.
b. Mengikuti Kegiatan Penyusunan Standar/ Pedoman/ 63
Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi.
4 PENUNJANG 1 Memperoleh Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan bidang yang
TUGAS gelar/ijazah yang diampunya:
GURU tidak sesuai dengan a. Doktor (S-3) 64
bidang yang b. Pascasarjana (S-2) 65
diampunya
c. Sarjana (S-1) / Diploma IV 66
2 Melaksanakan Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru:
kegiatan yang
a. Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata / praktik industri / 67
mendukung tugas
ekstrakurikuler dan yang sejenisnya
guru
b. Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar tingkat :
1) sekolah 68
2) nasional 69
c. Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif 70
2) Anggota aktif 71
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan, sebagai:
1) Pengurus aktif 72
2) Anggota aktif 73
e. Menjadi tim penilai angka kredit 74
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur 75
3 Perolehan 3.1 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa Satya Lancana
penghargaan/tanda Karya Satya
jasa
a. 30 (tiga puluh) tahun 76
b. 20 (dua puluh) tahun 77
c. 10 (sepuluh) tahun 78
3.2 Memperoleh Penghargaan/tanda jasa 79
ASI BIROKRASI
KREDITNYA
ANGKA
SATUAN HASIL KETERANGAN
KREDIT
Ijazah 200 Permenpan No. 60 Tahun 2005
Ijazah 150 tentang Perubahan atas
Ijazah 100 ketentuan Lampiran I dan II
3
STTPP
>> Tidak diberikan angka kredit
untuk setiap butir kegiatan tugas
Laporan Penilaian Kinerja Paket utama Guru: tugas
pembelajaran, pembimbingan,
dan tugas tertentu. Karena
setiap Guru sudah diatur beban
kerja minimum 24 jam pelajaran
Laporan Penilaian Kinerja Paket per minggu. Dengan beban kerja
yang sudah tetap, Kinerja Guru
akan dinilai dan hasilnya akan
dikonversikan dalam paket
Laporan Penilaian Kinerja Paket angka kredit yang wajib dicapai
oleh Guru setiap tahunnya.
Laporan Penilaian Kinerja Paket
Misalnya: Guru Pertama III Gol.
III/a wajib memperoleh AK 45-3
Laporan Penilaian Kinerja Paket = 42 AK dalam 4 Tahun. Maka
Paket kewajiban setiap tahun =
Laporan Penilaian Kinerja Paket 42/4 = 10,5 AK.
Laporan Penilaian Kinerja Paket >> Perhitungan penugasan yang

mengurangi jam tatap muka :
menggunakan perhitungan yaitu
Laporan Penilaian Kinerja Paket KS (75%*AK),
Waka/ka.lab/ka.perpus
(50%*AK)
Laporan Penilaian Kinerja Paket >> perhitungan penugasan
tanpa mengurangi jam tatap
muka : menggunakan
perhitungan kegiatan satu tahun
Laporan Penilaian Kinerja Paket (5%*AK); kurang satu tahun
(2%*AK)
15
9
1. Surat tugas 6
2. Laporan deskripsi hasil 3
pelatihan 2
3. Sertifikat 1 bisa dilaksanakan di sekolah (1-
3 hari penuh setara dg 8-24 jp
@45 menit)
ASI BIROKRASI
KREDITNYA
ANGKA
KREDIT
0.15 KKG/MGMP/MGBK/MKKS/ IHT

di sekolah
Surat keterangan dan

0.2
laporan per kegiatan
0.1
0.1 bisa dilaksanakan di sekolah (1-
3 hari penuh setara dg 8-24 jp
@45 menit)
0.2
Surat keterangan dan
makalah pemrasaran 0.2
Buku
3
Karya tulis dalam majalah /
jurnal ilmiah
2
jurnal ilmiah
1
jurnal ilmiah
4 PTK/PTS
Laporan Karya Tulis
Makalah
ASI BIROKRASI
KREDITNYA
ANGKA
KREDIT
2
Artikel Ilmiah
1.5
Artikel Ilmiah
2
Artikel Ilmiah
1.5
Artikel Ilmiah
Artikel Ilmiah
Buku 6
3
Buku
1
Buku
1.5
Modul /diktat
1
Modul / diktat
0.5
Modul / diktat
3
Buku
1.5
Buku
1
Karya hasil terjemahan
Buku 1.5
ASI BIROKRASI
KREDITNYA
ANGKA
KREDIT
Hasil karya 4
Hasil karya 2
Hasil karya 4
Hasil karya 2
Alat pelajaran 2
Alat pelajaran 1
Alat peraga 2
Alat peraga 1
Alat Praktik 4
Alat Praktik 2
1
SK
1
SK
Ijazah 15,00
Ijazah 10,00
Ijazah 5,00
0.17
laporan
SK 0.08
SK 0.08
PGRI
SK 1
SK/KTA 0.75
SK 1
SK 0.75
DUPAK 0.04
2 Jampel 0.04
Sertifikat/Piagam 3
Sertifikat/Piagam 2
Sertifikat/Piagam 1
Sertifikat/Piagam 1
GOLONGAN
KRITERIA
III A III B III C III D IV A IV B IV C IV D
Amat Baik 13.120 11.870 25.310 24.370 37.180 37.180 36.250 53.120 HOME
Baik 10.500 9.500 20.250 19.500 29.750 29.750 29.000 42.500
Cukup 7.870 7.120 15.180 14.620 22.310 22.310 21.750 31.870
Sedang 5.250 4.750 10.120 9.750 14.870 14.870 14.500 21.250
Kurang 2.620 2.370 5.060 4.870 7.430 7.400 7.250 10.620
a. KEPALA SEKOLAH
GOLONGAN
KRITERIA III A III B III C III D IV A IV B IV C IV D
25% 75% AK 25% 75% AK 25% 75% AK 25% 75% AK 25% 75% AK 25% 75% AK 25% 75% AK 25% 75% AK
Amat Baik 3.280 9.840 13.130 2.970 8.910 11.880 6.330 18.980 25.310 6.090 18.280 24.380 9.300 27.890 37.190 9.300 27.890 37.190 9.060 27.190 36.250 13.280 39.840 53.130
Baik 2.630 7.880 10.500 2.380 7.130 9.500 5.060 15.190 20.250 4.880 14.630 19.500 7.440 22.310 29.750 7.440 22.310 29.750 7.250 21.750 29.000 10.630 31.880 42.500
Cukup 1.970 5.910 7.880 1.780 5.340 7.130 3.800 11.390 15.190 3.660 10.970 14.630 5.580 16.730 22.310 5.580 16.730 22.310 5.440 16.310 21.750 7.970 23.910 31.880
Sedang 1.310 3.940 5.250 1.190 3.560 4.750 2.530 7.590 10.130 2.440 7.310 9.750 3.720 11.160 14.880 3.720 11.160 14.880 3.630 10.880 14.500 5.310 15.940 21.250
Kurang 0.660 1.970 2.630 0.590 1.780 2.380 1.270 3.800 5.060 1.220 3.660 4.880 1.860 5.580 7.440 1.860 5.580 7.440 1.810 5.440 7.250 2.660 7.970 10.630
b. WAKIL KEPALA SEKOLAH, KEPALA PUSTAKAWAN/LABORAN/BENGKEL

GOLONGAN
50% 50% AK 50% 50% AK 50% 50% AK 50% 50% AK 50% 50% AK 50% 50% AK 50% 50% AK 50% 50% AK
Amat Baik 6.560 6.560 13.130 5.940 5.940 11.880 12.660 12.660 25.310 12.190 12.190 24.380 18.590 18.590 37.190 18.590 18.590 37.190 18.130 18.130 36.250 26.560 26.560 53.130
Baik 5.250 5.250 10.500 4.750 4.750 9.500 10.130 10.130 20.250 9.750 9.750 19.500 14.880 14.880 29.750 14.880 14.880 29.750 14.500 14.500 29.000 21.250 21.250 42.500
Cukup 3.940 3.940 7.880 3.560 3.560 7.130 7.590 7.590 15.190 7.310 7.310 14.630 11.160 11.160 22.310 11.160 11.160 22.310 10.880 10.880 21.750 15.940 15.940 31.880
Sedang 2.630 2.630 5.250 2.380 2.380 4.750 5.060 5.060 10.130 4.880 4.880 9.750 7.440 7.440 14.880 7.440 7.440 14.880 7.250 7.250 14.500 10.630 10.630 21.250
Kurang 1.310 1.310 2.630 1.190 1.190 2.380 2.530 2.530 5.060 2.440 2.440 4.880 3.720 3.720 7.440 3.720 3.720 7.440 3.630 3.630 7.250 5.310 5.310 10.630
2. TIDAK MENGURANGI JAM MENGAJAR TATAP MUKA GURU

a. PENUGASAN SATU TAHUN
GOLONGAN
AKPK 5% AK AKPK 5% AK AKPK 5% AK AKPK 5% AK AKPK 5% AK AKPK 5% AK AKPK 5% AK AKPK 5% AK
Amat Baik 13.130 0.660 13.780 11.880 0.590 12.470 25.310 1.270 26.580 24.380 1.220 25.590 37.190 1.860 39.050 37.190 1.860 39.050 36.250 1.810 38.060 53.130 2.660 55.780
Baik 10.500 0.530 11.030 9.500 0.480 9.980 20.250 1.010 21.260 19.500 0.980 20.480 29.750 1.490 31.240 29.750 1.490 31.240 29.000 1.450 30.450 42.500 2.130 44.630
Cukup 7.880 0.390 8.270 7.130 0.360 7.480 15.190 0.760 15.950 14.630 0.730 15.360 22.310 1.120 23.430 22.310 1.120 23.430 21.750 1.090 22.840 31.880 1.590 33.470
Sedang 5.250 0.260 5.510 4.750 0.240 4.990 10.130 0.510 10.630 9.750 0.490 10.240 14.880 0.740 15.620 14.880 0.740 15.620 14.500 0.730 15.230 21.250 1.060 22.310
Kurang 2.630 0.130 2.760 2.380 0.120 2.490 5.060 0.250 5.320 4.880 0.240 5.120 7.440 0.370 7.810 7.440 0.370 7.810 7.250 0.360 7.610 10.630 0.530 11.160
b. PENUGASAN KURANG SATU TAHUN

GOLONGAN
AKPK 2% AK AKPK 2% AK AKPK 2% AK AKPK 2% AK AKPK 2% AK AKPK 2% AK AKPK 2% AK AKPK 2% AK
Amat Baik 13.130 0.260 13.390 11.880 0.240 12.110 25.310 0.510 25.820 24.380 0.490 24.860 37.190 0.740 37.930 37.190 0.740 37.930 36.250 0.730 36.980 53.130 1.060 54.190
Baik 10.500 0.210 10.710 9.500 0.190 9.690 20.250 0.410 20.660 19.500 0.390 19.890 29.750 0.600 30.350 29.750 0.600 30.350 29.000 0.580 29.580 42.500 0.850 43.350
Cukup 7.880 0.160 8.030 7.130 0.140 7.270 15.190 0.300 15.490 14.630 0.290 14.920 22.310 0.450 22.760 22.310 0.450 22.760 21.750 0.440 22.190 31.880 0.640 32.510
Sedang 5.250 0.110 5.360 4.750 0.100 4.850 10.130 0.200 10.330 9.750 0.200 9.950 14.880 0.300 15.170 14.880 0.300 15.170 14.500 0.290 14.790 21.250 0.430 21.680
Kurang 2.630 0.050 2.680 2.380 0.050 2.420 5.060 0.100 5.160 4.880 0.100 4.970 7.440 0.150 7.590 7.440 0.150 7.590 7.250 0.150 7.400 10.630 0.210 10.840
PERHITUNGAN MINIMAL ANGKA KREDIT PERTAHUN
HOME
ANGKA KREDIT WAJIB UNTUK KENAIKAN PANGKAT
Rincian AK yg dibutuhkan
Penunjang AKPB
Gol AK Kumulatif AK yang dibutuhkan
Utama (AKP)
(10%x AK) Pengemban Karya Inovatif
g Diri
ke IIIa 100
IIIa Ke IIIb 150 50 42 5 3
IIIb Ke IIIc 200 50 38 5 3 4
IIIc Ke IIId 300 100 81 10 3 6
IIId Ke IVa 400 100 78 10 4 8
IVa Ke IV b 550 150 119 15 4 12
IVb Ke IV c 700 150 119 15 4 12
IVc Ke IV d 850 150 116 15 5 14
IVd Ke IV e 1050 200 155 20 5 20
Rumus Penghitungan AK
Rumus Penghitungan PKG Untuk Guru Kelas / Bidang Studi NK = NPKG/56 x 100
a) amat baik (91-100) diberikan angka kredit sebesar 125%;
b) baik (76 - 90) diberikan angka kredit sebesar 100%;
c) cukup (61-75) diberikan angka kredit sebesar 75%;
d) sedang (51-60) diberikan angka kredit sebesar 50%; dan
e) kurang (≥ 50) diberikan angka kredit sebesar 25%.
Rumus AK TUGAS TAMBAHAN YANG RELEVAN DENGAN FUNGSI SEKOLAH
Dengan Ketentuan
AK KEPALA SEKOLAH = 25% AK PEMBELAJARAN + 75% AK TUGAS TAMBAHAN
AK TUGAS TAMBAHAN YANG LAIN = 50% AK PEMBELAJARAN + 50% AK TUGAS TAMBAHAN
Contoh Penghitungan Target AK Gol IV A dengan Asumsi Memperoleh PREDIKAT NILAI BAIK (100%)
AK PERTAHUN MAKSIMUM GOLONGAN IVA PADA SUB PEMBELAJARAN/PEMBIMBINGAN
Angka Angka AK
AKK AKP AKPKB JM JWM NPK
Pembagi Kredit PERTAHUN
150 15 16 24 24 125% 4 37.1875 9.30
AK PERTAHUN MAKSIMUM GOLONGAN IVA SUB TUGAS TAMBAHAN

Angka Angka AK
AKK AKP AKPKB NPK
Pembagi Kredit PERTAHUN
150 15 16 100% 4 37.75 28.31
AK Guru Gol IVA SUB UNSUR PEMBELAJARAN Jika PREDIKAT BAIK adalah 37.1875 AK
AK Guru Gol IVA SUB UNSUR TUGAS TAMBAHAN (Sebagai KEPSEK) adalah 37.75 AK
JADI AK SUB PEMBELAJARAN BAGI GURIU +KEPSEK, 37.1875 x 25% = 9.296875

JADI AK SUB TUGAS TAMBAHAN SEBAGAI KEPSEK, 37.75 x 75% = 28.3125
Sedangkan AKPKB untuk Gol IVA ke IV B dalam setahun adalah 16 dibagi 4, sekitar 4
AKP (Unsur Penunjang) utk Gol IV A ke IV B pertahun 15 dibagi 4 sekitar 3,75 AK
Silahkan lihat Contoh SKP dan Penghitungann pada sheet berikutnya!

WARNING:
PADA PENGISIAN PENILAIAN UNTUK TENAGA FUNGSIONAL, BAIK GURU MAUPUN PENGAWAS
UNSUR KEPEMIMPINAN DI KOSONG (TIDAK USAH DIISI) LIHAT PERKA BKN HAL 98 PENJELASAN 4.a.6

CONTOH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

CONTOH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENILAIAN CAPAIAN SASARAN KERJA

PEGAWAI NEGERI SIPIL

II. TUGAS TAMBAHAN DAN KREATIVITAS/UNSUR

Banyuwangi, 30 Juni 2021

drg. WAHYU PRIMAWATI, M.Ap

1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252

1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252

1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252

1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252

1 84 0 #VALUE! 100 76 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 252

1 84.666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254

1 84.666666667 0 #VALUE! 100 78 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 254

1 84.333333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253

1 84.333333333 0 #VALUE! 100 77 76 #VALUE! 76 100 #VALUE! #VALUE! 253

0 #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! #DIV/0! 0

0.0000 #VALUE! 252 252 252

0.0000 #VALUE! 252 252 252

0.0000 #VALUE! 252 252 252

0.0000 #VALUE! 252 252 252

Rencana SKP JA_Dasar

Keterkaitan SKP dg AK1

Penilaian SKP JA|JF_Dasar

Penilain Perilaku kerja

Penilaian Perilaku Kerja JA|JF

JABATAN : Perawat Gigi

UNIT KERJA : UPTD PUSKESMAS KABAT

JABATAN : Sekretaris Dinas Kesehatan Kaupaten. Banyuwangi

UNIT KERJA : DINAS KESEHATAN KABUPATEN BANYUWANGI

Nilai Perilaku Kerja Pegawai PERIODE 1

NILAI PRESTASI KERJA PNS : 92.28

GOL RUANG KUNCI

AMAT BAIK III B III.b Penata Muda Tk.I Guru Pertama

ANGKA KREDIT III C III.c Penata Guru Muda

37.18 III D III.d Penata Tk. I Guru Muda

IV B IV.b Pembina Tk. I Guru Madya

IV C IV.c Pembina Utama Muda Guru Madya

IV D IV.d Pembina Utama Madya Guru Utama

SKP PERIODE 1 SHEET PENILAIAN PRESTASI KERJA

NO KEGIATAN/ TUGAS JABATAN

Melakukan penjaringan kesehatan gigi dan mulut

U 0.01 Lembar ceklis 2% 0.74

U 0.01 Lembar ceklis

PUSKESMAS KABUH Periode Penilaian : 1 Juli s.d. 31 Desember 2021

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 bulan

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Kuantitas Jumlah ceklis kegiatan persiapan instrument/alat 600 Lembar ceklis

Melakukan persiapan instrument / alat untuk

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Kuantitas Jumlah dokumen hasil penjaringan 10 Dokumen

Kuantitas Jumlah laporan hasil pembinaan 11 Laporan

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 bulan

Kuantitas Jumlah laporan hasil pembinaan 13 Laporan

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 bulan

Kuantitas Jumlah dokumen hasil pemeriksaan Oral Hygiene 30 Dokumen

Kuantitas Jumlah dokumen hasil pemeriksaan def-t 30 Dokumen

Melakukan pemeriksaan def-t Kualitas Prosentase pemeriksaan def-t sesuai SOP 80 %

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan

Kuantitas Jumlah dokumen hasil pemeriksaan DMF-T 23 Dokumen

Melakukan pemeriksaan DMF-T Kualitas Prosentase pemeriksaan DMF-T sesuai SOP 80 %

Waktu Lamanya waktu yang dibutuhkan 6 Bulan