BAKMI SUPER

(BERSAMA LAKUKAN PENGAWASAN MINUM SUPLEMEN BESI PADA IBU HAMIL DAN REMAJA PUTRI)

Nama Ibu Hamil :

Nama Pengawas :

Bulan :

TRIMESTER 1

Hari ke- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tgl

Alasan

Keterangan : V : Jika diminum

X : Jika tidak diminum

Alasan tidak diminum : 1 Sakit

2 Muntah

3 Lain-lain (sebutkan)
 BAKMI SUPER

(BERSAMA LAKUKAN PENGAWASAN MINUM SUPLEMEN BESI PADA IBU HAMIL DAN REMAJA PUTRI)

Nama Ibu Hamil :

Nama Pengawas :

Bulan :

TRIMESTER 2

Hari ke- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tgl

Alasan

Keterangan : V : Jika diminum

X : Jika tidak diminum

Alasan tidak diminum : 1 Sakit

2 Muntah

3 Lain-lain (sebutkan)
 BAKMI SUPER

(BERSAMA LAKUKAN PENGAWASAN MINUM SUPLEMEN BESI PADA IBU HAMIL DAN REMAJA PUTRI)

Nama Ibu Hamil :

Nama Pengawas :

Bulan :

TRIMESTER 3

Hari ke- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tgl

Alasan

Keterangan : V : Jika diminum

X : Jika tidak diminum

Alasan tidak diminum : 1 Sakit

2 Muntah

3 Lain-lain (sebutkan)
 BAKMI SUPER

(BERSAMA LAKUKAN PENGAWASAN MINUM SUPLEMEN BESI PADA IBU HAMIL DAN REMAJA PUTRI)

Nama Remaja :

Nama Pengawas :

Bulan :

Hari ke- 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31

Tgl

Alasan

Keterangan

Petunjuk Pengisian : V : Jika diminum

X : Jika tidak diminum

Alasan tidak diminum : 1 Sakit

2 Muntah

3 Lain-lain (sebutkan)

Keterangan : Diisi hanya jika remaja sedang haid ( H )

Pengisian diisi seminggu sekali, jika haid diisi setiap hari