LEMBAGA PENYELENGGARA AKREDITASI

PELAYANAN KESEHATAN PARIPURNA (LPA – PKP)

Alamat: Wisma 76 Lantai 22, JL S.Parman 76, Slipi, Palmerah, Jakarta Barat
11410
Whatsapp: 0812-9090-3839
Email: sekretariatlpapkp.id@gmail.com

SURAT TUGAS
Nomor : 4726 / LPA PKP / 04 / XII / 2023

Yang bertanda tangan dibawah ini Ketua Umum Lembaga Penyelenggara Akreditasi
Pelayanan Kesehatan Paripurna (LPA – PKP) dengan ini memberikan surat tugas kepada :

Nama Jabatan No Handphone Bidang

Agustalani, SKM Ketua 08126777172 TKSD UKM

dr. Ariefa Evildha Rahim, Sp.KKLP Anggota 08116826421 TKPP

Sebagai Surveior dalam acara Survei Akreditasi Puskesmas Tanah Jambo Aye, pada :

Kode Fasyankes : 1010202

Kepala Puskesmas : Ismail, SKM
No. Kontak : 085261305560
Tanggal Survei : Rabu s/d Jumat, 06 s/d 08 Desember 2023
Tempat : Ds. Kd. Mtg Panyang, Kec. Tanah Jambo Aye
Kabupaten Aceh Utara, Aceh
Metode : Luring

Demikian surat tugas ini dibuat dengan sebenarnya, untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Di Keluarkan di : Jakarta
Pada Tanggal : 04 Desember 2023

Lembaga Penyelenggara Akreditasi Pelayanan Kesehatan Paripurna

Ketua UMUM

dr. Dien Emawati, M.Kes

 LEMBAGA PENYELENGGARA AKREDITASI
PELAYANAN KESEHATAN PARIPURNA (LPA – PKP)
Alamat: Wisma 76 Lantai 22, JL S.Parman 76, Slipi, Palmerah, Jakarta Barat
11410
Whatsapp: 0812-9090-3839
Email: sekretariatlpapkp.id@gmail.com

SURAT PERNYATAAN

1. Kami, yang bertandatangan di bawah ini, adalah surveior LPA PKP, telah mendapatkan
izin untuk melakukan Survei Puskesmas …………………………………….
2. Kami menyetujui bahwa seluruh bagian dari kegiatan survei akreditasi mencakup antara
lain : menelaah dokumen, mengkaji rekam medis, melakukan wawancara, melakukan
observasi dan diskusi,
a. akan kami jaga kerahasiaannya,
b. dan dalam keadaan apapun tidak akan mengkomunikasikan atau menyampaikan
informasi dari kegiatan-kegiatan diatas kepada pihak atau orang lain dengan cara
apapun, yang memungkinkan teridentifikasi atau terkaitnya Puskesmas /Fasilitas
Kesehatan Tingkat Pertama ini dengan hal ataupun dokumen yang didiskusikan atau
dilihat.

Jakarta, 04 Desember 2023

Surveior:

1........................................................... Ketua

2........................................................... Anggota
 KOP SURAT PUSKESMAS

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : .................................................................
Jabatan : Kepala Puskesmas ......................................
Alamat : JL. ................................................................

Dengan ini kami menyetujui untuk dilakukan survei akreditasi di Puskesmas .................. ,
pada tanggal ..................................., dan menyatakan bersedia :

1. Tidak meninggalkan Puskesmas/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama selama survei

akreditasi berlangsung.
2. Memberikan akses ke rekam medis dan data/informasi lain yang dibutuhkan untuk keperluan
survei akreditasi Puskesmas.

Demikianlah surat pernyataan ini kami buat untuk keperluan survei akreditasi Puskesmas
/Fasilitas Pelayanan Kesehatan Tingkat Pertama.

Kota, Tanggal……………..

Kepala Puskesmas
Puskesmas
..................

ttd
Nama Terang Kepala Puskesmas
 JADWAL KEGIATAN PELAKSANAAN SURVEI AKREDITASI PUSKESMAS
METODE : Luring ( 3 Hari Luring )

Surveior Bidang Tata Surveior Bidang Tata

Penanggung
Waktu Kelola Sumber Daya dan Kelola Pelayanan dan
Jawab Acara
UKM Penunjang
Hari Pertama ( Daring )
07.30 – 08.00 Puskesmas melakukan persiapan untuk melakukan Kepala Puskesmas
pembukaan ( opening meeting ) secara daring
08.00 – 08.30 Acara inti pembukaan pertemuan / opening meeting Kepala Puskesmas
secara daring :
A. Sambutan Kepala Dinas Kesehatan Daerah
Kabupaten / Kota atau yang mewakili
B. Sambutan Kepala Puskesmas
C. Perkenalan Tim Surveior dan Puskesmas
D. Pembacaan Doa
E. Tim Surveior mengambil alih acara

08.30 – 08.45 A. Pembacaan Jadwal Survei dan Kode Etik oleh Ketua Tim
Tim Surveior Surveior
B. Serah Terima dan Surat Pernyataan Surveior dan
Surat Pernyataan Kepala Puskesmas
08.45 – 09.30 Presentasi Kepala Puskesmas tentang Garis Besar Ketua Tim
Kegiatan dan upaya puskesmas, upaya peningkatan Surveior
mutu, kinerja dan keselamatan pasien serta
pencegahan dan pengendalian penyakit infeksi.
09.30 – 09.45 Rehat Ketua Tim
A. Ketua Tim Surveior membagi 2 kelas Surveior
(breakout room)
B. UKP menyiapkan daftar pasien rawat inap hari ini

09.45 – 12.00 Melakukan Telaah Dokumen Ketua Tim

Surveior
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.30 Melakukan Telaah Dokumen Ketua Tim
Surveior
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim
Surveior
Hari Kedua ( Luring )
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan Kepala Puskesmas
08.45 – 09.00 Rehat Kopi
UKP Menyiapkan daftar pasien rawat jalan dan rawat
inap 2 ( dua ) bulan terakhir untuk telaah rekam medis
tertutup
09.00 – 12.00 Melakukan telusur sistem penyelenggara Ketua Tim
Surveior
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.30 Melakukan telusur sistem penyelenggara Ketua Tim
Surveior
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Ketua Tim
Surveior
 Surveior Bidang Tata Surveior Bidang Tata
Penanggung
Waktu Kelola Sumber Daya dan Kelola Pelayanan dan
UKM Penunjang Jawab Acara
Hari Ketiga ( Luring )
08.00 – 08.45 Klarifikasi dan masukan Kepala Puskesmas
08.45 – 09.00 Rehat Kopi
09.00 – 12.00 Telusur ke lintas sektor , tokoh masyarakat , Ketua Tim
pengguna layanan , Kepala Puskesmas dan Dinas Surveior
Kesehatan Daerah Kabupaten / Kota
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 14.30 Telusur Fasilitas Ketua Tim
Surveior
14.30 – 15.30 Penyusunan laporan ( rapat internal Tim Surveioruntuk Ketua Tim
exit conference ) Surveior
15.30 – 16.00 Acara penutupan pertemuan / exit coference : Ketua Tim
A. Rapat exit conference Surveior
B. Penyerahan kendali kepada Kepala Puskesmas
Sambutan penutupan dari Kepala Puskesmas Kepala Puskesmas