Nomor : 011/KSM/X/2023

Lampiran : 3 Halaman

Perihal : Permintaan memberikan Sambutan dan Pendampingan dalam

rangka Akreditasi Klinik Sumarno Medika

Kepada Yth.

ASKLIN

Di Tempat

Dengan Hormat

Sehubungan dengan akan dilaksanakannya Akreditasi Klinik Sumarno Medika , untuk itu
dengan hormat kami mohon agar Bapak/Ibu ASKLIN berkenan dapat memberikan sambutan dan
pendampingan pada acara kegiatan Akreditasi Klinik kami. Adapun acara ini akan
diselenggarakan pada :
Hari/Tanggal : Sabtu , 28 Oktober 2023 (Daring)

Minggu, 29 Oktober 2023 (Luring)

Pukul : 08.00-16.00

Tempat : Klinik Sumarno Medika di Jl. Raya Narogong Km 19 No. 203.

Ds.

Limus Nunggal, Kec. Cileungsi-Bogor

Demikian permohonan kami, atas ketersediannya dan kehadiran Bapak/Ibu, kami ucapkan
Terima Kasih.
Kepala Klinik Sumarno Medika

dr. Melisa Septi Mawarini

 RUNDOWN ACARA SURVEI DARING

Surveior Bidang Tata Surveyor Bidang

Waktu Kelola Sumber Daya dan Pelayanan dan Penanggung jawab acara
UKM Penunjang

HARI PERTAMA (DARING)

07.30 – 08.00 Klinik melakukan Persiapan untuk pembukaan Kepala Klinik
(opening meeting) secara daring
08.00 – 08.30 Acara inti pembukaan pertemuan / opening meeting Kepala Klinik
secara daring :
1) Menyanyikan lagu Indonesia Raya, MARS LAFKI
2) Safety Briefing

3) Sambutan Kepala dinas Kesehatan

Kabupaten/Kota/Pemilik Klinik atau yang
mewakili/ Ketua Asklin

4) Sambutan Kepala Klinik

5) Perkenalan Tim Survei dan Tim Klinik

6) Pembacaan Doa

7) Tim surveior mengambil alih kendali acara

08.30 – 08.45 1) Penyampaian maksud dan tujuan survei Ketua Tim Surveior
2) Pembacaan jadwal survei, kode etik
3) Serah terima surat pernyataan surveior dan surat
pernyataan Kepala Klinik
08.45 – 09.30 Presentasi Kepala Klinik tentang “Profile Klinik, Kepala Klinik
program peningkatan mutu internal dan pelaporan
IKP”
09.30 – 09.45 Rehat
Ketua Tim Surveior membagi 2 kelas (break out room) Tim Surveior
 UKP menyiapkan daftar pasien rawat inap hari ini
(Klinik rawat inap)
09.45 – 12.00 Melakukan telaah dokumen Tim Surveior
12.00 – 13.00 ISHOMA
13.00 – 15.30 Melakukan telaah Dokumen Tim Surveior
15.30 – 16.00 Pertemuan Tim Surveior Tim Surveior
 RUNDOWN ACARA SURVEI LURING

Surveyor Bidang Tata Surveyor

Kelola Sumber Daya Bidang
Waktu Penanggung jawab acara
dan Pelayanan dan

UKM Penunjang

HARI KEDUA (LURING)

08.00 – Safety Briefing

08.45

Briefing Harian (Klarifikasi survei daring) Tim Surveior

08.45 – Coffee Break

09.00

09.00 – Telusur ke pengguna Layanan, Kepala Klinik, Tim Surveior

12.00 Pemilik Klinik atau Dinas Kesehatan
Provinsi/Kabupaten/Kota

12.00 – ISHOMA
13.00

13.00 – Telusur Fasilitas Tim Surveior

14.30

14.30 – Penyusunan Laporan (Rapat Internal Tim Tim Surveior

15.30 Surveior

untuk Exit Conference)

15.30 – Acara penutupan pertemuan / exit conference :

16.00
1) Paparan exit conference Ketua Tim Surveior Kepala
Klinik
2) Penyerahan Kendali Kepada Kepala Klinik

3) Sambutan Penutupan dari Kepala klinik

4) Sambutan penutupan dari Kepala Dinas

Kesehatan Provinsi/Kabupaten/Kota atau Pemilik
Klinik atau yang mewakili

5) Pembacaan DOA

6) Menyanyikan lagu Padamu negeri

7) selesai