FKTP KLINIK BHAYANGKARA SATBRIMOB POLDA BALI

Jalan WR Supratman no.295, Kesiman Kertalangu

Kec. Denpasar Timur, Kota Denpasar 80237
Telepon ( 0361 4701012 ) Email: kliniksatbrimobdabali@gmail.com

DAFTAR TILIK
IDENTIFIKASI PASIEN

Ruangan :
Nama Petugas :
Tanggal Pelaksana :

No LANGKAH KEGIATAN Ya Tidak TB

BAGIAN PENDAFTARAN
1 Apakah petugas menyapa pasien?
2 Apakah petugas menanyakan data pasien, nama, tanggal lahir,
alamat?
3 Apakah petugas mencatat di form identitas pasien dan diinput ke
komputer?
RAWAT JALAN/IGD
4 Apakah petugas menyapa dan menanyakan kartu identitas pasien?
5 Apakah petugas mengkonfirmasi identitas pasien dengan catatan
RM yang ada di bagian Rawat Jalan?
6 Apakah petugas menanyakan riwayat alergi obat pada pasien?
7 Apakah petugas memanggil pasien untuk mendapat pemeriksaan
dokter dengan menyebutkan nama lengkap (minimal 2 kata) sesuai
urutan antrian pasien?
8 Apakah Dokter mengkonfirmasi identitas pasien (tanyakan nama
dan alamat) sebelum memeriksa pasien?
9 Apakah Dokter memberikan pelayanan medis & resep (dalam resep
tertera: nama, usia, tanggal peresepan, riwayat alergi, tanda tangan
dokter)?
FARMASI/APOTEK
10 Apakah petugas farmasi menerima resep?
11 Sebelum obat diserahkan apakah petugas menanyakan & memastikan
bahwa nama obat telah sesuai dengan kondisi pasien?
LABORATORIUM
12 Apakah petugas menanyakan nama minimal 2 kata, alamat, golongan
darah sebelum pemeriksaan/pengambilan sampel dilakukan?

Keterangan :
 Beri tanda Checklist () pada jawaban YA jika Responden Melakukannya
 Beri tanda Checklist () pada jawaban TIDAK jika Responden Tidak Melakukannya

Denpasar, Januari 2023

Pelaksana Auditor

dr. ADITYA SANJAYA

SIP. 570/SIPD/0090/II/DPMPTSP/2022