SURAT PERMOHONAN DAN PERNYATAAN IKRAR WALI HAKIM

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : YUNITA TRIAZMI
Bin/Binti : AZIZUL HAKIM
Tempat/Tanggal Lahir : Simpang Teritit, 28-08-1998
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Merie Satu Kecamatan Wih Pesam
Kabupaten Bener Meriah

Memohon kepada Bapak Kepala Kantor Urusan Agama Kecamatan Wih Pesam Kabupaten Bener
Meriah (Bapak Saifullah, S.Ag) untuk bertindak sebagai Wali Hakim sesuai dengan hukum dan
perundang-undangan yang berlaku untuk menikahkan saya dengan :

Nama : ALAN SURDIANGGA

Bin : JUNAYA DEWA
Tempat / Tanggal Lahir : Ronga-Ronga, 23-04-2001
Agama : Islam
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Karang Rejo Kecamatan Bukit
Kabupaten Bener Meriah

Hal ini disebabkan karena wali Nasab yang berhak untuk menikahkan saya Bpk. AZIZUL HAKIM tidak
diketahui keberadaannya. Bilamana dalam pelaksanaan pernikahan nanti Bapak berhalangan hadir,
kami ikhlas dilaksanakan oleh Wakil yang bapak tunjuk.

Demikian Permohonan ini dilampirkan, atas perkenan Bapak saya ucapkan terima kasih.

Merie Satu, 31 Oktober 2022

Pemohon

YUNITA TRIAZMI
Saksi-Saksi :
SYAHIDIN (…………………………)
SENIAGUSSALIM (…………………………)

Mengetahui,
Reje Kampung Merie Satu

JUNAIDI