PEMERINTAH DAERAH PROVINSI JAWA BARAT

DINAS PENDIDIKAN
CABANG DINAS PENDIDIKAN WILAYAH III
SMA NEGERI 2 CIKARANG UTARA
Jalan Raya Lemahabang Ds. Simpangan Kec. Cikarang Utara Telp/Fax. (021) 89329066
Website : http://www.sman2cikut.sch.id / email : smanduacikarangutara@yahoo.co.id
Kabupaten Bekasi 17836

Nomor :
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Izin Orang Tua

Yth.
Orang Tua /Wali Peserta Didik Kelas X
SMAN 2 Cikarang Utara

Assalamu’alaikum w.w.
Dalam rangka pelantikan pindah golongan Pramuka penggalang ke penegak dan pelantikan
anggota Organisasi Ekstrakurikuler, SMA Negeri 2 Cikarang Utara akan mengadakan ”Pelantikan
Gabunngan” yang akan dilaksanakan pada:

hari, tanggal : Rabu - Kamis, 12-13 Oktober 2022

tempat : Legok Jamboe Cariu, Kabupaten Bogor

Sehubungan dengan hal di atas, mohon Bapak/Ibu bisa memberikan izin kepada
putra/putrinya untuk mengikuti kegiatan tersebut.
Demikian surat ini kami buat dengan harapan mendapat dukungan dari berbagai pihak. Atas
perhatian dan kerja sama Bapak/Ibu, kami mengucapkan terima kasih.
Wassalamu’alaikum w.w.

Bekasi, September 2022

Ketua Komite, Kepala SMA Negeri 2 Cikarang Utara

Drs.H. Jenal Abidin Drs. H. Mohammad Ilham Hasan, M.M.

NIP. NIP. 19630127199103 1 003

Potong Disini

SURAT IZIN
Saya yang Bertandatangan dibawah ini :
Nama : ……………………………………..
Alamat : ……………………………………..
Orang Tua dari Peserta Didik yang bernama :
Nama : …………………………………….
Kelas : …………………………………….

Dengan ini Mengizinkan/Tidak Mengizinkan putra/putri kami untuk mengikuti kegiatan Pelatihan
Gabungan SMA Negeri 2 Cikarang Utara
*coret yang tidak perlu Bekasi, September 2022
Orang Tua/Wali